Ravitsemus tuotteistuksen näkökulmasta Rauha Heikkilä RAI-seminaari 29.9.2011
Jäsentely RAI-ohjausryhmän ajatuksia asiakassegmentointiin perustuvasta tuotteistuksesta Asiakassegmentointiin perustuvan tuotteistuksen lähtökohta ja käytännön esimerkkejä Mitä pitää huomioida yksiportaisen ympärivuorokautisen asiakassegmentointiin perustuvassa tuotteistuksessa Hahmotelmaa tuotteistuksen RAI-palauteraportista 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 2
RAI-ohjausryhmä Kokous 29.8.2011 Osallistujia noin 40 henkilöä eri organisaatioista ja THL:n RAI-ryhmästä asiantuntijoita Keskustelun aihealueet: Mitä ohjausvaikutuksia tuotteistuksella haetaan? Tulisiko tuotteiden muodostua osista vai tulisiko niiden olla kokonaisuuksia? Miten mitoituksen tai hinnoittelun voi liittää tuotteeseen? 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 3
Mitä ohjausvaikutuksia tuotteistuksella haetaan? Valtakunnallinen, yhtenäinen tuotteistuksen perusmalli Yhdenmukaiset linjaukset Ei saa rajoittaa liikaa tuottajia Vaikuttavuus ja laatu Miten liitetään sopimuksiin? Miten huomioidaan asiakkaan kokemus? Yksiportainen palvelujärjestelmä, jossa asuminen ja palvelut erotetaan toisistaan Tarvepohjainen tuotteistus 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 4
Tulisiko tuotteiden muodostua osista vai tulisiko niiden olla kokonaisuuksia? Tuotteet muodostuvat osista Perusosa Lisäosa Asiakkaan hoidon tarve Huomioida asiakkaan muuttuvat tarpeet Siirtyykö asiakas tuotteesta toiseen Laadun arvioiminen tuotteessa Asiakkaan toimintakyvyn muutos Tuottajalla on oltava liikkumavaraa 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 5
Miten mitoituksen tai hinnoittelun voi liittää tuotteeseen? Henkilöstömitoituksen laskemiseen toivottiin selkeää laskentatapaa ja sen määrittelyä THL:n taholta Eri ammattiryhmät Oppisopimusopiskelijat? Vertailtavuus Kilpailutuksessa tuottaja tarvitsee tietoa asiakkaiden hoitoisuudesta määritellessään hintaa ja mitoitusta Hinnoittelu määritellään sekä hintaperusteisesti että kustannusperusteisesti 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 6
Asiakas RUG-III LTC/34 Monialainen kuntoutus Special Rehabilitation Erittäin vaativa hoito Extensive Services HOIDOT 4-9 RAA 0,93 1 SE1 1,27 10-13 RAB 1,09 2 SE2 1,37 14-16 RAC 1,26 3 SE3 1,59 17-18 RAD 1,64 Erityishoito Special care 7-14 SSA 1,08 15-16 SSB 1,12 17-18 SSC 1,25 Kliinisesti monimuotoinen Clinically Complex Kognitiivisten toimintojen heikentyminen Impaired Cognition Käytöshäiriöt Behavioral Problems Heikentynyt fyysinen toimintakyky Reduced Physical Functions CA_1 0,84 IA_1 0,61 BA_1 0,56 PA_1 0,43 4-11 CA 4-5 IA 4-5 BA 4-5 PA CA_2 0,94 IA_2 0,72 BA_2 0,69 PA_2 0,71 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 7 CB_1 1,01 IB_1 0,83 BB_1 0,80 PB_1 0,73 12-16 CB 6-10 IB 6-10 BB 6-8 PB CB_2 1,05 IB_2 0,94 BB_2 0,92 PB_2 0,82 CC_1 1,15 PC_1 0,88 17-18 CC 9-10 PC CC_2 1,21 PC_2 0,93 PD_1 0,98 11-15 PD PD_2 1,03 PE_1 1,06 16-18 PE PE_2 1,14
Asiakas ESIMERKKI RUG-III LTC/34 Monialainen kuntoutus Special Rehabilitation Erittäin vaativa hoito Extensive Services HOIDOT 4-9 RAA 0,93 1 SE1 1,27 10-13 RAB 1,09 2 SE2 1,37 14-16 RAC 1,26 3 SE3 1,59 17-18 RAD 1,64 Tuote1 Erityishoito Special care 7-14 SSA 1,08 15-16 SSB 1,12 17-18 SSC 1,25 Kliinisesti monimuotoinen Clinically Complex Kognitiivisten toimintojen heikentyminen Impaired Cognition Käytöshäiriöt Behavioral Problems Heikentynyt fyysinen toimintakyky Reduced Physical Functions Tuote2 Tuote 4 CA_1 0,84 IA_1 0,61 BA_1 0,56 PA_1 0,43 4-11 CA 4-5 IA 4-5 BA 4-5 PA CA_2 0,94 IA_2 0,72 BA_2 0,69 PA_2 0,71 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 8 CB_1 1,01 IB_1 0,83 BB_1 0,80 PB_1 0,73 12-16 CB 6-10 IB 6-10 BB 6-8 PB CB_2 1,05 IB_2 0,94 BB_2 0,92 PB_2 0,82 CC_1 1,15 PC_1 0,88 17-18 CC Tuote 3 9-10 PC CC_2 1,21 PC_2 0,93 PD_1 0,98 11-15 PD PD_2 1,03 PE_1 1,06 16-18 PE PE_2 1,14
Asiakas Monialainen kuntoutus Special Rehabilitation Erittäin vaativa hoito Extensive Services ESIMERKKI HOIDOT 4-9 RAA 0,93 1 SE1 1,27 10-13 RAB 1,09 2 SE2 1,37 Tuote1 14-16 RAC 1,26 3 SE3 1,59 RUG-III LTC/34 17-18 RAD 1,64 Erityishoito Special care 7-14 SSA 1,08 15-16 SSB 1,12 17-18 SSC 1,25 Tuote2 Kliinisesti monimuotoinen Clinically Complex Kognitiivisten toimintojen heikentyminen Impaired Cognition Käytöshäiriöt Behavioral Problems Heikentynyt fyysinen toimintakyky Reduced Physical Functions CA_1 0,84 IA_1 0,61 BA_1 0,56 PA_1 0,43 4-11 CA 4-5 IA 4-5 BA 4-5 PA CA_2 0,94 IA_2 0,72 BA_2 0,69 PA_2 0,71 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 9 CB_1 1,01 IB_1 0,83 BB_1 0,80 PB_1 0,73 12-16 CB 6-10 IB 6-10 BB 6-8 PB CB_2 1,05 IB_2 0,94 BB_2 0,92 PB_2 0,82 Tuote 5 CC_1 1,15 PC_1 0,88 17-18 CC Tuote 3 Tuote 4 9-10 PC CC_2 1,21 PC_2 0,93 PD_1 0,98 11-15 PD Tuote 6 PD_2 1,03 PE_1 1,06 16-18 PE PE_2 1,14
Muistisairaanhoito IA1, IA2, IB1, IB2 Asukkaan/potilaan ensisijainen tarve on Henkilöstön erityisosaaminen Resurssi kognitiivinen ja psykososiaalinen tuki, jotta hänen toimintakykynsä pysyy ennallaan tai pystytään ylläpitämään optimaalinen toimintakyky Asukkaan/potilaan RAI-arvioinnista saatava tieto: kognitiivinen toimintakyky (= muisti, oppiminen, tiedon käsittely, toiminnan ohjaus ja kielellinen toiminta) alentunut päätöksentekokyky lähimuistissa ongelmia ymmärretyksi tulemisen ongelmaa psyykkinen toimintakyky Henkilöstö kykenee arvioimaan muistisairaan hoidon vaikuttavuutta asukkaan/potilaan kognitiiviseen ja psykososiaaliseen toimintakykyyn Kustannuspaino 2010_1 (RAI-Tietokanta, THL) vanhainkotihoito 0,84 sairaalaosastot 0,78 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 10
Tuotteen pitäisi heijastua asiakkaan henkilökohtaiseen palvelu- ja hoitosuunnitelmaan Lähde: Päivärinta & Haverinen 2002, Ikäihmisten hoito- ja palvelusuunnitelma Hoito- ja palvelusuunnitelma on osa sekä asiakasrekisteriä että asiakirjakokonaisuutta Asiakaskohtaiset tavoitteet määritellään aina yhdessä asiakkaan (ja hänen läheistensä) kanssa Hoito- ja palvelusuunnitelma asiakkaan näkökulmasta asiakkaan palvelutarpeet ja niihin vastaaminen näkyvät hoito- ja palvelusuunnitelmaan kirjaamisessa asiakkaan ja omaisen arviot hoidon vaikutuksista ja palaute hoidon laadusta näkyvät hoito- ja palvelusuunnitelmassa hoito- ja palvelusuunnitelma tarkistetaan asiakkaan tarpeiden tai voimavarojen muuttuessa hoito, hoiva, palvelu ym. toteutuu kirjallisen hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 11
Esimerkki: Muistisairaanhoitotuotteeseen kuuluvan asukkaan hoito- ja palvelusuunnitelman väliarvio Lähimuisti heikentynyt entisestään. Päätöksentekokyky alentunut, esim. ei enää valitse vaatteita itse. Puheen ymmärtäminen heikentynyt ja usein kysyy "Mitä" kun ei ymmärrä. Selkeät lyhyet lauseet ymmärtää parhaiten, mutta sanojen tuottamisessa vaikeuksia. (CPS 3) Mieliala hiukan muuttunut huonompaan, varsinkin iltaisin itkuinen. Viihtyy toisten asukkaiden seurassa. Tuttavat käyvät harvakseltaan. Osallistuu mielellään viriketoimintaan. (MASENNUS 2). Ruokailu sujuu omatoimisesti, mutta näkö vaikeuttaa ruokailua. Tarvitsee ohjausta ja apua löytääkseen leivän tai lusikan. Syö hitaasti, ruoka maistuu hyvin. Paino pysynyt samana. (BMI 30,82) Asukkaan fyysinen toimintakyky laskenut viime arvioon nähden. Liikkuu ilman apuvälineitä, pidemmät matkat pyörätuolilla. Huimauksesta ja näön heikentymisestä johtuen kävely muuttunut epävarmemmaksi, tarvitsee etenkin aamuisin talutusapua. Silmälasit käytössä, mutta niistä huolimatta näkö heikko, mikä vaikeuttaa päivittäistä toimintaa. Kuulee normaalin puheen hiljaisessa ympäristössä, hälyssä joutuu artikuloimaan huolellisesti. Pukemisessa ja riisumisessa tarvitsee ohjausta. Henkilökohtaisesta hygieniasta huolehdittava, erityisesti hampaiden pesusta. Wc-käynneistä huolehtii omatoimisesti, alapesut tehdään. Pantsit käytössä, hoitajat huolehtivat. Kipuja ei valita. ( KIPU 0, 3). Rauha Heikkilä/IIPA
Esimerkki: Muistisairaanhoitotuotteeseen kuuluvan asukkaan hoito- ja palvelusuunnitelman väliarvio Suunnitelma ja virikesuunnitelma: Tavoitteena asukkaan nykyisen kognitiivisen ja psykososiaalisen toiminnan ylläpitäminen. Tuetaan asukkaan omatoimisuutta ja tarvittaessa ohjataan ja autetaan Aktivoidaan asukasta osallistumaan osastolla järjestettäviin viriketoimintoihin. Asukas seuraa askartelua, mutta ei tee itse. Huolehditaan että asukas pääsee osallistumaan säännöllisesti osaston ulkopuolisiin tapahtumiin. Asukas ei pysty lähtemään itsenäisesti vaan tarvitsee saattajan. Rauha Heikkilä/IIPA
Tuotteiden hinnoittelu Lähde: Mika Pulli, Tampereen kaupunki 2011 RUG tuotteiden hintojen laskenta on kaksivaiheinen: 1. Tuottajakohtaiset RUG kustannuskomponentit RUG neutralisoitu hoitopäivän hinta (hoitotyön kustannukset / tuottajan keskimääräinen kustannuspaino) / tuotetut hoitopäivät kiinteä hoitopäivän hinta muut kustannukset / tuotetut hoitopäivät 2. Tuottajakohtainen RUG hintataulukko RUG neutralisoitu hoitopäivän hinta x tuotteen kustannuspaino + kiinteä hoitopäivän hinta 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 14
Tuotekohtainen hintataulukko Lähde: Mika Pulli, Tampereen kaupunki 2011 Tuotteet Kustannuspaino (CMI) CMI vakioitu kustannus Kiinteä kustannus Hinta Vanhainkotihoito Muistisairaanhoito 0,84 93,17 66,80 156,97 Sairaalahoito Muistisairaanhoito 0,78 93,56 65,27 158,83 Rauha Heikkilä/IIPA
Yksiportaisen ympärivuorokautisen hoidon ja huolenpidon asiakassegmentointiin perustuva tuotteistus Tehostettu palveluasuminen Vanhainkotihoito Terveyskeskuksen sairaalahoito Yksikkö pohjainen 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 16
Yksiportaisen ympärivuorokautisen hoidon ja huolenpidon asiakassegmentointiin perustuva tuotteistus Tehostettu palveluasuminen Vanhainkotihoito Ympärivuorokautinen asiakassegmentointi Asiakas/yksikköpohjainen Terveyskeskuksen sairaalahoito Yksikköpohjainen 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 17
Asiakkaana ympärivuorokautisessa hoidossa Lähde: STM: selvityksiä 2010:28; Hoitoa ja huolenpitoa ympäri vuorokauden Laitosasuminen Laitoshuolto järjestetään vanhainkodissa pyrittävä järjestämään turvallinen, kodinomainen ja virikkeitä antava elinympäristö, joka antaa mahdollisuuden yksityisyyteen ja edistää kuntoutumista, omatoimisuutta ja toimintakykyä. (Sosiaalihuoltoasetus (607/1983) 11 ) Laitoshoito järjestetään sairaalassa, terveyskeskuksessa tai muussa terveydenhuollon toimintayksikön vuodeosastolla tai sitä vastaavissa olosuhteissa tarkoitetaan hoitoa ja kuntoutusta (Terveydenhuoltolaki (1326/2010) 67 ) Palveluasuminen Asumispalveluja järjestetään palveluasunnoissa ja tukiasunnoissa, joissa henkilön itsenäistä asumista tai siirtymistä itsenäiseen asumiseen tuetaan sosiaalityöllä ja muilla sosiaalipalveluilla annetaan henkilölle, joka erityisestä syystä tarvitsee apua tai tukea asunnon tai asumisensa järjestämisessä (sosiaalihuoltolaki 22 ja 23, sosiaalihuoltoasetus10 ) Pitkäaikaisen laitoshuollon ja -hoidon maksu määräytyy hoidettavan tulojen mukaan: Yksinäisellä henkilöllä maksu saa olla enintään 85 % nettotulosta Maksu on saman suuruinen sekä sosiaali- että terveydenhuollon laitoksissa. Palveluasumisen maksu Asuminen, palvelut ja lääkkeet Tehostetun palveluasumisen maksuista ei ole laissa säännöksiä, ja kuntiin on syntynyt hyvin kirjavia maksukäytäntöjä. 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 18
Tehostetun palvelun nykytila Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen selvitys Lähde: STM: selvityksiä 2010:28; Hoitoa ja huolenpitoa ympäri vuorokauden Selvityksen tausta Otos oli 28 kuntaa ja kuntayhtymä/yhteistoiminta-aluetta, yhteensä 59 kuntaa ja kaupunkia Mukana olevat tahot valittiin huomioiden seuraavat kriteerit: kaupunkimaiset ja maaseutumaiset kunnat pitkien etäisyyksien kunnat saaristokunnat tuoreet kuntaliitokset PARAS -lain mukaiset sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteistoimintaalueet ja alueellinen kattavuus Väestöpohjaltaan mukana olevat kunnat kattavat 49 % Suomen väestöstä ja 75 vuotta täyttäneiden osalta 44 %. 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 19
Tehostetun palvelun nykytila Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen selvitys Lähde: STM: selvityksiä 2010:28; Hoitoa ja huolenpitoa ympäri vuorokauden Tehostetun palveluasumisen kustannukset ikäihmisen näkökulmasta Vuokra ja muut asumisen kulut Ateriapalvelumaksut Muut tukipalvelumaksut Perusmaksu Hoitomaksu ikäihminen maksaa pääsääntöisesti vuokran ja muut mahdolliset asumisen kulut suoraan vuokranantajalle kunnan järjestämissä ostopalveluissa keskivuokra /m² 9,6-47,6 euroa kuukaudessa kunnan omissa vuokra vaihteli 6 eurosta 16,5 euroon ikäihminen maksoi ateriapalvelusta 225-724 euroa/kk Kunnilla oli erilaisia käytäntöjä vaatehuolto-, kylvetys-, siivous-, kuljetus-, saattaja- sekä sosiaalista kanssakäymistä edistävät palvelut yleensä tukipalvelu oli hinnoiteltu erikseen erilaisia termejä peruspalvelumaksusta; asumishuoltomaksu, peruspalvelumaksu ja ylläpitomaksu kattoi erilaisia tarvikkeita ja palveluja perusmaksun suuruus vaihteli 30 euron ja 110 euron välillä erilaisia termejä; asiakasmaksu, hoitomaksu, hoivamaksu, hoivapalvelumaksu, asumispalvelumaksu, palvelumaksu, palvelupakettimaksu, palveluasuntomaksu yleensä tulosidonnainen Tehostetun palveluasumisen hoitomaksujen määräytymisperusteet ovat moninaiset 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 20
Ehdotus 13: Tehostettu palveluasuminen Lähde: STM: selvityksiä 2010:28; Hoitoa ja huolenpitoa ympäri vuorokauden Asuminen Hoito- ja palvelumaksu Ateria Tukipalvelut Asukas maksaa asunnosta vuokran ja sähkön, veden jonka asiakas maksaa saamastaan palvelusta Hoito- ja palvelumaksu käsittää Asiakkaan tuen, palveluiden tarpeen ja voimavarojen arvioinnin Hoito- ja palvelusuunnitelman laadinnan sisältäen otavoitteet o suunnitellut toimenpiteet o suunnitelman toteutumisen arvioinnin Avustamisen asiakkaan päivittäisissä henkilökohtaisissa toimissa, asiakkaan toimintakykyä yläpitävän ja edistävän toiminnan järjestämisen sekä päivittäissiistimisen Tavoitteiden saavuttamisen arvioinnin määrävälein ja aina, kun asiakkaan toimintakyky ja/tai terveydentila olennaisesti muuttuu. Ateriapalvelut sisällytetään aina tehostettuun palveluasumiseen, mutta niistä peritään erillinen maksu Erityistä huomiota kiinnitettävä siihen, että asiakas saa tarvitsemansa ravinnon ja apua ruokailuun Tukipalveluista peritään kunnan päättämät maksut. 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 21
Hahmotelmaa Tuotteistuksen RAI-palauteraportista LISÄOSA Fyysinen toimintakyky LISÄOSA Kognitiivinen toimintakyky PERUSOSA kuuluu kaikille LISÄOSA Sairaudenhoito LISÄOSA Psyykkinen toimintakyky 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 22
Hahmotelmaa Tuotteistuksen RAI-palauteraportista LISÄOSA Fyysinen toimintakyky LISÄOSA Kognitiivinen toimintakyky PERUSOSA kuuluu kaikille asuminen perushoito; ruoka, puhtaus, turvallisuus LISÄOSA Sairaudenhoito LISÄOSA Psyykkinen toimintakyky 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 23
Esimerkki LISÄOSA Fyysinen toimintakyky kuntoutus; RAA, RAB, RAC, RAD perushoito; PA, PB, PC vaativa perushoito; PD, PE LISÄOSA Kognitiivinen toimintakyky PERUSOSA kuuluu kaikille asuminen perushoito; ruoka, puhtaus, turvallisuus LISÄOSA Sairaudenhoito LISÄOSA Psyykkinen toimintakyky 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 24
Esimerkki LISÄOSA Fyysinen toimintakyky kuntoutus; RAA, RAB, RAC, RAD perushoito; PA, PB, PC vaativa perushoito; PD, PE LISÄOSA Kognitiivinen toimintakyky muistisairaanhoito; IA, IB PERUSOSA kuuluu kaikille asuminen perushoito; ruoka, puhtaus, turvallisuus LISÄOSA Sairaudenhoito LISÄOSA Psyykkinen toimintakyky 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 25
Esimerkki LISÄOSA Fyysinen toimintakyky kuntoutus; RAA, RAB, RAC, RAD perushoito; PA, PB, PC vaativa perushoito; PD, PE LISÄOSA Kognitiivinen toimintakyky muistisairaanhoito; IA, IB PERUSOSA kuuluu kaikille asuminen perushoito; ruoka, puhtaus, turvallisuus LISÄOSA Sairaudenhoito LISÄOSA Psyykkinen toimintakyky Mielenterveys- ja päihdehoito; BA, BB 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 26
Esimerkki LISÄOSA Fyysinen toimintakyky kuntoutus; RAA, RAB, RAC, RAD perushoito; PA, PB, PC vaativa perushoito; PD, PE LISÄOSA Kognitiivinen toimintakyky muistisairaanhoito; IA, IB PERUSOSA kuuluu kaikille asuminen perushoito; ruoka, puhtaus, turvallisuus LISÄOSA Sairaudenhoito erittäin vaativa hoito SE1, SE2, SE3 erityishoito SSA, SSB, SSC kliinisesti monimuotoinen CA1, CA2, CB1, CB2, CB2, CC1, CC2 LISÄOSA Psyykkinen toimintakyky Mielenterveys- ja päihdehoito; BA, BB 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 27
Tuotteistus etenee THL:ssä työstetään eteenpäin tuotteistusta huomioiden RAI-ohjausryhmien tuotokset Jossain vaiheessa uudestaan RAI-ohjausryhmässä keskusteltavaksi Tuotteistukseen liittyen yhteyshenkilö Ikäihmisten palvelut -yksikössä rauha.heikkila@thl.fi 2011-09-28 Rauha Heikkilä/IIPA 28