Aikuisten kuulovikojen yleisyys, kuulokojekuntoutus ja sen kustannukset

Alkuperäistutkimus Aikuisten kuulovikojen yleisyys, kuulokojekuntoutus ja sen kustannukset Kirjallisuuskatsaus sekä Suomen, Tanskan ja Ison-Britannian palvelujärjestelmien vertailu Elina Mäki-Torkko, Risto Roine ja Martti Sorri Väestö ikääntyy, ja sen myötä kuuloviat yleistyvät entisestään. Tutkimuksemme tavoitteena oli kartoittaa systemoidun kirjallisuuskatsauksen avulla kuulovikojen yleisyyttä Pohjoismaissa ja Isossa-Britanniassa sekä selvittää postikyselyllä aikuisten kuulon kuntoutuksen palvelutarjontaa. Suomessa on noin 700 000 kuulovikaista, ja kuntoutusta vaativa kuulovika on noin 300 000:lla. Suomessa kuulon kuntoutukseen käytetään asukasta kohden vain kolmannes Tanskassa käytettävästä rahamäärästä. Verrattuna Isoon- Britanniaan Suomi panostaa kuntoutukseen asukasta kohden rahamääräisesti hieman enemmän mutta tuottaa tällä rahalla kuulokojeiden sovituksia huomattavasti vähemmän mm. niiden kalleuden vuoksi. Toimintatapojen (työnjako, kuulokojeiden hintaan vaikuttaminen) tarkistuksen tarve on ilmeinen, mutta tarvitaan myös lisärahoitusta kuulonkuntoutuspalvelujen turvaamiseksi. E ri arvioiden mukaan kuulovikoja on noin 15 %:lla väestöstä (Davis 1995, Uimonen ym. 1999) ja kuulokojeesta hyötyisi noin 6% (Sorri ym. 2001b). Esimerkiksi Isossa-Britanniassa on kuitenkin arvioitu, että vain noin 3% väestöstä käyttää kuulokojetta (Davis 1995). Kun kuuloviat ovat näinkin tavallisia ja yleistyvät lähitulevaisuudessa huomattavasti iäkkäiden suhteellisen osuuden kasvaessa, on tärkeää, että kuntoutus järjestetään tasa-arvoisesti ja mahdollisimman tehokkaasti. Tavoitteeseen pääsemiseksi tarvitaan epidemiologista tietoa kuulovikojen esiintyvyydestä ja vaikeusasteesta kohdeväestössä. Aikaisemmin tekemämme alustava selvitys viittasi siihen, että huonokuuloisten kuntoutukseen on panostettu eri maissa hyvin eri tavalla ja että tuotettujen palveluiden määrä on varsin heikosti kytköksissä kuntoutukseen sijoitettuun rahamäärään (Barton ym. 2001, Sorri ym. 2001a). Jotta saataisiin luotettavampi kuva palvelujen tarjonnasta ja sen kustannuksista kolmessa terveydenhuollon järjestämisen kannalta suhteellisen samankaltaisessa maassa, tehtiin uusi selvitys, jossa kerättiin Ison- Britannian, Suomen ja Tanskan kuulokeskuksista tietoja kuulokuntoutuksen järjestämisestä ja kustannuksista. Aineisto ja menetelmät Kirjallisuushaulla etsittiin Medline-tietokannasta ja Cochrane-kirjastosta vuodesta 1980 lähtien julkaistuja väestöotokseen perustuvia alkuperäistutkimuksia tai aikaisemmin tehtyjä katsauksia aikuisten kuulovikojen esiintyvyydessä Isossa-Britanniassa, Tanskassa, Norjassa, Suo- Pekka Karman pääkirjoitus:»ovatko kuulokojekustannukset Suomessa kohdallaan?» s. 775 Duodecim 2004;120:807 13 807

messa ja Ruotsissa. Lisäksi tehtiin tarkistushaku ilman maantieteellistä rajausta. Kysely kuulokeskuksille. Kaikkiin kohdemaiden julkisin varoin ylläpidettäviin kuulokeskuksiin lähetettiin kysely. Tällaisia keskuksia on Isossa-Britanniassa 226, Suomessa 25 ja Tanskassa 14. Koska 5 10 % kuulukojeista ostetaan yksityisesti, lähestyttiin Suomessa ja Tanskassa myös yksityisiä palveluntarjoajia (Suomessa kymmenen, Tanskassa 47). Isossa-Britanniassa ei tähän ollut mahdollisuutta. Kyselylomake sisälsi kysymyksiä, jotka koskivat mm. palvelujen rahoitusta ja kustannuksia, kuulokojeiden sovitusten määrää ja niissä käytettyjä kojetyyppejä (analogiset vai digitaaliset, korvakäytävä- vai korvantauskoje jne.), kuulokeskuksen henkilökunnan määrää ja koulutusta, odotusaikoja, sovituskertojen määrää, potilaiden ikäjakaumaa ja kuulovian vaikeusastetta sekä sovituspäätökseen vaikuttavia tekijöitä. Tietoja pyydettiin vain aikuispotilaista ja vuodelta 2000 (Isossa-Britanniassa tilivuodelta 2000 2001). Kysely uusittiin, ellei siihen ollut vastattu kuuden viikon kuluessa. Julkisrahoitteisten kuulokeskusten vastaukset kattoivat Isossa-Britanniassa 78%, Suomessa 90 % ja Tanskassa 80% väestöstä. Yksityisistä palveluntarjoajista vastasi Suomessa vain 3/10 ja Tanskassa 8/47. Koska vastaajien katsottiin lisäksi edustavan huonosti kyseisten maiden yksityisten palveluntarjoajien keskimääräistä rakennetta, yksityissektoria koskevia tuloksia ei raportoida. Kuulokojekuntoutus on yleensä verorahoitteista kaikissa kolmessa kohdemaassa. Isossa-Britanniassa ja Tanskassa, joissa kuulokojeiden hinta määräytyy pääosin kansallisten sopimusten perusteella, tiedusteltiin myös kuulokojeiden hintoja. Suomessa jokainen sairaala neuvottelee ostamiensa kuulokojeiden hinnan itsenäisesti maahantuojien kanssa. Niinpä kuulokojeiden hintoja ei kysytty Suomen osalta, vaan laskelmissa hintana käytettiin toisessa selvityksessä saatuja kahden sairaalan keskiarvolukuja, joiden on todettu vastaavan noin 50 %:a kuulokojeiden sovitusten kustannuksista (Vuorialho ja Sorri, julkaisematon havainto). Tuloksissa on ilmoitettu mediaanit, minimit ja maksimit. Kansallinen tieto kustannuksista saatiin yhdistämällä yksittäisiä kuulokeskuksia koskeva tieto (vastaamattomien osalta käytettiin vastanneiden keskiarvolukuja). Kuulokojeiden sovitusten kustannuksiin sisältyvät myös mahdollisista korjauksista ja ylimääräisistä käynneistä aiheutuneet kulut eli kaikki sovitettujen kuulokojeiden kustannukset (sovitus yhteen tai molempiin korviin) arvioidulta viiden vuoden käyttöajalta. Tulokset Aikuisten kuulovikojen esiintyvyys. Medline-tietokannasta löytyi 94 julkaisua kuulovikojen vallitsevuudesta kohdemaissa. Ilman maantieteellistä rajoitusta viitteitä löytyi 696, ja näistä 49 oli hakukriteerit mahdollisesti täyttäviä. Cochranekirjastosta tehty haku ei tuottanut lisää julkaisuja. Lopulta vain viisi väestöotokseen perustuvaa artikkelia täytti kaikki katsauksen mukaanottokriteerit: kaksi Ruotsista ja yksi Isosta-Britanniasta, yksi Suomesta ja yksi Tanskasta. Vaikka tutkimuksissa käytetyt määritelmät kuulovian vaikeusasteesta vaihtelivat ja vaikeuttivat näin tulosten vertailua, voidaan todeta, että noin 15 %:lla aikuisväestöstä on heikentynyt kuulo (Davis 1995, Uimonen ym. 1999) ja että kuulovian esiintyvyys lisääntyy merkittävästi 50 ikävuoden jälkeen siten, että 70 80-vuotiaista jo yli 50%:lla on kuulovika (Rosenhall ym. 1987 ja 1999, Davis 1995, Karlsmose ym. 1999, Uimonen ym. 1999). Maailman terveysjärjestön asiantuntijatyöryhmän (WHO 1991) luokituksessa otetaan huomioon kuulokynnysten keskiarvo taajuuksilla 0,5, 1 ja 2 khz, ja luokituksen tavoitteena on määritellä kliinisesti merkittävät, toimenpiteitä vaativat kuuloviat. Euroopan unionin asiantuntijatyöryhmän (EU Work Group 1996) luokituksessa otetaan mukaan myös 4 khz:n taajuus kuulokynnysten keskiarvoa laskettaessa ja käytetään lievempää alarajaa. Uimosen ym. (1999) pohjoissuomalaiseen väestöotokseen perustuvassa tutkimuksessa havainnollistui käytettyjen luokitusten vaikutus esiintyvyyslukuihin. Esimerkiksi 75-vuotiaiden ryhmässä todettiin vähintään lievä kuulovika WHO:n määritelmän mukaan 33 %:lla tutkituista ja EU-asiantuntijatyöryhmän määritelmän mukaan 65%:lla (taulukko 1). Kuulokeskusten toiminta ja kustannukset. Yksittäiset kuulokeskukset olivat toiminnan kustannuksilla mitattuna Tanskassa selvästi suurempia kuin Isossa-Britanniassa ja Suomessa (taulukko 2). Myös kuulokojeiden sovituksia tehtiin Tanskassa kuulokeskusta kohden selvästi eniten. Isossa-Britanniassakin sovitettujen kuulokojeiden määrä kuulokeskusta kohden oli noin nelinkertainen Suomeen verrattuna (taulukko 2). Koulutetun henkilöstön määrä oli Tanskan kuulokeskuksissa suurempi kuin vertailumaissa, kun taas Suomessa henkilömäärä yhtä sovitettua kojetta kohti oli suurin (taulukko 3). Isossa-Britanniassa monella varsinaisella kuulokeskuksella oli sivutoimipisteitä maaseudulla, samoin Tanskassa, joskin vähemmässä määrin. Suomessa tällaiset sivutoimipisteet sen 808 E. Mäki-Torkko ym.

Taulukko 1. Aikuisten kuulovikojen esiintyvyys väestöotokseen perustuvissa tutkimuksissa Pohjoismaissa ja Isossa-Britanniassa. (PTA = pure tone average, kuulokynnysten keskiarvo määrätaajuuksilla, HL = kuulokynnystaso, BEHL = better ear hearing level, paremman korvan kuulokynnysten keskiarvo määritellyillä taajuuksilla, CI = 95 % luottamusväli). Tutkimus ja maa Aineisto ja mittarit Tulokset Ikä (v) Esiintyvyys (%) (CI) Davis 1995, Raportoitu ja mitattu kuulovika, 41 50 8,2 ( 6,2 10,3) Iso-Britannia PTA 0,5 4 khz 25 db HL, aikuiset 51 60 18,9 (16,1 21,7) 17 v, kansallinen väestöotos, 61 70 36,8 (32,4 41,2) poikkileikkaustutkimus 71 80 60,2 (53,0 76,5) Ikä (v) Esiintyvyys (%) miehet naiset Rosenhall ym. 1987 Raportoitu kuulovika tai ongelma 70 12 6 Ruotsi (vähintään hyvin lieviä kuulo- 79 32 27 ongelmia kahdenkeskisessä keskustelutilanteessa, oma arvio) 70 ja 79 vuoden iässä, paikallinen väestöotos, pitkittäistutkimus Ikä (v) Esiintyvyys (%) WHO EU Uimonen ym. 1999 Mitattu kuulovika, 45 1,3 6,6 Suomi BEHL 0,5 4kHz > 20 db (EU 1 ), 55 4,3 15,9 BEHL 0,5 2kHz 26 db (WHO 2 ), 65 10,0 37,2 paikallinen väestöotos, 10 eri 75 32,5 64,5 ikäryhmää, joista 45+ raportoitu tässä, poikkileikkaustutkimus Ikä (v) Esiintyvyys (%) 3 Rosenhall ym. 1999 Raportoitu kuulovika tai -ongelma 45 54 9 Ruotsi (oma arvio), kansallinen otos 55 64 17 väestörekisteristä 65 74 23 75 84 30 Esiintyvyys (%) (CI) Karlsmose ym. 1999 Mitattu kuulovika, BEHL 0,5 4 khz Mitattu kuulovika Oma arvio 25 db, ja oma arvio (päivittäin Miehet haittaava kuulovika), 41 50 v, 8,5 (4,7 12,2) 4,0 (1,8 6,1) väestöotos maaseudulta, Naiset poikkileikkaustutkimus 2,5 (0,5 4,5) 2,8 (1,1 4,5) 1 EU Work Group on Genetics of Hearing Impairment, 1996 2 WHO asiantuntijatyöryhmä 1991 3 Esiintyvyyslukuja ei suoraan ilmoitettu; luvut arvioitu kuvioista ja pylväsdiagrammeista sijaan ovat hyvin harvinaisia (taulukko 3). Kuulokojetyypit. Signaalia digitaalisesti käsitteleviä kuulokojeita sovitettiin Tanskassa yli puolelle potilaista ja Suomessa keskimäärin joka kuudennelle mutta Isossa-Britanniassa ei juuri lainkaan. Tanskassa koje sovitettiin molempiin korviin yli kahdelle kolmannekselle potilaista eli selvästi useammalle kuin vertailumaissa. Suomessa vain 3 % potilaista sai kuulokojeen molempiin korviin. Tanskassa korvakäytäväkojeiden osuus oli suurin, mutta ero Suomeen oli melko pieni. Digitaalisesti ohjelmoitavia kuulokojeita käytettiin vertailumaista eniten Suomessa (taulukko 2). Aikuisten kuulovikojen yleisyys, kuulokojekuntoutus ja sen kustannukset 809

Taulukko 2. Ison-Britannian, Suomen ja Tanskan kuulokeskusten kustannukset ja toiminta ja niissä sovitettujen kuulokojeiden tyyppi. Iso-Britannia Suomi Tanska Kustannukset ( ) Mediaani 486 804 401 688 2 416 107 Vaihteluväli 80645 2559 032 100 840 840 336 1 395 973 5 892 617 Potilaita kojeen sovituksessa Mediaani 1 506 388 4 000 Vaihteluväli 155 11 409 110 1 900 2 644 6 966 Koje molempiin korviin (%) Mediaani 8 3 73 Vaihteluväli 0 90 0 20 50 87 Digitaaliseen signaalinkäsittelyyn perustuvia kojeita (%) Mediaani 0 14 56 Vaihteluväli 0 21 1 50 20 97 Korvakäytäväkojeita (%) Mediaani 2 30 44 Vaihteluväli 0 87 4 62 24 78 Digitaalisesti ohjelmoitavia kojeita (%) Mediaani 1 25 10 Vaihteluväli 0 90 5 85 1 37 Potilaiden kuulovian vaikeusaste ja ikä. Kuulovian vaikeusaste määritetään kuulokojeen tarvetta arvioitaessa eri tavalla eri kohdemaissa. Tanskassa kuulokynnyksen mediaani (parempi korva 2 khz:n taajuudella) potilaiden saadessa ensimmäisen kuulokojeensa on 30 db. Isossa- Britanniassa vastaava kuulokynnyksen mediaani on 40 db ja 0,5 khz:n taajuudella 30 db. Suomessa 60% kuulokeskuksista käytti 0,5, 1 ja 2 khz:n keskiarvoa kuulokojeiden tarvetta määritettäessä. Kuulokojeen sovitukseen oikeuttavan kuulokynnyksen raja-arvo vaihteli huomattavasti: minimi oli 30 db, maksimi 55 db ja mediaani 40 db. Kaksi kuulokeskusta ilmoitti, ettei numeerista rajaa käytetä. Potilaat ovat ensimmäisen kuulokojeen saadessaan Isossa-Britanniassa, Suomessa ja Tanskassa hyvin samanikäisiä, keskimäärin 69-vuotiaita. Myös sovituksen vaatimat potilaskäynnit vaihtelevat vertailumaiden kesken vain vähän. Odotusaika ensimmäiseen tutkimukseen osoittautui Tanskassa noin kolme kertaa pidemmäksi kuin Isossa-Britanniassa tai Suomessa. Ensimmäisen tutkimuksen jälkeinen odotusaika sovitukseen ei sen sijaan vaihdellut kovin merkittävästi (taulukko 3). Kuntoutuspäätökseen vaikuttavat tekijät olivat Suomessa ja Tanskassa hyvin samankaltaisia. Kaikki vastaajat ilmoittivat päätöksensä perustuvan potilaan tarpeeseen, ja muita tekijöitä otti huomioon alle 25% kuulokeskuksista. Myös kuulokojetyypin valintaan vaikutti voimakkaimmin kuuloviasta johtuva tarve; 97% keskuksista ilmoitti ottavansa sen huomioon päättäessään, minkälaista kuulokojetta potilaalle tarjotaan. Kojetyypistä päätettäessä otti Tanskassa vain 1% vastaajista huomioon julkisen rahoituksen tason, Suomessa huomattavasti useampi, 22%. Tärkeimmät kriteerit päätettäessä siitä, tarjotaanko potilaalle molemminpuolista kuulokojetta tai korvakäytäväkojetta, olivat Tanskassa potilaan ikä ja sosiaaliset tarpeet. Yksikään keskus ei ilmoittanut huomioivansa tässä valinnassa potilaan työsuhdetta tai työllisyyttä. Suomessa sen sijaan noin 60% kuulokeskuksista ilmoitti iän lisäksi huomioivansa poti- 810 E. Mäki-Torkko ym.

Taulukko 3. Ison-Britannian, Suomen ja Tanskan kuulokeskusten henkilöstömäärä, sivutoimipisteiden lukumäärä kuulokeskusta kohden, odotusajat ja potilaskäyntien määrät yhtä kuulokojeen sovitusta kohden ja potilaiden ikä. Iso-Britannia Suomi Tanska Audiologinen henkilöstö (henkilötyövuosia) Mediaani 4,8 8,0 11,8 Vaihteluväli 0,6 29,3 2,0 19,0 6,0 33,0 Sivutoimipisteitä / kuulokeskus Mediaani 3 0 2 Vaihteluväli 0 19 0 2 1 3 Odotusaika tutkimukseen (viikkoa) Mediaani 8,5 9,5 29,3 Vaihteluväli 0,0 47,0 2,0 40,0 5,0 40,0 Odotusaika tutkimuksesta kojeen sovitukseen (viikkoa) Mediaani 6,0 3,0 4,0 Vaihteluväli 0,0 64,0 0,0 36,0 2,0 13,0 Käyntejä / kuulokojeen sovitus Mediaani 3 3 3 Vaihteluväli 2 4 2 7 2 5 Ikä ensimmäisen sovituksen aikaan (v) Mediaani 69,9 1 70,0 67,3 Vaihteluväli 59,1 72,8 1 55,0 78,0 64,0 80,0 1 Perustuu Ison-Britannian»modernising hearing aid» -tutkimukseen, joka kattaa 15 % maan väestöstä laan työsuhteen tai työllisyyden päättäessään, millaista kuulokojetta potilaalle tarjotaan. Sosiaaliset tarpeet huomioi suomalaisista keskuksista vain 27 %. Kuulon kuntoutuksen kansalliset kustannukset. Eniten rahaa asukasta kohden (7,3 ) aikuisten kuulon kuntoutukseen käytetään vertailumaista Tanskassa. Vaikka tämä summa on Suomessa suurempi (2,5 ) kuin Isossa-Britanniassa (1,8 ), sovitetaan meillä kuitenkin selvästi vähemmän kuulokojeita tuhatta asukasta kohti: määrä on meillä 2,7 ja Isossa-Britanniassa 6,0. Tanskassa kojeiden suhteellinen määrä on Suomeen verrattuna nelinkertainen eli 11/1 000 asukasta. Tanskassa signaalia digitaalisesti käsittelevän kuulokojeen hinta on keskimäärin 436. Suuret hankintamäärät voivat jossain määrin alentaa sitä. Analoginen kuulokoje maksoi Tanskassa keskimäärin 230. Isossa-Britanniassa digitaalisen kojeen hinta vaihtelee välillä 265 390 (UK Department of Health 2001). Analogisten kojeiden hinta on Isossa-Britanniassa 57 81 (Reeves ym. 2001). Suomessa kuulokojeiden (kaikki kojetyypit mukaan luettuina) keskimääräinen hinta on kahdessa eri keskussairaalassa hyvin samankaltainen, 510 ja 491 (Vuorialho ja Sorri, julkaisematon havainto). Kuulokojeen sovitus maksaa laskelmien mukaan Suomessa keskimäärin selvästi enemmän (924 ) kuin Tanskassa (670 ) ja Isossa-Britanniassa (296 ). Pohdinta Sekä kuulon kuntoutuksen järjestämistavoissa että sen kustannuksissa on merkittäviä eroja Ison-Britannian, Suomen ja Tanskan välillä. Tanska sijoittaa tarkoitukseen rahamääräisesti eniten, käyttää enemmän uudenaikaisia kuulokojetyyppejä ja tarjoaa asukkailleen neljä kertaa enemmän kuulokojeita kuin Suomi. Iso-Britannia käyttää kuulon kuntoutukseen asukasta kohti vähemmän rahaa mutta tarjoaa asukkailleen kuitenkin yli kaksi kertaa enemmän kuulokojeita kuin Suomi. Yksi selitys tälle erolle voi olla kuulokojeiden selvästi halvempi hinta Isossa-Britanniassa. Siellä uudenaikaisia, usein kal- Aikuisten kuulovikojen yleisyys, kuulokojekuntoutus ja sen kustannukset 811

Suomessa meidän täytyy sijoittaa huomattavasti aikaisempaa enemmän kuulon kuntoutukseen, jos haluamme tarjota asukkaillemme kansainvälisesti arvioiden tasaarvoisia palveluja. liita kojeita käytetään vielä kohtalaisen vähän ja vanhemmanmallisetkin kojeet ovat selvästi halvempia kuin vertailumaissa. Kuulokojeiden hinta tuskin kuitenkaan yksin selittää sitä, että yhden kuulokojeen sovitus maksaa Suomessa keskimäärin 212% enemmän kuin Isossa-Britanniassa ja 38% enemmän kuin Tanskassa. Myös työvaltaisuus tekee kuulokojeiden sovitukset Suomessa kalliimmiksi. Siitä huolimatta Suomessakin tulisi miettiä keinoja vaikuttaa kuulokojeiden hintaan ja selvittää esimerkiksi yhteisten suurten tilausten vaikutusta niihin. Selitykseksi kuulokojeiden hinnalle ei enää saa riittää pelkästään markkinaalueen pienuus. Eiväthän lääkkeetkään maksa markkina-alueen pienuudesta huolimatta Suomessa yleensä enempää kuin muissa Länsi-Euroopan maissa. On ilmeistä, että Tanskassa saa kuulokojeen huomattavasti lievemmin perustein kuin Isossa- Britanniassa tai Suomessa. Tähän viittaa se, että kuulovian keskimääräinen aste on Tanskassa ensimmäistä kuulokojetta sovitettaessa yleensä huomattavasti lievempi kuin Isossa-Britanniassa tai Suomessa. Onko Tanskan käytäntö oikea vai väärä, on vaikea sanoa niin kauan kuin luotettava tieto kuulokojekuntoutuksen todellisista hyödyistä on puutteellista (Sorri ym. 2001a, Statens Beredning för Medicinsk Utredning 2003). Silmiinpistävää on keskimääräistä uudenaikaisempien kuulokojeiden suuri osuus kaikista Tanskassa sovitetuista kojeista. Yksi selitys tälle voi olla Tanskan oma kuulokojeteollisuus, joka on mahdollisesti onnistunut vakuuttamaan tanskalaiset audiologit uusien kojetyyppien ylivertaisuudesta. Isossa-Britanniassa terveysministeriö on käynnistänyt laajan tutkimuksen, jossa verrataan digitaaliseen signaalinkäsittelyyn perustuvia kuulokojeita muihin. Alustavien tulosten perusteella kansallinen terveydenhuoltojärjestelmän (National Health Service, NHS) alainen National Institute for Clinical Excellence (NICE) on äskettäin muuttanut aikaisempaa kannanottoaan ja toteaa, että digitaalisen kuulokojetekniikan hyödyistä on jo näyttöä eikä sen käyttöä tulisi kokonaan sulkea pois, kuten Englannissa on aikaisemmin on tapahtunut (National Institute for Clinical Excellence 2003). Yhdysvalloissa tehdyssä monikeskustutkimuksessa (Larson ym. 2000) verrattiin satunnaistetussa kaksoissokkokokeessa kolmea eri kuulokojetekniikkaa toisiinsa sekä tilanteeseen ilman kuulokojetta. Uudemman tekniikan todettiin antavan paremman kuuntelutuloksen vanhempaan verrattuna. Kaikkein suurin hyöty saatiin kuitenkin millä tahansa kolmesta eri tekniikasta verrattuna kuuntelutilanteeseen ilman kuulokojetta. Tanskan liberaalimpi asenne kuulokojeiden sovituksiin näkyy myös siinä, että Tanskassa vain yksi kuulokeskus ilmoitti ottavansa julkisen rahoituksen tason huomioon päättäessään potilaalle annettavasta kuulokojetyypistä. Ehkä Suomessa ja Isossa-Britanniassa on Tanskaa kouriintuntuvammin jouduttu toteamaan terveydenhuollon rahoituksen rajallisuus ja sopeuttamaan toimintatavat sen mukaisiksi. Sovitettujen kuulokojetyyppien suuri ero Suomen ja Ison- Britanniankin välillä osoittanee kuitenkin, ettei kustannusvaikuttavinta toimintatapaa toistaiseksi tunneta tutkimustiedon puuttuessa. Suomessa pitääkin käynnistää koordinoidusti kuulon kuntoutuksen tuloksia arvioivia tutkimuksia tuoreen Kuntoutusselonteon (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002) tavoitteiden mukaisesti. Suomessa on noin 700 000 kuulovikaista ja kuntoutusta vaativa kuulovika on noin 300 000:lla (Uimonen ym. 1999, Sorri ym. 2001b). Kuulon kuntoutuksen saatavuus on varsin huono ja vaatii parannuksia. Paineita määrärahojen lisäämiseen aiheuttaa myös väestön ikääntyminen, joka väistämättä laajentaa kuulon kuntoutuksen tarvetta. Aikaisemmassa, karkeammalla tasolla tehdyssä vertailussamme olivat Pohjoismaista mukana myös Norja ja Ruotsi, ja tällöin kävi ilmi, että myös näissä maissa kuulon kuntoutukseen panostetaan huomattavasti enemmän kuin meillä. Norjassa kuulokojeita arvioitiin sovitettavan tuhatta asukasta kohden yli kolme kertaa enemmän ja Ruotsissa noin kaksi ja puoli kertaa enemmän kuin Suo- 812 E. Mäki-Torkko ym.

messa. Kuulokojetta arvioitiin Suomessa käyttävän 0,96% väestöstä, Norjassa 2,40%, Ruotsissa 2,27 % ja Tanskassa 3,35% (Barton ym. 2001, Sorri ym. 2001a). Vaikka Suomea ei voida onneksi vielä sanoa kuulokuntoutuksen takapajulaksi, on ilmeistä, että meidän täytyy sijoittaa huomattavasti aikaisempaa enemmän kuulon kuntoutukseen, jos haluamme tarjota asukkaillemme kansainvälisesti arvioiden tasaarvoisia palveluja. Kuulokojeiden tekniikka on kehittynyt viime vuosikymmenten aikana huomattavasti. Suomessa kuulokojeita sovitetaan usein hyvin pienissä yksiköissä, jolloin kokemusta eri ratkaisujen hyödyistä ei kerry riittävästi. Tarvitaankin työn uudelleen järjestämistä esimerkiksi siten, että kuulonhuollon henkilöstö kiertää suuryksikön (esim. yliopistosairaalan eritysvastuualue) sisällä (diagnostiikka ja kojeiden sovitukset). Alueellisesti kokeillut toimintamallit ovat jo osoittaneet, että monia työtehtäviä (paristonvaihdot, kojeiden puhdistukset, pienten vikojen korjaus) voidaan siirtää pois kuulokeskuksista tai -asemista perusterveydenhuoltoon. Joidenkin toimintojen keskittäminen ja toisten hajauttaminen edistävät tuoreimman taitotiedon levittämistä, mutta samalla tarvitaan jatkuvaa henkilöstön koulutusta ja toiminnan arviointia. * * * Kiitämme tutkimukseen osallistuneita kuulokeskuksia. Tutkimusta toteuttamassa ovat sen eri vaiheissa olleet: Garry Barton ja Adrian Davis (Iso-Britannia), Iain W.S. Mair ja Kurt I. Myhre (Norja), Matti Raivio, Risto Roine ja Martti Sorri (Suomi), Bengt-Brorsson, Elina Mäki-Torkko ja Ulf Rosenhall (Ruotsi) sekä Agnete Parving ja Staffan Stilvén (Tanska). Tutkimuksen johtoryhmän puheenjohtajana toimi Pekka Karma (Suomi). Tutkimuksen rahoituksesta ovat vastanneet neljän Pohjoismaan terveydenhuollon menetelmien arviointiyksiköt DACEHTA (Tanska), FinOHTA (Suomi) SBU (Ruotsi) ja SMM (Norja) sekä Pohjoismaiden ministerineuvosto, joita kiitämme arvokkaasta tuesta. Kirjallisuutta Barton G, Davis A, Mair I, Parving A, Rosenhall U, Sorri M. Provision of Hearing Aid services: A comparison between the Nordic countries and the UK. Scand Audiol Suppl 2001;30(54):16 20. Davis AC. Hearing in adults: the prevalence and distribution of hearing impairment and reported hearing disability in the MRC Institute of Hearing Researcher s National Study of Hearing. London: Whurr Publishers Ltd, 1995. EU Work Group on Genetics of hearing impairment (1996). Raportissa: Martini A, toim. European Commission Directorate, Biomedical and Health Research Programme Hereditary Deafness, Epidemiology and Clinical Research (HEAR), Infoletter 2, s. 19. Karlsmose B, Lauritzen T, Parving A. Prevalence of hearing impairment and subjective hearing problems in a rural Danish population aged 30 51 years. Br J Audiol 1999;33:395 402. Larson VD, Williams DW, Henderson WG, ym. Efficacy of 3 commonly used hearing aid circuits. A crossover trial. JAMA 2000;284:1806 13. National Institute for Clinical Excellence, 2003. Lehdistötiedote www. nice.org.uk (tieto toukokuulta 2003) Reeves DJ, Alborz A, Hickson FS, Bamford JM. Community provision of hearing aids and related audiology services. Health Technol Assess 2000;4:1 120. Rosenhall U, Jönsson R, Söderlind O. Self-assessed hearing problems in Sweden: a demographic study. Audiology 1999;38:328 34. Rosenhall U, Pedersen K, Møller MB. Self-assessment of hearing problems in an elderly population. A longitudinal study. Scand Audiol 1987;16:211 17. Sorri M, Brorsson B, Davis A, ym. Hearing impairment among adults (HIA) Report of a joint (Nordic-British) project. Helsinki: Stakes/ Finohta, 2001(a). Saatavilla: www.stakes.fi/finohta/julkaisut.html. Sorri M, Jounio-Ervasti K, Uimonen S, Huttunen K. Will hearing healthcare be affordable in the new millennium? Scand Audiol 2001(b); 30:203 4. Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtioneuvoston kuntoutusselonteko eduskunnalle 2002. STM julkaisuja 2002:6, s. 20. Statens Beredning för Medicinsk Utredning. Hörapparater för vuxna nytta och kostnader. SBU rapport. Göteborg: Elanders Graphic systems, 2003. Uimonen S, Huttunen K, Jounio-Ervasti K, Sorri M. Do we know the real need for hearing rehabilitation at the population level? Hearing impairments in the 5- to -75- year-old cross-sectional Finnish population. Br J Audiol 1999;33:53 9. UK Department of Health (2001). http://www.doh.gov.uk/hearingaidproject/ (tieto toukokuulta 2003) World Health Organization. Grades of hearing impairment. Hearing Network News 1991:1. ELINA MÄKI-TORKKO, LT, överläkare elina.maki-torkko@skane.se Lunds Universitatssjukhus Hörselvårdsavdelningen S-22185 Lund Sverige RISTO ROINE, dosentti, arviointiylilääkäri Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri PL 100, 00029 HUS MARTTI SORRI, professori Oulun yliopisto, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka PL 5000, 90014 Oulun yliopisto Aikuisten kuulovikojen yleisyys, kuulokojekuntoutus ja sen kustannukset 813