Ikäkuuloinen potilas perusterveydenhuollossa
|
|
- Akseli Härkönen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Katsaus tieteessä Samuli Hannula LT, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri, audiologi OYS, operatiivinen tulosalue, korva-, nenä- ja kurkkutaudit ja Oulun yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, kliinisen lääketieteen laitos, korva-, nenä- ja kurkkutaudit Elina Mäki-Torkko dosentti, kuulokeskuksen osastonylilääkäri, audiologi Department of Clinical and Experimental Medicine/Technical Audiology, Faculty of Health Sciences, Linköping University ja Department of ENT-Head Neck Surgery UHL, County Council of Östergötland, Linköping, Sweden Ikäkuuloinen potilas perusterveydenhuollossa Ikäkuulo on aikuisiän yleisin kuulovian aiheuttaja ja väestön vanhetessa merkittävästi terveydenhuollon resursseja vaativa kansantauti. Kuntouttamattoman kuulovian tiedetään olevan yhteydessä moniin sosiaalisiin, psyykkisiin ja kognitiivisiin ongelmiin, kuten ahdistuneisuuteen, depressioon, jopa dementoitumiseen. Ikäkuulon diagnostiikka on usein helposti toteutettavissa perusterveydenhuollossa, mutta ikä kuuloisten tavoittaminen ja motivointi kuulonkuntoutukseen vaatii nykyistä parempia työkaluja. Yleistä tietoisuutta kuulovikojen aiheuttamista ongelmista ja kuntoutusmahdollisuuksista tulisi lisätä. Nykyiset kiireettömän hoidon perusteet vaativat päivittämistä ja ikäkuulosta tulisi laatia hoitosuositus, kuten muistakin kansantaudeista. LIITETAULUKKO pdf-versiossa Sisällysluettelot SLL 35/2013 Vertaisarvioitu VV Ikäkuulo on yleisin aikuisiän kuulovian aiheuttaja (1). Sen taustalla on useita tekijöitä, kuten ympäristötekijöitä, monia tavallisia sairauksia ja perintötekijöitä (2). Esimerkiksi suuressa eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa raportoidaan työperäisen melualtistumisen, tupakoinnin ja korkean painoindeksiarvon olevan ikäkuulon riskitekijöitä (3). Suomen väestö on nopeasti vanhenemassa ja yli 64-vuotiaita kansalaisia on jo yli miljoona (4). Tilastokeskuksen väestöennusteen mukaan vuonna 2030 joka neljäs suomalainen on täyttänyt 65 vuotta ja kaikkien muiden ikäluokkien suhteellinen osuus vähenee johdonmukaisesti (5). Suomalaisessa ikäkuuloa käsittelevässä väitöstyössä raportoidaan kuulovian esiintyvyydeksi paremmin kuulevan korvan keskeisten taajuuksien (0,5, 1, 2 ja 4 khz) eli ns. puhealueen ääneskynnysten keskiarvon ( 20 dbhl) perusteella vuotiailla miehillä 36,8 % ja naisilla 18,4 % (6). Huonomman korvan vastaaviin kynnyksiin perustuvat kuulovian esiintyvyysluvut ovat miehillä 53,8 % ja naisilla 32,8 % (6). Aikaisemman oululaisen tutkimuksen mukaan 75-vuotiaista yli puolella on merkittävä kuulovika ja heistä kolmannes on kuulonkuntoutuksen tarpeessa (7). Tavallisesti kuulovika etenee 55 ikävuoden jälkeen keskimäärin 9 db jokaisella tulevalla kymmenvuotisjaksolla (8). Kuntouttamattoman kuulovian tiedetään olevan yhteydessä moniin sosiaalisiin, psyykkisiin ja kognitiivisiin ongelmiin, kuten ahdistuneisuuteen, depressioon, jopa dementoitumiseen (9,10,11). Myös nuorempien aikuisten kuulovikaan tiedetään liittyvän yksinäisyyttä, somatisaatiota, uupumista sekä masennusta (12). Toisaalta on näyttöä, että kuulokojekuntoutus lievittää kuuloviasta johtuvia sosiaalisia, emotionaalisia ja kommunikaatioon liittyviä ongelmia (13,14), eli kuulokojeet parantavat käyttäjänsä elämänlaatua (14,15). Kuulonkuntoutus tukee vanhuksen omatoimista kotona selviytymistä ja itsenäistä vanhuutta. Kuulokeskuksen työssä on helppoa huomata, että tietoisuus ikäkuulon yleisyydestä, sen haittavaikutuksista ja kuntoutusmahdollisuuksista on kansalaisten ja myös terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa heikkoa. Suomen Lääkärilehdessä aiemmin julkaistussa katsausartikkelissa on käsitelty laajemmin mm. ikäkuulon etiologiaa ja fysiologisia muutoksia (16). Tässä katsauksessa tarkastelemme vanhenevan ihmisen kuuloa käytännönläheisemmin ja annetaan ohjeita perusterveydenhuoltoa varten mm. diagnostiikasta, lähetekäytännöistä ja ongelmatilanteista. Ikäkuulon diagnostiikka terveyskeskuksessa Anamneesi Perusterveydenhuollossa ikäkuulon diagnostiikassa on mahdollista päästä pitkälle. Tarkka audiologinen ja otologinen anamneesi paljastaa kuulovian taustatekijät, kuten altistumisen melulle (työ ja vapaa-aika), sairastetut korvasairaudet ja muut kuuloon vaikuttavat sairaudet, lääkitykset tai hoidot. Kuulo-ongelmien arviointi alkaa jo keskustelussa potilaan kanssa. Miten potilas kuulee kut- 2129
2 KATSAUS Kirjallisuutta 1 Beaglehole R, Irvin A, Prentice T ym. The World Health Report: 2003: Shaping the future. 2003:14. 2 Fransen E, Lemkens N, Van Laer L ym. Age-related hearing impairment (ARHI): environmental risk factors and genetic prospects. Exp Gerontol 2003;38: Fransen E ym. Occupational noise, smoking, and a high body mass index are risk factors for agerelated hearing impairment and moderate alcohol consumption is protective: a European populationbased multicenter study. J Assoc Res Otolaryngol 2008;9: Suomen virallinen tilasto (SVT). Väestön ennakkotilasto Siteerattu lokakuussa index.html. 5 Suomen virallinen tilasto (SVT). Väestöennuste Siteerattu lokakuussa stat.fi/tup/suoluk/suoluk_vaesto. html#vaestoennuste 6 Hannula S. Hearing among older adults an epidemiological study. Juvenes Print Tampere University of Oulu Uimonen S, Huttunen K, Jounio- Ervasti K ym. Do we know the real need for hearing rehabilitation at the population level? Hearing impairments in the 5- to 75-year-old cross-sectional Finnish population. Br J Audiol 1999;33: Davis AC, Ostri B, Parving A. Longitudinal study of hearing. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1990;476: Cacciatore F, Napoli C, Abete P ym. Quality of life determinants and hearing function in an elderly population: Osservatorio Geriatrico Campano Study Group. Gerontology 1999;45: Ishine M, Okumiya K, Matsubayashi K. A close association between hearing impairment and activities of daily living, depression, and quality of life in community-dwelling older people in Japan. J Am Geriatr Soc 2007;55: Lopez-Torres Hidalgo J, Boix Gras C, Tellez Lapeira J ym. Functional status of elderly people with hearing loss. Arch Gerontol Geriatr 2009;49: Nachtegaal J, Smit JH, Smits C ym. The association between hearing status and psychosocial health before the age of 70 years: results from an internet-based national survey on hearing. Ear Hear 2009;30: Mulrow CD ym. Quality-of-life changes and hearing impairment. A randomized trial. Ann Intern Med 1990;113: Vuorialho A. Costs and effectiveness of hearing aid rehabilitation in the elderly. Oulu: University of Oulu Chisolm TH ym. A systematic review of health-related quality of life and hearing aids: final report of the American Academy of Audiology Task Force On the Health-Related Quality of Life Benefits of Amplification in Adults. J Am Acad Audiol 2007;18: sun vastaanottohuoneeseen? Esiintyykö vastaanotolla keskusteltaessa kommunikaatioongelmia? Vaikeutuuko keskusteleminen, jos lääkäri estää huulionsa näkemisen kääntymällä potilaasta poispäin? Millainen käsitys potilaalla itsellään on kuulostaan? Usein ensimmäinen vastaus on harhaanjohtava ja tarkemmin kysyttäessä tuleekin esiin selviä kuulemisen vaikeuksia. Erityisesti kannattaa keskittyä puheenvaraisen kommunikaation ongelmiin. Miten onnistuu kaupassa käyminen ja virastoissa asioiminen tai yleisötilaisuuksissa ja muissa kuulonvaraista kommunikaatiota vaativissa sosiaalisissa kohtaamisissa selviytyminen? Joskus potilaat kertovat välttelevänsä kuulemisen suhteen haastavia tilanteita ja tilaisuuksia, mikä voi olla merkki kommunikaatiota haittaavasta kuuloviasta. Myös vastaanotolla mukana olevan saattajan mielipide tutkittavan kuulosta antaa erittäin arvokasta tietoa mahdollisesta kuuloviasta ja sen vaikeusasteesta. Korvan tutkimukset Jokaisessa terveyskeskuksessa on korvan tutkimusvälineet. Korvakäytävien puhdistuksen jälkeen tarkastellaan otoskoopilla korvakäytävän ihon kunto, tärykalvon asento, väri ja läpikuultavuus. Samalla kiinnitetään huomiota kuuloon mahdollisesti vaikuttaviin poikkeaviin löydöksiin, joita ovat mm. tärykalvon reiät, kiinnikkeet välikorvaan ja kolesteatoomatauti. Tärykalvon liikkuvuus testataan joko pneumaattisella otoskoopilla tai tympanometrilla. Äänirautakokeet auttavat kuulokäyrän tulkinnassa. Kuva 1. Luotettavan kuulontutkimuksen tekeminen vaatii äänieriön ja tutkijalta ammattitaitoa ja kokemusta. Kuulontutkimukset Terveyskeskuksissa on valitettavan harvoin käytettävissä koulutettu kuulontutkija eli audionomi, ja yleensä kuulontutkimukset tekee sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja. Äänieriössä suoritettavassa kuulontutkimuksessa mitataan ilmajohtokynnykset taajuuksilla 0,125, 0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4, 6, 8 khz (kuva 1). Mikäli terveyskeskuksessa on audionomi, on hyvä tutkia myös luujohtokynnykset. Tällöin saadaan tarkempi kuva kuulovian tyypistä: aistimistyyppinen, johtumistyyppinen vai edellisten yhdistelmänä sekatyyppinen kuulovika. Perusterveydenhuollossa toimivan lääkärin tulee olla perehtynyt kuulontutkimuksiin, niiden mahdollisiin virhelähteisiin ja kuulokäyrän tulkintaan. Kuulontutkimuslaitteiston (audiometrien ja kuulokkeiden) ja kuulontutkimus tilan huollosta sekä kalibroinnista tulee huolehtia säännöllisesti kansainvälisten standardien mukaisesti. Terveyskeskuksessa tavallisimmin tarvittavat kuulonhuollon standardit on esitetty liitetaulukossa artikkelin sähköisessä versiossa (Liitetaulukko 1, > Sisällysluettelot > 35/2013). Kuulontutkimusten tekemisestä on ajantasainen, suomenkielinen ohjeistus Suomen audiologian yhdistyksen kotisivuilla ( Lääkäri vertaa kuulokäyrää esitietoihin ja statuslöydöksiin. Kuulokäyrän perusteella arvioidaan myös potilaan kuulovian vaikeusastetta, ja arvioinnissa käytetään apuna puhealueen ääneskynnysten keskiarvoa. EU:n asiantuntijaryhmän ja WHO:n (taulukko 1) mukaan kuulovian kriteerit täyttyvät, jos paremmin kuulevan korvan puhealueen ääneskynnysten keskiarvo ylittää db (17,18). Ikäkuulossa kuulokäyrä on tyypillisesti symmetrinen, aistimistyyppinen ja suuria taajuuksia kohti laskeva. 2130
3 tieteessä Taulukko 1. Kuulovian vaikeusasteluokittelu perustuen paremmin kuulevan korvan puhealueen keskiarvokynnyksiin (better ear hearing level, BEHL), taajuuksilla 0.5, 1, 2 ja 4 khz. EU:n asiantuntijaryhmän ehdottama luokittelu (17) ja WHO:n ehdottama luokittelu (18). Kuulovian vaikeusaste Paremman korvan puhealueen kynnysten keskiarvo EU WHO Lievä 20 < BEHL < BEHL 40 Keskivaikea 40 < BEHL < BEHL 60 Vaikea 70 < BEHL < < BEHL 80 Erittäin vaikea BEHL 95 BEHL > 80 Taulukko 2. Suositus asioista, jotka ikäkuuloisesta potilaasta on syytä kirjata lähetteeseen kuulonkuntoutukseen ohjattaessa. ESITIEDOT Sairaudet ja lääkitys, erityisesti sellaiset, jotka vaikuttavat kuulokojeen käsittelyyn ja käytön opetteluun, esim. nivelreuma, muistisairaudet, aivoverenkierron häiriöt jne. Muut aistivammat Otologinen ja audiologinen anamneesi Aiemmat korvasairaudet, mahdolliset leikkaukset Kuuloon mahdollisesti vaikuttavat traumat, lääkitykset ja hoidot, esim. ototoksiset lääkitykset, sädehoito pään alueelle, vakavat pään ja korvien vammat Meluanamneesi: työ ja vapaa-aika Tasapaino ja tinnitus Työanamneesi Ammattihistoria Sosiaalinen anamneesi Asumismuoto, tuen tarve Kommunikaation erityispiirteet ja tarpeet, esim. harrastukset Nykysairaus Kuulemisen ongelmien laatu, historia ja eteneminen STATUS Ulkokorva ja korvakäytävä Tärykalvo ja sen liikkuvuus (pneumaattinen otoskopia tai tympanometria) Äänirautatestit, Rinne ja Weber Muut mahdollisesti kuulonkuntoutukseen liittyvät huomiot Puhealueen kuulo Molempien korvien puhealueen (0, khz) ilmajohtoääneskynnysten keskiarvo MOTIVAATIO Halukkuus ja motivaatio kuulonkuntoutuksen aloittamisen LIITE Kuulokäyrä Lähete kuulonkuntoutukseen Perusterveydenhuollon tutkimusten tulokset ja löydökset kirjataan lähetteeseen, joka toimitetaan kuuloasemalle tai -keskukseen. Perusteellinen lähete auttaa erikoissairaanhoitoa laatimaan oikean hoidonvarauksen ja varaamaan jo ensikäynnille tarvittavat tutkimukset, jolloin pitkänkin matkan takaa tuleva potilas pääsee sujuvasti kuulonkuntoutuksen piiriin. Lähetteeseen toivottavat tiedot on koottu taulukkoon 2. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet ohjaavat terveyskeskuslääkäreitä kuntoutuksen tarpeen arvioinnissa (19). Lähetteen tekeminen onkin helppoa, kun puhealueen (0, khz) ääneskynnysten keskiarvo db kuulovian vaikeusasteen osalta täyttyy ja tutkittava haluaa kuulokojeen käyttöönsä. Ikäkuulon kuntoutus ja hoitoketju perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä kuulostaa siis varsin selväpiirteiseltä. Näin helppoa kaikki ei valitettavasti ole. On kaksi erityisryhmää, jotka aiheuttavat sekä perusterveydenhuollolle että erikoissairaanhoidolle ongelmia: sellaiset ikäkuuloiset, joilla suositeltu puhealueen kuulokynnysten raja-arvo ei täyty mutta jotka tarvitsisivat kuulonkuntoutusta, ja ne, joilla jo on merkittävä kuulovika mutta jotka eivät tiedosta sitä. Kenestä lähetteen kuulokojesovitukseen voi laatia, kenestä ei? Nykypäivän hyväkuntoiset ikäihmiset elävät haastavassa kommunikaatioyhteiskunnassa, jossa hyvän kuulon merkitys korostuu. He jatkavat ehkä työelämässä ja harrastavat aktiivisesti. Nykyinen kiireettömän hoidon kriteerin ohjeellinen puhealueen kuulokynnysten keskiarvo db on vaivihkaa muotoutunut itsenäiseksi kriteeriksi kuulonkuntoutukselle, vaikka on näyttöä siitä, että raja on liian tiukka. Valtaosalla ihmisistä on ongelmia kuulonsa kanssa jo ennen näin vaikeaa kuulovikaa (20). Ratkaisu tähän ongelmaan on helppo: kun ikäihmisellä on merkittäviä kommunikaatio-ongelmia, hänet voi lähetteeseen hyvin perustellen ohjata kojekuntoutusarvioon, vaikka puhealueen keskiarvo ei vielä ihan täytäkään kuulokojekuntoutuksen perusteita. Kuulonkuntoutus Kuulokojeet Ikäkuuloon ei vieläkään ole parantavaa hoitoa. Kuulokojekuntoutus on tärkein keino tukea ikäkuuloisen kommunikaatiota. Kuulokojeet ovat kehittyneet valtavasti viime vuosikymmeninä. Ne ovat pieniä, helppokäyttöisiä ja yksilöllisesti säädettäviä apuvälineitä, niiden äänenlaatu on hyvä, ja osa sisältää jopa erilai- 2131
4 KATSAUS 16 Mäki-Torkko E, Hannula S, Sorri M. Ikääntyvän kuulo. Suom Lääkäril 2006;61: Stephens D. Study group on terminology, definitions and hearing assessment. Kirjassa: Martini A, toim. European Work Group on genetics of hearing impairment. European Commission Directorate, Biomedical and Health Research Program (HEAR) Info letter 2 EU: European Commission Directorate; Pascolini D, Smith A. Hearing Impairment in 2008: a compilation of available epidemiological studies. Int J Audiol 2009;48: Sosiaali ja terveysministeriö (STM). Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet (2010), kuulonkuntoutus kuulokojeella Siteerattu lokakuussa fi/c/document_library/get_file?fo lderid=39503&name=dlfe pdf 20 Hannula S, Bloigu R, Majamaa K ym. Self-reported hearing problems among older adults: prevalence and comparison to measured hearing impairment. J Am Acad Audiol 2011;22: Gatehouse S. The time course and magnitude of perceptual acclimatization to frequency responses: evidence from monaural fitting of hearing aids. J Acoust Soc Am 1992;92: Uriarte M, Denzin L, Dunstan A ym. Measuring hearing aid outcomes using the Satisfaction with Amplification in Daily Life (SADL) questionnaire: Australian data. J Am Acad Audiol 2005;16: McArdle RA, Killion M, Mennite MA ym. Are two ears not better than one? J Am Acad Audiol 2012;23: Huttunen K. Erikoissairaanhoidon tarjoamat kuulovammaisten aikuisten puheterapiapalvelut. Puheterapeutti 2010;2: Meyer C, Hickson L. What factors influence help-seeking for hearing impairment and hearing aid adoption in older adults? Int J Audiol 2012;51: Sorri M, Brorsson B, Davis A ym. Hearing impairment among adults (HIA) Report of a joint (Nordic- British) project Davis A, Smith P, Ferguson M ym. Acceptability, benefit and costs of early screening for hearing disability: a study of potential screening tests and models. Health Technol Assess 2007;11: Joore MA, Van Der Stel H, Peters HJ ym. The cost-effectiveness of hearing-aid fitting in the Netherlands. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129: Chao TK, Chen TH. Cost-effectiveness of hearing aids in the hearing-impaired elderly: a probabilistic approach. Otol Neurotol 2008;29: Ventry IM, Weinstein BE. Identification of elderly people with hearing problems. ASHA 1983;25: siin kuuntelutilanteisiin esiohjelmoitavia asetuksia (kuva 2). Jotta kuulokojeista saadaan optimaalinen hyöty käyttäjälleen, tulee kuulojärjestelmän sopeutua kojeiden tuottamaan äänimaailmaan. Tämä sopeutuminen ei yleensä onnistu, jos kojeita käytetään satunnaisesti (21). Satunnainen käyttö etenkin kuntoutusprosessin alkuvaiheessa ja riittämätön opastus voivatkin johtaa koko prosessin epäonnistumiseen. Kuulokojeita suositellaan käytettäväksi koko valveillaoloajan. Mitä enemmän potilaat käyttävät kuulokojeitaan, sitä tyytyväisempiä he niihin ovat (22) (kuva 3). Nykysuositusten mukaisesti kuulokojesovitus tehdään molempiin korviin myös ikäkuuloiselle, sillä puheen erottaminen etenkin taustahälyssä onnistuu paremmin kahdella kuulokojeella (23). Pyrkimys molempien korvien kuulokojesovitukseen on kirjattu myös yhtenäisiin kiireettömän hoidon perusteisiin. Kuva 2. Korvantauskuulokoje on yleisin sovitettava kuulokojetyyppi. Yksilöllisesti valmistettu korvakappale liitetään muovisen letkun avulla kuulokojeeseen. Kuva 3. Kuulokojeen pienet huoltotoimet ja pariston vaihto ovat yksinkertaisia ja helposti opittavia toimenpiteitä. Muut menetelmät Ikäkuuloisten tai muidenkaan kuulovikaisten kuntoutus ei saisi nojata ainoastaan kuulokojeiden tuomaan apuun, vaan sen lisäksi tarvitaan myös muita kuulemisen tukitoimia riippumatta siitä, onko kuulokojeita sovitettu (taulukko 3). Usein unohtuu, että muut kuulemista helpottavat toimet, kuten informaatio kuulovian aiheuttamista ongelmista, puheterapeutin antama ohjaus kuuntelemisen strategioista ja huulioluvun opettelu, auttavat jokapäiväisessä kommunikaatiossa. Valitettavasti puheterapeuttien osallistuminen kuulovikaisten aikuisten kuntoutukseen on vielä harvinaista (24). Potilaan motivointi Potilaan motivaatio ja motivointi ovat keskeisiä tekijöitä onnistuneessa kuulokuntoutusprosessissa. Kun potilas itse tiedostaa oman kuulovikansa ja siitä aiheutuvat ongelmat, hän sopeutuu paremmin kuulokojeiden käyttäjäksi, mutta prosessissa auttavat myös läheisten tuki ja positiivinen asenne kuulokojeita kohtaan (25). Motivointi kojesovituksen aloittamiseen vaatii riittävän informaation antamista, ja erityisesti ikäihmisten hidastuneet kognitiiviset valmiudet asettavat tässä omat haasteensa. Pelkkä lääkärin vastaanottokäynti ei motivointiin aina riitä, vaan tarvitaan myös muiden ammattiryh mien, kuten audionomien, puheterapeuttien ja kuntoutusohjaajien osallistumista kuntoutusprosessiin. Moniammatillinen yhteistyö Kuulokojeen sovitus toteutetaan kuulonkuntoutukseen perehtyneen erikoislääkärin johdolla. 2132
5 tieteessä Taulukko 3. Ikäkuuloisten kuulokojekuntoutusta edeltäviä ja sitä täydentäviä sekä seurantaan liittyviä kuntoutuksen muotoja. Neuvonta ja motivointi Neuvonta ja tiedon jakaminen ikäkuulosta potilaalle, omaisille ja tarvittaessa muille läheisille, henkinen tuki Kuulovian aiheuttamien ongelmien havainnollistaminen ja motivointi kuulonkuntoutuksen aloittamiseen Kuulon ja muiden kommunikaatioon tarvittavien tekijöiden arviointi ja seuranta (uudet potilaat ja jo kuntoutuksen piirissä olevat) sekä tarvittaviin tutkimuksiin ohjaaminen Kuulonapuvälineet Kuulonapuvälineiden käytön opastus, motivointi ja harjoittelu sekä käytön seuranta, apuvälineiden toimintahäiriöiden korjaaminen Muiden kuulokojeisiin liittyvien apuvälineiden käyttöönotto ja opastus (esim. induktiosilmukat, FM-laitteet ja hälytinjärjestelmät), tarvittaessa kotikäynnit Puhelimen ja sen apuvälineiden käytön ohjaaminen Kuulonvarainen kommunikaatio ja äänenkäyttö Huulioluvun opettelu ja harjoittelu Kuulonharjoitukset Kommunikointistrategioiden opettaminen sekä potilaalle että läheisille Muiden kommunikaation tukikeinojen opettelu, esimerkiksi sormiaakkoset, tekstipuhelimet Tulkkipalvelujen käytön ohjaus Ääniterapia, artikulaatioterapia 31 Salonen J ym. Relationship between self-reported hearing and measured hearing impairment in an elderly population in Finland. Int J Audiol 2011;50: American Speech-Language- Hearing Association (ASHA). Guidelines for Audiological Screening Siteerattu lokakuussa html/gl html#sec Stephens D, France L, Lormore K. Effects of hearing impairment on the patient s family and friends. Acta Otolaryngol (Stockh) 1995;115: Scarinci N, Worrall L, Hickson L. The effect of hearing impairment in older people on the spouse. Int J Audiol 2008;47: Stark P, Hickson L. Outcomes of hearing aid fitting for older people with hearing impairment and their significant others. Int J Audiol 2004;43: Stephens SD ym. Early intervention and rehabilitation: factors influencing outcome. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1990;476: Stephens SD, Meredith R. Physical handling of hearing aids by the elderly. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1990;476: Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. Kyseessä on moniammatillista yhteistyötä vaativa, haastava kuntoutusprosessi, jossa keskeisiä ammattiryhmiä ovat korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärit, audiologit ja audionomit, mutta myös esimerkiksi kuntoutusohjaajat, puheterapeutit, sairaalainsinöörit ja psykologit. Mikäli potilaan kuulo on niin huono, että kuulokojeiden antama vahvistus ei riitä kuulonvaraiseen kommunikaatioon, voidaan ikäkuulon kuntouttamiseksi harkita myös sisäkorvaistutehoitoa. Tällöin kuntoutusprosessissa on mukana myös korvakirurgi. Kuulokojeiden käyttö ja vaikuttavuus Pohjoismaiden ja Britannian kuulokojekuntoutusta tutkineen työryhmän raportissa vuodelta 2001 todetaan käyttöönotettujen kuulokojeiden määrä vähäiseksi verrattuna arvioituun kuulovikojen esiintyvyyteen. Lisäksi suuri osa huonokuuloisista ei ole edes hakeutunut kuulonkuntoutuksen piiriin (26). Raportin mukaan suomalaisista vain 1,0 %:lla on kuulokoje, vastaava luku Norjassa on 2,8 % ja Tanskassa sekä Britanniassa 3,5 % (26). Britanniassa ikäkuuloisten kuulokojekuntoutukseen hakeutuneiden poti- laiden kuntoutus myöhästyy keskimäärin 10 vuotta (27). Suomesta vastaavia lukuja ei ole tilastoitu, ja asiasta tarvittaisiinkin kipeästi tutkimustietoa. Vuorialho on tutkinut väitöskirjassaan kuulokojeiden käyttöä Pohjois-Suomessa. Tutkimus kumosi vanhan uskomuksen, että suurin osa kuulokojeista on käyttämättömänä pöytälaatikossa, sillä vuonna 2001 Oulussa ja Kainuussa vain 5,3 % ensisovitetuista kuulokojeista oli käyttämättömänä. Lisäksi tätä osuutta pystytään entisestään pienentämään kojesovituksen jälkeisellä ohjauksella (14). Kuulokojesovituksen kustannusvaikuttavuudesta on hyvin niukasti tutkimusta ja terveydenhuoltojärjestelmien erot vaikeuttavat maiden välistä vertailua, mutta sekä Hollannissa että Taiwanissa on todettu kuulokojekuntoutuksen olevan kustannusvaikuttavaa toimintaa (28,29). Tarvitaanko ikäkuulon seulontaa? Kansainvälisesti ikäkuulon seulonta herättää keskustelua, mutta seulonnan järjestämisestä Suomessa ei vielä ole vakavasti keskusteltu, vaikka tarvetta sille olisi. Kuulonhuollon toimikentässä on jo käytössä useita seulontaohjelmia kuulovikojen varhaiseksi toteamiseksi: vastasyntyneiden, lastenneuvolan, kouluterveydenhuollon, kutsuntatarkastuksien ja työterveyshuollon kuulonseulonnat ovat arkipäivää. Miksi kuulonhuolto yhtäkkiä loppuisi aikuisikään tai eläkkeelle siirtymiseen? Ikäkuulo on kansantauti ja sen hidasta, salakavalaa kehittymistä on itse vaikea havaita. Erilaisia ikäkuulon seulontamenetelmiä on raportoitu useita, ja tunnetuin lienee Hearing Handicap Inventory for the Elderly -kyselylomakkeen seulontaversio (HHIE-S) (30), joka on myös suomennettu (31). Toisessa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa aikuisten kuulovian seulontaan suositellaan audiometriseulontaa 25 dbhl -tasolla taajuuksilla 1, 2 ja 4 khz (32). Britanniassa tehdyssä selvityksessä suositellaan kyselyn yhdistämistä seulonta audiometriaan (27). Ikäkuulolle on tyypillistä hidas eteneminen, ja näin ollen siihen pikkuhiljaa tottuu eikä potilas välttämättä itse tunnista kuulovikaansa. Ne ikäkuuloiset, joilla on merkittävä kuulovika, jota he eivät itse tiedosta, ovat hyvin haastavia potilaita lääkärin vastaanotolla. Huonokuuloinen ikäihminen on usein vakuuttunut siitä, että hän kyllä kuulee, mutta hänelle puhutaan epäselväs- 2133
6 katsaus Ikäkuulolle on tyypillistä hidas eteneminen. ti tai liian hiljaa. Ikäkuuloisen läheiset kuitenkin kuvaavat, että puhutussa kommunikaatiossa väärinymmärrykset ovat päivittäisiä ja heidän pitää toistaa asioita, korottaa ääntään tai jopa huutaa tullakseen ymmärretyiksi. Tämä johtaa turhautumisen kommunikaatiotilanteissa (33). Ikäkuuloisen potilaan kuulovialla on laajat, jokapäiväiset vaikutukset läheistenkin elämään (34). Usein ensimmäinen merkki ikäkuulosta onkin läheisten huomio potilaan huonosta kuulosta, samoin juuri läheiset useammin kuin potilaat itse toivovat kuulokojesovituksen aloittamista (35), sillä kojeen käyttö parantaa myös heidän elämän laatuaan. Monia oireettomia tiloja, kuten verenpainetautia tai korkeita kolesteroliarvoja hoidetaan lääkkeillä, koska lääkityksen tiedetään suojaavan vakavan sairastumisen riskiltä. Saman tulisi koskea myös ikäkuuloa, koska huonokuuloinen ei itse useinkaan tiedosta oireitaan. Interventio on jopa helpompi, sillä kuulokojeista ei ole mitään sivuvaikutuksia, toisin kuin monista lääkityksistä. Terveydenhuollolta vaaditaan paljon, jotta tietämättään huonokuuloiset ikäihmiset saadaan kuulonkuntoutuksen piiriin. Potilasryhmän tunnistaminen vastaanotolla on kohtalaisen helppoa, mutta motivoiminen ja kuulovian realisoiminen vaikeaa. Perusterveydenhuollossa niin lääkärin, sairaanhoitajan kuin terveydenhoitajankin vastaanotolla tulisi kiinnittää huomiota ikäihmisten kuuloon ja kommunikaation ongelmiin. Lopuksi Heikko kuulo ei seurannassa parane. Ongelmien varhaisella kartoituksella autetaan potilaat kuulokojekuntoutuksen piiriin (36). Kuulokojeet kannattaa ottaa käyttöön ajoissa, kun niiden käytön opetteluun ja äänimaailmaan tottumiseen tarvittava kognitiivinen kapasiteetti on vielä jäljellä. Esimerkiksi kuulokojeen ja korvakappaleen käsittelyn opettelu ja käytön sujuminen on vanhemmille vaikeampaa kuin nuoremmille (37). Jokaisen lääkärin ja myös muiden terveydenhuollon ammattilaisten tulee pitää mielessä kuulovian mahdollisuus iäkkäiden potilaiden kommunikaatio-ongelmien taustalla ja kuulovikaa epäillessään on käynnistettävä toimenpiteet asian selvittämiseksi. Hyvä potilas-lääkärisuhde sekä rauhallinen ja kiireetön vastaanottokäynti auttavat merkittävästi. Tässäkin tilanteessa perusterveydenhuollossa audionomin ja puheterapeutin ammattitaidosta olisi merkittävä apu ikäkuuloisten ohjaamisessa kuntoutuksen piiriin. Ikäkuulo on alidiagnosoitu kansantauti eikä siitä ole hoitosuositusta. Sellainen tulisikin pikimmiten laatia ohjaamaan perusterveydenhuollon toimintaa, ja myös nykyiset kiireettömän hoidon perusteet kaipaavat päivittämistä. Nykyisellä ohjeistuksella osa kuulovikaisista ikäihmisistä on vaarassa jäädä kuulonkuntoutuksen ulkopuolelle. Kuulonkuntoutus mahdollistaa hyvän kommunikaation sekä ehkäisee monia psykososiaalisia ongelmia ja tukee näin ikäihmisten itsenäistä ja laadukasta elämää. Tärkeää on myös lisätä sekä kansalaisten että terveydenhuollon ammattilaistenkin tietoisuutta ikäkuulon aiheuttamista ongelmista ja hitaasti etenevästä luonteesta. n English summary > in english Diagnosis of age related hearing impairment in primary health care 2134
7 tieteessä Liitetaulukko 1. Perusterveydenhuollossa yleisimmin tarvittavat kuulon diagnostiikkaan liittyvät kansainväliset standardit. Standardi ISO (1998) ISO (2009) ISO (1989) ICE (2001) Tarkennus Acustics Reference zero for the calibration of audiometric equipment. Part 1: Reference equivalent threshold sound pressure levels for pure tones and supra-aural earphones Acustics Reference zero for the calibration of audiometric equipment. Part 9: Preferred test conditions for the determination of reference hearing threshold levels. Acustics Audiometric test methods. Part 1: Basic pure tone air and bone conduction treshold audiometry. Electroacustics Audiological equipment Part 1: Pure tone audiometers. ISO: International Organization for Standardization. ICE: International Electrotechnical Comission. 2134a
8 english summary Samuli Hannula M.D., Ph.D., Specialist in Otorhinolaryngology Oulu University Hospital Elina Mäki-Torkko Diagnosis of age related hearing impairment in primary health care A person s own opinion on his or her hearing may differ from that of the physician and significant others. Identifying and motivating individuals in need of hearing rehabilitation remains a challenge for health care. Hearing rehabilitation improves communication skills and prevents many psychosocial problems. Thus better hearing supports independence and good quality of life among elderly people. In Finland there are no current care guidelines available for age related hearing impairment and there is an urgent need to develop such guidelines. Moreover, as the hearing thresholds in the speech range (0.5, 1, 2 and 4 khz) alone are not a sufficiently good guide for referral, the current uniform criteria for access to non-emergency treatment regarding hearing rehabilitation among the elderly should be updated. There is a risk that according to the current guidelines some of the hearing impaired elderly people are left without any kind of hearing rehabilitation. It is also important to increase awareness of the burden to society caused by age related hearing impairment and its slow and imperceptible progression. Age related hearing impairment is a common and under-diagnosed chronic disease in Finland. 2134b
KUULONKUNTOUTUS KESKI- SUOMESSA
KUULONKUNTOUTUS KESKI- SUOMESSA Kojekuntoutusprosessi Audionomit Marianne Raatikainen ja Jaana Huhtikangas LUKUJA KUULONKUNTOUTUKSEN TAUSTALLA Yli 64- vuotiaita on Suomessa jo yli miljoona. Kuulemisen
LisätiedotTIETOPAKETTI KUULOSTA
TIETOPAKETTI KUULOSTA www.gnresound.fi 13.4.2016 Kuuloliitto ry Laita kuulokojeesi induktiiviselle kuuntelukanavalle KUULOLIITTO RY Sosiaali- ja terveysalan kansalaisjärjestönä toimii kuulovammaisten tukena,
LisätiedotAikuisten kuulovikojen yleisyys, kuulokojekuntoutus ja sen kustannukset
Alkuperäistutkimus Aikuisten kuulovikojen yleisyys, kuulokojekuntoutus ja sen kustannukset Kirjallisuuskatsaus sekä Suomen, Tanskan ja Ison-Britannian palvelujärjestelmien vertailu Elina Mäki-Torkko, Risto
Lisätiedot2 Meluvamman toteaminen ammattitaudiksi ja sen haittaluokan määräytyminen
TAPATURMA-ASIAIN KORVAUSLAUTAKUNTA KIERTOKIRJE 6/2012 Bulevardi 28 00120 Helsinki Puhelin 0404 504 211 30.5.2012 Faksi 0404 504 246 Teemu Kastula 1(6) MELUVAMMA JA KUULON APUVÄLINEIDEN KORVAAMINEN 1 Johdanto
LisätiedotÄÄNESAUDIOMETRIA ILMA JA LUUJOHTOKYNNYSTEN MÄÄRITTÄMINEN
ÄÄNESAUDIOMETRIA ILMA JA LUUJOHTOKYNNYSTEN MÄÄRITTÄMINEN Suomen audiologian yhdistyksen työryhmä: Lars Kronlund Lauri Viitanen Tarja Wäre Kerttu Huttunen Nämä ohjeet ovat päivitetty versio Valtakunnallisten
LisätiedotLiikunnan vaikuttavuus ja kuntoutus
Liikunnan vaikuttavuus ja kuntoutus Urho Kujala Liikuntalääketieteen erikoislääkäri Liikuntalääketieteen professori Terveystieteiden yksikkö, Liikuntatieteellinen tiedekunta Jyväskylän yliopisto urho.m.kujala@jyu.fi
LisätiedotBenchmarking Controlled Trial - a novel concept covering all observational effectiveness studies
Benchmarking Controlled Trial - a novel concept covering all observational effectiveness studies Antti Malmivaara, MD, PhD, Chief Physician Centre for Health and Social Economics National Institute for
LisätiedotRANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla
TURUN YLIOPISTO Hoitotieteen laitos RANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla Pro gradu -tutkielma, 34 sivua, 10 liitesivua
LisätiedotMitä maksaa mielenterveyden tukeminen entä tukematta jättäminen?
Mitä maksaa mielenterveyden tukeminen entä tukematta jättäminen? 12.2.2015 Tutkija Minna Pietilä Eloisa ikä -ohjelma Vanhustyön keskusliitto 1 Mielenterveyden edistämisen, ongelmien ehkäisyn ja varhaisen
LisätiedotOheinen taulukko kuulovamman asteesta ja sen vaikutuksesta kommunikaatioon on mukailtu EU:n työryhmän luokittelusuositusta, jossa luokitus perustuu paremman korvan 0,5-4 khz:n taajuuksien ääneskynnysten
LisätiedotGEENEISTÄ SOSIAALISEEN KÄYTTÄYTYMISEEN. Markus Jokela, Psykologian laitos, HY
GEENEISTÄ SOSIAALISEEN KÄYTTÄYTYMISEEN Markus Jokela, Psykologian laitos, HY Akateeminen tausta EPIDEMIOLOGIA - PhD (tekeillä...) UNIVERSITY COLLEGE LONDON PSYKOLOGIA -Fil. maisteri -Fil. tohtori KÄYTTÄYTYMISTIETEELLINE
LisätiedotKuulo ja ikääntyminen
Kuulo ja ikääntyminen Ikäkuulo Ikäkuulolla tarkoitetaan iän mukana ilmeneviä sisäkorvan ja kuulohermon rappeutumismuutoksia. Iän mukanaan tuoma huonokuuloisuus on hyvin yleistä, eikä sitä voida parantaa
LisätiedotVanhat korvat. Jaakko Salonen TYKS Kuulokeskus
Vanhat korvat Jaakko Salonen TYKS Kuulokeskus Ikähuonokuuloisuus Tarkoitetaan varsinaisesti muista sairauksista riippumatonta iän mittaan etenevää sensorineuraalista kuulovikaa Todettavissa jo 20 ikävuodesta
LisätiedotKarjalan XII lääketiedepäivät 13.6. 14.6.2012
Karjalan XII lääketiedepäivät 13.6. 14.6.2012 Perusterveydenhuollon kehittämisen haasteet ja mahdollisuudet/challenges and possibilities in developing primary health care Prof. Raimo Kettunen Raimo Kettunen
LisätiedotResults on the new polydrug use questions in the Finnish TDI data
Results on the new polydrug use questions in the Finnish TDI data Multi-drug use, polydrug use and problematic polydrug use Martta Forsell, Finnish Focal Point 28/09/2015 Martta Forsell 1 28/09/2015 Esityksen
LisätiedotHengenahdistus palliatiivisessa ja saattohoitovaiheessa
Hengenahdistus palliatiivisessa ja saattohoitovaiheessa Hengenahdistus on yleistä monien sairauksien loppuvaiheessa (kuva 1 ja 2). Hengenahdistuksen syyt ovat moninaisia (taulukko 1) ja ne on tärkeä selvittää,
LisätiedotRisto Raivio Ylilääkäri, Kliinisen osaamisen tuen yksikön päällikkö Projektipäällikkö, Terveydenhuollon avovastaanottotoiminnan palvelusetelikokeilu
Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa Tutkimus Tampereen yliopistollisen sairaalaan erityisvastuualueen ja Oulun kaupungin terveyskeskuksissa. Väitöskirja. Tampereen yliopisto 2016. http://urn.fi/urn:isbn:978-952-03-0178-1
LisätiedotNoona osana potilaan syövän hoitoa
Noona osana potilaan syövän hoitoa Noona lyhyesti Noona on mobiilipalvelu osaksi potilaan syövän hoitoa Noonan avulla Potilas osallistuu aktiivisesti hoitoonsa raportoimalla hoidon aikaisia haittoja. Hän
LisätiedotMitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja
Mitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja Sidonnaisuudet Käypä hoito päätoimittaja, Duodecim Palveluvalikoimaneuvoston pysyvä asiantuntija,
LisätiedotIMETYSOHJAUS ÄITIYSHUOLLOSSA
IMETYSOHJAUS ÄITIYSHUOLLOSSA Tutkimusryhmä Sari Laanterä, TtT, Itä-Suomen yliopisto, hoitotieteen laitos Anna-Maija Pietilä, professori, THT, Itä- Suomen yliopisto, hoitotieteen laitos Tarja Pölkki, TtT,
LisätiedotTietoa tutkimuksesta, taitoa työyhteisöistä SaWe Sairaanhoitajaksi verkostoissa ja verkoissa projektin loppuseminaari
Tietoa tutkimuksesta, taitoa työyhteisöistä SaWe Sairaanhoitajaksi verkostoissa ja verkoissa projektin loppuseminaari 3.5.2013 Salla Seppänen, osaamisaluejohtaja SaWe SAIRAANHOITAJAKSI VERKOSTOISSA JA
LisätiedotKUULOLLA KOKO IÄN OPAS IKÄHUONOKUULOISILLE
KUULOLLA KOKO IÄN OPAS IKÄHUONOKUULOISILLE KUULO YKSI TÄRKEIMMISTÄ AISTEISTAMME Kuulon välityksellä saamme tietoa ympäröivästä maailmasta ja aistimme erilaisia elämyksiä kuten luonnon ääniä ja musiikkia.
LisätiedotMuistisairaan kuulon kuntoutus. Seminaari
Muistisairaan kuulon kuntoutus Seminaari 12.12.2013 Kuulo * Kuulo on kyky havainnoida ääntä. * Korvien kautta ääni välittyy aivoihin. * Korvassa on ihmisen kuulo- ja tasapainoelimet. Johanna Juola 2 Kuulon
LisätiedotConstructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland
Constructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland Anne Mari Juppo, Nina Katajavuori University of Helsinki Faculty of Pharmacy 23.7.2012 1 Background Pedagogic research
LisätiedotSosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä
Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä Maakuntaorganisaation rakentaminen & TKI resurssit 5.2.12019 Maria Virkki, LT, EMBA Hallintoylilääkäri, PHHYKY SOTE-palvelujen vaikuttavuus ja terveyshyöty
LisätiedotKuulokojeen käyttäjän hoidon polku Kainuussa
Kainuun maakunta -kuntayhtymä ASIAKASOHJE 1 (14) Kuulokojeen käyttäjän hoidon polku Kainuussa Kuulo on tärkeä aisti ihmiselle. Kuulon avulla pidetään yhteyttä toisiin ihmisiin ja tehdään huomioita ympäristöstä.
LisätiedotKielellinen erityisvaikeus (SLI) puheterapeutin näkökulmasta. Leena Ervast Erikoispuheterapeutti, FL 29.1. 2014
Kielellinen erityisvaikeus (SLI) puheterapeutin näkökulmasta Leena Ervast Erikoispuheterapeutti, FL 29.1. 2014 Kielellinen erityisvaikeus (SLI) Häiriö, jossa lapsen kielellinen toimintakyky ei kehity iän
LisätiedotHoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen
Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen Arja Holopainen, TtT, tutkimusjohtaja Hoitotyön Tutkimussäätiö Suomen JBI yhteistyökeskus WHOn Hoitotyön yhteistyökeskus Esityksen sisältö Hoitotyön
LisätiedotSaattohoidon kansalliset suositukset - Eksote:n malli -
Saattohoidon kansalliset suositukset - Eksote:n malli - Eero Vuorinen, oyl Anestesiologian erikoislääkäri Kivun hoidon ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys EKSOTE/CAREA PALLIATIIVINEN HOITO European
LisätiedotLiikunta terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksessa
Liikunta terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksessa Jyrki Kettunen Dosentti, ft Arcada Nykytila Liikunta on jäänyt riittämättömäksi keinoksi vaikuttaa terveyden ylläpitämiseen ja monien sairauksien
LisätiedotKnowledge expectations from the perspective of aged dialysis patients
Knowledge expectations from the perspective of aged dialysis patients Mirkka Rantanen, RDH, MNS-student 1 Tapio Kallio, RN, MNSc 3 Kirsi Johansson, RN, PhD, Coordinator 1,2 Sanna Salanterä,RN, PhD, Professor
LisätiedotKUULON APUVÄLINETTÄ KÄYTTÄVÄN LAPSEN HYVÄ KUNTOUTUSKÄYTÄNTÖ. Antti Aarnisalo
KUULON APUVÄLINETTÄ KÄYTTÄVÄN LAPSEN HYVÄ KUNTOUTUSKÄYTÄNTÖ Antti Aarnisalo Kelan ja terveydenhuollon asiantuntijat ovat yhteistyössä laatineet suosituksen kuulon apuvälinettä (akustinen kuulokoje, sisäkorvaistute
LisätiedotMasennus ja mielialaongelmien ehkäisy Timo Partonen
Masennus ja mielialaongelmien ehkäisy Timo Partonen LT, psykiatrian dosentti, Helsingin yliopisto Ylilääkäri, yksikön päällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; Mielenterveys ja päihdepalvelut osasto;
LisätiedotMiten arvioidaan hoidon vaikuttavuutta?
Miten arvioidaan hoidon vaikuttavuutta? Minna Kaila, professori Terveydenhuollon hallinto Lastentautien ja terveydenhuollon erikoislääkäri Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tdk minna.kaila(at)helsinki.fi
LisätiedotTYÖNKUVAT. Vanhusneuvoston työkokous Saara Bitter
TYÖNKUVAT Vanhusneuvoston työkokous 5.10.2015 Saara Bitter LÄÄKÄRI Muistilääkäri on muistisairauksiin perehtynyt lääkäri, tavallisimmin geriatri, neurologian tai psykogeriatrian erikoislääkäri. Hän toimii
LisätiedotIKÄÄNTYNEEN KUULOKOJEKUNTOUTUS JA KUULOKOJEEN HUOLTO
Anna-Reetta Mikkonen IKÄÄNTYNEEN KUULOKOJEKUNTOUTUS JA KUULOKOJEEN HUOLTO Kuulokojeen käyttö- ja huolto-opas hoitohenkilökunnalle Opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Syyskuu 2014 KUVAILULEHTI Opinnäytetyön
LisätiedotAlueellinen yhteistoiminta
Alueellinen yhteistoiminta Kokemuksia alueellisesta toiminnasta Tavoitteet ja hyödyt Perusterveydenhuollon yksikön näkökulmasta Matti Rekiaro Ylilääkäri Perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen yksikkö
LisätiedotRekisteriaineistojen käyttö väestön ikääntymisen tutkimuksessa. Pekka Martikainen Väestöntutkimuksen yksikkö Sosiaalitieteiden laitos
Rekisteriaineistojen käyttö väestön ikääntymisen tutkimuksessa Pekka Martikainen Väestöntutkimuksen yksikkö Sosiaalitieteiden laitos Mitä rekisteriaineistot ovat? yleensä alkuaan hallinnollisia tarpeita
Lisätiedotlääketieteen koulutuksessa nykytila ja haasteet
Saattohoidon opetus lääketieteen koulutuksessa nykytila ja haasteet Leila Niemi-Murola dosentti, kliininen opettaja Anestesiologian ja tehohoidon klinikka HY/HYKS Esityksen sisältö Työelämässä olevat,
LisätiedotA new model of regional development work in habilitation of children - Good habilitation in functional networks
A new model of regional development work in habilitation of children - Good habilitation in functional networks Salla Sipari, PhD, Principal Lecturer Helena Launiainen, M.Ed, Manager Helsinki Metropolia
LisätiedotSitoutumista ja yhteistyötä
FT, puheterapeutti Katja Koski Sitoutumista ja yhteistyötä 7 KOHDAN OHJELMALLA - TYÖKIRJA - (c) 2016 KatjaVox Oy Kaikki oikeudet pidätetään. Tätä työkirjaa tai sen osia ei saa kopioida ilman lupaa KatjaVox
LisätiedotCY -luokitus ja sen mahdollisuuksia. 15.11.2007 Helena Launiainen
ICF-CY CY -luokitus ja sen mahdollisuuksia 15.11.2007 Helena Launiainen International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth Tarkastelussa Lasten ja nuorten ICF luokituksen
LisätiedotVARUSMIESTEN VAPAA-AJAN MELUALTISTUS JA VAIKUTUKSET KUULOON
JA VAIKUTUKSET KUULOON Jaana Jokitulppo 1, Markku Toivonen, 2, Erkki Björk, 3 1 Insinööritoimisto Akukon Oy Kornetintie 4 A, 00380 Helsinki jaana.jokitulppo@akukon.fi 2 Porin Prikaati, Säkylän varuskuntasairaala
LisätiedotMiten standardit liittyvät palveluihin? Kimmo Konkarikoski / Standardisointipäällikkö
Miten standardit liittyvät palveluihin? Kimmo Konkarikoski / Standardisointipäällikkö Miten standardit liittyvät palveluihin? Palvelustandardit Mitä standardisoidaan? Vanhustenpalvelut Ikääntyvä yhteiskunta
LisätiedotGap-filling methods for CH 4 data
Gap-filling methods for CH 4 data Sigrid Dengel University of Helsinki Outline - Ecosystems known for CH 4 emissions; - Why is gap-filling of CH 4 data not as easy and straight forward as CO 2 ; - Gap-filling
LisätiedotOn instrument costs in decentralized macroeconomic decision making (Helsingin Kauppakorkeakoulun julkaisuja ; D-31)
On instrument costs in decentralized macroeconomic decision making (Helsingin Kauppakorkeakoulun julkaisuja ; D-31) Juha Kahkonen Click here if your download doesn"t start automatically On instrument costs
LisätiedotAivosairaudet kalleimmat kansantautimme
Aivosairaudet kalleimmat kansantautimme Jyrki Korkeila Psykiatrian professori Turun Yliopisto Puheenjohtaja Suomen Aivot ry. http://www.suomenaivot.fi/ 1 Suomen Aivot ry. Finska Hjärnan rf, Finnish Brain
LisätiedotKansainvälisesti ainutlaatuinen lääkeinformaatioverkosto järkevän lääkehoidon tukena
Kansainvälisesti ainutlaatuinen lääkeinformaatioverkosto järkevän lääkehoidon tukena Katri Hämeen Anttila, FaT, dosentti tutkimus ja kehittämispäällikkö Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskus Fimea
LisätiedotValmiita koulutuspaketteja
Mistä lisää koulutusta Leea Järvi 2011 Valmiita koulutuspaketteja Duodecimin 2010 julkaisema, alkoholi-ongelmaisen käypä hoito suositukseen pohjautuva diasarja http://www.kaypahoito.fi/web/kh/ Verkkokurssi
LisätiedotKohti tulevaisuuden terveyspalvelujärjestelmää
Kohti tulevaisuuden terveyspalvelujärjestelmää Sanna Salanterä ja Heikki Korvenranta 16.09.2009 Kansallisen terveydenhuollon järjestämisestä vuoteen 2015 Alueellinen organisaatio ja järjestäminen Terveyden
LisätiedotLasten ja perheiden keskeiset erityisen tuen tilanteet ja tukeminen. Marke Hietanen-Peltola, ylilääkäri Valtakunnalliset Neuvolapäivät 2014
Lasten ja perheiden keskeiset erityisen tuen tilanteet ja tukeminen Marke Hietanen-Peltola, ylilääkäri Valtakunnalliset Neuvolapäivät 2014 Äitiys- ja lastenneuvolan sekä kouluterveydenhuollon valtakunnallinen
LisätiedotMenetelmät ja tutkimusnäyttö
Menetelmät ja tutkimusnäyttö Päivi Santalahti Dosentti, Lastenpsykiatrian erikoislääkäri HUS ja THL Ihmeelliset vuodet juhlaseminaari 13.11.2018 12.12.2018 1 Lasten mielenterveyden kehitykseen voidaan
LisätiedotNuorten geneerinen mielenterveysinstrumentti
Nuorten geneerinen mielenterveysinstrumentti Lapsen paras - yhdessä enemmän Pääkaupunkiseudun LAPE-hanke Erityis- ja vaativa taso Terveydenhuolto/HUS Marjaana Karjalainen 1 GMI - Nuorten geneerinen mielenterveysinstrumentti
LisätiedotTyöeläkekuntoutuksen vaikuttavuus työhön osallistumiseen
Työeläkekuntoutuksen vaikuttavuus työhön osallistumiseen Taina Leinonen 1, Eira Viikari-Juntura 1, Kirsti Husgafvel-Pursiainen 1, Pirjo Juvonen-Posti 1, Mikko Laaksonen 2, Svetlana Solovieva 1 1 Työterveyslaitos
LisätiedotTYÖNKUVAT. Gerontologinen sosiaalityö työkokous Saara Bitter
TYÖNKUVAT Gerontologinen sosiaalityö työkokous 18.11.2015 Saara Bitter MUISTIHOITAJA Muistihoitajalla tarkoitetaan etenevien muistisairauksien hoitoon perehtynyttä terveydenhuollon henkilöä. Muistihoitaja
LisätiedotAikuisten kuulontutkimukset perusterveydenhuollossa
Katsaus tieteessä Antti A. Aarnisalo dosentti, vs. ylilääkäri HYKS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka, Kuulokeskus Taija Lahtinen LL, lääkintäyliluutnantti Sotilaslääketieteen keskus, kenttälääkinnän
LisätiedotIkämiesten seksuaalisuus
Ikämiesten seksuaalisuus Ikämiesten seksuaalisuus Turku 26.1.2012 Juhana Piha Fysiologian dosentti, Kliinisen fysiologian erikoislääkäri Kliininen seksologi (vaativa erityistaso, NACS) Seksuaalisuuden
LisätiedotOther approaches to restrict multipliers
Other approaches to restrict multipliers Heikki Tikanmäki Optimointiopin seminaari 10.10.2007 Contents Short revision (6.2) Another Assurance Region Model (6.3) Cone-Ratio Method (6.4) An Application of
LisätiedotHoitosuositus. Leikki-ikäisen emotionaalinen tuki päiväkirurgisessa hoitotyössä. Tutkimusnäytöllä tuloksiin
Hoitosuositus Tutkimusnäytöllä tuloksiin Leikki-ikäinen lapsi tarvitsee mahdollisuuksia puhua ja käsitellä toimenpiteen herättämiä tunteita. Kuva: Shutterstock Leikki-ikäisen emotionaalinen tuki päiväkirurgisessa
LisätiedotOmaishoitajuus erikoissairaanhoidossa
Omaishoitajuus erikoissairaanhoidossa Kokemuksia omaishoitajien tukemisesta ja tunnistamisesta syöpätautien poliklinikalla ja sydäntautien vuodeosastolla A32 Näkökulmia omaishoitajuuteen Erikoissairaanhoidossa
LisätiedotEBM ja laboratorio. Kristina Hotakainen HY ja HUSLAB
EBM ja laboratorio Kristina Hotakainen HY ja HUSLAB EBLM Arvioidaan laboratoriokokeiden vaikutuksia kliiniseen päätöksentekoon ja potilaan hoitotuloksiin mm. kliinistä epidemiologiaa, tilastotiedettä,
LisätiedotJukka Hytönen Kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri UTULab Bakteeriserologia
Bordetella pertussis Laboratorion näkökulma Jukka Hytönen Kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri UTULab Bakteeriserologia SIDONNAISUUDET Asiantuntija Labquality Ammatinharjoittaja Mehiläinen Apurahoja:
LisätiedotHbA1c, tilannekatsaus ja SKKY:n suositus. Ilkka Penttilä Emeritusprofessori HbA1c-kierrosasiantuntija
HbA1c, tilannekatsaus ja SKKY:n suositus Ilkka Penttilä Emeritusprofessori HbA1c-kierrosasiantuntija HbA1c, % vaiko mooli? Eli olemmeko vielä vanhassa 1960-luvun ajatusmaailmassa mg% vaiko uudessa mmol/l
LisätiedotNäkyykö kuntouttava työote RAIsta?
Näkyykö kuntouttava työote RAIsta? Pia Vähäkangas TtT, Sosiaali- ja terveysjohtaja, erityisasiantuntija Harriet Finne-Soveri, tutkimusprofessori 31.3.2015 Esityksen nimi / Tekijä 1 Sisältö Toimintakyky
LisätiedotRaskausdiabetes. GDM Gravidassa Tammikuun kihlaus Kati Kuhmonen
Raskausdiabetes Tammikuun kihlaus GDM Gravidassa 2017 302 potilaalla dg O24.4 Potilaita GDM-kirjalla 164 Sokerisoittoja 618 Ohjauskäyntejä 137 Lääkehoitoisia potilaita 66 Metformiini 41 potilaalle fi insuliini
LisätiedotOpas kuulovammaisen potilaan hyvään kohtaamiseen hoitotyössä
Opas kuulovammaisen potilaan hyvään kohtaamiseen hoitotyössä Johanna Pekkarinen & Jenna Rouhiainen 2014 Sinulle, hoitoalan opiskelija! Käsissäsi on nyt opas, jota tulet todennäköisesti tarvitsemaan jo
LisätiedotSomaattinen sairaus nuoruudessa ja mielenterveyden häiriön puhkeamisen riski
+ Somaattinen sairaus nuoruudessa ja mielenterveyden häiriön puhkeamisen riski LINNEA KARLSSON + Riskitekijöitä n Ulkonäköön liittyvät muutokset n Toimintakyvyn menetykset n Ikätovereista eroon joutuminen
LisätiedotAKKREDITOITU TESTAUSLABORATORIO ACCREDITED TESTING LABORATORY VERKOTAN OY VERKOTAN LTD.
T287/M03/2017 Liite 1 / Appendix 1 Sivu / Page 1(5) AKKREDITOITU TESTAUSLABORATORIO ACCREDITED TESTING LABORATORY VERKOTAN OY VERKOTAN LTD. Tunnus Code Laboratorio Laboratory Osoite Address www www T287
LisätiedotKYSELY MUISTIHÄIRIÖPOTILAAN LÄHEISELLE
KYSELY MUISTIHÄIRIÖPOTILAAN LÄHEISELLE Suomen Alzheimer-tutkimusseura ja muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä Kustantaja: Novartis Oy otilaan ja omaisen huolellinen haastattelu on tärkeä osa muistihäiriöpotilaan
LisätiedotKaksiportainen vierianalytiikan koulutusmalli
Kaksiportainen vierianalytiikan koulutusmalli Liisa Lehto SKKY:n kevätkoulutuspäivät Koulutusmallien kuvaus Kirjallisuushaun perusteella( CINAHL, Cohrane, Medline, Scopus tietokannat) on hyvin vähän raportoitu
LisätiedotADHD:n Käypä hoito suositus Hoitopolku eri ikäkausina
ADHD:n Käypä hoito suositus Hoitopolku eri ikäkausina 12.10.2017 Jaakko Pitkänen Yleislääketieteen erikoislääkäri Lastenneuvola- ja kouluterveydenhuoltotyön erityispätevyys Koululääkäri, vt erikoislääkäri,
LisätiedotVirheen diagnostiikka
Virheen diagnostiikka Työolot ja organisaatio Yksilön ja systeemin näkökohta Millaisia virheitä tapahtuu? Miten virheet havaitaan? To Err Is Human Diagnostic Treatment Preventive Other Types of errors
Lisätiedot301111 Mitä tavallinen psykiatri ymmärtää kehitysvammaisen mielenterveysongelmista? Yl juha kemppinen
301111 Mitä tavallinen psykiatri ymmärtää kehitysvammaisen mielenterveysongelmista? Yl juha kemppinen Vastaus: hyvin vähän Tietoakin on ollut vaikea hankkia, nyt on juuri uusi kirja julkaistu Tavallisimmin
LisätiedotToimintakykyä arvioitava
ICF ja toimintakyvyn arviointi Toimintakykyä arvioitava ICF Workshop JAMK 2015 1 Tarpeen arviointi Toimintakyvyn arviointi ICF ohjaa valitsemaan arviointimenetelmiä suhteessa intervention sisältöön (keinoina
LisätiedotLasten ja nuorten moniammatillinen suun terveydenhuollon ennaltaehkäisevä prosessi
Lasten ja nuorten moniammatillinen suun terveydenhuollon ennaltaehkäisevä prosessi Hammaslääkäri Rosa Korhonen Käsiteltävät teemat esityksessä Omaolo-palvelu Omahoidon vastaanotto Tulevaisuuden visiot
LisätiedotNuorten syöpäpotilaiden elämänlaadun ja selviytymisen seuranta mobiilisovelluksella
Nuorten syöpäpotilaiden elämänlaadun ja selviytymisen seuranta mobiilisovelluksella Miia Ojala Sairaanhoitaja YAMK Lasten ja nuorten veri- ja syöpäsairauksien hoito Lapsena tai nuorena syövän sairastaneiden
LisätiedotEU:n lääketutkimusasetus ja eettiset toimikunnat Suomessa Mika Scheinin
EU:n lääketutkimusasetus ja eettiset toimikunnat Suomessa 20.5.2016 Mika Scheinin Asetus vs. direktiivi EU-asetus no. 536/2014 korvaa aiemman direktiivin Directive 2001/20/EC on the approximation of the
LisätiedotEhkäisevän mielenterveystyön vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus
Ehkäisevän mielenterveystyön vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus 8.5.2012 Tampere Kristian Wahlbeck kehitysjohtaja kristian.wahlbeck@mielenterveysseura.fi Uuden paradigman nousu Vaikuttava edistävä ja
LisätiedotICES: 110 vuotta tiedettä ja merentutkimusta: Mitä ja miksi? Dr. Kai Myrberg ICES Delegaatti Helsinki 18.03.2014
ICES: 110 vuotta tiedettä ja merentutkimusta: Mitä ja miksi? Dr. Kai Myrberg ICES Delegaatti Helsinki 18.03.2014 Mikä ihmeen ICES? Mikä on ICES? (International Council for the Exploration of the Sea) (Kansainvälinen
LisätiedotTerveyshyötymalli (CCM) Minerva Krohn Perusterveydenhuollon kehittäjäylilääkäri 26.10.2011
Terveyshyötymalli (CCM) Minerva Krohn Perusterveydenhuollon kehittäjäylilääkäri 26.10.2011 1 Terveydenhuolto: rikkinäinen järjestelmä Potilas on usein sivuroolissa, palveluiden saatavuudessa on ongelmia
LisätiedotLääkäri löytää kuntoutusta helpoimmin tules-potilaille
kuntoutus Riikka Shemeikka VTT, erikoistutkija Hanna Rinne VTM, tutkija Erja Poutiainen FT, dosentti, tutkimusjohtaja Lääkäri löytää kuntoutusta helpoimmin tules-potilaille Lääkärien mielestä kuntoutusta
LisätiedotKustannustehokas menetelmä osteoporoosin point-ofcare diagnostiikkaan
Kustannustehokas menetelmä osteoporoosin point-ofcare diagnostiikkaan 26.11.2013 Ossi Riekkinen, tj. Bone Index Oy Osteoporoosi Osteoporoosi = luukato sairaus Luun määrä vähenee ja luun rakenne heikkenee
LisätiedotHuonokuuloisena vuorovaikutuksessa toisten kanssa
Huonokuuloisena vuorovaikutuksessa toisten kanssa Inkeri Salmenlinna & Minna Laakso Kommunikointi kuulokojeen avulla -tutkimushanke Helsingin yliopisto, käyttäytymistieteiden laitos, logopedia Taustaa
LisätiedotMITÄ ON KEHITYSVAMMAISUUS? Terveydenhuollon palveluohjaus - Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa
MITÄ ON KEHITYSVAMMAISUUS? Terveydenhuollon palveluohjaus - Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa Sisältö: 1. Kehitysvammaisuus 2. Kehitysvammaisuus ja terveys Pohdintatehtävä Millaiset asiat
LisätiedotDigital Admap Native. Campaign: Kesko supermarket
Digital Admap Native Campaign: Kesko supermarket Digital Admap Native Campaign: Kesko Supermarket Mainosmuoto: Natiivi Media: IS.fi Campaign period: 25 September Date of measurement: 26 September Unique:
LisätiedotKuulo - korvaamaton kumppani
Kuulo - korvaamaton kumppani TeknoDida Orivesi, 8.2. 2013 Miikka Peltomaa, LKT, dosentti Korva-, nenä- ja kurkkutaudit Helsingin yliopisto Korvalääkärikeskus Aino, Järvenpää Suomen Musiikkilääketieteen
LisätiedotOn instrument costs in decentralized macroeconomic decision making (Helsingin Kauppakorkeakoulun julkaisuja ; D-31)
On instrument costs in decentralized macroeconomic decision making (Helsingin Kauppakorkeakoulun julkaisuja ; D-31) Juha Kahkonen Click here if your download doesn"t start automatically On instrument costs
Lisätiedot1. Laitoksen tutkimusstrategia: mitä painotetaan (luettelo, ei yli viisi eri asiaa)
Tutkimuksen laadunvarmistus laitostasolla: Itsearviointi Tutkimuksen laadunvarmistukseen ja laadun arviointiin liittyvä kysely on tarkoitettu vastattavaksi perusyksiköittäin (laitokset, osastot / laboratoriot,
LisätiedotJohda ja arvioi osaamista: Miten yleislääkärin osaaminen pysyy muutoksen vauhdissa?
Johda ja arvioi osaamista: Miten yleislääkärin osaaminen pysyy muutoksen vauhdissa? Arja Helin-Salmivaara LT, yleislääk.erik.lääk., koulutusylilääkäri HUS:n yleislääketieteen yksikkö Sidonnaisuudet Ei
LisätiedotKUULOKOJEEN ENSIKÄYTTÄJIEN ODOTUKSET JA KOKEMUKSET KUULOKOJEESTA JA SEN VAIKUTUKSISTA
KUULOKOJEEN ENSIKÄYTTÄJIEN ODOTUKSET JA KOKEMUKSET KUULOKOJEESTA JA SEN VAIKUTUKSISTA Kati Turunen Logopedian pro gradu -tutkielma Joulukuu 2011 Käyttäytymistieteiden laitos Helsingin yliopisto Ohjaaja:
LisätiedotSPIROMETRIAN UUDET VIITEARVOT TULKINTAPERIAATTEET
SPIROMETRIAN UUDET VIITEARVOT TULKINTAPERIAATTEET Kirsi Timonen, ylilääkäri, Kliininen fysiologia ja isotooppitutkimukset, Sairaalafysiologian yksikkö, ksshp TYÖRYHMÄ, MOODI 2015 Anssi Sovijärvi (pj) Annette
LisätiedotSyövän hoidon parantaminen
Syövän hoidon parantaminen Cancer Control Joint Action Sakari Karjalainen Helsinki 8.2.2016 Mikä on Cancon? Cancon on syövän hoitoon ja varhaisdiagnostiikkaan keskittyvä EUhanke, jossa Suomen Syöpäyhdistys
LisätiedotMonilääkityksen yhteys ravitsemustilaan, fyysiseen toimintakykyyn ja kognitiiviseen kapasiteettiin iäkkäillä
Monilääkityksen yhteys ravitsemustilaan, fyysiseen toimintakykyyn ja kognitiiviseen kapasiteettiin iäkkäillä FaT, tutkija Johanna Jyrkkä Lääkehoitojen arviointi -prosessi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus,
LisätiedotSuopeuden ainekset. Dos. Ilpo Helén Biomedicine in Society (BitS) Department of Social Reseach
Biomedicine in Society (BitS) Department of Social Reseach Suopeuden ainekset 17.10.2013 1 Suomalaiset ovat suopeita biopankeille Pohjoismainen erityispiirre Mitä suopeus sisältää? Moninaiset yleisöt Laaja
LisätiedotSote- uudistus ja kuntoutus lakiesitysten kommentointi
Sote- uudistus ja kuntoutus lakiesitysten kommentointi Mauri Kallinen LT, professori Ylilääkäri, puheenjohtaja OYS, lääkinnällinen kuntoutus, Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämisyhdistys KUTKE ry, European
LisätiedotKysely syöpäpotilaiden hoidosta Tulokset FIN-P-CARF /18
Kysely syöpäpotilaiden hoidosta Tulokset FIN-P-CARF-0918-0844-9/18 OTOS Näissä tuloksissa on mukana tulokset, jotka on kerätty ajalla 4.5 18..18. Tässä esityksessä tuloksia tarkastellaan seuraavien kohderyhmien
LisätiedotPuolustusvoimien palveluskelpoisuus ja KNK sairaudet
Puolustusvoimien palveluskelpoisuus ja KNK sairaudet Tuomo Leino LT, knk erikoislääkäri, sotilaslääketieteen erityispätevyys, ilmailulääkärin valtuutus AME 1 JOHDANTO Palveluskelpoisuus: kykenee terveydellisten
LisätiedotFONIATRIAN EVOLUUTIO
FONIATRIAN EVOLUUTIO 2010 2018 Suomen ensimmäinen Foniatrian poliklinikka avattiin vuonna 1948. Foniatrian alaan kuuluvat äänen, puheen ja kielen häiriöt sekä nielemishäiriöt. Suurimmat potilasryhmät ovat
LisätiedotYLEISLÄÄKETIETEEN ERITYIS- JA ERIKOISTUMISKOULUTUS OYS ERVASSA
YLEISLÄÄKETIETEEN ERITYIS- JA ERIKOISTUMISKOULUTUS OYS ERVASSA PPSHP Perusterveydenhuollon yksikkö Ulla Isopahkala Koulutussuunnittelija 18.4.2013 SOPIMUS KOULUTUS-, TUTKIMUS- JA KEHITTÄMISTOIMINNASTA
LisätiedotToimiva Kotihoito Lappiin Seminaari
Toimiva Kotihoito Lappiin Seminaari 24.1.2017 Liikkumisen ongelmat ja niiden tunnistaminen vanhustyössä Sari Arolaakso, lehtori, Geronomi-koulutus Monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen Selviytyminen
Lisätiedot