Hanna Rouhe ja Terhi Saisto NÄIN HOIDAN varjostaa joka kymmenettä raskautta, ja se on suunnitellun keisarileikkauksen yleisimpiä syitä. Synnytyspelon taustalta löytyy psyykkistä sairastavuutta, väkivaltaa ja huonoja synnytyskokemuksia. a hoidetaan pelkopoliklinikassa kätilön ja synnytyslääkärin antaman tuen avulla. HYKS:ssä kehitetty ensisynnyttäjille tarkoitettu psykoedukatiivinen Nyytti-ryhmähoito on osoittautunut tutkimuksissa tehokkaimmaksi hoitomuodoksi. Synnytysopillisen arvion ohella hoidon kulmakivinä ovat pelkopotilaan kuuleminen ja tukeminen. Hyvän hoidon avulla suurin osa synnytyspelkoisista uskaltautuu kohtaamaan pelkonsa ja luopuu keisarileikkaustoiveesta. Ketään ei kuitenkaan tule pakottaa alatiesynnytykseen. Hoidon onnistumisen mittarina synnytystavan lisäksi on synnyttäjän ja perheen henkinen hyvinvointi. Synnytyspelosta kärsivän synnytyksessä tulisi kiinnittää huomiota erityisesti luottamuksen luomiseen, henkiseen tukemiseen ja läsnäoloon. a ehkäistään parhaiten synnytysten hyvällä hoidolla ja jälkihoidolla. on yleinen raskautta kuormittava tila, sillä voimakkaasta pelosta kärsii jopa 6 10 % raskaana olevista naisista (Nieminen ym. 2009, Rouhe ym. 2009). aiheuttaa lukuisia fyysisiä (esim. päänsärky, tykytys, vatsakivut, selkävaivat) ja psyykkisiä oireita (esim. ahdistuneisuus, paniikkioireet, painajaiset, unettomuus, väsymys). Yksittäisinä oireina nämä ovat hetkellisesti varsin tavallisia, mutta synnytyspelkoisella oireita esiintyy usein monia. Lisäksi oireilua ilmenee läpi raskauden. Pelko vie odottajan mielessä niin paljon tilaa, että normaali valmentautuminen synnytykseen ja tulevaan vanhemmuuteen häiriintyy tai estyy. altistaa synnytyksessä traumatisoitumiselle, lapsivuodemasennukselle ja varhaisen vuorovaikutuksen ongelmille (Brodén 2006). on yksi yleisimmistä suunnitellun keisarileikkauksen syistä. Esimerkiksi HYKS:n synnytysklinikoissa on kymmenen viime vuoden aikana päädytty keisarileikkaukseen synnytyspelon takia 1 3 %:ssa synnytyksistä. Tämä tarkoittaa, että joka neljäs tai viides suunniteltu keisarileikkaus tehdään synnytyspelon takia. Toive keisarileikkauksesta on usein naisen hätähuuto tilanteessa, jossa hänellä itsellään ei ole voimia tai uskallusta kohdata pelkoaan ja valmistautua tulevaan synnytykseen ja vanhemmuuteen. Kun pelko ja ahdistuksen tunteet täyttävät raskaana olevan naisen ajatukset, mielikuvien synty tulevasta lapsesta voi estyä tai häiriintyä. Tämän takia normaalisti raskauden aikana alkava vuorovaikutussuhteen kehittyminen lapseen saattaa häiriintyä tai se voi jäädä jopa puuttumaan (Brodén 2006). Jos pelkoa ei hoideta, synnyttäjällä on suuri riski kokea synnytys traumaattisena. Tämä puolestaan altistaa edelleen masennukselle ja äiti-lapsisuhteen ongelmille. Näin ollen hyvällä synnytyspelon hoidolla ei ainoastaan vaikuteta synnytystapaan, vaan pelkopotilaan mieli vapautetaan olennaiseen eli synnytykseen ja vanhemmuuteen valmistautumiseen (Brodén 2006). Mikä synnytyksessä pelottaa? Yleisimmät pelon aiheet ovat kipu ja huoli siitä, että jokin menee vikaan. Osa pelkää omaa tai lapsen kuolemaa tai vaurioitumista synnytyksessä. Monet ovat huolissaan tilanteen hallinnan menettämisestä synnytyksessä. He saattavat pelätä altistavansa omilla toimillaan itsensä ja lapsensa vaaralle. Ensisynnyttäjää ahdistaa ajatus oudosta, ennen kokemattomasta tilanteesta, jonka kulkua ei voi täysin ennustaa. Uudelleensynnyttäjän pelon taustalla taas on usein huono synnytyskokemus. Pelko saattaa kohdistua myös henkilökuntaan: tulenko kuulluksi, kohdellaanko minua ystävällisesti, 521 Duodecim 2013;129:521 7
KATSAUS 522 YDINASIAT 88 on yleinen ongelma, joka varjostaa joka kymmenennen naisen odotusta. 88Ilman pelon asianmukaista käsittelyä synnytyksen hoito on vaikeaa sekä riskialtista, ja joudutaan 8tekemään turhia keisarileikkauksia. 88ista voidaan auttaa kätilön, psykologin tai synnytyslääkärin antaman tuen sekä psykoedukatiivisen ryhmäterapian avulla. 88Synnytyspelon hoito on tehokasta: 50 87 % keisari8leikkausta toivoneista naisista pystyy valmistautumaan normaaliin synnytykseen ja voi psyykkisesti paremmin. 8 8 Synnytyspelosta kärsivän synnytyksessä tulee kiinnittää erityishuomiota läsnäoloon ja synnyttäjän henkiseen tukemiseen. saanko varmasti kivunlievitystä ja auttaako se, osaako henkilökunta asiansa? Näiden ajatusten taustalla on usein ystävien tai sukulaisten ikävät kokemukset taikka omat huonot sairaala- tai synnytyskokemukset. Synnyttäjä voi myös pelätä jäävänsä synnytyksessä ilman apua ja tukea. Synnytyspelon taustalla on hyvin erilaisia tekijöitä. isia on jokaisessa ikä-, koulutus- ja sosiaaliluokassa. Sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ammattiryhmissä synnytyspelkoa esiintyy kuitenkin enemmän, mikä selittynee suuremman tietomäärän aiheuttamalla ahdistuksella (Melender 2002). Eri tutkimusten mukaan synnytyspelolle altistavia tekijöitä ovat psyykkiset sairaudet (masennus, syömishäiriöt, paniikkihäiriö), aiempi seksuaa linen tai muu väkivalta sekä muut traumaattiset kokemukset, mukaan lukien edellinen synnytys (Kringeland ym. 2009, Lukasse ym. 2010, Rouhe ym. 2011). Tietynlaiset psyykkiset ominaisuudet, kuten haavoittuvaisuus, yleinen ahdistuneisuus, neuroottisuus ja huono itsetunto, voivat myös altistaa synnytyspelolle (Saisto ym. 2001). Uudelleensynnyttäjällä pelko voi syntyä pelkästään aiemman traumaattisen synnytyksen pohjalta, mutta myös aivan normaali synnytys voi aiheuttaa traumahäiriön ja siten voimakkaan pelon, varsinkin jos taustalla on mainittuja psyykkisiä ominaisuuksia tai sairauksia (Söderqvist ym. 2006). Keisarileikkaustoiveen taustalla on usein voimakas synnytyspelko, aiempi keisarileikkaus tai negatiivinen synnytyskokemus (Kringeland ym. 2009, Fuglenes ym. 2011). Hoito a on hoidettu esimerkiksi valmennuksilla ja terapioilla sekä kätilön, psykologin ja synnytyslääkärin antaman tuen avulla. Eri tutkimusten mukaan alun perin keisarileikkausta toivoneista hoitoa saaneista naisista 50 87 % päätyy alatiesynnytysyritykseen (Sjögren ja Thomassen 1997, Bastani ym. 2006, Nerum ym. 2006, Saisto ym. 2006, Sydsjö ym. 2011, Rouhe ym. 2012). Tutkituista hoitomuodoista tehokkaimmaksi on todettu psykoedukatiivinen ryhmäterapia ja moni ammatillisen ryhmän ohjaama kätilövetoinen kriisiterapia. Hoidon tehon mittarina on tähänastisissa tutkimuksissa käytetty lähinnä synnytyspelon takia tehtävien keisarileikkausten määrää eikä muuta hyvinvointia ole juuri aiemmin tutkittu. Missä synnytyspelkoa tulisi hoitaa? a on hyvin eritasoista. Odottajien ensisijainen hoitopaikka on neuvola, jossa myös synnytyspelkoa tulisi hoitaa. Pelon käsittely aloitetaankin keskustelulla neuvolassa. Jos tämä tuki ei riitä tai odottajalla on keisarileikkaustoive, tulee potilas ohjata erikoissairaanhoitoon synnytyspelkopoliklinikkaan mahdollisimman pian. Siellä pelkääviä odottajia hoitavat erikoiskoulutetut kätilöt ja synnytyslääkärit. Vastaanottoon tulisi varata riittävästi aikaa; suosittelemme, että kätilön vastaan ottoaika kestäisi tunnin ja lääkärin 45 minuuttia. Milloin hoito tulisi aloittaa? Käytännössä ongelmana on usein se, että pelkopotilas ohjautuu hoitoon liian myöhään, esimerkiksi synnytystapa-arvioon raskausviikolla 36. Synnytyspelon seulontaan on kehitetty yksinkertainen menetelmä, jonka herkkyys on todettu hyväksi (herkkyys 98 %, tarkkuus 68 %) H. Rouhe ja T. Saisto
Taulukko 1. Nyytti-ryhmähoidon sisältö. Tapaaminen Aihe (90 min) + 30 minuutin ohjattu rentoutus Mukana potilaiden lisäksi 1. Tietoa synnytyspelosta, ryhmäterapiasta ja rentoutuksen vaikutuksista Terapeutti 2. Synnytyksen aiheuttamista tunteista keskusteleminen ja niiden normalisointi Terapeutti 3. Sairaalarutiinit, synnytysprosessi ja kivunlievitys Terapeutti + kätilö 4. Perheen synty, muutokset parisuhteessa, vanhemmaksi kasvaminen Terapeutti + puoliso 5. Äidiksi tuleminen, lapsivuodemasennus, varhainen vuorovaikutus Terapeutti 6. Synnytykseen valmistautumisen viimeistely, synnytyssuunnitelma Terapeutti 7. Vauvatapaaminen, synnytyskokemuksesta keskusteleminen, trauma- ja masennusoireiden tunnistaminen, varhainen vuorovaikutus Terapeutti (Rouhe ym. 2009). Neuvolassa olisi hyvä kysyä esimerkiksi toisella käynnillä (keskiraskaudessa), miten nainen suhtautuu synnytykseen. Vastaus pyydetään numeerisessa muodossa (0 10): 0 tarkoittaa sitä, että nainen odottaa synnytystä rauhallisin mielin, ja 10 sitä, että synnytys pelottaa erittäin paljon. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää seulontaa varten suunniteltua lomaketta tai VAS-janaa. Viiden pisteen rajan ylittäneiltä tulee pelkoajatuksia kysyä tarkemmin. Mikäli neuvolan apu ei riitä, potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon. Seulonnan avulla hoito päästään aloittamaan riittävän ajoissa parempien hoitotulosten saavuttamiseksi. Suuri osa pelkääjistä ei ota pelkoaan oma-aloitteisesti puheeksi neuvolassa eikä siten saa apua pelkoonsa. Nämä pelon hoitoon hakeutumattomat ja liian myöhään erikoissairaanhoitoon lähetetyt odottajat käyttävät kokemuksemme mukaan tavallista enemmän neuvolapalveluja ja hakeutuvat useammin päivystysvastaanotolle esimerkiksi fyysisten oireiden ja uupumuksen takia. He eivätkä useinkaan voi nauttia raskaudesta normaaliin tapaan, ja valmentautuminen sekä synnytykseen että vanhemmuuteen häiriintyy. Miten kohdata synnytyspelkoinen odottaja? Vastaanottotilanteeseen kohdistuu valtavasti odotuksia. Tärkeää on luoda turvallinen ja luottamuksellinen ilmapiiri, jossa pelkopotilaalla on mahdollista avautua ja tulla kuulluksi. Peloista ja traumakokemuksista tai psyykkisestä taustasta puhuminen ei ole kenellekään helppoa, varsinkin jos mieltä ahdistaa lähestyvä synnytys. Potilailla on usein ikäviä kokemuksia terveydenhuoltohenkilökunnasta, joten heidän on vaikea luottaa keneenkään. Pelkoon liittyy usein myös häpeän ja erilaisuuden tunteita, joita ammattihenkilöiden tulisi lieventää esimerkiksi kertomalla ongelman tavallisuudesta. Potilas hyötyy myös asiallisesta tiedosta. On hyvä kertoa vaikkapa keisarileikkauksien yleisyydestä ja toimenpiteeseen liittyvistä riskeistä ja komplikaatioista. Lisäksi kannattaa keskustella synnytyssairaalassa käytettävistä kivunlievitysmenetelmistä ja niiden saatavuudesta esimerkiksi päivystysaikaan. Tieto pitäisi antaa myös kirjallisessa muodossa. Potilasta auttaa usein kätilön kanssa käyty keskustelu, jossa mietitään yhdessä, miten synnytykseen voi valmistautua. Synnytykseen liittyvät toiveet kirjataan muistiin. Kirjaamisesta on tärkeä kertoa potilaalle ja lisätä siten luottamusta hoitoon. Miten suhtautua keisarileikkaustoiveeseen? Potilaalla tulee olla lupa toivoa keisarileikkausta. Käytännössä hyväksi todettu tapa on sanoa, ettei ketään pakoteta synnyttämään alateitse ja että päätöstä synnytystavasta ei tehdä ensimmäisellä tapaamisella. Näin keskustelu on vapautuneempaa, kun tilanteeseen ei liity päätöksenteon painolastia. Potilaan toive kirjataan mutta leikkausaikaa ei varata ennen loppuraskautta. Tieto siitä, ettei keisarileikkauksen saamisesta tarvitse taistella, vapauttaa usein mielen käsittelemään pelkoa ja valmentautumaan lähestyvään synnytykseen. Useimmiten keisarileikkaustoive väistyy hoidon myötä. Jos alatiesynnytys kuitenkin tuntuu mahdottomalta vielä loppuraskaudessa 523
KATSAUS 524 Taulukko 2. Synnytyslääkärin roolin erityispiirteitä synnytyspelon hoidossa. Lähetteen arviointi Kliininen arviointi Alatiesynnytyksen edellytykset Muiden sairauksien vaikutus synnytykseen Tutkitun tiedon jakaminen Synnytystapojen edut ja haitat Kivunlievitysmenetelmät Sikiön voinnin seuranta synnytyksen aikana Aiempien synnytysten läpikäynti Synnyttäjän kertomus ja synnytyskertomus Päätös synnytystavasta Psykiatrin konsultaatio tarvittaessa Tärkeimpänä kuuleminen, ymmärtäminen ja tukeminen hoidon jälkeenkin, on keisarileikkaus eettisesti perusteltu toimenpide. ista ei tule syyllistää siitä. Mikäli keisarileikkaustoive ei väisty, on edelleen tärkeää motivoida potilasta käsittelemään synnytykseen liittyviä asioita myös mahdollisen ennenaikaisen synnytyksen varalta. Siinä tapauksessa, että synnytys käynnistyy ennen sovittua leikkausaikaa (ennen raskausviikon 39 täyttymistä), on alatiesynnytys entistäkin parempi vaihtoehto sekä äidin että vastasyntyneen kannalta. Alatiesynnytys on turvallisempi synnytystapa niin lapselle kuin äidillekin. Tulehdus-, vuoto- ja laskimotukoskomplikaatiot ovat yleisempiä keisarileikkauksessa, ja alatiesynnytys valmistaa lasta paremmin syntymän jälkeiseen elämään. Suunniteltuun keisarileikkaukseen liittyy suurentunut vastasyntyneen hengitysvaikeuksien riski. Vaara on sitä suurempi, mitä aikaisemmin ennen laskettua aikaa lapsi syntyy. Raskausviikolla 37 vaara on seitsenkertainen (esiintyvyys 7,4 %). Suurin osa suunnitelluista keisarileikkauksista tehdään raskausviikolla 39, ja silloin riski on vielä kuusinkertainen (esiintyvyys 1,8 %) (Saisto 2003). Keisarileikkauksella syntyneillä lapsilla on suurempi vaara joutua hoitoon vastasyntyneiden valvonta- ja teho-osastolle myös veren pienen glukoosipitoisuuden ja matalan ruumiinlämmön vuoksi. Synnytyksen aiheuttama katekoliamiinien erityksen käynnistyminen valmistaa lasta syntymänjälkeistä sopeutumista varten. Suunniteltu keisarileikkaus ei käynnistä tätä eritystä, ja koko adaptaatioprosessin täytyy tapahtua syntymän jälkeen (Saisto 2003). Keisarileikkauksella on myös vaikutuksensa seuraaviin raskauksiin. Esimerkiksi kesken menot, kohdunulkoiset raskaudet, lapsettomuus, istukan kiinnittymisen häiriöt ja kohdun repeämät ovat yleisempiä jo yhden sektion jälkeen. Keisarileikkaukseen, myös suunniteltuun, liittyy siten suurempi sairastavuus ja kuolleisuus (Pallasmaa, Saisto 2003). Nyytti-ryhmä. HYKS:n alueella on hyviä kokemuksia Nyytti-ryhmästä pelkopotilaiden hoidossa. Kyseessä on psykologin vetämä psykoedukatiivinen ryhmähoito, joka on kehitetty pelkääville ensisynnyttäjille. Ryhmässä on enintään kuusi äitiä, ja he tapaavat psykologin johdolla kuusi kertaa raskauden aikana ja kerran synnytyksen jälkeen. Ennen ryhmätapaamisten aloittamista psykologi haastattelee potilaan puhelimessa. Vasta-aiheita ryhmään osallistumiselle ovat psykoottisuus ja vaikea masennus. Yksi käynneistä tapahtuu synnytyssalissa, ja silloin mukana on kätilö. Yhteen tapaamiseen osallistuvat myös puolisot. Tarkempi ryhmäterapian sisältö on esitelty TAULUKOSSA 1. Ryhmähoidon tulokset ovat olleet erinomaisia: jopa 85 % osallistujista pystyy suuntaamaan toiveensa alatiesynnytykseen ja peräti 77 % onnistuu synnyttämään alateitse (Saisto ym. 2006, Rouhe ym. 2012). Synnytysopillisten hyötyjen lisäksi on muistettava myös positiiviset vaikutukset vanhemmuuteen ja myöhempään hyvinvointiin. Ryhmähoidon myötä odottajien valmiudet synnytykseen vahvistuvat. Samalla tämä vaikuttaa positiivisesti myös vanhemmuuteen ja lapsen hoitoon. Ryhmähoito antaa lisäksi kykyjä selvitä vastoinkäymisistä myöhemmin elämässä (Salmela-Aro ym. 2012). Nyytti-ryhmä toimii toistaiseksi vain HYKS-alueen synnytyspelkoisten apuna. Nyytti-ryhmät kehitettiin synnytyspelkoisten hoitoon jo vuonna 1998, ja vuosittain niissä hoidetaan noin 60 80 potilasta. Ryhmään ohjataan potilaita sekä neuvolasta että synnytyspelkopoliklinikoista; näistä odottajista reilu kaksi kolmasosaa pystyy osallistumaan hoitoon. Kustannusvaikuttavuusanalyysi Nyytti-hoidon tuloksista on tekeillä. H. Rouhe ja T. Saisto
Miten synnytystapa tulisi valita? Lääkärin tehtävä synnytyspelon hoidossa on asiantuntijana jakaa tutkittua tietoa sekä yleisellä tasolla että kyseisen potilaan tilanteessa yhdistämällä tieto kliinisen tutkimuksen tuloksiin. Synnytyslääkärin rooli on tiivistetty TAULUKkOon 2. Keisarileikkauksesta sopimista lukuun ottamatta myös avosektorin lääkärit voivat kokemuksensa ja taitojensa mukaisesti sisällyttää rooliinsa kaikki muut taulukossa mainitut tehtävät, etenkin potilaan kuulemisen ja tukemisen. Edellisten synnytysten läpikäynti sekä tunne- että asiatasolla on tärkeää. Asiantuntijan arvio siitä, millaiset alatiesynnytyksen onnistumisen edellytykset ovat esimerkiksi keisarileikkauksen jälkeen, auttaa synnyttäjää sietämään epävarmuutta. Tällöin hän uskaltautuu herkemmin synnyttämään alakautta. poliklinikassa sovitut asiat kirjataan ja synnytyssalin henkilökunta pitää niistä kiinni (esim. puudutus mah dolli suuksien mukaan koko synnytyksen ajan, hankalan paniikin iskiessä kesken synnytykseen voidaan tarvittaessa tehdä kiireellinen keisarileikkaus) mahdollisuuksien mukaan. Lopullisen päätöksen synnytystavasta tekevät potilas ja lääkäri yhdessä. Ehdotonta keisarileikkaustoivetta on syytä kunnioittaa. On myös hyvä tarjota mahdollisuutta synnytyksen käynnistämiseen keisarileikkauksen vaihtoehtona. isen naisen synnytyksen hoito Taulukko 3. Synnytyksessä traumatisoituneen tunnistaminen. Synnytyksen jälkeen Tyypillisiä käyttäytymispiirteitä Potilas on erittäin itkuinen ja ahdistunut synnytyksestä puhuessaan Potilas näkee painajaisia synnytyksestä Potilas kertoo synnytyksestä tunnekylmästi tai ei halua puhua siitä ollenkaan Erityishuomiota tulisi kiinnittää äiteihin, jotka antavat synnytyskokemukselleen VAS-janalla pistemäärän 1 5 Tarvittaessa tehdään oirekysely potilaille, joilla on tyypillisiä käyttäytymispiirteitä Painajaiset Takautumat Välttämisoire Ylivirittäytyminen tai lamaannus Uuden raskauden aikana Tyypillisiä käyttäytymispiirteitä Potilas toivoo raskaudenkeskeytystä kevyiltä tuntuvin perustein Potilaalla on ehdoton keisarileikkaustoive (saattaa vaatia keisarileikkausta ilman perusteluja tai kertoa hyvin avoimesti ja ahdistuneesti aiemmasta synnytyksestä) Keskustelu aiemmasta synnytyksestä ja tarvittaessa ohjaus terapiaan Erityishuomiota tulisi kiinnittää synnytyspelkoisiin ja mielenterveyden ongelmista aiemmin kärsineisiin potilaan synnytyksen hoitaminen on vaikeaa ja riskialtista, mikäli pelkoa ei ole onnistuttu lievittämään riittävästi. Pelon ahdistama ihminen on jännittynyt, eikä hän pysty omin avuin rentoutumaan. Hoitamaton synnytyspelko johtaakin usein päivystyskeisarileikkaukseen tai imukuppisynnytykseen (Ryding ym. 1998, Rouhe ym. 2012). Synnytyspelon hoito ja tieto siitä, että henkilöstö synnytyssalissa tietää sovitut asiat, auttavat naista kohtaamaan synnytyksen rauhallisemmin mielin ja ottamaan sen vastaan sellaisena kuin se on. Tämän vuoksi on erityisen tärkeää pitää kiinni sovituista asioista mahdollisuuksien mukaan ja synnyttäjälle asiat hyvin perustellen. Sopimuksissa otetaan aina huo mioon se, ettei synnytystä voi täysin suunnitella ja että odottamattomia asioita voi tapahtua. Myös synnytyspelkoonsa asianmukaista hoitoa saaneet synnyttäjät tarvitsevat usein muita enemmän henkistä tukea, kannustusta ja läsnä oloa synnytyksen aikana. Synnytyksessä traumatisoituminen altistaa naisen traumatisoitumiselle synnytyksen yhteydessä. Traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsii noin 2 % synnyttäneistä naisista (Ayers 2004, Söderqvist ym. 2006). Päivystyskeisarileikkaus, imu kuppi synnytys ja hoitamaton kipu ovat synnytykseen liittyviä altistavia tekijöitä, mutta yleensä traumatisoituneilla on taustallaan teknisesti normaalisti sujunut alatiesynnytys. Usein siihen on kuitenkin liittynyt hyvin vah 525
KATSAUS TIETOLAATIKKO. Miten synnytyspelkoista tulisi hoitaa? tulisi todeta varhain seulonnan avulla. Jos pelko ei hoidu neuvolan antaman tuen, tiedon ja valmennuksen avulla, tulee odottaja lähettää synnytyspelkopoliklinikkaan. HYKS:n alueella ensisynnyttäjät ohjataan ensisijaisesti Nyyttiryhmään ja muuallakin olisi hyvä harkita vastaavia ryhmiä. Äitiyspoliklinikan synnytyspelkopoliklinikassa asiaan perehtyneet synnytyslääkärit ja kätilöt hoitavat potilaita. Vastaanottoajan tulee olla riittävän pitkä, kätilön vastaanottoajan esimerkiksi tunnin ja lääkärin 45 minuuttia. Hoito pitää sisällään tietoa, tukea ja kliinisen asiantuntija- arvion. Lisäksi se parantaa luottamusta hoitoon, henkilökuntaan ja synnyttäjän omiin kykyihin. Päätös synnytystavasta tulee tehdä loppuraskaudessa asianmukaisen hoidon jälkeen synnytyslääkärin ja potilaan kesken. Jos synnytyspelko ei hellitä asianmukaisesta hoidosta huolimatta raskauden aikana, on keisarileikkaus eettisesti perusteltu toimenpide. Synnytyksen hoidossa tulisi kiinnittää huomioita erityisesti synnytyspelkoisen potilaan tukemiseen ja läsnäoloon sekä tehtyjen suunnitelmien toteuttamiseen mahdollisuuksien mukaan. a ehkäistään parhaiten hyvällä synnytysten hoidolla ja jälkihoidolla. va oman tai lapsen kuoleman pelko. Traumakokemuksessa tilanteen kuormittavuus ylittää synnyttäjän henkisen sietokyvyn, ja silloin yhteys tapahtumien ja niihin liittyvien tunteiden välillä katkeaa helposti. Tällöin synnyttäjä ei pysty jälkikäteen käsittelemään asiaa omin voimin. Traumatisoituneet äidit välttävät usein raskaaksi tuloa, ja uusi raskaus on monesti yllätysraskaus. Silloin nämä naiset saattavat hakea raskaudenkeskeytystä tai heillä on ehdoton keisarileikkaustoive. Traumatisoitumista on usein vaikea tunnistaa, ja sen vuoksi HYKS:ssä on otettu käyttöön VAS-janalla toteutettava synnytyskokemuskysely, joka tehdään synnytyksen jälkeen. (Millainen kokemus synnytyksesi oli kokonaisuutena? 1 = erittäin negatiivinen kokemus, 10 = erittäin positiivinen kokemus.) Tarkoituksena on löytää traumatisoituneet äidit. Kaikkien 1 5 pistettä antaneiden äitien kanssa käydään uusi synnytyskeskustelu ja tarvittaessa varataan aikana jälkikeskusteluun tai tarjotaan psykiatrista tukea. Neuvolan jälkitarkastuksessa on tärkeä palata äidin synnytyskokemukselleen antamaan VAS-arvosanaan ja ottaa sen pohjalta synnytys puheeksi. Välttämisoireen takia traumatisoitunut ei useinkaan itse hae apua, eikä traumahäiriö hoidu ajan myötä itsestään. Traumaperäinen stressihäiriö vaatii terapeuttista tukea. Traumatisoituneet äidit tulee tunnistaa (TAULUKko 3) ja ohjata tarvittavaan hoitoon. Mikäli traumatisoituminen selviää vasta uuden raskauden myötä, on tärkeää keskittyä potilaan tukemiseen. Äiti ohjataan terapiaan, eikä ehdotonta keisarileikkaustoivetta ole syytä lähteä painostaen pyörtämään. Lopuksi Pelkäävää odottajaa ei tulisi jättää huoliensa kanssa yksin. Jokainen raskaana oleva tulisi kohdata yksilönä omine taustoineen, toiveineen ja pelkoineen. Synnytyspelon hyvällä hoidolla ei vaikuteta ainoastaan synnytystapaan vaan myös naisen ja perheen myöhempään hyvinvointiin. Synnytystavasta riippumatta hyvää hoitoa ja tukea saaneet äidit voivat henkisesti paremmin sekä raskauden ajan että synnytyksen jälkeen. Tällä on suuri merkitys äiti-lapsisuhteen kehittymisen ja koko perheen hyvinvoinnin kannalta. a ehkäistään parhaiten synnytysten hyvällä hoidolla ja jälkihoidolla. HANNA ROUHE, LL, erikoistuva lääkäri HYKS, naistentaudit ja synnytykset, Naistenklinikka TERHI SAISTO, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, naistentaudit ja synnytykset, Jorvin sairaala 526 sidonnaisuudet Hanna Rouhe: Apuraha (Emil Aaltosen säätiö) Terhi Saisto: Luentopalkkio (Lääkäripäivät 2012), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Suomen Perinatologinen seura) H. Rouhe ja T. Saisto
KIRJALLISUUTTA Ayers S. Delivery as a traumatic event: prevalence, risk factors, and treatment for postnatal posttraumatic stress disorder. Clin Obstet Gynecol 2004;47:552 67. Bastani F, Hidarnia A, Montgomery KS, ym. Does relaxation education in anxious primigravid Iranian women influence adverse pregnancy outcomes? A randomized controlled trial. J Perinat Neonatal Nurs 2006;20:138 46. Brodén M. Raskausajan mahdollisuudet. Terapia-säätiö 2006. Fuglenes D, Aas E, Botten G, ym. Why do some pregnant women prefer cesarean? The influence of parity, delivery experiences, and fear. Am J Obstet Gynecol 2011:205;45e1 9. Kringeland T, Daltveit AK, Moller A. What characterizes women in Norway who wish to have a caesarean section? Scand J Public Health 2009;37:364 71. Lukasse M, Vangen S, Ojan P, ym. Childhood abuse and fear of childbirth a population-based study. Birth 2010;37:267 74. Melender H-L. Experiences of fears associated with pregnancy and childbirth: A study of 329 pregnant women. Birth 2002;29:101 11. Nerum H, Halvorsen L, Sorlie T, ym. Maternal request for cesarean section due to fear of birth: can it be changed through crisis-oriented counseling? Birth 2006;33:221 8. Nieminen K, Stephansson O, Ryding EL. Women s fear of childbirth and preference for cesarean section a crosssectional study at various stages of pregnancy in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:807 13. Pallasmaa N, Ekblad U, Aitokallio-Tallberg A, ym. Cesarean delivery in Finland: Maternal complications and obstetric risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:896 902. Rouhe H, Salmela-Aro K, Gissler M, ym. Mental health problems common in women with fear of childbirth. BJOG 2011;118:1104 11. Rouhe H, Salmela-Aro K, Halmesmäki E, ym. Fear of childbirth according to parity, gestational age, and obstetric history. BJOG 2009;116:67 73. Rouhe H, Salmela-Aro K, Toivanen R, Tokola M, Halmesmäki E, Saisto T. Obstetric outcome after intervention for severe fear of childbirth in nulliparous women randomized trial. BJOG 2012 (painossa). Ryding EL, Wijma B, Wijma K, Rydhström H. Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:542 7. Saisto T. Halmesmaki E. Keisarileikkauk sen riskit. Duodecim 2003;119:593 8. Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi JE, ym. Psychosocial characteristics of women and their partners fearing vaginal childbirth. BJOG 2001;108:492 8. Saisto T, Toivanen R, Salmela-Aro K, ym. Therapeutic group psychoeducation and relaxation in treating fear of childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:1315 9. Salmela-Aro K, Read S, Rouhe H, ym. Promoting positive motherhood among nulliparous pregnant women with an intense fear of childbirth: RCT intervention. J Health Psychol 2012;17:520 34. Sjögren B, Thomassen P. Obstetric outcome in 100 women with severe anxiety over childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76;948 52. Sydsjö G, Sydsjö A, Gunnervik C. Obstetric outcome for women who received individualized treatment for fear of childbirth during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;91:44 9. Söderqvist J, Wijma K, Wijma B. The longitudinal course of post-traumatic stress after childbirth. J Psychosom Obstet Gynecol 2006;27:113 9. Summary Fear of childbirth Fear of childbirth casts a shadow in 10 % of the pregnancies. It can cause fear, mental illnesses and previous experiences of violence or bad experiences in giving birth. It is treated at the phobia clinic with the support of a midwife and an obstetrician. Psychoeducative group therapy intended for primigravid women has proven to be the most effective form of therapy. In addition to obstetric assessment, its cornerstones include hearing and supporting of the phobic patient. For most women fearing childbirth, proper therapy will encourage them and abandon their wish for cesarean section. Nobody should, however, be forced into vaginal delivery. 527