VERENSIIRTOJEN HAITAT 2016-2017 JA KANSAINVÄLISTÄ VERTAILUA Johanna Wiksten 14.5.2018
Sisältö Veriturvatoiminta / Haemovigilance Veriturvatilastot 2016-2017 SHOT (UK), ISTARE (International database) veripalvelu.fi
Haemovigilance is the systematic surveillance of adverse reactions and adverse events related to transfusion with the aim of improving transfusion safety. Overall, transfusion components themselves are very safe, but there is clearly room for improvement in practice.
Verensiirtoihin liittyvät haittatapahtumat Verensiirron yhteydessä odottamaton reaktio Voi johtua valmisteen laadusta tai toimintatapavirheestä Voi liittyä potilaan tai yksittäisen valmisteen ominaisuuteen Siirretty valmiste ei täytä potilaalle annettua siirtosuositusta tai Se oli tarkoitettu toiselle potilaalle Ei aina reaktiota Valmisteen laatuun ja turvallisuuteen liittyvä tai Verensiirtotoimintaan liittyvä www.veripalvelu.fi
Terveydenhuollon toimintayksiköt Lievät haittavaikutukset vuosittain Vakavat haittavaikutukset ja vaaratilanteet viivytyksettä Vuosiraportti kaikista ilmoituksista Veriturvatoimisto Vakavat haittavaikutukset ja vaaratilanteet ilmoitetaan viivytyksettä ja vahvistetaan tutkimusten valmistuttua. EU Kesäkuun 30.pv mennessä Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Vuosiraportti edellisvuoden vakavista haittavaikutuksista ja vaaratilanteista (maaliskuun 30.pv mennessä)
Ilmoitettujen haittavaikutusten trendi 2012-2017 300 250 200 150 100 50 0 260 258 257 245 234 317172 223 288913 283409 276418 264409 260538 38 35 25 29 33 21 20 25 14 12 17 17 2012 2013 2014 2015 2016 2017 350000 340000 330000 320000 310000 300000 290000 280000 270000 260000 250000 240000 230000 220000 210000 200000 Kaikki reaktiot Vakavat reaktiot Väärät verensiirrot Myydyt valmisteet
Haittavaikutusreaktiot lukuina ja % Haitta 2013 2014 2015 2016 2017 Kuumereaktio 119 137 112 120 129 2017 Lievä allergia 74 55 57 53 49 Hengenahdistus (TAD) 16 12 7 13 6 Voimakas allergia 11 6 7 8 2 Anafylaksia 1 4 2 3 3 Verenkierron ylikuormitus (TACO) 5 9 7 8 7 Akuutti keuhkovaurio (TRALI) - 2 2 2 4 Verenpaineen lasku 3-4 3 9 Akuutti hemolyysi 5 1 4 5 3 Viivästynyt hemolyysi 5 8 3 9 8 Virusinfektio - 1 1 - - Bakteeri-infektio - - - 1 1 Käänteishyljintä (GvHD) 1 - - - - Muut reaktiot - pahoinvointi (5), päänsärky (1), rintakipu (1), verenpaineen nousu (1), muut yksittäiset reaktiot (4) 18 22 17 20 12 REAKTIOT YHTEENSÄ 258 257 223 245 234
Vakavat verensiirron haittavaikutukset valmisteittain vuonna 2017 HAITTA / VALMISTE Punasolut Trombosyytit OctaplasLG Yhteensä Anafylaksia 1 mahdollinen 1 varma 1 todennäköinen 3 Verenkierron ylikuormitus (TACO) 1 mahdollinen 3 todennäköinen 4 Akuutti keuhkovaurio (TRALI) 2 mahdollinen 1 mahdollinen 1 todennäköinen 4 Akuutti hemolyysi (väärä verensiirto) 1 mahdollinen 1 varma 2 Ei-immunologinen hemolyysi 1 mahdollinen 1 Bakteeri-infektio 1 mahdollinen 1 Verenpaineen lasku (myös väärä verensiirto) 1 todennäköinen 1 mahdollinen 2 YHTEENSÄ 11 5 1 17 veripalvelu.fi
Väärät verensiirrot 2017 Syy/Haitta AHTR (Akuutti hemolyysi) DHTR (Viivästynyt hemolyysi) DSTR (Viivästynyt serologinen reaktio) RR-lasku TRALI Ei oireita Hätäverensiirto ABO-virhe (verensiirto väärälle potilaalle) RhD-virhe (suunniteltu / verensiirto väärälle potilaalle) ABO-sopiva (verensiirto väärälle potilaalle) 1 (PS) 1 (PS) 2 (OCT) 1 (TR) 8 (PS) 1 (TR) 1 (PS) Muu veriryhmä-virhe (punasoluvasta-aineisiin liittyvä) 1 (PS) 1 (PS) 7 (PS) 1 (PS) Muu virhe (mm. väärä valmistelaatu, vanhentunut sopivuuskoe, sädetys) 1 (TR) 1 (TR) 4 (PS) 1 (TR) K-virhe 2 (PS) Yhteensä 6 27 1 veripalvelu.fi
ISTARE database (International Surveillance of Transfusion-Associated Reactions and Events) 2006 2012 first article of the data 25 countries (2015 mennessä: 30 maata, joista 38% Euroopan ulkopuolelta) 132.8 (2.2) million issued blood components 102 955 AR s were reported AR s 77.5 (77.4) /100.000 issued components -> 25 % (11 %) severe 349 (8) deaths (0.26 (0.36) /100.000) -> 58 % (38 %) pulmonary problems (TACO 27 %, TRALI 19 %, TAD 12 %) New steps: Harmonisointi (raportoinneissa eroja) Ohjelmiston kehittämistä mm. muutoksia datan keruun työkaluihin datan parempi hyödyntäminen!!! www.veripalvelu.fi
Distribution (%) by type of all and serious AR`s in the ISTARE database, 2006-2012 vs. Suomen ilmoitukset AR All % n=92 850 Serious % n=22 879 Kaikki % n=1721 Allergic 33.4 25.1 28.2 35.3 FNHTR 32.3 10.4 58.6 1.1 AHTR?? 2.5 14.1 DHTR 4.3 16.0 3.1 7.6 DSTR 12.1 20.8 0.8 2.0 TACO 4 8.6 2.6 9.6 TAD 2.2 4.8 5.2 3.5 TRALI 1 3.9 1.3 8.0 All other* 10.7 10.4 7.1 8.0 Total 100 100 100 100 Vakavat % n=196
(SHOT: Serious Hazards of Transfusion)
ABO-epäsopivat verensiirrot SHOT FINLAND 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 14 ABO-epäsopivat verensiirrot 16 11 2 2 2007-2011 2012-2016 Reaktio: hemolyysi Kuolema Ei reaktiota 9 www.veripalvelu.fi
SHOT ERRORS Kriittiset pisteet potilaan tunnistuksessa Kriittiset pisteet laboratoriossa www.veripalvelu.fi
Vaaratilanteet 2017 (n=295) hoitoyksikkö laboratorio Veripalvelu Verensiirtoon varautuminen Verensiiirtotutkimusten tilaaminen Näytteenotto Näytteen lähetys, kuljetus, käsittely, tutkiminen ja tulosten vastaaminen Verensiirtomääräys ja siirto-ohjeet Veritilaus Veritilauksen käsittely ja valmisteen valinta Veren toimittaminen ja kuljetus Säilytys Verensiirron toteuttaminen (tarkistukset) Kirjaaminen Jäljitettävyys 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 www.veripalvelu.fi
SARE 2016 Serious Adverse Events (SAE) 2015 Whole blood collection: 449 (19.2%) Apheresis collection: 43 (1.8%) Testing of donations: 149 (6.4%) Processing: 124 (5.3%) Storage: 276 (11.8%) Distribution: 328 (14.0%) Materials: 17 (0.7%) Other activity steps: 952 (40,7% of reported SAE) Human Error: 1,606 SAE (68.7%) Equipment failure: 130 SAE (5.6%) Product defect: 151 SAE (6.5%) Other: 451 SAE (19.3%) www.veripalvelu.fi
Kysymyksiä? Veriturvatoimisto veriturva@veripalvelu.fi p. 029 300 1100 (9-16), tilauskeskus (24h) p. 029 300 1001 uusi fax 09 454 6212 www.veripalvelu.fi