Tapausselostus M. J. Pekka Raatikainen, Kai Lindgren ja Matti Niemelä Sydäninfarktin syynä on lähes aina sepelvaltimotauti. Joskus sydäninfarkti kuitenkin kehittyy potilaalle, jonka sepelvaltimot ovat angiografisesti terveet. Kuvaamamme aiemmin varsin terve nainen sairastui akuuttiin sydäninfarktiin aviomiehensä kuolemaa seuranneen voimakkaan surureaktion aikana. Pari päivää tapahtuman jälkeen tehdyssä varjoainekuvauksessa sepelvaltimoissa ei todettu merkittäviä ahtaumia, vaikka infarktiarpi oli havaittavissa vasemman kammion varjoainekuvauksessa, sydämen kaikukuvauksessa ja myös myöhemmin tehdyssä sydänlihaksen perfuusiotutkimuksessa. Arvelemmekin, että potilaan sydäninfarkti aiheutui surureaktion laukaisemasta sepelvaltimospasmista ja siihen mahdollisesti liittyneestä trombin muodostuksesta. Sydäninfarktin ylivoimaisesti tavallisin syy on ateroskleroottinen muutos sepelvaltimon seinämässä. Joskus kuitenkin sydäninfarktiin sairastuu myös potilaita, joiden sepelvaltimoissa ei ole angiografisesti havaittavia muutoksia (Maseri ym. 1978, Conti 1985, Alpert 1994, Heikkilä ym. 2000). Tällöin sydäninfarktin patofysiologisena mekanismina voi olla sepelvaltimon poikkeuksellisen voimakas supistuminen eli sepelvaltimospasmi. Tällä mekanismilla sydäninfarktin sairastaneet ovat usein varsin nuoria, ja tupakointia lukuun ottamatta heidän klassiset riskitekijänsä ovat vähäiset (Alpert 1994, Amman ym. 2000). Sepelvaltimospasmi voi syntyä ilman selvää ulkoista ärsykettä, mutta usein laukaisevana tekijänä on voimakas psyykkinen tai fyysinen rasitus (Alpert 1994, Koskenvuo 2000). Oma potilas Potilas on 66-vuotias nainen, joka hakeutui yliopistosairaalan päivystyspoliklinikkaan äkillisesti alkaneen rintakivun ja hengenahdistuksen takia. Hän oli aiemmin ollut terve lukuun ottamatta vuonna 1977 tehtyä suonikohjuleikkausta ja vuonna 1980 todettua itsestään parantunutta tyreoidiittia. Potilaalla ei ollut erityistä sukurasitusta sydän- ja verisuonitautien suhteen, hän ei tupakoinut, veren rasva-arvot olivat normaalit, eikä hän käyttänyt säännöllisesti mitään lääkettä. Puoli vuotta aiemmin potilaan aviomiehellä oli todettu vakava krooninen sairaus, johon hän sittemmin menehtyi. Potilas sai tiedon miehensä kuolemasta puhelimitse. Lähes heti tämän jälkeen alkoi rintakipu, jonka takia hän pari tuntia myöhemmin hakeutui sairaalaan. Päivystyspoliklinikassa hän valitti rintakehän vasemmalla puolella tuntuvan puristavan kivun lisäksi hengenahdistusta ja pahoinvointia. Verenpaine oli 160/94 mmhg. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. EKG:ssä todettiin anterolateraalisissa kytkennöissä 1 2 mm:n suuruinen ST-välin nousu (kuva 1), jota ei ollut havaittavissa aiemmin sairaalassamme rekisteröidyssä EKG:ssä. Koska potilaan anamneesi ja löydökset sopivat uhkaavaan sydäninfarktiin, hän sai 250 mg asetyylisalisyylihappoa purutablettina, suonensisäistä beetasalpaajaa ja glyseryylinitraattia, ja samalla aloitettiin sydäninfarktin liuotushoito streptokinaasilla. Rintakipu helpottui noin 30 minuutin kuluttua trombolyysin aloittamisesta. Tulovaiheessa määritetyistä laboratorioarvoista verenkuva ja CRP-pitoisuus osoittautuivat normaaleiksi, kreatiinikinaasin MB-isoentsyymin (CK-MBm) pitoisuus oli 29 µg/l (viitealue alle 7 µg/l) ja valtimoveren ph 7,63, hiilidioksiiniosapaine 2,4 kpa, HC03 18 mmol/l, emäsylimäärä 1,5 ja happiosapaine 11,6 kpa. Thoraxröntgenkuvassa ei todettu poikkeavaa. Liuotushoidon jälkeen tilanne pysyi vakaana, kunnes potilaalle jouduttiin aamuyöllä asentamaan väliaikainen kammiotahdistin vähitellen pahentuneen eteis-kammiojohtumishäiriön takia. CK-MBm-arvo suureni huippuunsa (39 µg/l) kuudessa tunnissa, minkä jälkeen se vähitellen normaalistui. Myöhemmin tehdyssä sydämen kaikukuvauksessa ja toisena sydäninfarktin jälkeisenä päivänä suori- Duodecim 2001;117:1731 35 1731
Kuva 1. Sairaalaantulovaiheessa päivystyspoliklinikassa rekisteröity EKG. Huomaa ST-segmentin nousut kytkennöissä V 3 V 4 ja lievempänä kytkennöissä I, avl, V 5 ja V 6 sekä matalat R-piikit kytkennöissä V 2 ja V 3. Myöhemmissä EKG-rekisteröinneissä ei havaittu pysyviä Q-aaltoja. tetussa vasemman kammion varjoainekuvauksessa todettiin vasemman kammion heikentynyt supistuvuus (ejektiofraktio 40 %) ja apikolateraalinen akinesia, mikä sopi sydäninfarktiin. Yllättäen kuitenkin potilaan sepelvaltimoissa ei todettu angiografisesti merkittäviä ahtaumia (kuva 2). Sepelvaltimoiden osoittauduttua»normaaleiksi» heräsi epäily, että potilaan sydäninfarkti johtui voimakkaan emotionaalisen stressin aiheuttamasta sepelvaltimospasmista ja siihen mahdollisesti liittyneestä tukkeavasta verihyytymästä. Anamneesin ja oireiden luonteen perusteella rintakivun muita erotusdiagnostisia vaihtoehtoja pidettiin epätodennäköisinä. Noin viikko sydänkatetrisaation jälkeen tehdyssä EKG:n vuorokausirekisteröinnissä havaittiin edelleen useita johtumattomia P-aaltoja, minkä takia potilaalle asennettiin pysyvä eteis-kammiotahdistin. Hänet kotiutettiin vajaan kahden viikon hoidon jälkeen hyvävointisena. Ennen kotiutusta tehty sydämen kaikukuvaus osoitti, että vasemman kammion herpaantuminen oli korjaantunut ja lihas supistui hyperkineettisesti. Kotilääkitykseksi määrättiin metoprololia (25 mg x 2), asetyylisalisyylihappoa (100 mg x 1) sekä tarvittaessa diatsepaamia (5 mg x 1 3) ja nopeavaikutteista nitraattivalmistetta. Noin viikko kotiutumisen jälkeen polikliinisesti tehdyissä sydänlihasvaurion ja sydänlihasperfuusion isotooppitutkimuksissa todettiin antimyosiinikartassa patologinen sydämen kärkeen asti ulottuva kertymä lateraaliseinämän alueella. Lepoperfuusiotutkimuksessa todettiin selvä perfuusiodefekti, joka sopi sairastettuun sydäninfarktiin. Noin kuukauden välein otetuissa pariseeruminäytteissä ei todettu diagnostista suurenemaa mykoplasmavasta-ainearvoissa eikä ns. kardiittivirusten (15 eri virusta) vasta-ainepitoisuuksissa. Suomen Punaisen Ristin hyytymistekijätutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Polikliinisessä seurannassa kahden kuukauden kuluttua potilaan vointi oli hyvä. Pohdinta Vaikka sydäninfarktin diagnostiikka on joskus vaikeaa, kuvaamamme potilas lienee epäilyksittä sairastanut akuutin sydäninfarktin. Oireet ja EKG-muutokset olivat sydäninfarktille luonteenomaisia ja sydänlihasvaurion merkkiainepitoisuudet olivat merkittävästi suurentuneet. Li- 1732 M. J. P. Raatikainen ym.
Kuva 2. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauslöydökset. Vaikka kummassakaan sepelvaltimossa (A = vasen ja B = oikea) ei havaittu angiografisesti merkittäviä ahtaumia, ei alkavaa ateroskleroottista tai muuta suonen endoteelia vaurioittavaa ja spasmille altistavaa prosessia voida sulkea varmasti pois varjoainekuvauksen perusteella. säksi sydämen kaikukuvauksessa, vasemman kammion varjoainekuvauksessa ja sydänlihaksen perfuusiotutkimuksessa havaittiin infarktiarveksi sopiva muutos. Yllättävää sen sijaan oli, että toisena sydäninfarktin jälkeisenä päivänä tehdyssä varjoainekuvauksessa sepelvaltimot osoittautuivat»normaaleiksi». Sydäninfarkti kehittyy yleensä ateroomaplakin kohdalle ilmaantuvasta suonen sisäkalvon repeämästä, joka aktivoi verihiutaleiden takertumisen ja paikallisen hyytymän muodostumisen (Heikkilä ym. 2000). Ateroskleroosin lisäksi myös monet harvinaisemmat sepelvaltimoita vaurioittavat taudit ja eräät hoitoperäiset syyt saattavat johtaa akuuttiin sydäninfarktiin (taulukko). Arviolta 1 12 %:ssa tapauksista sydäninfarktipotilaan sepelvaltimoissa ei todeta angiografisia muutoksia (Alpert 1994). Suurimman osan näistä tapauksista arvellaan syntyvän sepelvaltimon tromboembolian, primaarinen hyytymisjärjestelmän poikkeavuuden tai sepelvaltimospasmin pohjalta (Alpert 1994). Sepelvaltimoiden tromboemboliat ovat harvinaisia ja liittyvät yleensä muihin tunnistettavissa oleviin tiloihin (taulukko), joita potilaallamme ei ollut havaittavissa. Hyytymistekijätutkimuksissa ei todettu viitteitä hyytymisjärjestelmän primaarisesta poikkeavuudesta. Näin ollen epäilemme, että potilaamme sydäninfarktin syynä oli sepelvaltimospasmi. Sydäninfarktin syntyä edisti aviomiehen kuolemaan liittynyt voimakas järkytys, joka laukaisi sepelvaltimon poikkeuksellisen supistuksen ja mahdollisesti myös aktivoi hyytymisjärjestelmää (Grignani ym. 1992, Koskenvuo 2000). Oletusta sepelvaltimospasmista tukevat sekä anamnestiset tiedot että edellä kuvatut kliiniset löydökset. Erinomainen vaste liuotushoitoon puolestaan tukee ajatusta, että potilaamme sydäninfarkti ei ollut yksinomaan sepelvaltimospasmin vaan pikemminkin spasmiin ja voimakkaaseen sympatikusaktivaatioon liittyneen tromboottisen prosessin aiheuttama (Vincent ym. 1983, Grignani ym. 1992). Ateroskleroosipotilaisiin verrattuna sepelvaltimospasmin aiheuttaman sydäninfarktin sairastaneet ovat usein huomattavan nuoria. Edeltävät rintakipuoireet ovat heillä harvinaisia ja sy- 1733
Taulukko. Ateroskleroosista riippumattomia sydäninfarktin syitä. Sepelvaltimoa ahtauttava sairaus Arteriitti Takayasun arteriitti Polyarteritis nodosa Kawasakin tauti Sepelvaltimoa ahtauttava metabolinen tai intiman proliferatiivinen sairaus Mukopolysakkaridoosi (Hurlerin syndrooma) Homokystinuria Fabryn tauti Amyloidoosi Sepelvaltimon ahtautuminen muulla mekanismilla Sepelvaltimospasmi Aortan dissektoituma Sepelvaltimon dissektoituma Synnynnäinen poikkeavuus Sepelvaltimon poikkeava lähtökohta Sepelvaltimoaneurysma Sepelvaltimofisteli Aorttaläppäanomalia Sepelvaltimon embolisoituminen Endokardiitti Mitraaliprolapsi Läppäproteesi Myksooma Hematologiset syyt (in situ -tromboosi) Polycythaemia vera Trombosytoosi Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia Hyperkoagulopatia (primaarinen tai esim. ehkäisypillereiden käyttöön liittyvä) Muita syitä Sydämeen tai sepelvaltimoihin kohdistuva vamma Hoitoperäinen syy Sydämeen tai sepelvaltimoihin kohdistuva hoitotoimenpide Sepelvaltimon fibrotisoituminen sädehoidon vaikutuksesta Nitraattilääkityksen äkillinen lopettaminen (spasmi) Epäsuhta sydämen hapensaannin ja -kulutuksen välillä Vaikea aorttaläppästenoosi tai -vuoto Tyreotoksikoosi Hypertensiivinen kriisi Häkämyrkytys Kokaiinin käyttö däninfarktille altistavat riskitekijät tupakointia lukuun ottamatta vähäisiä. Toisaalta sepelvaltimospasmipotilailla esiintyy tavallista useammin muita vasokonstriktion pohjalta syntyviä oireita, kuten migreeniä ja Raynaud n ilmiötä (Alpert 1994, Amman ym. 2000). Vaikka spasmitaipumukseen usein liittyy lieviä ateroskleroottisia muutoksia (Hong ym. 2000), näiden potilaiden ennuste näyttää olevan parempi kuin ateroskleroosipotilaiden, ja heillä esiintyy vähemmän komplikaatioita sydäninfarktin akuutissa vaiheessa (Alpert 1994, Amman ym. 2000). Kuvaamamme potilaan lisäksi kirjallisuudessa tunnetaan ainakin yksi tapaus, jossa jouduttiin eteis-kammiokatkoksen takia asentamaan pysyvä tahdistin (Pecora ym. 1988). Sepelvaltimoiden spasmitaipumusta voidaan tutkia provokaatiotesteillä, joissa käytetään yleisimmin sepelvaltimokuvauksen yhteydessä laskimoon ruiskutettavaa ergonoviinia ja suoraan sepelvaltimoon annettavaa asetyylikoliinia (Suzuki ym. 1992). Näiden lääkkeiden vaikutus terveisiin sepelvaltimoihin on vähäinen, mutta ne aiheuttavat voimakkaan supistuksen suonessa, jonka sisäkalvo on lievästikin vaurioitunut. Yksinkertaisempia provokaatiotestejä ovat esimerkiksi kylmäaltistus ja hyperventilaatio. Hyperventilaation sepelvaltimospasmille altistava vaikutus on osoitettu useissa tutkimuksissa (Alpert 1994), ja on merkille pantavaa, että verikaasuanalyysin perusteella myös kuvaamamme potilas oli hyperventiloinut sairaalaan tullessaan. Mikään edellä mainituista testeistä ei ole vakiinnuttanut asemaansa rutiinimaisessa kliinisessä työssä, vaan niiden merkitys rajoittuu diagnoosin varmistamiseen erikoistapauksissa. Sepelvaltimospasmin hoidon kulmakiviä ovat verisuonia laajentavat lääkkeet lähinnä nitraatit ja kalsiuminestäjät. Oraalinen tai laskimonsisäinen nitraattilääkitys on useimmissa sepelvaltimospasmikohtauksissa riittävä ensiapu, mutta äkillisten infarktimuutosten synnyttyä niiden samoin kuin kalsiuminestäjien teho saattaa jäädä riittämättömäksi (Vincent ym. 1983). Koska pitkittyneeseen sepelvaltimospasmiin liittyy usein tukkeavan trombin muodostus, monet potilaat hyötyvät myös liuotushoidosta (Maseri ym. 1978, Vincent ym. 1983, Conti 1985, Alpert 1994). Beetasalpaajien käyttö sepelvaltimospasmin hoidossa on kiistanalaista. Monet asiantuntijat antavat infarktin jälkeen beetasalpaajia kaikille potilaille, mutta toiset suosittelevat niiden vaihtamista kalsiuminestäjään sepelvaltimospasmia epäiltäessä (Alpert 1994). Omalla potilaallamme päädyimme jatkamaan beetasalpaajalääkitystä, koska spasmitaipumus ei jatkunut. 1734 M. J. P. Raatikainen ym.
Kuvaamamme tapaus on hyvä esimerkki rajuun emotionaaliseen stressiin joskus liittyvistä vakavista elimellisistä vaikutuksista. Sepelvaltimospasmin aiheuttama sydäninfarkti on harvinainen, ja syytä on vaikea osoittaa luotettavas- ti. Erikoistapauksissa aiheuttajan osoittamisella saattaa kuitenkin olla merkitystä hoidon kannalta, ja niinpä sepelvaltimospasmia on osattava epäillä, etenkin jos oireiden alkua on edeltänyt voimakas fyysinen tai psyykkinen rasitus. Kirjallisuutta Alpert JS. Myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries. Arch Intern Med 1994;154:265 9. Amman P, Marschall S, Kraus M, ym. Characteristics and prognosis of myocardial infarction in patients with normal coronary arteries. Chest 2000;117:333 8. Conti CR. Myocardial infarction: thoughts about pathogenesis and the role of coronary artery spasm. Am Heart J 1985;110:187 93. Grignani G, Pacchiarini L, Zucchella M, ym. Effect of mental stress on platelet function in normal subjects and in patients with coronary artery disease. Haemostasis 1992;22:138 46. Heikkilä J, Luomanmäki K, Voipio-Pulkki L-M. Sydäninfarkti. Kirjassa: Heikkilä J ym., toim. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000; s. 484 512. Hong MK, Park SW, Lee CW, ym. Intravascular ultrasound findings of negative arterial remodelling at sites of focal coronary spasm in patients with vasospastic angina. Am Heart J 2000;140:395 401. Koskenvuo M. Aiheuttaako stressi somaattisia sairauksia. Duodecim 2000;116:2288 95. Maseri A, L Abbate A, Baroldi G, ym. Coronary vasospasm as a possible cause of myocardial infarction. A conclusion derived from the study of»preinfarction» angina. N Engl J Med 1978;299:1271 7. Pecora MJ, Roubin GS, Cobbs BW Jr., ym. Presentation and late outcome of myocardial infarction in the absence of angiographically significant coronary artery disease. Am J Cardiol 1988;62:363 7. Suzuki Y, Tokunaga S, Ikeguchi S, ym. Induction of coronary artery spasm by intracoronary acetylcholine: comparison with intracoronary ergonovine. Am Heart J 1992;124:39 47. Vincent GM, Anderson JL, Marshall HW. Coronary spasm producing coronary thrombosis and myocardial infarction. N Engl J Med 1983;309:220 3. M. J. PEKKA RAATIKAINEN, dosentti, vs. erikoislääkäri pekka.raatikainen@oulu.fi KAI LINDGREN, LL, vs. sairaalalääkäri MATTI NIEMELÄ, LT, erikoislääkäri OYS:n sisätautien klinikka, kardiologian osasto Kajaanintie 50 90220 Oulu Hyväksytty julkaistavaksi 6.4.2001 1735