Yleissairaus ja anestesia -Vaikea hengitysvajaus ja uniapnea Anestesiakurssi 16.3.2012 LT, EL Juha Grönlund TYKS/Teho-osasto
Anestesian vaikutuksia hengitystoimintaan: Ventilaatio-perfuusiosuhteen muutokset Suojarefleksien heikentyminen Atelektaasien muodostus Värekarvatoiminnan häiriö, limaretentio Toimenpiteen aikana ei yleensä ongelmia Hapenkulutusta ja tarjontaa voidaan ohjailla Keuhkosairauden aiheuttama lisäriski painottuukin postoperatiiviseen vaiheeseen. Riski suurimmillaan 2-3 päivää postoperatiivisesti
Postoperatiiviset keuhko-ongelmat: Atelektaasit Pneumonia Obstruktio Hengitysvajauksen kehittyminen Hapetushäiriö Hiilidioksidiretentio Limaretentio Viivästynyt ekstubaatio, reintubaation tarve
Postoperatiivisia ongelmia Hapetusongelma Atelektaasien muodostus FRC:n aleneminen Ventilaatio/ perfuusio epäsuhta Ventilaatiovajaus Anestesian aiheuttama hengityslama Vahvojen opioidien tarve Kivun haitalliset vaikutukset hengitykseen Yskimisen voimattomuus Eritteiden kertymisen hengitysteihin
Keuhkokomplikaatiot Suuri riski, jos keuhkofunktio jo ennalta alentunut (COPD, astma, fibroosi, obesiteetti, uniapnea) Keuhkokomplikaatioiden esiintyminen: Ylävatsakirurgia > Thorax-kirurgia>> alavatsaleikkaus >raajakirurgia Päivystystoimenpide ja yleisanestesia lisäävät riskiä
Leikkausta edeltävä arviointi Anamneesi!! Rasituksensieto, rintakivut /hengenahdistus Tupakointi Kuorsaus, muut uniapneaan viittaavat oireet Sairauskertomusmerkinnät: esim. maininnat vanhoista A-astrup tuloksista. Status: Obesiteetti, oletetut intubaatio-ongelmat Hengitysfrekvenssi, hengästyminen, auskultaatio Tutkimuksia: Tilanteen mukaan : EKG,thx-rtg, A- astrup, saturaatio huoneilmalla, spirometria
Spirometria FEV 1 (litraa) Keuhkofunktio 3,0-4,5 Normaali 1,5-2,5 Lievä/ keskivaikea obstruktio <1,0 Selvästi rajoittunut 0,8 Voimakas toiminnanrajoite 0,5 Invalidisoiva keuhkovika
Spirometria
Keuhkosairaan anestesiaa ESILÄÄKITYS: Omien inhalaatiolääkkeiden jatko leikkaukseen saakka, ja mahdollisimman lyhyt tauko toimenpiteen vuoksi Kortisonilääkitystä käyttäville tarvittaessa kortisonisubstituutio suurempien toimenpiteiden yhteydessä Riski opioidien ja bentsodiatsepiinien aiheuttamalle hengityslamalle kohonnut
Anestesiamuoto Puudutusten suosiminen, jos toimenpide sen sallii Korkeat sentraaliset puudutuksen voivat myös heikentää keuhkofunktiota Syvän sedaation antaminen esim. puudutusten lisänä voi olla ongelmallinen Yleisanestesia+ puudutuksiin perustuva kivunhoito usein hyvä vaihtoehto
Yleisanestesia Lyhytvaikutteiset anesteetit (propofoli, remifentaniili) Höyrystyvät anesteetit sopivat hyvin Huolellinen relaksaation monitorointi (Sugammadeksi?) Kurkunpäänaamarin käyttö, jos mahdollista Mahdollisimman nopea vieroitus hengityskoneesta Hengityskonehoidon tulee tähdätä potilaan normaaliarvoihin (preoperatiivinen astrup)
Uniapnea Uniapneaa esiintyy n. 2-4 % väestöstä. Suurin osa (>80%) uniapnea potilaista on diagnosoimattomia. Liittyy usein ylipainoon Ylähengitysteiden osittainen tai täydellinen tukkeutuminen syvemmän unen aikana. Liitännäissairaudet, DM, koronaari-, verenpainetauti Rakenteellisesti ahtaat hengitystiet Arvio vaikean intubaation riski Anestesia-aineet vähentävät hypoksian ja hyperkapnian hengitystä stimuloivaa vaikutusta sekä heikentävät nielun lihasjänteyttä >uniapnea oirehdinta voimistuu Perioperatiivisten komplikaatioiden riski selkeästi kohonnut Toimenpiteen aiheuttama turvotus voi myös pahentaa oirehdintaa Ilmatieongelmat
Uniapneapotilaan anestesia Suosi puudutuksia Varaudu vaikeaan intubaatioon Kunnon esihapetus Lyhytvaikutteiset anesteetit Extubaatio mieluiten hereillä Varaudu NIV-hoitoon Pidennetty heräämöseuranta
Uniapnea
Uniapneapotilaan anestesia
Atelektaasit Pienemmät kertahengitystilavuudet postoperatiivisesti altistavat atelektaaseille. Kipu voi estää tavallista syvemmät henkäykset, joilla normaalioloissa rekrytoimme keuhkojamme. Seurauksena FRC:n lasku, komplianssin huononeminen, kaasujen vaihdon vaikeutuminen. Atelektaasit aiheuttavat hypoksiaa ja altistavat pneumonialle
Atelektaasien riskitekijöitä Ylävatsa- ja thoraxkirurgia COPD Obesiteetti Anestesiamuodolla ei sinällään juuri vaikutusta, atelektaasien muodostumiseen, jos kivunhoito hallinnassa. Syitä atelektaaseihin: makuuasento, korkean FiO2-tarve, pallean tilapäinen toiminnanvajaus, limaretentio, kipu
Atelektaasien esto/ hoito Atelektaasien esto tärkeää, koska jo syntyneiden atelektaasien rekrytointi hankalampaa. Mahdollisimman nopea mobilisointi, istumaan nosto Ylävartalo koholle, jos mahdollista Hengitysharjoitteet ja niiden valvottu suorittaminen Syvien henkäyksien teko keuhkojen laajentamiseksi PEP-pullo ( Kannustava spirometria ) Aktiivinen fysioterapia Kivunhoidosta huolehtiminen Tarvittaessa Maskiventilaattori-hoito
Kivunhoito keuhkosairailla Alttiita opiaattien aiheuttamalle hengityslamalle Kuitenkin riittämätön kivunhoito johtaa myös keuhkoongelmiin mm. atelektaasien syntymisen myötä. PCA pumpulla tasaisempi ja turvallisempi kivunhoito kuin perinteisellä menetelmällä. Annostus titrattava valvotuissa oloissa. Suun kautta annosteltavilla pitkävaikutteisilla opiaateilla vähäisempi hengityslaman riski. Varovaisuus sedatoivien lääkkeiden suhteen Sekavuuden syynä voi olla myös hypoksia
Kivunhoito keuhkosairailla Hyvä peruskipulääkitys Parasetamoli sekä mahdollisuuksien mukaan NSAID. Puudutukset suositeltavia Epiduraalipuudutus! Leikkaushaavojen puuduttaminen Erilaiset puuduteinfuusiot kuten PainBuster ym. Johtopuudutukset!! Muista myös kestopuudutusten mahdollisuus katetritekniikoilla. Korkealta laitettu plexuspuudutus voi aiheuttaa ongelmia n.phrenikuksen puutuessa.
Keuhkosairaan postoperatiivinen hoito Potilaan oman keuhkolääkityksen jatkaminen mahdollisimman varhain Inhalaatiolääkkeet leikkauspäivän aamuna. Potilaan suihkeet ja piiput hyvä ottaa mukaan leikkaussalireissulle. Mahdollisen kortisonihoidon jatkuttava keskeytyksettä!! Tarvittaessa ylimääräinen substituutio stressitilannetta varten. Keuhko-ongelmien ilmaantuessa kortisonihoidon aloituskynnys kannattaa pitää matalana Obstruktiotilanteissa voidaan tarvita bronkospasmolyytti-inhalaatioita(atrovent, Atrodual, Atrovent comp )
Preoperatiivinen Astrup!!! Keuhkosairaalta potilaalta hyvä määrittää verikaasuarvot ennen toimenpidettä mieluiten huoneilmaa hengittäen, jotta tiedetään mihin on realistista pyrkiä toimenpiteen jälkeen. Verikaasuista voi päätellä myös häiriön kestoa Akuutti hengitysvajaus Krooninen tasapainossa oleva tilanne Kroonisen tilan äkillinen paheneminen
Preoperatiivinen Astrup ab-po2 7,4 kpa ab-pco2 9,6 kpa ab-ph 7,19 ab-be -1,5mmol/l ab-hco3 24 mmol/l Hypoksia, hiilidioksidiretentio Akuutti respiratorinen asidoosi, metabolinen kompensaatio ei ole ehtinyt kehittyä.
Preoperatiivinen Astrup Hiilidioksidiretentio, Hypoksia Kompensoitu respiratorinen asidoosi ab-po2 8,2 kpa ab-pco2 7,1 kpa ab-ph 7,33 ab-be 6,7mmol/l ab-hco3 31 mmol/l
Astrup ab-po2 11.2kPa ab-pco2 5,4 kpa ab-ph 7,48 ab-be 6,7 mmol/l ab-hco3 31 mmol/l Keuhkokroonikko turhan innokkaasti ventiloituna
Lisähappi Kroonista keuhkosairautta potevilla PaO 2 voi olla hengitystä säätelevä tekijä. Liian korkean lisähapen anto voi näillä potilailla johtaa hypoventilaatioon. Keuhkokroonikkoakaan ei kuitenkaan pidä kiusata graavilla hypoksialla, vaan lisähappea on annettava sitä tarvitseville. Muista potilaan normaaliarvot Lisähappea saavaa COPD potilasta seurattava ja tarvittaessa tarkistettava verikaasut.
CPAP/NIV CPAP-hoito olisi näille potilaille usein eduksi, mutta perinteisessä seinä CPAP-hoidossa happiprosentti nousee helposti tarpeettoman korkeaksi. CPAP/ NIV estää atelektaasien muodostusta ja avaa jo syntyneitä atelektaaseja. Non-invasiivista ventilaatiota voidaan käyttää keinona välttää intubaatio.
NIV NIV eli maskiventilaatio Hengityksen mekaaninen avustaminen ilman intubaatiota. Käytetty menestyksekkäästi COPD:n pahenemisvaiheessa. Kokeiltu paljon myös muilla indakaatiolla mm. ventilaattorista vieroittamisen apuna. Tarjoaa turvallisen tavan annostella keuhkokroonikolle myös lisähappea, koska ventilaatio on turvattu.
Koti-CPAP, happirikastinpotilaat Osalla keuhkokroonikoista pysyvässä käytössä happirikastin. Uniapnean hoidossa on puolestaan käytössä koti- CPAP/Bipap-laitteita. Suuren riskin potilaita! Leikkausindikaatioita mietittävä tarkoin. Varaudu postoperatiivisiin keuhko-ongelmiin.
Keuhkosairaan postoperatiivinen hoito Pyri ennaltaehkäisemään ongelmat Preoperatiivinen Astrup! Mieti tarvitaanko Teho/ valvontapaikkaa post.op Pyri varhaiseen ekstubaatioon Lyhytvaikutteiset anesteetit Verikaasutavoitteet riippuvat potilaan pre.op tilanteesta Pidennetty heräämöseuranta Muista lisähapen antoon liittyvä riski Tarv. NIV-hoito
Keuhkosairaan postoperatiivinen hoito Hyvä kivunhoito! Suunnittele kivunhoito etukäteen Epiduraali tai perifeerinen puudutus aina kun mahdollista Oman keuhkolääkityksen keskeytyksetön jatkuminen Riittävän kortisoniannoksen varmistus Aktiivinen fysioterapia Potilaan ylösnosto ja mobilisointi Hengitysharjoitteet