Psykiatrista avohoitoa tehostettu Satakunnassa

Terveydenhuoltotutkimus Ulla Saxén LT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri psykiatrian toimialue ulla.saxen@satshp.fi Marko Lampela osastonhoitaja psykiatrian toimialue, tehostetun avohoidon yksikkö Teemu Elo LL, ylilääkäri psykiatrian toimialue Minna Nevalainen TtM, projektipäällikkö psykiatrian toimialue, Zappa-hanke Kirsi-Maria Haapasalo-Pesu LT, toimialuejohtaja psykiatrian toimialue Jyrki Korkeila LT, professori, ylilääkäri Turun yliopisto, psykiatria Satakunnan sairaanhoitopiiri Psykiatrista avohoitoa tehostettu Satakunnassa Lähtökohdat Valtakunnallisessa mielenterveys- ja päihdesuunnitelmassa painotetaan avohoidon ensisijaisuutta. Sairaalahoitoa katsotaan voitavan vähentää vasta, kun sen tilalle on kehitetty monimuotoista avohoitoa. Satakunnan sairaanhoitopiirissä palvelujärjestelmä on ollut koko maahan verrattuna laitospainotteinen ja hoitojaksot pitkiä. Artikkelissa kuvataan sairaanhoitopiirin toteuttamaa uudistusta, jossa sairaalan vuodeosasto muutettiin tehostettua avohoitoa tarjoavaksi yksiköksi, sekä ensivaiheen kokemuksia sen vaikutuksista potilaiden hoitoon ja palvelujärjestelmän toimintaan. Menetelmät Potilastietojärjestelmästä kerättiin tiedot aikuispsykiatrian osastoilla hoidettujen potilaiden lukumääristä ja keskimääräisistä hoitoajoista, hoitojaksojen lukumääristä ja osastojen keskimääräisistä kuormitusprosenteista ennen muutoksia 1.1 31.12.2010 sekä tehostetun avohoidon yksikön ensimmäisenä täytenä toimintavuonna 1.1 31.12.2012. Osana laajempaa seurantatutkimusta selvitettiin lisäksi yksikössä hoidettujen potilaiden elämänlaatua 15D-lomakkeella ja masennusta 21-kohtaisella Beckin kyselyllä sekä päihteiden käyttöä AUDIT 5 -mittarilla Tulokset Psykiatristen osastojen keskimääräinen kuormitus säilyi kohtuullisena (ka 72 %, vaihteluväli 65 83 %), vaikka potilaiden vaihtuvuus osastoilla lisääntyi. Suurin paine kohdistui akuuttiin avo-osastoon, jonka kuormitus oli 83 %. Seurantatutkimukseen osallistui 50 tehostetun avohoidon yksikössä hoidetuista potilasta, joiden keski-ikä oli 34 vuotta. Naisia oli 58 % ja miehiä 42 %. Hoitojakson alussa vastaajien keskiarvo Beckin masennusasteikolla oli 25, mikä viittaa keskivaikeaan masennukseen, ja alkoholin riskikäytön raja AUDIT 5 -kyselyssä ylittyi 60 %:lla. Potilaiden elämänlaatu koheni kolmen kuukauden seurannassa kliinisesti merkittävästi: 15D-mittarilla muutos oli 0,06 pistettä. Päätelmät Psykiatristen sairaansijojen vähentäminen onnistuu potilaiden hoitoa vaarantamatta, kun niitä korvaamaan kehitetään samanaikaisesti monipuolisia avohoidon palveluja. Hoitotulokset tehostetun avohoidon yksikössä olivat hyviä. Uutta toimintaa ja sen onnistumista täytyy arvioida kriittisesti, säännöllisesti ja riittävän usein sekä yksikön sisällä että yhteistyökumppaneiden kanssa. Vertaisarvioitu VV Valtakunnallisessa mielenterveys- ja päihdesuunnitelmassa painotetaan avohoidon ensisijaisuutta (1). Sairaalahoidon muutos on toistaiseksi merkinnyt ennen kaikkea hoitojaksojen lyhentymistä. Avohoitoon siirtymisen ongelmina ovat olleet mm. palvelujen saatavuuden vaihtelu ja vaikeista häiriöistä kärsiville kohdennettujen hoitomenetelmien puutteellisuudet (2,3). Käypä hoito -suosituksissa todetaan avohoidon olevan useimmiten ensisijainen vaihtoehto. Skitsofreniapotilaiden hoidossa suositetaan avohoidossa toteutettavaa perhe- ja verkostokeskeistä työtapaa sekä työryhmäpohjaista tehostettua avohoitoa (4). Myös epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien hoito tulee toteuttaa mahdollisimman pitkälti avohoidossa ja sairaalahoidon osalta päiväsairaalaolosuhteissa (5). Eri puolilla Suomea on kehitetty psykiatrista palvelujärjestelmää ja luotu sairaalahoitoa korvaavia toimintamuotoja. Keroputaalla perustettiin jo 1980-luvulla kriisipoliklinikka polikliinista akuuttihoitoa ja sairaalaan tulevien potilaiden hoidon aloitusta varten (6). Kainuussa psykoosityöryhmä ryhtyi hyödyntämään perhe- ja verkostokeskeisiä työtapoja vaikeista mielenterveyshäiriöistä kärsivien potilaiden tutkimuksessa ja hoidon käynnistämisessä (7). Lappeenrannan mielenterveyskeskuksen päiväosaston jous- 400

tieteessä Kirjallisuutta 1 Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma. Mieli 2009 -työryhmän ehdotukset mielen terveysja päihdetyön kehittämiseksi vuoteen 2015. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:3. 2 Korkeila J. Perspectives on the public psychiatric services in Finland. Evaluating the deinstitutionalisation process. Jyväskylä: Stakes Reserch Report 1998:93. 3 Salokangas RKR, Stengård E, Honkonen T, Koivisto A-M, Saarinen S. Sairaalasta yhteiskuntaan. Seurantatutkimus sairaalasta kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapotilaan elämään ja hoitotilanteeseen. Stakes Raportteja 2000:248. 4 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Skitsofrenia. Käypä hoito -suositus 14.2.2013. www.kaypahoito. fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi35050. 5 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus 24.2.2008. www. kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/ naytaartikkeli/tunnus/hoi50064. 6 Seikkula J, Alakare B. Avoin dialogi: vaihtoehtoinen näkökulma psykiatrisessa hoitojärjestelmässä. Duodecim 2004;120:289 96. 7 Saari M. Psykoosityöryhmä vaikeiden mielenterveyshäiriöiden hoidossa Kainuussa vuosina 1992-1996. Oulu university press 2002;23 6. 8 Laasonen-Balk T, Majoinen V, Kamunen A, Anttila P, Mäkelä P, Vainikka M: Lappeenrannan aikuispsykiatrisen päiväosaston akuuttityöryhmän toiminta. Suom Lääkäril 2006;61:4246 9. 9 Tammentie T, Kiviniemi P, Hasa M ym. Rajapintatyö psykiatriassa. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 2008:10. Tampereen yliopistopaino 2008. 10 Savolainen J. Hoito parani ja rahaa säästyi. Helsingin sanomat 24.11.2013. 11 Forsström J, Pelanteri S. Psykiatrian erikoisalan laitoshoito 2009. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011. 12 Satakunnan sairaanhoitopiiri. Satakunnan psykiatristen palveluiden tuottaminen arvoon perustuen, ZAPPA-projekti. www. satshp.fi/portal/page?_pageid=106,139133&_dad=wportal&_ schema=wportal&p_ calledfrom=1. 13 Jääskeläinen E, Miettunen J. Psykiatriset arviointiasteikot kliinisessä työssä. Duodecim 2011;127:1719 25. 14 Saarni S, Pirkola S. Psykiatristen potilaiden elämänlaatu. Duodecim 2010;126:2265 73. 15 Sintonen H. The 15D instrument of health-releted quality of life: properties and applications. Ann Med 2002;33:328 36. tavasti toimiva akuuttityöryhmä onnistui vähentämään sairaalahoidon tarvetta ja siirtämään painopistettä avohoidon suuntaan (8). Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä kehitettiin polikliinisen hoidon vaihtoehto osasto- ja avohoidon rajapintaan (9). Etelä-Pohjanmaalla osastopaikkoja voitiin vähentää masennuspotilaiden hoitoa uudistamalla (Antero Lassila, henkilökohtainen tiedonanto). Mittavia kehityshankkeita on toteutettu myös mm. Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirissä, jossa kuntien mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä psykiatrinen erikoissairaanhoito yhdistettiin (10). Psykiatrian palvelujärjestelmä on Satakunnassa ollut koko maahan verrattuna laitospainotteinen ja hoitojaksot ovat olleet pitkiä. Vuonna 2009 sairaanhoitopiirissä oli psykiatrisessa sairaalahoidossa tuhatta asukasta kohden 6,3 potilasta (koko maassa 5,7), hoitopäiviä oli 298 (koko maassa 293) ja hoitojakson pituus oli keskimäärin 43 vuorokautta (koko maassa 34) (11). Satakunnan psykiatrisen hoidon toimialueella on kuitenkin niukasti lääkärien ja muun henkilökunnan vakansseja väestömäärään nähden ja lisäksi näistä lääkärinviroista noin kolmasosa on ollut pidempään täyttämättä. Hoitotakuun mukaisten aikarajojen täyttämiseksi henkilökunta on joutunut työskentelemään kapasiteettinsa äärirajoilla, jolloin uusien hoitomenetelmien kehittämiseen ei ole riittänyt voimavaroja. Kehittämishanke Vaikean psykiatritilanteen vuoksi Porin psykiatrian poliklinikka päädyttiin ulkoistamaan Attendo Terveyspalveluille vuosiksi 2010 12. Ulkoistusta suunniteltaessa luotiin projektisuunnitelma Satakunnan sairaanhoitopiirin ja Attendon rinnakkaishankkeelle Satakunnan psykiatrisen avohoidon kehittäminen arvoon perustuen (Zappa) (12). Hanke sai rahoitusta Tekesin Innovaatiot sosiaali- ja terveyspalveluissa -ohjelmasta. Tavoitteena oli uudistaa toimintamalleja sekä kehittää avohoitoa ja vähentää laitospaikkoja. Zappa-hankkeen yhteydessä Satakunnan sairaanhoitopiiri päätti omana kehittämistoimenpiteenään muuttaa yhden suljetun vuodeosaston tehostettua avohoitoa tarjoavaksi yksiköksi. Satakunnan sairaanhoitopiirin psykiatrian toimialan keskuksena toimii Harjavallan sairaala ja aluepoliklinikoita on viidellä paikkakunnalla. Etäisin aluepoliklinikka sijaitsee Harjavallasta noin 80 km:n päässä ja sairaanhoitopiirin kaukaisimpaan kuntaan on matkaa noin 120 km. Vuonna 2010 sairaanhoitopiirin aikuispsykiatrian vastuualueella oli 139 sairaansijaa. Ennen kehittämishanketta Harjavallan sairaalassa toimi kaksi suljettua ja yksi avoin akuuttiosasto sekä kolme kuntoutusosastoa. Lisäksi Rauman psykiatrian poliklinikan yhteydessä toimi suljettu akuuttiosasto ja Satakunnan keskussairaalassa Porissa yleissairaalapsykiatrian vuodeosasto. Alkuvuodesta 2011 toteutetun kehittämistoimenpiteen tuloksena Harjavallan sairaalan toinen akuuttiosasto suljettiin ja sen tilalle perustettiin tehostettua avohoitoa tarjoava poliklinikka. Sairaalan alueelle jäi uudistuksen jälkeen kolme päivystyksellisesti toimivaa psykiatrian yksikköä, joiden perustehtävät on esitetty taulukossa 1. Ennen osaston sulkemista ja uuden poliklinikan avaamista osastojen henkilöstöltä tiedusteltiin, missä työpisteessä kukin muutoksen jälkeen haluaisi työskennellä. Uuden yksikön toiminnan aloittamisesta tiedotettiin alueen kaikkiin psykiatrian toimipisteisiin, päivystyspisteisiin, terveyskeskuksiin, potilas- ja omaisjärjestöihin, sairaankuljetuksiin sekä väestölle. Tehostetun avohoidon yksikkö Tehostetun avohoidon yksikön toiminta-ajatuksena on vähentää sairaalahoidon tarvetta turvaamalla kriisipotilaille päivystyksellinen psykiatrinen avohoito myös virka-ajan ulkopuolella ja sairaalapotilaille pääsy riittävän intensiiviseen avohoitoon heti, kun ympärivuorokautinen osastohoito ei ole enää välttämätöntä. Yksikössä työskentelee lääkäri, osastonhoitaja, 9 sairaanhoitajaa, sosiaalityöntekijä, psykologi, sihteeri ja laitoshuoltaja. Yksikön osastonhoitajalla ja sosiaalityöntekijällä on erityistason perheterapeutin koulutus. Sairaanhoitajia on täydennyskoulutettu kognitiiviseen psykoterapiaan sekä tekemään diagnostisia SCID (Semistructured Clinical Interview for DSM-IV) -haastatteluja (13). Perusterveydenhuollosta tehostetun avohoidon yksikköön tulevat potilaat tarvitsevat lähetteen ja tarvittaessa sinne voidaan siirtää myös aluepoliklinikoille osoitetut kiireelliset ajanvarauslähetteet. Psykiatrisilta osastoilta tai aluepoliklinikoilta yksikköön siirtyvän potilaan kohdalla riittää työntekijän yhteydenotto ja sairauskertomusmerkintä siitä, miksi potilaan vointi 401

Terveydenhuoltotutkimus Taulukko 1. Harjavallan sairaalan päivystävien yksiköiden tehtävänjako. TEHOSTETUN AVOHOIDON YKSIKKÖ Vapaaehtoislähetteellä tulevien potilaiden vastaanotto, hoidon tarpeen ja hoitopaikan arviointi Vapaaehtoislähetteellä hoitoon tulevat potilaat, joiden ympärivuorokautisen hoidon tarve arvioidaan lyhyeksi (0 2 vrk) Osastohoidossa olleet potilaat, joiden ympärivuorokautisen hoidon tarve on ohi mutta tarvitsevat yli 1 2 hoitotapaamista viikossa Harkinnanvaraisesti myös ei-päivystyksellisten, mutta kiireellistä arviota tarvitsevien potilaiden vastaanotto AVO-OSASTO Vapaaehtoislähetteellä tulevien potilaiden vastaanotto tehostetun avohoidon yksikön aukioloaikojen ulkopuolella Hoito tahdosta riippumatta, jollei ulkoilurajoitetta Vapaaehtoisessa hoidossa olevat ympärivuorokautista hoitoa tarvitsevat potilaat Tehostetun avohoidon yksikön potilaiden polikliiniset seurannat öisin Osastohoitoa vaativat opioidikorvaushoitojen aloitukset SULJETTU OSASTO Ensisijaiset tehtävät M1-tarkkailulähetteellä tulevien potilaiden vastaanotto Tarkkailujaksot Hoito tahdosta riippumatta jos ulkoilurajoite Harkinnanvaraiset tehtävät Vaikeat hoitosopimuksella toteutettavat hoidot Hoito tahdosta riippumatta, ei liikkumisvapauden rajoitetta Hyvin epävakaasta mielenterveyden tilasta kärsivien potilaiden hoito 16 Virtanen M, Pentti J, Vahtera J ym: Overcrowding in hospital wards as a predictor of antidepressant treatment among hospital staff. Am J Psychiatry 2008;165:1482 6. 17 Ahola K, Virtanen M, Honkonen T, Isometsä E, Aromaa A, Lönnqvist J. Sairauspoissaolot masennushäiriöiden yhteydessä. Terveys 2000 -väestötutkimuksen tuloksia. Suom Lääkäril 2009;64:3081 8. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Marko Lampela: Konsultointi (Attendo, Loventa). Teemu Elo: Matkakulut (Bristol-Myers, Janssen). Jyrki Korkeila: Luentopalkkiot (BMS, Lundbeck, MSD, Lilly, Janssen- Cilag, GSK, Professio, Servier), matka-, majoitus ja kokouskulut (Servier, Lundbeck, BMS, Pfizer), advisory board -jäsenyys (BMS, Servier). Ulla Saxén, Minna Nevalainen, Kirsi-Maria Haapasalo-Pesu: ei sidonnaisuuksia. edellyttää tavanomaista poliklinikkahoitoa tiiviimpää hoitokontaktia. Tehostetun avohoitoyksikön työmuotoja ovat yksilökäynnit, perhe- ja paritapaamiset, verkostotapaamiset sekä erilaiset ryhmät, kuten uni- ja traumaterapiaryhmät, taide- musiikki- ja toiminnalliset ryhmät sekä keskusteluryhmät. Kaikki ryhmät ovat avoimia. Yksikön omien ryhmien lisäksi hyödynnetään Harjavallan sairaalan alueella tarjolla olevia toiminnallisia terapioita. Yksikkö on avoinna arkisin klo 8 20 ja viikonloppuisin klo 9 18. Päivystysaikana potilaat vastaanottaa päivystävä lääkäri ja yksikön sairaanhoitaja, jotka laativat alustavan hoitosuunnitelman. Siinä huomioidaan välitöntä puuttumista edellyttävät asiat, kuten potilaan tuskaisuus, toivottomuus, itsetuhoisuus ja psykoottisuus. Hoitosuunnitelma kirjataan tulotilanteen sairauskertomustekstiin. Tarkempi potilaan tilanteen kartoitus ja hoidon suunnittelu tehdään seuraavana arkipäivänä yksikön moniammatillisessa työryhmässä. Sairaanhoitajat työskentelevät kolmen hengen ryhminä, jotka päivystävät vuoropäivin. Kukin työryhmä ottaa hoitoonsa päivystysvuoronsa aikana tulevat uudet potilaat ja vastaa yhdessä kaikkien näiden potilaiden hoidosta. Kunkin potilaan hoitoa on kuitenkin tavallisesti läheisemmin suunnittelemassa ja järjestämässä yksi hoitajista. Potilaan hoito suunnitellaan yksilöllisesti ja perhe otetaan mukaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Potilas voi olla yksikössä seurannassa jopa koko päivän ja polikliinistä seurantaa voidaan tarvittaessa jatkaa akuuttiosastolla yön yli. Lääkehoidon toteutuminen varmistetaan antamalla potilaalle mukaan dosetti ja akuuttilääkitykset. Potilas voi ottaa yhteyttä yksikköön joko soittamalla tai tulemalla käymään kokiessaan siihen tarvetta. Yksikön ollessa kiinni hän voi soittaa avo-osastolle, jolle hänen on myös mahdollista päästä seurantaan ilman lähetettä. Jos potilas ei saavu sovitulle käynnille, hänelle soitetaan ja tarvittaessa tehdään kotikäynti. Jokaisen potilaan hoitosuunnitelmat tarkistetaan ja päivitetään viikoittain moniammatillisessa palaverissa. Tehostetun avohoidon yksiköstä potilaat ohjataan jatkohoitoon esimerkiksi perusterveydenhuoltoon tai psykiatrisille aluepoliklinikoille heti, kun se heidän vointinsa puolesta on mahdollista. Aineisto ja menetelmät Uudistuksen vaikutusten arvioimiseksi kerättiin potilastietojärjestelmästä tiedot Satakunnan sairaanhoitopiirin aikuispsykiatrian osastoilla hoidettujen potilaiden lukumääristä ja keskimääräisistä hoitoajoista, hoitojaksojen lukumääristä sekä osastojen keskimääräisistä kuormitusprosenteista ennen tehostetun avohoidon yksikön perustamista vuodelta 2010 sekä sen ensimmäiseltä kokonaiselta toimintavuodelta 2012. Yksikössä hoidetuista potilaista kerättiin luku määrät ja päädiagnoosit sekä selvitettiin käyntien jakautuminen eri mielenterveyskeskusten alueelta tulevien potilaiden kesken. Ajanjaksoksi valittiin 1.7.2011 30.6.2012, koska toiminnan käynnistymiseen meni alkuvaiheessa muutamia viikkoja. Satakunnan sairaanhoitopiirissä meneillään olevaan laajaan aikuispsykiatrian seurantatutkimukseen osallistui 50 tehostetun avohoidon yk- 402

tieteessä Taulukko 2. Tehostetun avohoidon yksikössä 1.7.2011 30.6.2012 hoidetut potilaat päädiagnoosin mukaan. Diagnoosiryhmä Potilaita Hoitojaksoja Käyntejä n % n n % Päihdehäiriöt F 10 19 12 4,7 22 54 1,1 Psykoottiset häiriöt 34 13,5 44 748 17,5 F 20 29 Kaksisuuntainen mielialahäiriö F30 31.9 31 12,5 40 724 17,4 Depressio F32 39 115 45,8 148 2 119 49,8 Ahdistuneisuushäiriöt 38 15,1 41 368 8,5 F 40 51 Persoonallisuushäiriöt 21 8,4 25 247 5,7 F60 Yhteensä 251 1 100 320 4 260 100 1 Kaikkien hoidettujen potilaiden päädiagnoosi ei ole kirjautunut potilastietojärjestelmään Taulukko 3. sikön potilasta vuosina 2011 2012. Tutkittavat täyttivät hoitojakson alussa ja siitä kolmen kuukauden kuluttua elämänlaatua taudista riippumatta mittaavan, Suomessa kehitetyn 15Dlomakkeen (14) sekä masennusta koskevan kyselyn (Beck Depression Inventory, BDI) (13). Päihteiden käyttöä kartoitettiin AUDIT 5 -mittarilla, jossa mukana oli myös huumeiden käyttöä koskevia kysymyksiä. Tehostetun avohoidon yksikön käyntien jakautuminen Satakunnan sairaanhoitopiirin eri mielenterveyskeskusten alueilla asuvien potilaiden kesken 1.7.2011 30.6.2012. Mielenterveyskeskus Osuus shp:n väestöstä, % Osuus yksikön käynneistä, % Käyntimäärät n Porin alue 47 50 1 319 Harjavallan alue 23 45 1 214 Kankaanpään alue 10 1,4 34 Rauman alue 20 2,4 63 Tulokset Ajanjaksolla 1.7.2011 30.6.2012 tehostetun avohoidon yksikössä hoidettiin kaikkiaan 406 potilasta ja yksikön käyntimäärä oli yhteensä 5 828. Käynnit kirjataan siten, että potilaalle tilastoituu päivässä vain yksi käynti, vaikka hän tapaisi saman päivän aikana useita eri työntekijöitä. Vuoden aikana hoidettujen potilaiden päädiagnoosit ilmenevät taulukosta 2. Käynneistä 95 % koski Porin ja Harjavallan mielenterveyskeskusten alueilla asuvia potilaita (taulukko 3). Psykiatristen osastojen kuormitus säilyi kohtuullisena, mutta potilaiden hoitoajat lyhenivät ja vaihtuvuus osastoilla lisääntyi. Suurin paine kohdistui odotetusti akuuttipsykiatriseen avoosastoon, joka toimii tehostetun avohoidon yksikön kanssa kiinteässä yhteistyössä (taulukko 4). Hoitojaksoja osastohoidossa ollutta potilasta kohden oli sekä vuonna 2010 että 2012 sairaanhoitopiirissä keskimäärin 1,7. Seurantatutkimuksessa mukana olleista 50 potilaasta 42 % oli miehiä ja 58 % naisia. Potilaiden keski-ikä oli 34 vuotta (18 60 v). Ensikertalaisiksi määriteltiin potilaat, joilla ei ollut aiempaa psykiatrista hoitokontaktia tai jotka eivät olleet saaneet hoitoa Satakunnan sairaanhoitopiirin psykiatrian erikoisalalla kolmeen vuoteen. Heitä oli aineistossa 31 (62 %) ja pidemmän hoitohistorian omaavia 19 (38 %). Tutkittavista suurin osa oli tullut yksikköön Porin (60 %) ja Harjavallan (34 %) mielenterveyskeskuksen alueilta. Hoitojakson alussa potilaiden keskiarvo Beckin masennuskyselyssä oli 25 (18 60) ja ensi kertalaisten 24 pistettä. 10 % vastaajista koki lievää (10 18), 42 % keskivaikeaa (19 29) ja 34 % vaikeaa (30 63) masennusta. Alkoholin riskikäytön rajan 5 pistettä AUDIT 5 -mittarilla ylitti 60 % potilaista ja vastaajien keskiarvo oli 6,8 (0 20). Kolmen kuukauden kuluttua hoidon alkamisesta masennuskyselyn keskiarvo kaikilla potilailla oli 16 ja ensikertalaisilla 12 pistettä. 15Delämänlaatumittarin mukaan tehostetun avohoidon yksikön potilaiden tilanne oli kohentunut keskimäärin 0,06 pisteellä, mikä ylittää selvästi kliinisesti merkittävän muutoksen rajan (0,03 pistettä). Tämänkin mittarin mukaan potilailla olivat helpottuneet erityisesti masennusja ahdistuneisuusoireet (kuvio 1). Alkoholin riski käytössä mahdollisesti tapahtuneita muutoksia ei kontrolloitu 3 kuukauden kohdalla. Pohdinta Uuden akuuttipsykiatrisen toimintamallin ensisijaiset tavoitteet ovat toteutuneet hyvin. Harjavallan sairaalan akuuttipsykiatrian kolmanneksella vähentyneet sairaansijat näyttäisivät riittävän sairaalahoitoa tarvitseville potilaille ja avo- 403

Terveydenhuoltotutkimus Taulukko 4. Satakunnan sairaanhoitopiirin aikuispsykiatrian osastoilla hoidettujen potilaiden lukumäärät ja keskimääräiset hoitoajat, hoitojaksojen lukumäärät ja osastojen keskimääräiset kuormitusprosentit vuosina 2010 ja 2012. Osasto Paikkamäärä, n Potilaita 2010, n Potilaita 2012, n Hoitojaksoja 2010, n Hoitojaksoja 2012, n Hoitoaika (ka) 2010, vrk Hoitoaika (ka) 2012, vrk Kuormitus (ka) 2010, % Kuormitus (ka) 2012, % Suljettu akuuttiosasto 15 318 352 379 427 13 11 88 82 Suljettu akuuttiosasto 1 15 310 361 14 90 Akuutti avo-osasto 15 192 289 222 370 19 12 79 83 Rauman akuuttiosasto 2 15 10 182 121 254 148 17 15 77 65 Yleissairaalapsykiatrian 15 166 177 221 218 19 19 75 76 osasto Suljettu kuntoutusosasto 17 81 98 112 130 49 37 89 78 Suljettu kuntoutusosasto 17 47 60 69 68 76 83 92 83 Kuntoutusosasto 15 65 65 94 76 48 52 82 72 Koko sairaanhoitopiiri 981 842 1 712 1 437 22 20 84 78 1 Suljetun akuuttiosaston toiminta päättyi tehostetun avohoidon yksikön aloittaessa 2 Rauman akuuttiosastolla oli 15 sairaansijaa 30.4.2012 saakka ja 10 sijaa 1.5. 30.9.2012, minkä jälkeen osasto lopetti toimintansa kuvio 1. Tehostetun avohoidon yksikön potilaiden elämänlaatu hoitojakson alkaessa ja 3 kk:n seurannan jälkeen 15D-elämänlaatumittarilla määritettynä. Elämänlaadun ulottuvuudet Liikuntakyky Näkö Kuulo Hengitys Nukkuminen Syöminen Puhuminen Erityistoiminta Tavanomaiset toiminnot Henkinen toiminta Vaivat ja oireet Masentuneisuus Ahdistuneisuus Energisyys Sukupuolielämä 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Tasoarvo Väestö Potilaat lähtötilanne Potilaat seuranta hoidon käynnistäminen on kriisitilanteissa onnistunut välittömästi. Olennaista on ollut päivystyspotilaiden arviointi tehostetun avohoidon yksikössä ja avohoidon ensisijaisuuden painottaminen heti tulotilanteessa. Tärkeää on myös hoitomuotojen monipuolinen valikoima ja mahdollisuus joustaviin yksilöllisiin hoitosuunnitelmiin sekä potilaiden voinnin järjestelmällinen ja riittävän usein toistuva arviointi. Osastojen ylikuormituksen rajana pidetään kansainvälisesti tavallisesti 85 %:a (16). Ennen muutosta Harjavallan sairaalan suljetut akuuttija kuntoutusosastot toimivat käytännössä ylikuormitustilanteessa, kun taas avo-osastot olivat ajoittain alikäytössä. Suljetuilla osastoilla oli tuolloin todennäköisesti potilaita, joiden hoito olisi ollut mahdollista vähemmän rajoittavassa ympäristössä. Tehostetun avohoidon yksikön toiminnan käynnistyttyä osastojen kuormitus on tasoittunut, eikä vuonna 2012 minkään aikuispsykiatrisen osaston keskimääräinen kuormitus enää ylittänyt 85 %:a. Aikuispsykiatrian osastojen hoitojaksojen keskimääräinen pituus Satakunnan sairaanhoitopiirissä vuonna 2010 oli 22 vrk ja vuonna 2012 vain 20 vrk. Hoitojaksojen lukumäärä potilasta kohden ei lisääntynyt merkittävästi, joten lyhentyneet hoitojaksot ovat ilmeisesti riittäneet kattamaan sairaalahoidon tarpeen. Jatkossa on tarkoitus arvioida tarkemmin mm. sitä, onko kotiutuksen jälkeinen nopea uudelleen hoitoon 404

tieteessä Tästä asiasta tiedettiin Psykiatrisessa hoidossa avohoitoa pidetään ensisijaisena. Sairaalahoitoa voidaan vähentää vasta, kun tilalle on kehitetty korvaavaa toimintaa. Varsinkin vaikeista häiriöistä kärsivien potilaiden avopalveluista on ollut puutetta. Tämä tutkimus opetti Osastopaikkojen vähentäminen onnistuu, kun samanaikaisesti kehitetään monimuotoista avohoitoa. Tehokas ja nopea alkuvaiheen hoito vaikuttaa myönteisesti potilaiden elämänlaatuun. Uutta toimintaa on syytä arvioida ja seurata yhdessä yhteistyökumppaneiden kanssa. hakeutuminen yleistynyt tai onko jonkin potilasryhmän hoitoon pääsy vaikeutunut. Tehostetun avohoidon yksikön käyttäjien alueellinen jakauma viittaa siihen, että noin puolen tunnin matka yksikköön ei vielä estä sen hyödyntämistä hoidossa, mutta pidemmät matkat vähentävät käyttöä. Yksikön potilaiden yleisin päädiagnoosi oli masennustila. Skitsofreniapotilaat sisältyvät psykoosipotilaiden ryhmään. Päihde- ja persoonallisuushäiriödiagnoosien osuudet jäivät melko pieniksi, mutta ne eivät kuvaa häiriöiden todellista esiintyvyyttä potilasaineistossa, koska tavallisimmin päädiagnoosiksi oli merkitty jokin muu häiriö. 60 %:lla yksikön potilaista alkoholinkäyttö ylitti riskirajan. Se on yleisempää kuin esimerkiksi suomalaisessa väestötutkimuksessa, jossa alkoholin käyttöhäiriö todettiin 28 %:lla masennuksen vuoksi sairauslomalla olleista (17). Tässä tutkimuksessa tarkastelunäkökulmana oli kuitenkin alkoholin riskikäyttö eikä varsinainen käyttöhäiriö. Seurantatutkimuksen perusteella tehostetun avohoidon yksikön hoitotulokset ovat hyviä, mutta käytettävissä oleva aineisto on toistaiseksi pieni ja seuranta-aika lyhyt. Depressiopotilaiden osuus on aineistossa suurin, jolloin tulokset ovat yleistettävissä lähinnä tähän potilasryhmään. Psykiatrinen hoito on kokonaisuus, jossa yhden toiminnon uudistaminen aiheuttaa muutospaineita myös muille hoidon alueille. Jotta sairaalahoidon tarpeessa oleville uusille potilaille löytyy tilaa aiempaa vähäisemmiltä osastopaikoilta, vaaditaan kaikkien osastojen henkilökunnilta sopeutumista ja joustavuutta, mikä voi johtaa työkuormituksen lisääntymiseen. Osastohoitojaksojen lyheneminen edellyttää niiden sisällön ja rakenteen kehittämistä. Tehostetun avohoidon yksikön potilaiden jatkohoidon järjestymisessä aluepoliklinikoilla tai perusterveydenhuollossa on ollut ajoittain viivettä, mikä on nopeasti johtanut yksikön ruuhkautumiseen. Täysin kivuttomasti uuden toimintamuodon käynnistäminen ei ole sujunut, vaan muutokset ovat tuoneet esiin myös jännitteitä organisaatiossa. Akuuttipsykiatrian uudistukset suunniteltiin ja toteutettiin melko nopeasti, joten valmistautumisaikaa ei juuri ollut. Tulevista muutoksista olisi ollut tarpeen keskustella aktiivisesti jo etukäteen. Lisähaasteen Satakunnan sairaanhoitopiirin akuuttipsykiatrian toiminnalle on tuonut Rauman osaston sulkeminen lokakuussa 2012, minkä johdosta akuuttiosastopaikat vähenivät vielä 15:llä. Alkuvaiheen kokemukset tehostetun avohoidon yksiköstä ovat osoittaneet, että vuodeosastopaikkoja on mahdollista vähentää, kun hoidon tarpeeseen on vastaamassa nopeasti myös virka-ajan ulkopuolella palveleva avohoito. Muutoksen tavoitteena oli ensisijaisesti muuttaa hoitojärjestelmää avohoitopainotteisemmaksi ja tehostaa voimavarojen käyttöä. Uudistus vaikuttaa myös taloudellisesti järkevältä, sillä vuodesta 2010 vuoteen 2012 Satakunnan sairaanhoitopiirin psykiatrian toimialueen kuntalaskutus kasvoi vain 1,3 %. Osastohoitopaikkojen vähentämisen ansiosta on voitu henkilöstömäärää lisäämättä vahvistaa aikuisten avohoitoa ja käynnistää uusia toimintamuotoja. Tehostetun avohoidon yksikön toimintaa kehitetään edelleen mm. lisäämällä kotikäyntejä ja käynnistämällä ryhmämuotoisia terapioita persoonallisuushäiriöistä kärsiville potilaille. Yhteistyötä psykiatrian muiden toimintayksiköiden ja perusterveydenhuollon kanssa on tarpeen edelleen tehostaa. Uutta toimintaa ja sen onnistumista on arvioitava kriittisesti, säännöllisesti ja riittävän usein sekä yksikön sisällä että yhteistyökumppaneiden kanssa. n Kiitokset osastohoitaja Hannu Vaajamolle hoitojaksoja koskevien tilastotietojen keräämisestä ja professori Harri Sintoselle avusta 15D-elämänlaatumittaustulosten käsittelyssä. English summary www.laakarilehti.fi > in english Intensified treatment of psychiatric outpatients in Satakunta 405

english summary Ulla Saxén M.D, Ph.D. Satakunta hospital district ulla.saxen@satshp.fi Marko Lampela Teemu Elo Minna Nevalainen Kirsi-Maria Haapasalo- Pesu Jyrki Korkeila Intensified treatment of psychiatric outpatients in Satakunta Background According to the Finnish nationwide mental health plan, psychiatric patients should primarily be treated in open care. It has been suggested that hospital treatment cannot be reduced until several forms of outpatient treatment are developed. The service system in Satakunta hospital district has compared to rest of Finland been institutionally oriented and the treatment periods have been long. A project was started in the hospital district with the goal of revising operational models, developing outpatient treatment, reducing institutional care, and follow-up of the health benefits by quality of life measurement. One of the wards was changed to an intensified outpatient clinic. Methods Data on the number of adult psychiatry patients, average treatment times and number of treatment periods as well as average ward occupancy rates were gathered from electronic patient records. The data were gathered both for 2010, representing the time before the changes, and for 2012, the first full operational year of the unit for intensified treatment of outpatients. In addition, quality of life measurements by the 15D form and depression data using Becks scale (BDI) were gathered from TAY patients as a part of a larger follow-up study. Drug use was mapped by the AUDIT-5 test. Results The occupancy rates of psychiatry wards remained moderate and the highest rates were on the acute open ward. Of the 50 patients in the follow-up study 42% were men and 58% women and their average age was 34 years. Their clinical quality of life improved significantly during the three-month follow-up period. The mean BDI score was 25. Moderate depression was experienced by 42% of respondents and serious depression by 34%. The mean AUDIT-5 score was 6.8 and 60% of respondents reported alcohol use over the 5-point risk limit. Conclusions Institutional care places can be successfully reduced without endangering patient treatment if alternative services are simultaneously developed. The new functions must be evaluated critically, regularly and frequently enough both within the unit and together with the cooperation partners. 405a