KYMMENEN PISTETTÄ JA HYVÄT JATKOT Osteoporoosipotilaiden kokemuksia omahoidon ohjauksesta

KYMMENEN PISTETTÄ JA HYVÄT JATKOT Osteoporoosipotilaiden kokemuksia omahoidon ohjauksesta Iiris Mäkinen Riitta Soisalo Opinnäytetyö Marraskuu 2007 Sosiaali- ja terveysala

JYVÄSKYLÄN AMMATTIKORKEAKOULU Tekijä(t) MÄKINEN, Iiris SOISALO, Riitta Julkaisun laji Opinnäytetyö Sivumäärä 57+9 Luottamuksellisuus KUVAILULEHTI Päivämäärä 5.11.2007 Julkaisun kieli suomi Salainen saakka Työn nimi Kymmenen pistettä ja hyvät jatkot. Osteoporoosipotilaiden kokemuksia omahoidon ohjauksesta Koulutusohjelma Hoitotyön koulutusohjelma Työn ohjaaja(t) SUONPÄÄ LEHTONEN, Leena TYRVÄINEN, Hannele Toimeksiantaja(t) Tiivistelmä Osteoporoosi on kasvava kansanterveydellinen ongelma. Suomessa arvioidaan olevan noin 400 000 osteoporoosia sairastavaa. Vuosittain diagnosoidaan yli 30 000 osteoporoottista murtumaa. Murtumat heikentävät potilaan elämänlaatua, lisäävät kuolleisuutta ja ovat suuri kansantaloudellinen rasite. Osteoporoosin ennaltaehkäisyllä ja hoidolla murtumien määrää voidaan vähentää. Osteoporoosihoitaja aloitti toimintansa Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä syksyllä 2004. Osteoporoosidiagnoosin saaneiden potilaiden ohjaus on tärkeä osa osteoporoosihoitajan työnkuvaa. Idea tähän työhön saatiin osteoporoosihoitajan aloitteesta; potilaiden kokemuksia ohjauksesta ei ole aiemmin tutkittu. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää osteoporoosiin sairastuneiden kokemuksia omahoidon ohjauksesta Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueella. Tutkimus toteutettiin laadullisena tutkimuksena ja aineisto kerättiin teemahaastattelujen avulla huhtikuun ja elokuun 2007 välisenä aikana. Aineisto koostui yhdeksästä haastattelusta ja se analysoitiin laadullisesti sisällön analyysillä. Haastateltavien kokemukset ohjauksesta vaihtelivat. Ohjaus koettiin monilta osin riittäväksi, mutta lisää tietoa toivottiin muun muassa sairaudesta, lääkehoidosta, kivunhoidosta ja jatkohoidosta. Myös keskustelua ja tukea uudessa tilanteessa kaivattiin. Tutkimuksen tuloksia voidaan käyttää Keski-Suomen sairaanhoitopiirin osteoporoosihoitajan työn kehittämiseen. Avainsanat (asiasanat) Osteoporoosi, itsehoito, potilasohjaus Muut tiedot

JYVÄSKYLÄ UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES DESCRIPTION Date November 5 th 2007 Author(s) MÄKINEN, Iiris SOISALO, Riitta Type of Publication Bachelor s Thesis Pages 57 + 9 Confidential Language Finnish Title Patients counselling from the perspective of patients with osteoporosis. Degree Programme Degree programme in nursing Tutor(s) SUONPÄÄ LEHTONEN, Leena TYRVÄINEN, Hannele Assigned by Until Abstract Osteoporosis is considered as a growing public health concern. It is estimated that over 400 000 people suffer from this disease in Finland. Over 30 000 osteoporosis-related fractures are diagnosed annual. Osteoporotic fractures are associated with substantial morbidity and mortality; and as a consequence incur a heavy financial burden. The incidence of osteoporotic fractures can be reduced by prevention and treatment. In 2004, Central Hospital of Central Finland established a new standard of care for patients with osteoporosis. Also a post was established for an osteoporosis specialist nurse. Patients counselling is an important part of the osteoporosis specialist nurse's role. The idea of the study was offered by the osteoporosis specialist nurse, as the subject had not been studied in the hospital district. The purpose of the study was to outline patients views on the self-care counselling they had received from the osteoporosis specialist nurse at the Central Hospital of Central Finland. The study was carried out as a qualitative study and the material was collected by theme interviews between April and August 2007. The material which consisted of nine interviews was analysed by content analyses. Patients experiences of the counselling varied. Patients were partially contented with the guidance. However, more information was needed for example in following topics: the disease, medical treatment, pain relief and emotional support. The results of this study can be used in the development of patient guidance. Keywords Osteoporosis, self-care, patient counselling Miscellaneous

1 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO...3 2 OSTEOPOROOSI SAIRAUTENA...4 2.1 Osteoporoosin diagnosointi...4 2.2 Osteoporoosin riskitekijät...6 2.3 Osteoporoottiset murtumat kansanterveydellisenä ja yksilön ongelmana...8 2.4. Osteoporoosin ehkäisy...10 2.4.1 Primaarinen ehkäisy...10 2.4.2 Sekundaarinen ehkäisy...14 2.5 Osteoporoosin hoito...15 2.5.1 Lääkkeetön hoito...15 2.5.2 Lääkehoito...15 3 OSTEOPOROOSIN HOITOKETJU KESKI-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ...17 4 POTILAAN OMAHOIDON OHJAUS...20 4.1 Omahoidon ohjaus...20 4.2 Asiakaslähtöinen ohjausprosessi...21 4.3 Ohjauksen merkitys potilaan omahoidossa...22 5 OSTEOPOROOTIKON OHJAUS...23 5.1 Sairauden kanssa selviytyminen...23 5.2 Ravitsemus...24 5.3 Liikunta...27 5.4 Kaatumisen ehkäisy...29 5.5 Lääkehoito...29 5.6 Nautintoaineet...31 5.7 Jatkohoito...32 5.8 Järjestöt ja vertaistuki...32 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN...33 6.1 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimustehtävät...33 6.2 Kohderyhmä ja aineiston keruu...33 6.3 Tutkimuksen toteutus...35 6.4 Tulosten analysointi...36

2 7 TUTKIMUSTULOKSET...36 7.1 Osteoporoosipotilaiden omat kokemukset ohjauksen sisällöstä...37 7.2 Ohjauksen vaikutus osteoporoosiin sairastuneen elämään...41 7.3 Osteoporoosiin sairastuneen toiveet ja muutosehdotukset hoidon ja ohjauksen suhteen...42 8 JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA...44 8.1 Tutkimuksen luotettavuus...44 8.2 Tutkimuksen eettisyys...46 8.3 Tutkimustulosten pohdintaa...47 8.4 Jatkotutkimusehdotukset...50 8.5 Opinnäytetyö prosessina...50 LÄHTEET...54 LIITTEET...58 Liite 1. Potilaan hoitopolku Keski-Suomen mallissa 2/2...59 Liite 2. Mikkelin osteoporoosi-indeksi 1/1...60 Liite 3. Kirje haastateltavalle...61 Liite 4. Teemahaastattelujen teemat...62 Liite 5. Tutkimustulosten yhteenveto...63 Liite 6. Opinnäytetyön lupa-anomus...65

3 1 JOHDANTO Osteoporoosi on Suomessa kasvava kansanterveysongelma, koska väestö ikääntyy ja erityisesti kaatumisten aiheuttamat murtumat lisääntyvät (Paturi 2007). Osteoporoosista johtuvia murtumia tilastoidaan Suomessa vuosittain yli 30 000. Onkin arvioitu, että joka toinen suomalainen nainen ja noin 15 % miehistä saa elämänsä aikana osteoporoosista johtuvan murtuman. Suomessa tehdyssä tutkimuksessa selvisi, että 87 prosentilla rannemurtumapotilaista oli alentunut luuntiheys. (Murtumat 2007.) Osteoporoosihoitajan työ aloitettiin Keski-Suomen keskussairaalassa syksyllä 2004. Idea tähän opinnäytetyöhön saatiin osteoporoosihoitajalta. Hänen mukaansa Keski- Suomen alueella ei ole vielä tehty vastaavanlaista osteoporoosiin liittyvää opinnäytetyötä. Osteoporoosihoitajan työnkuvaan liittyy vahvasti murtumapotilailta diagnosoidun osteoporoosin ohjaus. Osteoporoosi on pitkäaikaissairaus, jossa omahoidon hallinta on erittäin tärkeää, siksi työn viitekehykseksi otettiin osteoporoosin ohjaus. Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää osteoporoosia sairastavien kokemuksia saamastaan omahoidon ohjauksesta Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueella. Tutkimuksen tulosten perusteella osteoporoosihoitajalla on mahdollisuus arvioida ja kehittää omaa työtään potilaiden ohjaustarpeita vastaaviksi. Tässä raportissa esitellään ensin osteoporoosin diagnostiikkaa, riskitekijöitä ja epidemiologiaa. Osteoporoosin ehkäisy on saanut tärkeän osan, koska edellytykset kestävälle luustolle luodaan jo lapsuudessa. Seuraavaksi käsitellään osteoporoosin hoitoa ja hoitoketjua Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä. Teoriaosuudessa selvitetään pitkäaikaissairauksia sairastavien ohjaukseen vaikuttavia tekijöitä ja asiakaslähtöistä ohjausprosessia aiempien tutkimustulosten valossa. Sen jälkeen keskitytään osteoporoosia sairastavan ohjauksen tärkeimpiin alueisiin. Pohdintaosuudessa esitellään tutkimuksen vaiheet, tulokset ja johtopäätökset.

4 2 OSTEOPOROOSI SAIRAUTENA Ihmisen luut muodostuvat tyypin I kollageenista, kalsiumsuoloista sekä syöjä- ja rakentajasoluista eli osteoklasteista ja osteoblasteista. Luu on kudos, jota sekä hajotetaan että rakennetaan uudelleen koko elämän ajan. Luun määrä kasvaa aina 20-30 ikävuoteen asti. Tämän jälkeen luun määrä alkaa pienentyä. Naisilla pienentyminen kiihtyy vaihdevuosien aikaan, kun estrogeenien osteoklasteja hillitsevä vaikutus jää pois. Sekä miehillä että naisilla luun häviäminen kiihtyy vanhuusiässä. On arvioitu, että naiset menettävät hohkaluustaan 50 % ja putkiluustaan 30 %. Miehillä vastaavasti hohkaluu vähenee 30 % ja putkiluu 20 %. (Välimäki 2003b, 232.) Osteoporoosi eli luukato on tila, jossa luun tiheys on pienentynyt ja kollageeni sekä kalsiumsuolat ovat vähentyneet samassa suhteessa (Mts. 232). Tämän seurauksena luumassa vähenee, luun sisäinen rakenne huokoistuu ja luun kestävyys heikkenee, luu altistuu murtumille. Osteoporoosista on kyse silloin, kun luumassa on vähentynyt noin 20-30 % aikuisen keskimääräisestä luuntiheydestä. (Osteoporoosi: terveydenhuollon ammattilaisen käsikirja 1997.) 2.1 Osteoporoosin diagnosointi Osteoporoosi voi olla huomaamaton sairaus pitkään, koska se on usein oireeton. Osteoporoottisen murtuman syntyessä kyseessä on jo vuosia kestänyt luukato. Luotettava diagnoosi voidaan tehdä ainoastaan luuntiheysmittauksen avulla. (Mustajoki 2006.) Luun mineraalimäärän vähenemisen seurauksena luiden murtuma-alttius lisääntyy, mutta luurakenteen lujuus ratkaisee sen kyvyn kestää ulkoista mekaanista kuormitusta. Lujuuden kannalta tärkeitä rakenteellisia seikkoja ovat luun ulkomitat ja muoto, kuoriluun paksuus ja muoto sekä hohkaluun rakenne ja luumateriaalin laatu. Luuntiheysmittauksella saadaan tietoa luiden murtumariskistä. Luuston kunto määritetään mittaamalla luun mineraalitiheys, BMD (= bone mineral density) kaksienergisen röntgensäteilyn absorptioon perustuvalla DXA- menetelmällä (= dual x-ray absorptiometry). (Viljamaa, Kaukinen, Sievänen & Collin 2004, 4357.)

5 Artikkelissaan Viljamaa ym. (2004) muistuttavat, että BMD -arvon käyttöön perustuva diagnostiikka yksinkertaistaa suuresti luurakenteen moninaisuutta, eikä sen avulla voida varmasti kuvata minkälainen ja kuinka luja luurakenne on. Huomattava osa murtumista tapahtuu sellaisille henkilöille, joiden BMD ei ole erityisen matala. DXA:n kliinistä käyttöä puoltaa kuitenkin tutkimuksen nopeus, pieni säteilyrasitus ja toistettavuus. (Viljamaa ym. 2004, 4357.) Maailman terveysjärjestö WHO on määrittänyt osteoporoosin diagnostiset kriteerit, joissa määritellään normaali BMD, matala BMD eli osteopenia, osteoporoosi ja vaikea osteoporoosi. (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 2004, 695.) Kansainvälisen suosituksen mukaisesti osteoporoosin diagnostiikka perustuu lannerangan ja reisiluun tyvipään BMD -mittauksiin, joissa potilaan BMD -arvoa verrataan terveiltä aikuisilta mitattuihin viitearvoihin yksinkertaisen t-arvon (t-score) laskemiseksi. Mikäli potilaan t-arvo on enemmän kuin yhden hajonnan (10-15 %) verran alempi kuin keskiarvo, mutta suurempi kuin -2,5 standardipoikkeamaa (noin 25 %) on kyseessä alentunut luuntiheys eli osteopenia. Jos t-arvo on -2.5 tai vähemmän, on kyseessä osteoporoosi. (Viljamaa ym. 2004, 4357.) TAULUKKO 1. Osteoporoosin diagnostiset kriteerit. Holmia ym. 2004, 695. WHO:n työryhmän osteoporoosin diagnostiset kriteerit SD= standardidevitaatio, poikkeama normaalijakaumassa Normaali luuntiheys BMD alueella, joka vastaa terveiden 20-40 - vuotiaiden naisten keskimääräistä luuntiheyttä +/- 1 SD Matala luuntiheys eli osteopenia. BMD on 1 SD ja <2.5 SD luun huipputiheyden alapuolella Osteoporoosi BMD on 2.5 SD tai enemmän luun huipputiheyden alapuolella Vaikea osteoporoosi. BMD on 2.5 SD tai enemmän luun huipputiheyden alapuolella, lisäksi yksi tai useampi osteoporoottinen murtuma.

6 2.2 Osteoporoosin riskitekijät Osteoporoosi voi olla primaarista tai sekundaarista. Primaarinen osteoporoosi tarkoittaa luuntiheyden luonnollista pienenemistä ikääntymisen tai vaihdevuosien seurauksena, sekundaarisen osteoporoosin aiheuttaja on joku muu sairaus tai lääkitys. Osteoporoosin diagnosoinnin jälkeen selvitetään, onko kyseessä primaarinen vai sekundaarinen osteoporoosi. Selvityksessä käytetään apuna anamneesia, kliinistä tutkimusta sekä röntgen- ja laboratoriotutkimuksia, joskus myös luubiopsiaa. (Käypä hoito -suositus 2006, osteoporoosi.) Perinnölliset tekijät altistavat osteoporoosille, ne voivat selittää jopa 80 % luun vähenemisestä. Äidin sairastama osteoporoosi lisää selvästi tyttären luukadon riskiä. Muita primaarisia osteoporoosin riskitekijöitä ovat menopaussi, laihuus, liikkumattomuus sekä vähäinen kalkin ja D-vitamiinin saanti. Tupakointi on suuri yksittäinen osteoporoosia aiheuttava tekijä. Erään kaksostutkimuksen mukaan askin päivässä tupakoivan kaksosen luun määrä oli 5-10 % pienempi kuin tupakoimattoman. (Välimäki 2003b, 232 233.) Sekundaarisen osteoporoosin syiden määrittelemiseksi tutkitaan aina lasko, perusverenkuva, seerumin ja vuorokausivirtsan kalsium, seerumin alkalinen fosfataasi ja miehiltä seerumin testosteroni. Tarvittaessa tehtäviä tutkimuksia ovat muun muassa seerumin D- vitamiinin esiaste, seerumin tyreotroponiini, seerumin kudostransglutaminaasivastaaineet ja seerumin sekä virtsan proteiinien elektroforeesi. Laboratoriokokeet määräytyvät potilaan esitietojen ja kliinisten löydösten perusteella. (Terveysportti 2006.)

7 TAULUKKO 2. Osteoporoosin riskiä lisääviä sairauksia. Käypä hoito -suositus, osteoporoosi 2006. Hypogonadismi mieshormonin puutostila Anoreksia laihuushäiriö Hyperparatyreoosi lisäkilpirauhasen liikatoiminta Hypertyreoosi kilpirauhasen liikatoiminta Cushingin oireyhtymä kortisolin liikatuotannosta johtuva sairaus Keliakia gluteeni-intoleranssi Laktoosi-intoleranssi maitosokerin imeytymishäiriö Mahalaukun poisto Myelooma pahanlaatuinen luuydinkasvain Crohnin tauti tulehduksellinen suolistosairaus Nivelreuma Vaikeat maksa-sairaudet Colitis ulcerosa krooninen paksusuolen tulehdus Idiopaattinen Hyperkalsiuria tuntemattomasta syystä johtuva virtsan kalsiumrunsaus I- tyypin diabetes Aivohalvaus Krooninen munuaissairaus Osteoporoosia aiheuttavia lääkeaineita ja hoitoja ovat glukokortikoidit, tyroksiini, hepariini, epilepsialääkkeistä fenytoiini ja karbamatsepiini, litium, gonadien toimintaa estävät hormonit, tamoksifeeni premenopausaalisilla naisilla, aromataasin estäjät, solunsalpaajat sekä kastraatio ja elimensiirrot. (Käypä hoito-suositus 2006, osteoporoosi.)

8 2.3 Osteoporoottiset murtumat kansanterveydellisenä ja yksilön ongelmana Osteoporoosista johtuvat luunmurtumat ovat suuri terveyshaitta ja vakava kansanterveydellinen ja kansantaloudellinen ongelma Suomessa (Osteoporoosi: terveydenhuollon ammattilaisen käsikirja 1997, 8). On arvioitu, että Suomessa on noin 400 000 osteoporootikkoa ja saman verran osteopeniaa sairastavaa. Maassamme tapahtuu vuosittain 30 000 40 000 luunmurtumaa, joissa osasyynä on luuston haurastuminen. Tällaisen osteoporoottisen luunmurtuman saaneella on 2-4 - kertainen riski saada uusi murtuma muuhun väestöön verrattuna. (Käypä hoito - suositus 2006, osteoporoosi.) Välimäen (2003b) artikkelissa arvioidaan, että kahdella viidestä yli 50 -vuotiaasta naisesta ja yhdellä seitsemästä miehestä murtuu jäljellä olevan elämän aikana ranne, nikama tai reisiluun yläosa. Luun määrän pieneneminen kymmenellä prosentilla kaksin - kolminkertaistaa murtuman vaaran. Tärkeimmät osteoporoosin aiheuttamat murtumat ovatkin reisiluun kaulan, selkänikamien ja ranteen murtumat. Myös muut osteoporoottiset murtumat, erityisesti nikamien luhistumismurtumat, värttinäluun pään, olkavarren kaulan, kylkiluiden, lantion ja polven seudun murtumat, ovat yleistyneet. Reisiluun yläosan murtumien vuosittainen ilmaantuvuus on kolminkertaistunut Suomessa kahdenkymmenen viime vuoden aikana, vuosittaisten murtumien lukumäärä on yli 7 000. (Välimäki 2003b, 232.) Lonkkamurtuma eli reisiluun kaulan murtuma on tyypillinen iäkkäille henkilöille. Potilaista kolme neljäsosaa on yli 75-vuotiaita, heistä kaksi kolmasosaa on naisia. Lonkkamurtuma aiheuttaa yleensä voimakkaita kipuja ja edellyttää aina sairaalahoitoa, diagnoosi varmistetaan röntgenkuvauksella. Osteoporoosin aiheuttamat lonkkamurtumat voidaan yleensä hoitaa murtuman ruuvauksella tai lonkkaproteesilla, mutta usein ne myös invalidisoivat potilaan vaikeasti. Lonkkamurtumat lisäävät kuolleisuutta: noin viidennes kuolee vuoden kuluessa murtumasta ja monet joutuvat pysyvään laitoshoitoon. Kuolleisuuden kasvu selittyy potilaan liikkumattomuudesta aiheutuvista komplikaatioista, leikkauksesta sekä muista sairauksista. Reisiluun kaulan tai reisiluun yläosan murtuma on eniten terveydenhuoltoresursseja ja sairaaloita kuormittava osteoporoosista johtuva luunmurtuma. (Osteoporoosi: terveydenhuollon ammattilaisen käsikirja 1997, 23-24; Vauhkonen & Holmström 2005, 289.)

9 Lonkkamurtumapotilaiden sairaalahoidon kokonaiskesto oli vuosina 1994-95 naisilla keskimäärin 51 vuorokautta ja miehillä 49 vuorokautta. Vuonna 2000 murtumasta johtuneet potilaskohtaiset kustannukset olivat ensimmäisen vuoden aikana keskimäärin 13 170 euroa. Kotoaan sairaalaan tulleiden, murtuman jälkeen pysyvään laitoshoitoon jääneiden potilaiden hoitokustannukset olivat ensimmäisenä vuonna keskimäärin 32 660 euroa. (Käypä hoito -suositus 2006, osteoporoosi.) Väitöstutkimuksessa todettiin lonkkamurtuman heikentävän vanhuksen elämänlaatua. Murtumapotilailla oli merkittävästi vähemmän sosiaalisia kontakteja ja kodin ulkopuolisia harrastuksia kuin vertailuryhmällä. Myös heidän liikuntakykynsä ja päivittäisistä toiminnoista selviytymisensä oli vertailuryhmää huonompaa: tarve kotiapuun, liikunnan apuvälineisiin sekä pysyvään laitoshoitoon oli selvästi vertailuryhmää suurempi. (Willig 2006, 1023 1024.) Joka viidennellä 70-vuotiaalla naisella on ollut ainakin yksi rannemurtuma elämänsä aikana. Rannemurtuma vaatii aina polikliinisen hoidon terveyskeskuksessa tai sairaalassa. Käden on oltava lastoitettuna 4-6 viikkoa. Joissakin tapauksissa myös leikkaus on tarpeen. Potilaalle voi jäädä pysyvä haitta ja työkyky saattaa alentua, jos murtuma luutuu huonoon asentoon. (Osteoporoosi: terveydenhuollon ammattilaisen käsikirja 1997, 26.) Nikamamurtuma, joka voi ilmaantua myös ilman ulkopuolista aiheuttajaa, saattaa olla vaikea havaita. Se voi olla oireeton tai oireena oleva selkäkipu on niin vähäistä, ettei se johda tarkempiin tutkimuksiin. Joskus nikamamurtumat aiheuttavat kuitenkin ankaraa kipua. Usein kipu iskee äkillisesti ja voimakkaana pakottaen potilaan vuoteeseen ja lääkärinhoitoon. Kipu pahenee yleensä potilaan seistessä tai istuessa ja helpottaa vuodelevossa. Pienet rasitukset, kuten yskiminen, aivastaminen ja ulostaminen lisäävät kipua. Usein potilas itse osaa paikantaa kivun nikaman tarkkuudella. Oireina saattaa esiintyä myös erilaisia mahasuolikanavaoireita, ummetusta tai turvotusta. Kipu saattaa kestää viikkoja ja jopa kuukausia, mutta voi sitten kadota täysin. Osalle potilaista jää pysyvä kipu, joka aiheuttaa jatkuvan, elämää ja työkykyä haittaavan ongelman. Krooninen kipu, liikkumisen rajoittuneisuus ja ulkoisen olemuksen muuttuminen aiheuttavat usein myös syvää masentuneisuutta ja sosiaalista eristäytymistä. (Osteoporoosi: terveydenhuollon ammattilaisen käsikirja 1997, 25-26.)

10 2.4. Osteoporoosin ehkäisy Sairauksien ehkäisy (l. preventio) voidaan jaotella primaariseen ja sekundaariseen preventioon. Primaarisella preventiolla tarkoitetaan ennen taudin ilmenemistä tehtäviä torjuntatoimia tai yleisesti terveyden lisäämiseen tähtääviä toimia, kuten terveyskasvatusta ja terveystarkastuksia. Sekundaarinen preventio käsittää toimet, joilla pyritään varhaisessa vaiheessa estämään todetun taudin eteneminen tai edelleen kehittyminen, esimerkiksi seulontatutkimusten avulla. (Terveyskirjasto 2007.) 2.4.1 Primaarinen ehkäisy Osteoporoosin primaarisen ehkäisyn tarkoituksena on luunmurtumien ehkäisy. Tärkeintä ennaltaehkäisyä ovat riittävä kalsiumin ja D-vitamiinin saanti, säännöllinen liikunta ja tupakoinnin välttäminen. Kasvukauden ajan toimenpiteillä pyritään siihen, että luun maksimaalinen määrä on mahdollisimman suuri 20 30 vuoden iässä. Tämän lakipisteen saavuttamisen jälkeen ehkäisyn tavoitteena on pienentää ikääntymisen aiheuttamaa luun määrän vähentymistä. (Välimäki 2003a.) Arokoski, Pohjolainen, Laaksonen, Saarinen ja Arokoski (2001) esittelevät tutkimustuloksia, joista ilmenee, että lasten ja nuorten runsas kalsiumin saanti lisää luuntiheyttä. Seurantatutkimukset ovat osoittaneet, että lapsuuden ja nuoruuden aikana saatu kalsium on yhteydessä myöhäisemmän iän suurempaan luuntiheyteen. (Arokoski ym. 2001, 2391.) Välimäen (2003b) mukaan kalsiumin merkitystä maksimaalisen luumassan lisääjänä korostaa kaksosilla tehty tutkimus, joka on osoittanut luun määrän kasvaneen kaikissa mitatuissa kohdissa kaksosella, jonka päivittäistä kalsiuminsaantia on lisätty ennen murrosikää 900mg:sta 1600mg:aan. (Välimäki 2003b, 235.)

11 TAULUKKO 3. Kalsiumin suositeltava saanti lapset, nuoret ja aikuiset. Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2005. Ikä lapset/nuoret mg /vrk 6 11 kk 400 1-5 v 600 6-9 v 700 10 17 v 900 Ikä aikuiset mg/vrk 18 60 v 800 61 ja vanhemmat 800 * Raskaana olevat ja imettävät 900 *)Yli 60-vuotiailla 500-1000 mg/vrk kalsiumlisä saattaa vähentää iän mukanaan tuomaa luukatoa. Elimistön aktiivinen D-vitamiini, kalsitrioli, vaikuttaa kalsiumin ja luuston aineenvaihduntaan. Kalsitriolin vaikutuksesta kalsiumin ja fosfaatin imeytyminen suolistossa lisääntyy. Kalsitriolin puute johtaa luun mineralisaation häiriöön, jota kutsutaan lapsilla riisitaudiksi ja aikuisilla osteomalasiaksi. D-vitamiinin puutoksen ei ole todettu vaikuttavan suoraan luukudokseen, vaan sen vaikutus luustoon selittyy kalsiumin aineenvaihdunnan ja lisäkilpirauhashormonin kautta. (Arokoski ym. 2001, 2392.) Tutkimukset ovat osoittaneet, että suomalaisten D-vitamiinin saanti on varsin vähäistä. Talvella 1997 tehdyssä tutkimuksessa D-vitamiinipuutos todettiin kahdella kolmesta varsinaissuomalaisesta tytöstä. Vuonna 2000 tehtyjen tutkimusten mukaan vastaava puutos todettiin kahdella kolmesta suomalaisesta varusmiehestä. Aikuisikäisten D-vitamiinin puutosta on selvitelty muun muassa terveydenhuollon piirissä: Syksyllä 1998 D-vitamiinin puutos todettiin myös kahdella kolmesta suomalaissairaalan sisätautiosaston potilaasta (keski-ikä 63 vuotta) sekä kahdella viidestä avovastaanoton asiakkaasta (keski-ikä 44 vuotta). Vanhusten on todettu

12 olevan erityisen alttiita D-vitamiinin tai sen vaikutuksen puutoksille. Heillä vitamiinin saanti ravinnosta ja sen muodostus ihossa vähenee, imeytyminen suolistossa heikkenee ja muuntuminen aktiiviseksi kalsitrioliksi pienenee. Lopulta suolisto voi käydä resistentiksi D-vitamiinin vaikutuksille. Tutkimusten mukaan D- vitamiinin annolla voidaan estää iäkkäiden ihmisten luunmurtumia. (Välimäki 2003a.) Ranskassa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin puolentoista vuoden seurantajakson aikana, että 500mg:n keskimääräisen kalsiumannoksen lisäksi 1200mg kalsiumia ja 800 yksikköä D3- vitamiinia saaneiden vanhusten reisiluun murtumien ilmaantuvuus oli 43 % verrokkiryhmää pienempi. Suomalaistutkimuksessa lihakseen annetulla D-vitamiinilisällä oli samansuuntainen vaikutus. Tärkeäksi on osoittautunut kalsiumin ja D-vitamiinin yhteiskäyttö, ilman kalsiumia annetusta D-vitamiinista ei ole todettu olevan hyötyä murtumien ehkäisyssä. (Välimäki 2003b, 234 235.) Yhteisötasolla, koko väestöön kohdistuvana osteoporoosin primaaripreventiona on väestön huonon D-vitamiininsaannin parantaminen. Tämän edesauttamiseksi vuonna 2003 on aloitettu maidon ja piimän D-vitaminointi, jossa tuotteiden D- vitamiinisisältö on seitsenkertaistettu. Litra maitoa sisältää nyt 200 yksikköä D- vitamiinia. (Välimäki 2003a.) TAULUKKO 4. D- vitamiinin suositeltava saanti lapset, nuoret ja aikuiset. Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2005. Ikä lapset/nuoret µg/vrk 6 23 kk 10 2-17 v 7.5 Ikä aikuiset µg/vrk 18 60 v 7.5 61 ja vanhemmat 10 Raskaana olevat ja imettävät 10 Liikunta on välttämätöntä luuston normaalille kehittymiselle ja luuston lujuuden säilymiselle. Lapsuudessa ja nuoruudessa harrastettu kuormittava liikunta vaikuttaa

13 myönteisesti luun huippumassaan. Noin 1 2 vuotta ennen kuukautisten alkua aloitetulla liikunnalla on erittäin myönteinen vaikutus luuntiheyteen. Kasvukauden aikainen luuta kuormittava liikunta saattaa olla yksi tärkeimmistä osteoporoosia ehkäisevistä tekijöistä. Suomalaisnaisten luuston massa on huipussaan heti pituuskasvun päätyttyä, sen jälkeen massa alkaa vähentyä hitaasti 20 50 ikävuoden välillä. Tuolloin liikunnan tavoitteena on luumassan ylläpito. Ikääntyvillä taas liikunnan tavoitteena on luun menetyksen hidastaminen ja liikkumisvarmuuden parantaminen. (Arokoski ym. 2001, 2393.) Luuston kannalta on tärkeää, että liikkuja joutuu kannattelemaan kehonsa painoa ja käyttämään kohtuullista voimaa. Liikunnassa tulee myös olla tärähdyksiä ja nopeita, monisuuntaisia liikkeitä. Matalakin suoritustaso saattaa parantaa luuntiheyttä, jos kuormitusjaksojen määrä on suuri. Kovakaan voimaharjoittelu taas ei lisää luun massaa merkittävästi, jos harjoittelu on yksipuolista ja toteutetaan vain luille tutuissa kuormitussuunnissa. Tutkimuksissa on havaittu runsaan puolen tunnin päivittäisen kävelyn tai pyöräilyn vähentäneen nikamamurtumien vaaraa naisilla. Lonkkamurtuman vaara oli paljon liikkuvilla miehillä pienempi kuin vähän liikkuvilla. Tosin on huomattavaa, että miehillä raskaat fyysiset ponnistelut lisäsivät nikamamurtumien ilmaantumista. On arvioitu, että murtumien ehkäisyn kannalta liikunnan edulliset vaikutukset lihas-hermo-järjestelmään voivat olla jopa tärkeämpiä kuin vaikutukset luustoon. (Arokoski ym. 2001, 2393 2395; Välimäki 2003a.) Näytön perusteella erityisesti nuorten aktivoiminen liikkumaan on tärkeää. Jo neuvolaikäisten perheitä tulisi kannustaa harrastamaan monipuolista liikuntaa, näin lapsetkin tottuisivat liikunnalliseen elämäntapaan. Myös koululiikuntaan ja liikuntakerhoihin tulisi panostaa. (Arokoski ym. 2001, 2395.) Osteoporoosiliitto tekee osaltaan myös ennaltaehkäisevää työtä. Rolling Bones projektin tarkoituksena on opettaa edellytykset luuston elinikäiselle kestävyydelle jo nuorena. Projekti sisältää opetusmateriaalia peruskoulun kotitalouden, liikunnan ja terveystiedon tunneille. (Rolling Bones 2007.) Osteoporoosiliitto on myös toteuttanut yhdessä yhteistyötahojen kanssa terveyskasvatusprojektin Luustoisen perhe vuosina 2005 2007. Projekti on kouluttanut lastenneuvoloiden ja päivähoidon henkilöstöä ja tuottanut materiaalia lapsille, heidän vanhemmilleen sekä päivähoidon ja neuvolan ammattilaisille. (Luustoisen perhe 2007.)

14 Vuonna 2004 kymmenessä Euroopan maassa tehtiin selvitys, jossa kysyttiin 50-75-vuotiailta naisilta osteoporoosiin liittyviä asioita. Tulosten mukaan yli 50- vuotiaat naiset eivät tunne luuston terveyden merkitystä hyvinvoinnilleen, eivätkä tiedosta osteoporoosiin sairastumisen riskiä. Vain kymmenesosa vastanneista piti luuston terveyttä tärkeänä voimakkaan ja terveen ulkonäön kannalta. (Valkama 2004.) Näiden tulosten valossa lisätiedon ja asennemuutoksen tarve olisi suuri aikuistenkin keskuudessa. 2.4.2 Sekundaarinen ehkäisy Sekundaaripreventiolla tarkoitetaan tässä uusien osteoporoottisten murtumien ehkäisyä potilailla, joilla murtumia on jo ollut. Osteoporoottisen murtuman saaneet potilaat on tärkeä saada hoidon piiriin, koska tutkimusten mukaan ensimmäinen murtuma ennustaa toista murtumaa. Ensimmäisen nikamamurtuman jälkeen uuden nikamamurtuman riski viisinkertaistuu ja lonkkamurtuman riski kaksinkertaistuu. Toisen nikamamurtuman jälkeen myöhemmän nikamamurtuman vaara on jo 11- kertainen. Lonkkamurtuman jälkeen minkä tahansa murtuman riski on 2-5 - kertainen. (Välimäki 2003a.) Tutkimusten mukaan osteoporoosilääkkeet ovat uusien murtumien ehkäisyssä tehokkaampia kuin kalsium ja D-vitamiini. Nikamamurtumien ilmaantuvuus pieneni lääkehoidolla 41 50 %. (Välimäki 2003a.) Liikunta- ja toimintakyvyn säilyttäminen on tehokas tapa ehkäistä kaatumisia ja uusia murtumia. Murtuman aiheuttaman immobilisaation aikana luukato saattaa olla kehon painoa kannattavassa hohkaluussa prosentin verran viikossa. Liikuntakykyä pyritäänkin osteoporoottisen murtuman jälkeen parantamaan mahdollisimman pian kuntoutuksella, jonka tavoitteena on muun muassa nivelten liikelaajuuksien ja lihaskunnon palauttaminen. Ketteryys ja tasapainon hallinta pienentävät kaatumisriskiä. Voima-, isku- ja kestävyysliikunta vahvistaa luustoa. (Arokoski ym. 2001, 2394; Impivaara & Åstrand 2005.)

15 2.5 Osteoporoosin hoito 2.5.1 Lääkkeetön hoito Kuten osteoporoosin ehkäisyssä, myös perushoidossa on turvattava riittävä kalsiumin ja D-vitamiinin saanti. Samoin on tärkeää huolehtia riittävästä liikunnasta ja välttää tupakointia. D3- vitamiinin pitoisuuden pienentyessä elimistössä pienenee myös seerumin kalsiumpitoisuus, mikä johtaa lisäkilpirauhashormonin (PTH) erityksen ja seerumin PTH pitoisuuden suurentumiseen. Lisäkilpirauhashormoni lisää luun vaihduntaa, mikä altistaa osteoporoosille. Tutkimuksissa on osoitettu, että kalsiumia päivittäin 800-1200 mg saaneiden naisten luumassa oli suurempi kuin vähemmän kalsiumia saaneilla. Samoin huomattiin 30 42 -vuotiaiden naisten keskuudessa, että 600mg:n päivittäinen kalsiumlisä ehkäisi verrokeilla havaitun selkärangan mineraalitiheyden pienentymisen. Naisilla, joiden menopaussista oli kulunut 3-6 vuotta, 1.7 gramman päivittäinen kalsiumlisä hidasti elimistön kokonaiskalsiumin ja reisiluun kaulan mineraalitiheyden pienentymistä. Toisessa tutkimuksessa samanikäisillä naisilla 1,2 gramman kalsiumlisä vaikutti edullisesti myös kaularangan kuntoon. Yli 60 -vuotiailla naisilla, joilla oli ollut nikaman luhistumismurtumia, kyettiin 1,2 gramman päivittäisellä kalsiumlisällä estämään uusien murtumien syntyminen. (Välimäki 2003b, 234.) Liikuntakuormitus lisää luiden huippumassaa ja lujuutta sekä hidastaa luukatoa. Liikunta vaikuttaa edullisesti myös lihaksistoon ja tasapainon hallintaan ja voi kaatumisalttiutta vähentämällä ehkäistä osteoporoottisia murtumia. (Impivaara & Åstrand 2005.) 2.5.2 Lääkehoito Osteoporoosin lääkehoidon tavoitteena on estää luuston kunnon huonontuminen, mineraalitiheyden pienentyminen ja murtumat, erityisesti lonkkamurtumat. Murtumapotilaiden lääkehoidossa pyritään myös kivunlievitykseen. (Terveyskirjasto 2006.) Estrogeenivajauksessa menopaussin jälkeen luun osteoklastisolujen lukumäärä ja aktiivisuus kiihtyvät, jonka seurauksena luun resorptio lisääntyy. Estrogeenit ovat tehokkaita postmenopausaalisen osteoporoosin ehkäisyssä ja hoidossa, koska ne

16 muun muassa lisäävät luun mineraalitiheyttä, hidastavat luun metaboliaa ja vähentävät murtumariskiä. Teho perustuu sekä osteoklastien aktiivisuuden vähentymiseen että mahdollisesti myös luuta muodostavien osteoblastien aktiivisuuden lisääntymiseen. Postmenopausaalisilla naisilla hormonikorvaushoito on luonnollinen tapa vaikuttaa osteoporoosin kehittymiseen. Samalla voidaan vähentää myös muita estrogeenipuutoksesta aiheutuvia oireita. (Hillilä 2004, 750.) Komulaisen, Tuppuraisen ja Krögerin mukaan (2003) osteoporoosin pitkäaikaista estrogeenihoitoa aloitettaessa hoidon hyödyt ja haitat tulisi harkita tarkkaan. Tutkimuksissa on pitkäaikaiseen estrogeenihoitoon liitetty lisääntynyt rintasyövän ja sydäntapahtumien riski. (Komulainen, Tuppurainen & Kröger 2003, 2183.) Bifosfonaatit estävät osteoklastien toimintaa, mutta tarkkaa vaikutusmekanismia ei tunneta. Osteoklastien esto hidastaa luun resorptiota, minkä seurauksena luun tiheys kasvaa ja lujuus paranee. Resorption seurauksena kalsiumin ja fosfaatin erittyminen luukudoksessa vähenee. Suomessa osteoporoosin hoitoon rekisteröityjä bifosfonaatteja ovat alendronaatti ja etitdronaatti (Fosamax, Optinate, Didronate, Bonefos ). (Hillilä 2004, 753.) Hoidossa ja ohjauksessa tulee ottaa huomioon, että näille lääkeaineille on Hillilän (2004) mukaan ominaista huono ja vaihteleva imeytyminen ruuansulatuskanavasta. Suun kautta otettavat bifosfonaatit tulee ottaa tyhjään vatsaan veden kera. Ruoka vähentää imeytymistä merkittävästi, samoin kuin kahvi, appelsiinimehu ja eräät muut lääkkeet. Kalsiumyhdisteiden kanssa otettuna lääkeaineen imeytyminen estyy lähes täydellisesti. (Hillilä 2004, 753.) Kalsitoniini (Miacalcic ) vähentää osteoklastien määrää ja estää niiden toimintaa, vähentäen siten luun resorptiota. Kalsitoniini myös lisää jonkin verran luumassaa ja vähentää luukipuja. Lääke annetaan nenäsumutteena tai pistoksena ihon alle tai lihakseen. Tavallisimmat haitat ovat nenän limakalvojen ärtymisestä aiheutuvat oireet sekä pahoinvointi, oksentelu ja huimaus. (Mts. 754.) Raloksifeeni (Evista ) on selektiivinen estrogeenireseptorin muuntaja, jonka vaikutukset luukudokseen ovat estrogeenin kaltaisia, joskin jonkin verran estrogeenia vähäisempiä. Raloksifeenin on todettu lisäävän luun mineraalitiheyttä

17 noin 2-3 % selkärangan nikamissa, reisiluun yläosassa ja koko kehossa sekä vähentävän nikamamurtumien määrää. Lääkeaineen on mainittu lisäävän jonkin verran verisuonitukosten vaaraa. Varsinkin hoidon alussa sen on myös todettu aiheuttavan verisuonten laajenemisesta johtuvia kuumia aaltoja. Raloksifeenia voidaan käyttää vain vaihdevuodet ohittaneiden naisten osteoporoosin hoitoon. (Mts. 751 752.) 3 OSTEOPOROOSIN HOITOKETJU KESKI-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä käynnistettiin syksyllä 2004 uusi osteoporoosin hoito-ohjelma, jossa tärkeimmäksi kohderyhmäksi valittiin matalaenergisen murtuman saaneet potilaat. Matalaenergisellä murtumalla tarkoitetaan kaatumisen, kompastumisen, liukastumisen tai korkeintaan oman pituutensa korkeudelta putoamisen takia aiheutunutta luunmurtumaa (Myllymäki & Puolijoki 2005, 937). Samalla luotiin Keski-Suomen malli eli hoitoketju, jossa hoidon tavoitteena on murtumien hoito ja ehkäisy. Luun kuntoa pyritään parantamaan perushoidolla ja spesifisillä lääkkeillä (Liite 1). Samalla tehostettiin myös osteoporoosin hoitoa Keski-Suomessa. Mallia suunniteltaessa käytettiin apuna kansallisia ja kansainvälisiä suosituksia. Euroopassa on kehitelty erilaisia alueellisia ohjelmia, joilla pyritään tehostamaan osteoporoosipotilaiden hoitoon ohjautumista. (Koski, Patala, Venäläinen & Kiviranta 2006, 875-876.) Glasgow ssa, Skotlannissa on jo vuodesta 1999 kehitelty osteoporoosin seulontaa ja ennaltaehkäisyä murtumapotilaiden keskuudessa erityisen murtumahoitaja- mallin mukaan (FLS = fracture liaison service; FLN= fracture liaison nurse). Glasgown hoitomallissa kaikki yli 50-vuotiaat, pienienergisen murtuman saaneet potilaat saavat mahdollisuuden osteoporoosin arviointiin ja tarvittaessa hoitoon. Käytännössä luotiin uudenlainen sairaanhoitajan työ, jossa yksi sairaanhoitaja tapasi murtumapotilaat joko kirurgisen osastohoidon aikana tai avohoidon vastaanotolla sekä tarvittaessa ohjasi potilaat lisätutkimuksiin ja antoi ennaltaehkäisevää ohjausta. Tutkimustulokset mallin toimivuudesta ovat osoittaneet, että keskitetty malli toimii osteoporoottisten murtumien löytymisessä, osteoporoosipotilaiden hoidon kehittämisessä ja murtumien ennaltaehkäisyssä. (Mclellan & Fraser 2002, 9-10.)

18 Kahden ensimmäisen vuoden aikana toiminnasta saadut tulokset olivat rohkaisevia: Potilaat olivat tyytyväisiä saamaansa hoitoon. Murtumien ennaltaehkäisyyn oli paneuduttu, osteoporoositietous oli lisääntynyt huomattavasti ja osteoporoosiin vaikuttaviin elämäntapoihin oli tullut muutoksia: viidennes potilaista oli vähentänyt tupakointia tai lopettanut sen kokonaan. Lääkäreistä 74 % oli joko erittäin tyytyväisiä tai tyytyväisiä hoitomalliin. (McLellan & Fraser 2004, 288-290.) Keski-Suomen mallissa kahdesta potilasryhmästä pyritään etsimään jo osteoporoosiin sairastuneet henkilöt. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat matalaenergisen murtuman saaneet potilaat ja toisena ryhmänä ovat ne henkilöt, joilla on merkittäviä riskitekijöitä osteoporoosin suhteen, mutta ei vielä murtumaa. Primaaripreventiona pyritään huomioimaan luuston kunto myös neuvoloissa, kouluterveydenhuollossa ja vanhustenhoitoyksiköissä. (Koski ym. 2006, 875-876.) Matalaenergisen murtuman saaneet potilaat on jaoteltu kahteen ryhmään, lonkka- ja nikamamurtumapotilaisiin sekä ranne-, olkavarsi ja nilkkamurtuman saaneisiin potilaisiin. Lonkka ja nikamamurtumapotilaille aloitetaan lääkehoito aina ja erityisesti alle 65-vuotiaille määrätään myös luuntiheysmittaus DXA -laitteella, jos sellainen on käytössä. Sekundaarisen osteoporoosin syiden poissulku on tärkeää näillä potilailla. Poissulku tapahtuu verikokeilla, joihin kuuluvat La, PVK, S-krea, S-Ca, Afos ja testosteroni miehiltä. Tarvittaessa jatkotutkimuksissa määrätään lisää tarkempia verikokeita. Ranne-, olkavarsi- ja nilkkamurtumapotilaille aloitetaan lääkehoito, jos luuntiheysmittaus osoittaa osteoporoosin. Jos luuntiheysmittausta ei voida tehdä, aloitetaan lääkehoito, kun MOI -pisteytyksen tulos on 10 tai suurempi. (Koski ym. 2006, 875-876.) MOI eli Mikkelin osteoporoosi-indeksi on osteoporoosin riskipistekartoituslomake, jolla arvioidaan hoidon tarvetta (Liite 2). Sillä kartoitetaan osteoporoosimurtuman kliinisiä riskitekijöitä, joita ovat muun muassa korkea ikä, alhainen ruumiinpaino, aikaisempi murtuma ja fyysinen inaktiviteetti. MOI on myös tarkoitettu tunnistamaan primaarinen luukato jo varhaisessa postmenopausaalisessa tai preseniilissä vaiheessa. (Waris, Waris, Saarakkala & Waris 2004, 758 759.) Osteoporoosin diagnosointi ja hoito ovat ensisijaisesti perusterveydenhuollon tehtäviä, koska merkittävä osa konservatiivisesti hoidettavista murtumapotilaista

19 hoidetaan terveyskeskuksissa. Perusterveydenhuollossa diagnosoidussa osteoporoosissa myös lääkehoidon aloitus ja kontrollit tapahtuvat perusterveydenhuollossa. Esimerkiksi murtumakontrollissa sairaanhoitaja laskee MOI -pisteet, ja jos pisteitä kertyy vähintään 7-9, niin hoitava omalääkäri lähettää potilaan luuntiheysmittaukseen. Sairaanhoitajalle kuuluu myös dieetti- ja liikuntaohjeiden antaminen osteoporoosipotilaalle. Murtumakontrollissa tutkitaan verikokeilla sekundaarisen osteoporoosin mahdollisuus. Terveyskeskusten vuodeosastoilla hoidettavien potilaiden kohdalla osastojen henkilökunta laskee riskipisteet ja antaa potilaille osteoporoosiohjausta. Sekundaarisen osteoporoosin poissulku verikokeilla ja osteoporoosilääkityksen aloittaminen tapahtuvat vuodeosastohoitojakson aikana. (Koski ym. 2006, 876.) Murtuman operatiivista hoitoa tarvitsevat potilaat lähetetään keskussairaalaan ja heidän osteoporoosinsa tutkimus tapahtuu siellä. Osteoporoosihoitaja tekee erikoissairaanhoidon potilaille terveydentilakartoituksen ja osteoporoosiohjauksen. Myös osteoporoosin ongelmatapaukset hoidetaan erikoissairaanhoidossa. Näihin kuuluvat erityisen vaikea-asteinen osteoporoosi, nuorten alle 40-vuotiaiden osteoporoosi ja myös sekundaariosteoporoosin hoito tarvittaessa. (Koski ym. 2006, 876.) Osteoporoosihoitaja seuloo potilaansa päivystysleikkauslistalta. Hoitaja saa myös kirurgian päivystyspoliklinikalta tiedon suoraan kotiutuneista potilaista, joilla on ollut matalaenerginen murtuma. Osteoporoosihoitaja tekee murtumapotilaille riskitekijäkartoituksen (MOI) ja ohjelmoi heille jo vuodeosastolla laboratoriokokeet mahdollisen sekundaarisen osteoporoosin poissulkemiseksi. Osteoporoosihoitaja tekee lähetteen luuntiheysmittaukseen, jos riskipistekartoituksen pisteitä on vähintään seitsemän tai potilaalla on muuten arvioituna osteoporoosin riskitekijöitä. Yleensä potilas käy osteoporoosihoitajan vastaanotolla myöhemmin jo kotiuduttuaan osastolta. Vastaanotolla hänelle kerrotaan luuntiheysmittaustulos ja annetaan osteoporoosiohjausta. Tapaturmaosaston ortopedi tarkastaa verikokeiden ja luuntiheysmittauksen tulokset ja tarvittaessa kirjoittaa luulääkkeen. Hoidon päätyttyä erikoissairaanhoidossa osteoporoosihoitaja tekee epikriisin kokonaishoidosta potilaan omalle terveysasemalle, jossa jatkohoito tapahtuu. (Koski ym. 2006, 877-878.)

20 4 POTILAAN OMAHOIDON OHJAUS 4.1 Omahoidon ohjaus Omahoidolla eli itsehoidolla tarkoitetaan ihmisen aktiivista ja omatoimista osallistumista terveytensä ja sairautensa hoitoon. Omahoito on myös yksilön omien persoonallisten voimavarojen aktiivista käyttöä hänen oman terveytensä, hyvinvointinsa ja elämänlaatunsa edistämiseen. Potilaan ohjaamisen tavoitteena on siis edistää hänen osallistumistaan omaan hoitoonsa. (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 2004, 38.) Hoitoaikojen lyhentyessä hyvä potilaslähtöinen ohjaus on myös tärkeä osa hoitoa. Hoitajan tehtävänä on auttaa asiakasta käsittelemään kokemuksiaan, käyttämään omia voimavarojaan, ratkaisemaan ongelmiaan tai löytämään erilaisia tapoja toimia ongelmissaan. Ohjauksessa taas on olennaisinta asiakkaan ja hoitajan taustatekijöiden huomiointi, vuorovaikutteisen ohjaussuhteen rakentaminen sekä aktiivinen ja tavoitteellinen toiminta. (Kääriäinen & Kyngäs 2006, 6 7.) Asiakkaan ikä, sukupuoli, sairauden kesto ja laatu sekä sairauden vaikutus asiakkaan arkielämään vaikuttavat hänen ohjaustarpeisiinsa. Iällä, koulutuksella ja sukupuolella on vaikutusta myös hoitajien ohjaukseen asennoitumiseen sekä ohjauksessa tarvittaviin tietoihin ja taitoihin. Asiakkaan motivaatio vaikuttaa siihen, haluaako hän omaksua hoitoonsa liittyviä asioita ja kokeeko hän ohjauksessa käsiteltävät asiat itselleen tärkeiksi. Taustatekijät muodostavat todellisuuden, jossa asiakas elää ja toteuttaa hoitoaan, siksi ne ovat perusta asiakkaan ohjausprosessin suunnittelulle. Keskusteleminen asiakkaan ohjaukselle asettamista odotuksista on tärkeää, koska se tuo hänen ohjaustarpeitansa esiin ja lisää hänen motivaatiotansa selviytyä omahoidosta. Hoitaja voi myös ehdottaa asiakkaalle vaihtoehtoisia ohjausmenetelmiä ja neuvotella siitä, mikä tuntuisi parhaalta tavalta omaksua asiat. Luottamuksellinen vuorovaikutus ja toimiva ohjaussuhde syntyvät silloin, kun asiakasta kuunnellaan, häntä rohkaistaan kertomaan omista tuntemuksistaan ja hänelle annetaan palautetta. (Kääriäinen & Kyngäs 2006, 8-9.) Myös Kettunen (2001) on todennut, että potilaalla on neuvontakeskustelun aikana oltava mahdollisuus luoda oma versionsa puheena olevan asian ratkaisuksi, koska näin hän voi myös jatkossa entistä paremmin ratkaista omia ongelmiaan, tunnistaa omia tarpeitaan ja saavuttaa tavoitteitaan. (Kettunen 2001, 90.)

21 4.2 Asiakaslähtöinen ohjausprosessi Kääriäisen, Lahdenperän ja Kyngäksen (2005) mukaan asiakaslähtöinen ohjaus on asiakkaan ja hoitajan välistä aktiivista ja tavoitteellista toimintaa, joka voidaan jakaa suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Tarkoituksena on yhdessä suunnitella ja rakentaa ohjausprosessi sekä edistää asiakkaan tietoisuutta omasta toiminnastaan. Ohjauksen suunnittelussa tavoitteet tulisi määritellä yhteistyössä asiakkaan kanssa, jotta ne sopisivat juuri hänen elämäntilanteeseensa. Se, että tavoitteet sisältävät asiakkaan näkemyksen hoidosta, edistää hänen tyytyväisyyttään ja sitoutumistaan hoitoon. Lähtökohtia onnistuneelle ohjaukselle ovat hoitajan riittävät tiedot ohjattavista asioista, oppimisen periaatteista sekä ohjausmenetelmistä ja tyyleistä. Ohjaukseen tulisi myös olla käytettävissä asianmukaiset, rauhalliset tilat ja käsiteltävän tiedon tulisi perustua tutkimustietoon. Ohjauksen vaikutuksen varmistamiseksi tulisi käyttää useita erilaisia ohjausmenetelmiä, esimerkiksi keskustelua ja kirjallista materiaalia. Tärkeintä on kuitenkin puhua niin, että asiakas ymmärtää asiat. Tärkeää on myös yhdessä arvioida toimintaa eli tarkastella sitä, onko asetetut tavoitteet saavutettu ja miten ohjaus on vaikuttanut asiakkaan toimintaan. (Kääriäinen ym. 2005, 27 30.) Salanterän, Virtasen, Johanssonin, Elomaan ja Salmelan (2005) mukaan potilasohjeita tulisi kehittää erityisesti luettavuuden ja ymmärrettävyyden sekä sisällön ja opetuksellisuuden näkökulmista. Ohjeisiin tulisi sisällyttää sairauksiin ja hoitoihin liittyvän tiedon lisäksi potilaan omaa selviytymistä ja voimavarojen tukemista edistävää tietoa. (Salanterä ym. 2005, 218.) Kettusen, Liimataisen, Villbergin ja Perkon (2006) mukaan tunnetyö ja tiedon antaminen ovat sairaanhoitajien parhainta osaamisaluetta neuvontakeskusteluissa. Potilaan osallistumista kunnioitetaan ja hänen vapaata ilmaisuaan tuetaan. Kehittämisen alueiksi nousi vastavuoroisen neuvontasuhteen rakentaminen eli potilaan vaikutusmahdollisuuksien lisääminen kysymällä hänen näkemyksiään ja mielipiteitään, helpottamalla terveyteen liittyvien asioiden arviointia sekä ottamalla paremmin huomioon potilaan elämäntilanne hoitoratkaisujen ideoimisessa sekä hoitopäätöksiin osallistumisessa. (Kettunen ym. 2006, 21.)

22 4.3 Ohjauksen merkitys potilaan omahoidossa Pitkäaikaisesti sairaiden potilaiden yksi sairauden kanssa selviytymisen ehto on, että heillä on riittävästi tietoa omasta sairaudestaan ja sen hoidosta. Samoin heidän on pystyttävä käyttämään saamiaan tietoja ja taitoja hyväkseen sairautensa omahoidossa. Kyngäksen, Kukkuraisen ja Mäkeläisen (2004) mukaan nivelreumaa sairastavien potilaiden ohjauksessa oli puutteita lääkkeiden sivuvaikutusten, ruokavalion, henkisen jaksamisen, seksuaalisuuden ja sosiaalietuuksien ohjauksessa. Ohjauksen heikkoutena olivat myös ohjeiden epätäsmällisyys, epäjohdonmukaisuus ja epäyksilöllisyys. (Kyngäs ym. 2004, 225 226.) Stenmanin ja Toljamon (2002) tutkimuksessa astmapotilaiden ohjauksesta potilaat halusivat enemmän tietoa lääkkeistä ja niiden sivuvaikutuksista, astman pahenemisen oireista ja lääkityksen muuttamisesta omatoimisesti sairauden pahentuessa. Potilaat kuvasivat myös erilaisia sairauteen liittyviä pelkoja, joiden käsittelemiseen he olisivat halunneet enemmän ohjausta. Samoin he olisivat halunneet enemmän aikaa yhteiselle keskustelulle. (Stenman & Toljamo 2002, 19-25.) Kyngäs ja muut (2004) taas toteavat tutkimuksessaan, että potilaat olisivat halunneet keskustella enemmän tunteistaan sekä sairauteen ja hoitoon liittyvistä peloistaan ja suruistaan. Nivelreumaa sairastavat myös odottivat saavansa enemmän yksilöllistä ohjausta. (Kyngäs ym. 2004, 232 233.) Kyngäksen ja muiden (2004) mukaan ohjauksen hyvänä puolena pidettiin sitä, että se auttoi parempaan itsehoitoon kotona ja vaikutti yleiskunnon paranemiseen sekä elämänlaadun kohentumiseen. Ohjauksen vaikutuksena pidettiin myös sitä, että sairauden kanssa saattoi nyt elää itsenäisesti kotona. Ohjauksessa saadut kirjalliset ohjeet auttoivat potilaita selviytymään kotona, koska heillä oli näin mahdollisuus tarkistaa suullisessa ohjauksessa puutteelliseksi jääneitä tietojaan kirjallisesta materiaalista. (Kyngäs ym. 2004, 232 233.) Raappanan, Åstedt - Kurjen, Tarkan, Paavilaisen ja Paunonen - Ilmosen (2002) tutkimuksessa diabeetikkonuorten omahoidon hallinnasta ja ohjauksesta ilmeni, että heidän omahoitonsa hallintaa tukeva omahoidonohjaus edellyttää yksilöllistä ohjaustarpeen ja perheen tuen arviointia. Yksilöllinen ohjaus antaa paremmat mahdollisuudet auttaa ja ohjata nuoria ja heidän perheitään juuri niissä asioissa, joissa tuen tarvetta on. Nuoret

23 kokivat, että heidän tietonsa sairaudesta ja sen hoitamisesta olivat lisääntyneet ohjauksen jälkeen, vaikka ohjauksen vaikutus ei näkynytkään heidän hoitotasapainoarvoissaan. Suurimmat ongelmat hoidossa liittyvät nuorten mukaan ruokavalion toteuttamiseen ja hoidon vaatimaan säännöllisyyteen. (Raappana ym. 2002, 74 83.) Kääriäisen ja Kyngäksen (2005) tutkimuksen mukaan potilaat olivat tyytyväisiä ohjaukseen, jos he kokivat saaneensa riittävästi tietoa sairaudesta ja sen hoidosta. Sisällöltään niukka ohjaus aiheutti tyytymättömyyttä. Potilaiden ohjaustarpeet liittyivät sairauteen ja sen hoitoon sekä näiden vaikutuksiin ja hoidosta selviytymiseen. Tukea potilaat olisivat halunneet enemmän myös omien ja omaistensa tunteiden käsittelyyn ja toivoivat enemmän tietoa sairauden oireista, syistä, ongelmista ja lääkehoidosta. Potilaat myös odottivat enemmän rohkaisua sekä mahdollisuutta ilmaista tunteitaan ohjauksen aikana. He halusivat, että heidän omaisiaan rohkaistaan yhteistyöhön ja heidät otetaan mukaan ohjaukseen, koska kokivat sen vähentävän omaisten ahdistusta ja parantavan heidän kykyään tukea potilasta. Potilaat arvostivat enemmän yksilöohjausta, mutta kokivat, että ryhmältä saatu tuki oli sairauden hyväksymisen ja sairauteen sopeutumisen kannalta tärkeää. Kirjallista ohjausmateriaalia pidettiin hyvänä, jos se oli sanastoltaan selkeää ja vastasi sisällöltään potilaiden tarpeita. Myös audiovisuaalista ohjausta haluttiin enemmän, esimerkiksi videoita ja tietokoneohjausta, mutta vain suullisen ohjauksen lisäksi. (Kääriäinen & Kyngäs 2005, 208 212.) 5 OSTEOPOROOTIKON OHJAUS 5.1 Sairauden kanssa selviytyminen Yleensä osteoporoosia sairastavan ohjaus kuuluu erikoissairaanhoidossa osteoporoosihoitajalle ja perusterveydenhuollossa potilaan omahoitajalle. Hoitajan rooli ohjauksessa on tukea, auttaa ja opastaa asiakasta, jotta hän saisi riittävän tiedon sairaudestaan ja selviäisi sairautensa kanssa. Tärkeintä ohjauksessa on asiakaslähtöisyys ja siksi ensimmäiseksi on selvitettävä asiakkaan kanssa vastavuoroisesti keskustellen mitä hän tietää sairaudestaan ja minkälaisista asioista hän haluaisi lisää tietoa. Monelle osteoporoosi saattaa kuitenkin olla vielä melko tuntematon käsite, minkä vuoksi asiakkaalle kerrotaan mitä osteoporoosi on ja miten

24 se tulee vaikuttamaan hänen päivittäiseen elämäänsä. Luuntiheysmittaus-, verikoe- ja riskipistekartoituslomakkeen tulokset on erittäin tärkeää käydä yhdessä asiakkaan kanssa läpi, jotta hän ymmärtää sairautensa luonteen ja oman luustonsa tilanteen terveeseen luustoon verrattuna. Ohjauksessa olisi myös kerrottava kroonisesta kivusta ja sen hoitamisesta, koska kipu varsinkin nivelmurtumaa sairastavalla voi rajoittaa ja invalidisoida elämää paljon. Asiakkaalle tulee myös kertoa, kuinka erilaisilla tutkimuksilla pyritään selvittämään hänen sairautensa syy sekä se, kuinka osteoporoosin riskitekijät, perintötekijät ja ympäristötekijät vaikuttavat hänen sairautensa puhkeamiseen. Tärkeää on myös selvittää kalkin, D- vitamiinin, liikunnan, lääke- ja omahoidon merkitys osteoporoosin hoidossa sekä henkisen tuen ja vertaistuen merkitys omahoitoon. (Kääriäinen, Lahdenperä & Kyngäs 2005, 27-30; Tyrväinen 2006.) Potilaalle on annettava mahdollisuus esittää mieltään askarruttavia kysymyksiä ja häntä on rohkaistava keskustelemaan sairaudestaan esimerkiksi kysymällä, miltä tieto sairaudesta tuntuu ja mistä asioista hän mahdollisesti haluaisi keskustella lisää. Potilasta on motivoitava ja kannustettava säännölliseen liikkumiseen ja lääkehoitoon. On myös tärkeää selvittää potilaan elämäntilanne, jotta tiedetään minkälaisessa ympäristössä ja tilanteessa potilas tulee itseään hoitamaan. Esimerkiksi vanhukselle voi muiden sairauksien vuoksi vastuun ottaminen osteoporoosin omahoidosta olla mahdotonta tai hänen kotiolosuhteensa saattavat lisätä kaatumisriskiä ja sitä kautta uusia murtumia. Potilaalle tulee selvittää, että murtumien ja kaatumisen esto ovat tärkeä osa hoitoa ja siksi turvallinen liikkuminen on erittäin tärkeää. Lopuksi on myös hyvä varmistaa, että potilas on ymmärtänyt hänelle esitetyt asiat ja yhdessä arvioitava ohjauksen riittävyyttä sekä rohkaistava potilasta ottamaan yhteyttä hoitajaan, jos jotain kysyttävää ilmaantuu. (Kettunen, Liimatainen, Villberg & Perko 2006, 19-22.) 5.2 Ravitsemus Osteoporoosia sairastavan potilaan omahoidon ohjaukseen kuuluu tärkeänä osana ravitsemuksen ohjaus. Potilaalle on tärkeää selvittää kuinka monipuolinen kalsiumia ja D-vitamiinia sisältävä ruokavalio auttaa vahvan luuston kasvattamisessa ja ylläpitämisessä. Kalsiumilla ja D-vitamiinilla on siten suuri merkitys osteoporoosin ehkäisyssä ja tukihoitona. Esimerkiksi maitovalmisteet ja kala ovat hyviä esimerkkejä tärkeistä kalsiumin- ja D-vitamiininlähteistä. Osteoporootikon on