Terveydenhuollon rahoituksen optimaalinen väestön koko

Ilkka Vohlonen, Jan Klavus, Veli Koistinen, Tuula Talvinko ja Martti Virtanen Terveydenhuollon rahoitukn optimaalinen väestön koko Acta nro 225

Ilkka Vohlonen, Jan Klavus, Veli Koistinen, Tuula Talvinko ja Martti Virtanen Terveydenhuollon rahoitukn optimaalinen väestön koko Rahoituspoliittinen tutkimus väestön sairastamien perustuvasta ennakoinnista ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO SUOMEN KUNTALIITTO HELSINKI 211

TEKIJÄT Ilkka Vohlonen, Itä-Suomen yliopisto Jan Klavus, Itä-Suomen yliopisto Veli Koistinen, Itä-Suomen yliopisto Tuula Talvinko, Audiapro Martti Virtanen, Nordic Camix Center 1. painos ISBN 978-952-213-727-2 (nid.) ISBN 978-952-213-728-9 (pdf) ISSN 1237-8569 Suomen Kuntaliitto Helsinki 211 Painopaikka: Hansaprint Oy, Helsinki Myynti: Suomen Kuntaliiton julkaisumyynti www.kunnat.net/kirjakauppa Tilausnumero 5934 Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14 PL 2 11 Helsinki Puh. (9) 7711 Faksi (9) 771 2291 www.kunnat.net

3 Sisältö Tiivistelmä 5 Resumé 6 Summary 7 1 Taustaa 9 2 Tavoitteet 21 3 Menetelmät 22 4 Aineistot 24 4.1 Hoitoilmoitusrekisteri 24 4.2 Otannan edustavuus 26 4.3 VAKKA-indikaattorit 28 4.4 DRG-ryhmittely ja kustannusten laskenta 29 5 Tulokt 31 5.1 Kuntakohtait ennusteet 31 5.2 Tekonivelleikkaus/29A 33 5.2.1 Hoitojaksojen ennustettavuus 33 5.2.2 Hoitojen kustannusten ennustettavuus 33 5.3 Aivoinfarkti komplisoitunut/14a 34 5.3.1 Hoitojaksojen ennustettavuus 34 5.3.2 Hoitojen kustannusten ennustettavuus 34 5.4 Aivoinfarkti ei komplisoitunut/14b 35 5.4.1 Hoitojaksojen ennustettavuus 35 5.4.2 Hoitojen kustannusten ennustettavuus 35 5.5 Sydäninfarkti/122 36 5.5.1 Hoitojaksojen ennustettavuus 36 5.5.2 Hoitojen kustannusten ennustettavuus 36 5.6 Umpilisäkkeen poisto/167 37 5.6.1 Hoitojaksojen ennustettavuus 37 5.6.2 Hoitojen kustannusten ennustettavuus 37 5.7 Ruoansulatuskanavan häiriö/183 38 5.7.1 Hoitojaksojen ennustettavuus 38 5.7.2 Hoitojen kustannusten ennustettavuus 38 5.8 Psyykkinen ongelma/436b 39 5.8.1 Hoitojaksojen ennustettavuus 39 TERVEYDENHUOLLON RAHOITUKSEN OPTIMAALINEN VÄESTÖN KOKO

4 5.8.2 Hoitojen kustannusten ennustettavuus 39 5.9 Alatiesynnytys ongelmaton/373 4 5.9.1 Hoitojaksojen ennustettavuus 4 5.9.2 Hoitojen kustannusten ennustettavuus 4 5.1 Mykiön leikkaus toispuoleinen/39a 41 5.1.1 Hoitojaksojen ennustettavuus 41 5.1.2 Hoitojen kustannusten ennustettavuus 41 5.11 Kaikki erikoissairaanhoidon potilaat / Kaikki DRG-ryhmät 42 5.11.1 Hoitojaksojen ennustettavuus 42 5.11.2 Hoitojen kustannusten ennustettavuus 42 5.12 Väestön koon optimointi 43 6 Pohdinta 47 7 Johtopäätökt 49 8 Kirjallisuus 51 9 Liitteet: Hoitojaksojen ja -kustannusten ennustettavuus alle 1 asukkaan kunnissa 53 9.1 Tekonivelleikkaus/29A 53 9.2 Aivoinfarkti komplisoitunut/14a 54 9.3 Aivoinfarkti ei komplisoitunut/14b 55 9.4 Sydäninfarkti/122 56 9.5 Umpilisäkkeen poisto/167 57 9.6 Ruoansulatuskanavan häiriö/183 58 9.7 Psyykkinen ongelma/436b 59 9.8 Alatiesynnytys ongelmaton/373 6 9.9 Mykiön leikkaus toispuoleinen/39a 61 9.1 Kaikki erikoissairaanhoidon potilaat/ Kaikki DRG-ryhmät 62 ACTA

5 Tiivistelmä Ilkka Vohlonen, Jan Klavus, Veli Koistinen, Tuula Talvinko, Martti Virtanen (211): Terveydenhuollon rahoitukn optimaalinen väestön koko: Rahoituspoliittinen tutkimus väestön sairastamien perustuvasta ennakoinnista. Acta nro 225. Suomen Kuntaliitto ja Itä-Suomen yliopisto. Helsinki. Tutkimus oli rahoituspoliittinen arvio siitä, kuinka hyvin suomalainen nykyien kuntarahoituken perustuva rahoitusmalli mahdollistaa väestön odotettavissa olevaan sairastamien perustuvan rahoitukn suunnittelun. Samalla VAKKA-hanke antoi tietoja muiden terveydenhuollon rahoitusmallien arviointia varten. Erityisti tarkasteltiin erikoissairaanhoidon osalta sitä, mikä olisi vakuutusmatemaattisti laskettuna kunnan väestön optimikoko, jos lähtökohtana on kunnan väestön sairastumin ja siihen liittyvien sairaanhoidon kustannusten ennustettavuus mahdollisimman tarkasti. Väestön optimikoon määrittelyn lisäksi hankkeen tulosten perusteella voitiin analysoida uraavia asioita; mitkä sairaudet tulisi ottaa huomioon ns. kalliiden hoitojen tasausjärjestelmässä, mitkä sairaudet ovat niitä, joiden vaihtelu on merkitykllistä niiden taloudellisten vaikutusten kannalta (2/8 sääntö) ja onko eri alueiden välillä oleellisia eroja niiden sairauksien ilmaantumissa, jotka johtavat kunnan näkökulmasta ennakoimattomiin erikoissairaanhoidon kustannuksiin. Hankkeessa käytettiin perusaineistona valtakunnallisia kuntakohtaisia poistoilmoitustietoja (HILMO) edellin kymmenen (2 29) vuoden ajalta. Poistoilmoitusrekisterin tiedot luokitellaan DRG-ryhmiin (Diagnosis Related Grouping) kustannusten laskemiksi. Nämä tiedot yhdistettiin kuntakohtaisiin aikasarjatietoihin kunnan terveydenhuollon kustannuksista, joita täydennettiin muilla kuntakohtaisia terveydenhuollon kustannuksia kuvaavilla tiedoilla. VAKKA-hanke käynnistyi syksyllä 29 ja n on päättyi vuoden 211 keväällä. Hanke toteutettiin Suomen Kuntaliiton johdolla verkostohankkeena, jossa oli mukana kuusi sairaanhoitopiiriä. Hankkeen toteuttamista vastasi Oy Audiapro Ab yhteistyössä Itä-Suomen yliopiston kanssa. Tämän rahoituspoliittin tutkimukn tulokt osoittavat yksilitteisti n, alle 2 asukkaan kunnissa on sairastamin ja vastaavien kustannusten ennustaminen lähes mahdotonta. Tutkimus myös osoitti toisaalta myös n, että ei ole perusteita kansallin tason rahoituspoliittille vaihtoehdolle. Jos väestön sairastamin ja n aiheuttamien hoidon kustannusten ennusteen tarkkuus on peruste, toteutuu parhaiten 2 2 asukkaan väestöpohjalla. Avainsanat: Terveydenhuolto, rahoitus, sairastaminen TERVEYDENHUOLLON RAHOITUKSEN OPTIMAALINEN VÄESTÖN KOKO

6 Resumé Ilkka Vohlonen, Jan Klavus, Veli Koistinen, Tuula Talvinko, Martti Virtanen (211): Terveydenhuollon rahoitukn optimaalinen väestön koko: Rahoituspoliittinen tutkimus väestön sairastamien perustuvasta ennakoinnista (Optimal befolkningsmängd för finansiering av hälso- och sjukvården: En undersökning om prognostiring av kostnader som bygger på sjukdomsförekomsten bland befolkningen.) Acta nr 225. Finlands Kommunförbund och Östra Finlands universitet. Helsingfors. Undersökningen är en utvärdering av hur väl den finländska finansieringsmodellen som barar sig på den nuvarande finansieringen av den kommunala verksamheten möjliggör en finansieringsplanering som bygger på den förväntade sjukdomsförekomsten bland befolkningen. Projektet VAKKA tog fram uppgifter för utvärderingen av andra finansieringsmodeller för hälso- och sjukvården. Särskilt granskades för den specialirade sjukvårdens del vad som försäkringsmatematiskt räknat vore det optimala kommuninvånarantalet om utgångspunkten är en så noggrann prognostiring som möjligt av kostnaderna för kommuninvånarnas sjukdom och vård. Utöver en definition av det optimala befolkningsunderlaget kunde man utgående från resultaten av projektet analyra följande: vilka sjukdomar som borde beaktas i utjämningssystemet för s.k. dyra vårdformer, vilka sjukdomars variation som är betydelfull i fråga om deras ekonomiska konkvenr (regeln 2/8) och om det finns betydande skillnader i förekomsten av sådana sjukdomar som medför kostnader för specialirad sjukvård som kommunen inte kan förut. Som basmaterial i projektet användes riksomfattande kommunspecifika uppgifter om utskrivningsanmälningar, dvs. meddelanden om att vården avslutats (HILMO), från de naste tio åren (2 29). Registret över meddelanden om att vården avslutats klassificeras i DRG-grupper (Diagnosis Related Grouping) för kostnadsberäkningen. Dessa uppgifter sammanfördes i tidsriedata(bar) kommunvis med kostnader för hälso- och sjukvård, och databarna kompletterades med andra uppgifter som beskriver dessa kostnader. Projektet VAKKA inleddes hösten 29 och avslutades våren 211. Det genomfördes som ett nätverkssamarbete under Kommunförbundets ledning och omfattade x stycken sjukvårdsdistrikt. För genomförandet svarade Oy Audiapro Ab i samarbete med Östra Finlands universitet. Resultaten av den här undersökningen visar entydigt att det i de flesta nuvarande finländska kommuner på grund av lågt invånarantal är i det närmaste omöjligt att förutspå förekomsten av sjukdomar och vilka kostnader de ger upphov till. Likaså framkom att om utgångspunkten är exaktheten i prognostiringen av sjukdomsförekomsten och vårdkostnaderna finns det inga motiveringar för en alternativ finansiering på nationell nivå. Nyckelord: hälso- och sjukvård, finansiering, sjukdomsförekomst ACTA

7 Summary Ilkka Vohlonen, Jan Klavus, Veli Koistinen, Tuula Talvinko, Martti Virtanen (211): Terveydenhuollon rahoitukn optimaalinen väestön koko: Rahoituspoliittinen tutkimus väestön sairastamien perustuvasta ennakoinnista (Optimal population size for financing of health care: a rearch on predicting costs bad on population morbidity.) Acta Publications No. 225. The Association of Finnish Local and Regional Authorities and the University of Eastern Finland. Helsinki. This was an asssment of the financial effects of the current system of funding the Finnish health care by municipal taxation. The study focud on the probability of estimating the predicted number of people in need of hospital care and the corresponding costs by each municipality. In the regression analysis after the calculations of the predictions for each municipality, the dependent variable was the 95 percent confidence intervals of estimated number and costs of patients in a municipality and the independent variable was the size of the population in each municipality. The data consisted of hospital discharge register from 2 to 29 in ven Finnish hospital districts. The sample of municipalities (125) in this study consisted of 35 percent of all municipalities in Finland and the corresponding sample of population in the municipalities consisted of about 5 percent of the total Finnish population. Among the municipalities reprenting the total number of the Finnish municipalities, there were the smallest, the largest, and the sufficient amount of the medium size municipalities. On the basis of the patient specific information in the national hospital discharge register, all patients were classified into DRG-groups. Of the about 5 DRG-groups, nine were lected as patient specific indicators covering the aggregate levels of DRGs, the MDC-groups. The municipal predictions and the corresponding 95 percent confidence intervals were calculated also for all DRG-grouped patients in terms of episodes and the corresponding costs (in Euros). The main results of the study showed that the minimum size of a population needed for the prediction of expected number of DRG-grouped patients and the corresponding costs is about 2 4 citizens. The study also demonstrated that increas in the population size above 2 citizens do not result in any significant marginal increas in predictions of various types of patients and corresponding costs. The study did not include the very rarely occurring and the very expensive patients and their treatments, e.g. organ transplants. The results of the study imply that neither the current highly decentralized financing of health care by the existing independent municipalities with a median size 5 or the current highly centralized financing by Social Insurance Institution are not financially rational. The key words: Health care, financing, morbidity TERVEYDENHUOLLON RAHOITUKSEN OPTIMAALINEN VÄESTÖN KOKO

8 ACTA

9 1 Taustaa Maassamme ei ole riittävästi eritelty terveydenhuollon rahoitus- ja tuotantopoliittista tarkastelua. Tuore esimerkki tästä on PARAS-hanke ja uudessa Terveydenhuoltolaissakin (astuu voimaan asteittain 214 mennessä) eräissä osissa koittuvat rahoitus- ja tuotantopolitiikka. Maamme terveydenhuollon voimakkaita rahoituspoliittisia uudistuksia tehtiin 196-luvun aikana, jolloin maahamme sovellettiin ns. Bismarckin mallia sosiaalivakuutuksta. Tätä rahoitusmallia edustaa on nykyisinkin terveydenhuollon osalta Kansaneläkelaitos. Noin kymmenen vuotta myöhemmin 197-luvulla ja myöhemmin 198-luvulla, sosiaalivakuutusjärjestelmän todettuja puutteita paikkaamaan, toimeenpantiin terveydenhuollon rahoitus- ja tuotantopoliittisia uudistuksia yhtäaikaisti. Tällöin luotiin verotuken perustuva toinen rahoitusjärjestelmä, ns. Beveridge-malli, aikaimmin käyttöönotetun sosiaalivakuutusmallin rinnalle. Suomalain kunnallisveroon perustuvan terveydenhuollon rahoitusmallin toimivuus riippui paljon myös n aikain valtionosuusjärjestelmän toimivuudesta kä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon rahoitukn osalta. Monikanavain rahoitukn ongelmat olivat ja ovat edelleen merkittäviä. Monikanavain rahoitukn mukanaan tuomien ongelmien koon ja määrän suhdetta erittäin hajautetun terveydenhuollon rahoitukn mukanaan tuomien ongelmien kokoon ja määrään ei ole aiemmin tarkasteltu. Sekä monikanavain rahoitukn että n toin osan eli kunnallisveroon perustuvan terveydenhuollon rahoitukn käyttöönoton ja ylläpidon perusteluja ei ole saatavilla. Pikemminkin on osoittautunut, että kä monikanavainen rahoitus (ensin sosiaalivakuutus- ja sitten verorahoitteinen malli) ovat olleet niitä käyttöönotettaessa perusteltu ilman kokonaistaloudellista lähtökohtia. Monikanavainen rahoitus syntyi historiallin kehitykn tulokna ilman n mahdollisti mukanaan tuomien ongelmien tunnistamista. Tämän tulokna monikanavainen rahoitus on mahdollistanut monenlaisia osaoptimointeja eri toimijoiden välillä ja hajautetun kunnallien rahoituken perustuvan rahoitukn ennakoimattomuudesta aiheutuu rahoituskustannuksia, joiden merkitystä ei riittävästi ole otettu huomioon kokonaistaloudellisuutta tarkasteltaessa yhteiskunnan näkökulmasta. Toisaalta monikanavain rahoitukn ylläpitoa, n ongelmien tunnistamista huolimatta, on tukenut n mukanaan tuoma mahdollisuus osaoptimointiin, johtuen n yhteydessä edelleenkin vallitvaan rahoitus- ja tuotantopolitiikan koittamien. Sosiaalivakuutus rahoitusmallina tukee julkisti yksityistä terveyspalvelujen tuotantoa kun taas verorahoitteinen rahoitusmalli pääasiassa tukee julkista terveyspalvelujen tuotantoa. Maassamme ei ole arvioitu kummankaan (keskitetty sosiaalivakuutus ja hajautettu verorahoitus) rahoitusmallin niitä kustannuksia, TERVEYDENHUOLLON RAHOITUKSEN OPTIMAALINEN VÄESTÖN KOKO

1 jotka liittyvät niiden ominaisuuteen ohjata terveydenhuollon kustannuksia. Tämän ohjaukn erään keskein edellytykn tulisi olla kohdeväestön odotettavissa olevan sairastamin ja sitä vastaavien hoidon kustannusten ennustaminen. Hajautetun rahoitusriskin aiheuttamat ylimääräit kustannukt ja palvelujärjestelmän tuottamattomuudesta aiheutuvat ylimääräit kustannukt ovat jääneet erittelemättä. On myös peräänkuulutettu keskitettyyn rahoitusmalliin siirtymistä ilman, että olisi verrattu mallien (keskitetty ja hajautettu) välisiä hyötyjä/haittoja rahoitusriskin tasaamissa. On peräänkuulutettu myös tuotantopoliittisia vaihtoehtoja ilman, että on arvioitu rahoituspoliittisten vaihtoehtojen kustannusvaikutuksia. Yhteiskunnallisten rasitteiden ja hyötyjen jakaminen yhteisiin tavoitteisiin päämiksi on kaikissa yhteiskunnissa ollut jännitteinen dilemma (Wildavsky 1977). Niukkuuden vallitessa vaatimukt hyvinvointipalvelujen tehokkuudesta ja tarkoituknmukaisuudesta ovat kasvavia. Väestön sairastamista aiheutuvan yhteiskunnallin taloudellisten menetysten minimoimiksi voidaan talous- ja terveyspoliittisia ristiriitoja luokitella kansallisti ainakin makro-, keski- ja mikrotasoille. Makrotasolla suomalaisten yhteiskunnallisten talous- ja terveyspoliittisten linjausten törmäykstä voi olla esimerkkinä, että alkoholiverojen laskiessa valtio arviolta lisäsi verotulojaan lisääntyneen alkoholin kulutukn myötä 1 miljardin, kun taas lisääntyneen alkoholin kulutukn myötä kunnat menettivät erilaisten sosiaali- ja terveysongelmien ratkaimissa moninkertaisti valtion tuloihin verrattuna. Keskitason ongelmista ehkäpä suurimmat liittyvät sairastamista aiheutuvien tulonsiirtojen ja sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusten osaoptimointiin. Lähes kaikissa kehittyneissä maissa on pakollinen rahastointimalli sairaanhoidon kustannusten kattamiksi (Saltman ja von Otter 1995). Näitä rahastointimalleja on pääsääntöisti kaksi; Bismarck-malli ja Beveridge-malli. Ensimmäinen perustuu kansalaisten kattavaan vakuutusmaksuun, jonka maksaa joko kansalainen, työnantaja tai viranomainen uimmiten kaikkien avaintoimijoiden yhdistelminä. Näitä vakuutusjärjestelmiä voi olla julkisia (ns. sosiaalivakuutus) tai yksityisiä. Yksityisille vakuutusmaksuille yleensä on ominaista, että ne ovat verovähennyskelpoisia joko yksityistaloudessa tai liiketaloudessa siis käytännössä julkisti hyvin subventoituja. Toinen malli perustuu kaikilta kansalaisilta perittäviin veroihin, joita voivat olla joko ansiotuloveron lisäksi kulutus- ja/tai pääomaverot. Läntin Euroopan maista löytyy toimivia esimerkkejä molemmista perusmalleista. Viime aikoina on esitetty erilaisia rahoituspoliittisia tavoitteita (Kela, SITRA ja THL). Näistä malleista Kansaneläkelaitokn esittämä rahoituspoliittinen ratkaisu muistuttaa erityisti pienten kuntien jälleenvakuutusmallia (Huuhtanen 25). SITRAn esittämässä mallissa etsitään ratkaisuja kä rahoitus- että tuotantopoliittisten vaihtoehtojen kautta (Aronkytö, ym. 21). Terveyden- ja hyvinvoinnin laitokn ehdotukssa keskitytään kä monikanavain rahoitukn että hajautetun rahoitus- ja järjestämisvastuun alueellistamien (THL, 21). Merkille pantavaa on, että missään näissä ehdotuksissa ei ole perustelujen yhteydessä käytetty tukena terveystaloustieteellisiä, epidemiologisia tai vakuutusmatemaattisia laskelmia. Tässä yhteydessä ei ole mahdollista tarkastella koko terveydenhuollon rahoitusta (joka koostuu terveydenhoidosta ja sairaanhoidosta) vaan on keskitytty pelkästään sairaanhoitoon. ACTA

Tässä esitettyjä tavoitteita ja kriteerejä voisi käyttää minkä tahansa maan terveydenhuollon rahoitukn ohjaamissa, jota toteutetaan poliittisten valintojen kautta. Maamme nykyin terveydenhuollon monikanavain rahoitukn puolustajat ja kriitikot uin perustavat näkemyknsä vallitvaan rahoitus- ja tuotantopolitiikan koituken, jonka perustelut eivät mahdollista parempaa kuntien erikoissairaanhoidon kustannusten ohjailtavuutta, ei parempaa julkin tuotannon tuottavuutta eikä vapaampaa julkin ja yksityin tuotannon kilpailua. Riippumatta rahoitus- ja tuotantopoliittisista valinnoista, valitmalla tasapainoinen vaihtoehto esitettyjen kriteerin tavoitteista, päädytään optimaalisimpaan ja laadukkaimpaan valintaan. Vastaavia ehtoja on sivuttu tuoreessa Sosiaali- ja terveysministeriön lvitykssä (STM 21). Maassamme on vain vähän yksilöity terveydenhuollon rahoitus- ja tuotantopoliittistesti hyväksyttävien järjestelmien tavoitteita ja näiden edellytyksinä olevia järjestelmien ominaisuuksia. Tätä pohdintaa ja keskustelua eri ominaisuuksien tärkeydestä julkaistiin Suomessakin vastikään yhteenveto eräistä kansainvälisistä tutkimuksia tähän aiheeen liittyen (Vohlonen, ym. 211). Vaikkakaan kaikkia hyvän terveydenhuoltojärjestelmän ominaisuuksia ei nyt käsitellä, kuvataan tässä yhteydessä muutamia keskeisiä hyvän rahoitus- ja tuotantojärjestelmän ominaisuuksia kä niihin liittyen eräitä esimerkkejä maastamme vastikään julkaistun artikkelin mukaisti. Tässä tutkimukssa paneudutaan kyin artikkelin käsittelemistä hyvän terveydenhuoltojärjestelmän ominaisuuksista erityisti siihen ominaisuuteen, joka koskee vakaamman terveydenhuollon rahoitukn suunnittelua ja mahdollista toimeenpanoa tämän tutkimukn tuloktkin huomioon ottaen. Seuraavassa on esitelty kyin artikkelin käsittelemät asiat, kä tarkemmin, joka liittyy hyvän järjestelmän siihen omaisuuteen, jolla taataan pitkäaikaisti vakaa terveydenhuollon rahoitus. Palvelujärjestelmän tulee olla oikeudenmukainen ja edistää sujuvia palveluketjuja. Sairaanhoidon tärkein tavoite potilaan kannalta on, että hoidon vaikuttavuus on konkreettisti todennettavissa potilaan saamina terveyshyötyinä. Optimaalisten terveyshyötyjen saavuttaminen edellyttää, että palveluketjut ovat sujuvia. Sujuvuus tarkoittaa sitä, että eri palvelujen tai prossi ei kangertele kronologisti eikä sisällöllisti ilman lääketieteellistä ja hoitokäytäntöihin liittyvää perustetta. Palvelut on organisoitava siten, että terveyden ja sairauden tarpeen ja vakavuuden perusteella kansalait voivat luottaa järjestelmään oikeudenmukaisti ja reilusti. Sujuva palveluketju on vaikeimmin saavutettavissa silloin, kun ketjussa potilas joutuu siirtymään organisaatiosta toien tai rahoitusjärjestelmästä toien. Tällaisista siirroista syntyy uin nk. transaktiokustannuksia, jotka voivat olla palvelujärjestelmän ylimääräistä työtä, joka ei tuo suoraan lisäarvoa potilaan lopputuloken, ylimääräistä ajankulua ja ylimääräistä asiakkaan vaivaa yleensä kaikkia näitä. Esimerkiksi työikäisten kuntoutukssa ikuisuuskysymyknä on ollut kuntoutustoimenpiteiden toteutumin viive ja osin heikohko kohdentuminen vaikuttavuusodotuksiltaan parhaimpaan joukkoon. Kun työterveyshuollossa todetaan henkilön olevan sairauden vuoksi lääkinnällin työelämäkuntoutukn tarpeessa, laaditaan asiakkaasta b-lausunto. Tällä ja asiakkaan omalla hakemuklla asiaa lähdetään lvittämään toissa, lääkinnällistä kuntoutusta hoitavassa järjestelmässä, Kelassa. Järjestelmästä toien 11 TERVEYDENHUOLLON RAHOITUKSEN OPTIMAALINEN VÄESTÖN KOKO

12 siirto vie aikaa, aiheuttaa byrokratiakustannuksia, eikä välttämättä takaa kuntoutukn kohdentumista todellin tarpeen ja hyödyn kannalta optimaalisti. Palveluketjun sujuvuutta olisi mahdollista parantaa, jos työterveyshuolto ja n korvaaminen sairausvakuutuksta sisältäisi oman kuntoutus-korvausluokan. Tällöin palveluketjun päätöknteko voisi toteutua työterveyshuollon sisällä ilman siirtojen aiheuttamaa viivettä. Järjestelmän tulisi poistaa tarpeellin hoidon viiveet kä sairaan toimintakyvyn palauttamiksi että hyvinvointietuuksien osaoptimoinnin vähentämiksi. Potilaan ollessa hoidon tarpeessa hänen toimintakykynsä on alempi kuin normaalisti ja hän voi olla vaarassa jäädä toimintakyvyltään rajoittuneeksi tai hän voi olla hengenvaarassa. Kaikkien etu on, jos potilaan tarvitma hoito (kulloinkin vallitvat parhaat hoitokäytännöt ja käypähoitosuositukt huomioon ottaen) saadaan palveluna toteutettua ilman lääketieteellisti perusteltuja viiveitä. Hoidon viiveet liittyvät edellä kuvattuun palveluketjun toimivuuteen. Hoitotakuujärjestelmästä (lainsäädäntö ja valvontatoiminnan keskittäminen Valviraan) huolimatta hoidon viive ei ole täysin ratkaistu. Esimerkiksi aivohalvaukn kuntoutus ei toteudu sairastumin jälkeen optimaalisti. Tehostetun kuntoutukn aloittamin viiveet voivat johtaa toimintakyvyn nopeaan ja merkittävään laskuun ja heikentää toipumin ennustetta. Toinlainen yleinen esimerkki on, että työelämässä oleva kirjanpitäjä ei lviydy työstään silmän harmaakaihin vuoksi. Hän odottaa työkyvyttömänä sairauspäivärahalla puoli vuotta saadaken n. 7 euron leikkaukn, jolla työkyky palautuu. Viiveen aiheuttamat kustannukt eivät kohdistu sille kunnalle, jolla on viiveen lyhentämien vaikuttava päätäntävalta, vaan keskittyvät työnantajalle, Kelalle ja yksilölle itlleen. Järjestelmän rahoituspoliittin vaihtoehdon kä terveyspalvelujen kustannuksia koskevan laskutusjärjestelmän tulisi ehkäistä yksilön hädänalain tilanteen hyväksikäyttöä kä palvelujen tuottajan hyödyn maksimoimiksi tai yhteiskunnallisten muutoin saavuttamattomien etujen varmistamiksi Ihminen, jolla on sairauden aiheuttamia vakavia oireita, pysyvä vamma tai kipuja, kokee eksistentiaalista ahdistusta ja jopa kuoleman pelkoa. Johtuen tiedon epäsymmetriasta hänen ja hoitavan tahon välillä, potilaan terveeksi tai toimintakykyiksi toipuminen edellyttää korkeaa asiantuntemusta potilaan ongelman määrittelemiksi (diagnoosi) ja ongelman poistamiksi (tarpeellin hoidon määrittely). Palvelujen tuottajan ei tulisi käyttää tiedon epäsymmetriaa hyväksi tavalla, joka perustuu joko tuottajan institutionaalisten tai henkilökohtaisten hyötyjen tavoitteluun tai perusteettomaan potilaan aineellin omaisuuden häviämien. Erityinen ongelma tämä on alueilla, jossa parantavan hoidon vaikuttavuutta ei ole osoitettavissa, kuten terminaalivaiheen syöpäpotilailla. Heille kuitenkin tarjotaan yksityillä ktorilla hoitoja, joiden vaikuttavuusodotus on lähes olematon, mutta kustannukt potilaalle toivon ylläpitämiksi voivat olla hyvinkin kalliit. Tämä ilmiö johtaa siihen, että rahoitusvaihtoehdon tulisi edistää toimintakokonaisuuden kustannusvastuun jakamattomuutta erityisti tarpeettomien hoidon tukipalvelujen vähentämiksi ja hoidonjälkein toipumin edistämiksi Sairaanhoidon järjestäminen edellyttää kiinteitä ja muuttuvia tuotantopanoksia. Hyvinvointiyhteiskunnassa näistä tuotantopanoksista aiheutuvat kustannukt (välit- ACTA

tömät/suorat) ovat kiinteästi yhteydessä tulonsiirrosta tuleviin etuuksiin (välillit/epäsuorat kustannukt). Mitä enemmän vastuu toimintakokonaisuuden kustannuksista jakautuu eri tahoille, n enemmän kohoavat kokonaiskustannukt pääsääntöisti johtuen voimakkaasta osaoptimoinnista. Kaikkien hyvinvointiyhteiskunnan jänten etu on, että kustannusvastuuta jaetaan eri tahoille mahdollisimman vähän riippumatta kansallista, alueellista tai paikallista tasosta. Esimerkkinä tästä on tilanne, jossa hoidon toteuttaminen on kuntien vastuulla ja kustannukna, mutta hoidon laadun ongelmien aiheuttamien kustannusten vastuu, esimerkiksi pitkittyneet sairauslomat tai tarpeettomat lääkekustannukt, on Kelalla. Jos terveydenhuolto toteuttaa hoidon viiveellä tai laadullisti huonona omista taloudellisista lähtökohdistaan niin, että potilaan toimintakyvyttömyys pitkittyy, siirtyy vastuu urannaiskustannuksista Kelalle ja työnantajille tai vanhusten osalta uin sosiaalitoimelle. Viime aikoina esitetyissä rahoitusmalleissa ns. Kelan mallissa ja THL:n mallissa yksi periaate on, että kä palvelujen tuottamista aihetuvat kustannukt (nykyit kunnan ja valtion kustannukt) että välittömät tulonsiirrot (matka, lääke, sairauspäivärahat) koottaisiin samaan rahastoon ja sitä koskeva päätöknteko on saman tahon päätökn alla. Päätösvaltaa THL esittämässä mallissa käyttäisivät alueellisti poliittisti valitut tilaajat. Tilaajan tulisi yhdessä palvelujen tuottajien kanssa pystyä kohdistamaan rahoitukn tehokkaasti vaikuttavimpiin toimenpiteisiin erityisti terveyshyödyiltään kyenalaisten hoito- ja kuntoutustoimenpiteiden julkin rahoitusvastuun vähentämiksi Yhteiskunnallin sairaanhoidon rahoitukn pitää kohdistua vain todistettavasti vaikuttavien (terveyshyötyjä tuottaviin) sairaanhoidon palvelujen järjestämien. Jos yhteiskunnallisia voimavaroja käytetään terveyshyödyiltään kyenalaisten palvelujen rahoittamien, uraa siitä koko yhteiskunnan voimavarojen tuhlaaminen (allokatiivinen tehottomuus). Esimerkiksi aivohalvaukn jälkeinen kuntoutus on vaikuttavinta heti sairastumin jälkeen ensimmäin 3 vuorokauden aikana. Tämän palveluketjun osan rahoitus kuuluu kunnille, jotka joutuvat talousongelmissaan priorisoimaan rahoituskohteitaan. Kun paras aivohalvaukn kuntoutusvaihe on ohitettu, kuuluu kuntoutukn rahoitus pääosin Kansaneläkelaitoklle, jonka rahoitus on taattu lakisääteisti. Takuuvarma rahoitus ei siis kohdistu vaikuttavuusodotusten perusteella optimaalisti potilaan palveluketjussa. Osin samanlainen ongelma on syntymässä vuoden 211 alussa psykoterapiakuntoutukn kohdalla. Mielenterveyspotilaiden hoidon vaikuttavuuden kannalta olisi optimaalisinta panostaa heti sairauden alkuvaiheen psykoterapeuttien sairaanhoitoon. Tämä vaihe kuuluu kuntien harkinnassa olevan rahoitukn piiriin. Akuutin vaiheen jälkeen ja sairaanhoidon tavoitettua potilaat, psykoterapeuttinen kuntoutus tulee Kelan lakisäätein rahoitusvastuun piiriin. Mikäli uudistus johtaa siihen, että psykoterapiakoulutukn saanut henkilökunta siirtyy julkista terveydenhuollosta ja alkuvaiheen sairaanhoidosta myymään työpanostaan yksityille ktorille Kelan psykoterapiakuntoutuken, on uraukna rahoitusjärjestelmällä aikaansaatu allokatiivinen tehottomuus. Allokatiivista tehottomuutta osin kuvaa myös, että suomalainen kuntatason 13 TERVEYDENHUOLLON RAHOITUKSEN OPTIMAALINEN VÄESTÖN KOKO

14 rahoituken perustuva rahoitusmalli tuskin mahdollistaa pitkän aikavälin terveydenhuollon rahoitukn kyenalaisten suomalain liian pienten väestöpohjien riskintasaukn mahdollisuudet. Iso osa väestöstä (ainakin noin 8 % vuodessa) sairastuu niin, että tarvite sairaanhoidon palveluja. Sairastaminen on yleimpää vanhusten ja alempien sosioekonomisten ryhmien keskuudessa. Koska yksilökohtainen rahastointi ei toimi, johtuen hoitojen korkeista kustannuksista, on terveydenhuollon rahoitukn perustuttava yhteiskunnallien kumulointiin eli pakollien rahastointiin. Ky on myös pohjimmiltaan sukupolvien välin sopimukn toimivuudesta. Järjestelmän on oltava kestävä ja luotettava. Rahastoinnin tulee toimia tavalla, joka minimoi sairastamin vaihtelun aiheuttaman taloudellin riskin hallitmista aiheutuvat kustannukt (korot). Palvelujen tuotantoa ja tuottavuutta ei voida tarkastella erittelemättä it palvelun rahoitusjärjestelystä syntyviä kustannuksia. Terveyspalvelujen rahoitus- ja järjestämisvastuu jakautuu nykyjärjestelmässä lukuisiin kooltaan pieniin alueellisiin yksiköihin. Vuoden 29 lopussa 56 kunnassa asukasluku oli yli 2 ja 24 kunnassa alle 1. Pieniin yksiköihin hajautetussa rahoitusjärjestelmässä kuntien on vaikea toimia ennakoivasti ja suunnitelmallisti. Sairastumin ennakoimattomuus näkyy varsinkin pienemmissä kunnissa hallitmattomana sairaanhoidon kustannusten vaihteluina. Sairaanhoidon kustannusten vaihtelu ja ennakoimattomuus voivat liittyä kalliiden hoitojaksojen satunnaisuuteen, kokonaispalvelutarpeen vuosivaihteluun, uusien hoitomenetelmien käyttöönottoon tai ylein kustannustason nousuun. Pienessä kunnassa, jossa rahoitusvastuu ei ole riittävän laajalle hajautettu, yksittäit kustannuspiikit aiheuttavat lvästi vaikeamman kassavirtaongelman kuin kunnissa, joissa rahoitusvastuu jakautuu suuremman väestöpohjan kesken. Tämä epävarmuus aiheuttaa kunnan näkökulmasta terveydenhuollon kustannusten ennakoimattomuutta ja saattaa johtaa kunnan menojen hallitmattomaan kasvuun. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksta annetun puitelain tavoitteena on tehostaa kunnallin toiminnan ja palveluiden rakenteita (PARAS-hanke). Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa laki edellyttää, että perusterveydenhuollon palvelut ja niihin läheisti liittyvät sosiaalipalvelut tulee järjestää vähintään 2 asukkaan väestöpohjille. Uuden terveydenhuoltolain tavoitteena on vahvistaa perusterveydenhuoltoa kä parantaa terveyspalvelujen saatavuutta ja tehokasta tuotantoa. Uusi laki ei juurikaan edistä nykyisten rahoituspoliittisten ongelmien poistamista. Uuden lain avulla pyritään kehittämään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä yhteistyötä ja palvelujen asiakaskeskeisyyttä kä mahdollisuuksia saada terveyspalveluja yli kuntarajojen. Sekä PARAS-hankkeen että uuden terveydenhuoltolain perustana olevat oletukt riittävästä väestöpohjasta eivät perustu empiirisiin laskelmiin väestön sairaanhoidon tarpeesta ja kustannuksista vaan lähinnä palvelujen tarjonnan näkökulmasta tehtyihin osittaisarvioihin. Viime aikoina esillä olleissa terveydenhuollon rahoitukn uudistamista koskevissa malleissa on esitetty rahoituklle ja palvelujen tuottamille erilaisia vaihtoehtoja (mm. Kela, SITRA ja THL). Näistä malleista Kansaneläkelaitokn esittämä ylein terveysvakuutukn malli muistuttaa erityisti pienten kuntien jälleenvakuutusmallia ACTA

(Huuhtanen 25). SITRAn esittämässä mallissa esitetään perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja vanhustenhuollon yhdistämistä ja rahoitukn kytkemistä kansallille tilaaja-rahoittajalle. (Aronkytö, ym. 21). Terveyden- ja hyvinvoinnin laitokn ehdotukssa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämis- ja rahoitusvastuu keskitettäisiin huomattavasti nykyistä suuremmille alueellisille toimijoille (vähintään 2 asukasta) ja rahoitukn monikanavaisuudesta luovuttaisiin keskittämällä kaikki julkinen rahoitus alueellille palvelujen järjestäjälle (THL 21). Kaikissa ehdotetuissa malleissa korostuu tarve keskittää terveydenhuollon rahoitus ja palvelujen tuottaminen nykyistä laajemmille alueorganisaatioille tai kansallille vakuutuslaitoklle. Merkille pantavaa kuitenkin on, että missään näissä ehdotuksissa ei ole perustelujen tukena käytetty terveystaloustieteellisiä, epidemiologisia tai vakuutusmatemaattisia laskelmia. VAKKA-hankkeessa lähtökohtana on ollut rahoitus- ja tuotantopoliittisten järjestämisvaihtoehtojen lkeä erottaminen toisistaan. Hankkeessa tuotetaan kuntakohtait laskelmat kustannuksiltaan merkittävien sairausryhmien ilmaantuvuudesta, kustannuksista ja kustannusten vuosivaihtelusta kä arvioidaan terveydenhuollon kuntarahoitukn vakautta edistäviä rahoitusmalleja. Hankkeen perusaineiston muodostavat sairaaloiden poistoilmoitusrekisteritiedot (HILMO) vuosilta 21 29. Tässä raportissa tarkastellaan uraavia kysymyksiä; mitkä sairaudet ovat niitä, joiden esiintyvyyden vaihtelu on merkitykllistä niiden taloudellisten vaikutusten kannalta (2/8 sääntö); onko eri alueiden välillä oleellisia eroja niiden sairauksien ilmaantumissa, jotka johtavat kunnan näkökulmasta ennakoimattomiin erikoissairaanhoidon kustannuksiin; ja mitkä sairaudet tulisi ottaa huomioon niin sanotussa kalliiden hoitojen tasausjärjestelmässä. Lisäksi arvioidaan sairaanhoidon kustannusten vuosivaihtelun ennakoimattomuudesta aiheutuvia kuntataloudellisia vaikutuksia kä sitä, mikä olisi kunnan väestön optimikoko, kun lähtökohtana on kunnan väestön sairastumin ja siihen liittyvien sairaanhoidon kustannusten ennustettavuus. Lähes kaikissa kehittyneissä maissa on pakollinen rahastointimalli sairaanhoidon kustannusten kattamiksi (Saltman ja von Otter 1995). Näitä rahastointimalleja on pääsääntöisti kaksi; Bismarck-malli ja Beveridge-malli. Ensimmäinen perustuu kansalaisten kattavaan vakuutusmaksuun, jonka maksaa joko kansalainen, työnantaja tai viranomainen uimmiten kaikkien avaintoimijoiden yhdistelminä. Näitä vakuutusjärjestelmiä voi olla julkisia (ns. sosiaalivakuutus) tai yksityisiä. Yksityisille vakuutusmaksuille yleensä on ominaista, että ne ovat verovähennyskelpoisia joko yksityistaloudessa tai liiketaloudessa siis käytännössä julkisti hyvin subventoituja. Toinen malli perustuu kaikilta kansalaisilta perittäviin veroihin, joita voivat olla joko ansiotuloveron lisäksi kulutus- ja/tai pääomaverot. Läntin Euroopan maista löytyy toimivia esimerkkejä molemmista perusmalleista. Julkin sairausvakuutusjärjestelmän tavoin myös verorahoitteinen terveydenhuoltojärjestelmä on periaatteiltaan vakuutusjärjestelmä. Toimivassa vakuutusjärjestelmässä suuri rahoittajien joukko takaa n, että palvelujen käytön kustannukt eivät yksittäin vakuutetun kohdalla nou kohtuuttoman korkeiksi. Tämä vakuutusperiaate koskee niin yksittäistä julkisia terveyspalveluja käyttävää kansalaista kuin rahoitus- ja järjestämisvastuullista kuntaa. Jos rahoituspohja on riittämättömän laaja, eikä vakuutusmaksuja tasata yli ajan, järjestelmän kustannukt muodostuvat korkeammiksi ja 15 TERVEYDENHUOLLON RAHOITUKSEN OPTIMAALINEN VÄESTÖN KOKO

16 järjestelmä on perusteiltaan epävakaa, toisin sanoen maksut ja kustannukt voivat vaihdella eri ajankohtina merkittävästi (esim. Bus ym. 24). Perusterveydenhuollossa kustannusten ennakoimattomuudesta johtuva vaihtelu ei välttämättä muodostu ongelmalliksi, etenkin jos palvelut on järjestetty kunnan omana toimintana. Kunta voi omilla päätöksillään vaikuttaa perusterveydenhuollon palvelujen tarjontaan ja sitä kautta kokonaiskustannuksiin. Pieni kuntakoko saattaa kuitenkin rajoittaa palvelujen tehokasta tuotantoa ja nostaa yksikkökustannuksia. Väestömäärältään pienen kunnan vastatessa it suuresta osasta perusterveydenhuollon palveluista käyttöaste jää alhaiksi ja yksikkökustannukt muodostuvat korkeammiksi kuin kunnassa, jossa palveluista vastaa suurempi tuottajaorganisaatio ja väestöpohja. Kuntien näkökulmasta merkittävämmän taloudellin ongelman muodostaa erikoissairaanhoidon jänkuntalaskutukn vuosivaihtelun ennakoimattomuus, mikä vaikeuttaa kunnan taloushallinnon suunnittelua ja kustannuskehitykn hallintaa. Vuosivaihtelun tasaamiksi sairaanhoitopiireissä on käytössä erilaisia poikkeukllin suurten potilaskohtaisten kustannusten tasausjärjestelmiä. Sairaanhoitopiirien jänkuntalaskutuken suhteutettuna erityin kalliit potilaskohtait kustannukt muodostavat kuitenkin varsin pienen osan (1,5 8, %) koko jänkuntalaskutuksta (STM 24). Kuntien kannalta erikoissairaanhoidon kokonaislaskutukn vuosivaihtelun hallinta ja kokonaismenojen ennakoitavuus ovat vähintään yhtä tärkeässä amassa kuin yksittäin potilaan hoidosta aiheutuvat satunnait korkeat kustannukt. Kustannusten ennakoimattomuuteen liittyvän lisärahoitustarpeen riskin määrittelee, kuinka hyvin uusien sairaustapausten määrä tulevalla suunnittelukaudella voidaan etukäteen arvioida. Tässä tutkimukssa esitettävien laskelmien lähtökohtana käytetään oletusta, jonka mukaan kustannusten vaihteluväliin sisältyvä lisäkustannurä rahoitetaan kuntatalouden ulkopuolilla lainarahoituklla, jolloin ennakoimattomien sairaustapausten epävarmuudesta aiheutuvan kustannukn määrittelee vallitva rahamarkkinakorko. Kunnan lainanotosta aiheutuvat korkokulut ovat urausta rahoitusvastuun hajautumista moniin pieniin yksiköihin, eikä niihin voida merkittävästi vaikuttaa palvelurakenteita tai laskutusjärjestelmiä muuttamalla vaan keskeissä amassa ovat rahoituspoliittit muutokt. Verorahoitteista mallia on sovellettu maassamme pääasiassa kuntakohtaien rahoituken perustuen, joskin valtionosuusjärjestelmällä on valtion rahoitusosuuden turvin erityisti aikaimpina vuosina ohjattu rakenteiden painopisteitä. Suomen hajanaissa kuntakentässä terveyspalvelujen rahoituksta ja järjestämistä ovat vastuussa kooltaan pienet alueellit yksiköt (taulukko 1). Esimerkiksi Isossa-Britanniassa verorahoitteinen terveydenhuolto on järjestetty valtakunnan tasolla keskitetysti yli 5 miljoonalle asukkaalle. Ruotsissa ja Norjassa verorahoitteista mallia ei sovelleta kuntaperusteisti kuten meillä, vaan näissä maissa verotukn pohjana on huomattavasti suurempi alueellinen kokonaisuus, kuten lääni tai vastaava (Magnusn ym. 29). Yhtä hajautettu terveydenhuollon rahoitusmalli kuin Suomessa voi löytyä llaista maasta (taulukko 1), jossa vakuutuspohjainen järjestelmä on pirstoutunut moniin pieniin vakuutusta tarjoaviin organisaatioihin yleensä yksityisiin vakuutusyhtiöihin. ACTA

17 Taulukko 1. Riskien tasaus ja palvelujen järjestäminen EU-maissa. Riskien tasaajia Palvelujen järjestäjiä/ tilaajia Suomi 336 Kuntaa 336 Kuntaa Saksa 2 Rahastoa 2 Rahastoa Kreikka 3 Rahastoa 3 Rahastoa Itävalta 21 Rahastoa 21 Rahastoa Ruotsi 21 Maakäräjää 21 Maakäräjää Italia 2 Aluetta 2 Aluetta Espanja 2 Aluetta 2 Aluetta Tkki 9 Rahastoa 9 Rahastoa Slovakia 6 Rahastoa 6 Rahastoa Tanska 5 Aluetta 5 Aluetta Iso-Britannia 1 Kansallinen 152 Primary Care Trusts Romania 1 Kansallinen 42 Alueellista rahastoa Bulgaria 1 Kansallinen 28 Alueellista rahastoa Hollanti 1 Kansallinen 19 Rahastoa Luxemburg 1 Kansallinen 9 Rahastoa Latvia 1 Kansallinen 8 Alueellista rahastoa Belgia 1 Kansallinen 7 Rahastoa Liettua 1 Kansallinen 5 Alueellista rahastoa Portugali 1 Kansallinen 5 Alueellista terveys-hallintoa Viro 1 Kansallinen 4 Alueellista rahastoa Ranska 1 Kansallinen 3 Rahastoa Kypros 1 Kansallinen 1 Vakuutuslaitos Unkari 1 Kansallinen 1 Kansallinen rahasto Irlanti 1 Kansallinen 1 Terveysviranomainen Malta 1 Kansallinen 1 Ministeriö Puola 1 Kansallinen 1 Kansallinen rahasto Slovenia 1 Kansallinen 1 Kansallinen rahasto Lähde: Thomson S, Foubister T, Mossialos E. Financing Health Care in Europe Näissä maissa ja niiden käyttöönottamista terveydenhuollon rahoituspoliittisista vaihtoehdoista ei ole saatavissa julkaistuja laskelmia siitä, kuinka hyvä on kyisten rahoitusmallien kyky ennakoida odotettavissa olevien sairastumisien määrä ja vastaavat kustannukt kä mikä on kyisten mallien kyky tasata riskejä. Suomen hajanaissa kuntakentässä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja vanhusten palvelut on toteutettu yleensä erillisissä organisaatioissa kuitenkin suomalain mallin potentiaalinen vahvuus on n eri rahoituskohteiden (erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaalitoimi) koordinointi kuntatasolla. Sosiaaliturvan rahoitukn koordinoinnin puutteiden mahdollistamia osa-optimointeja (allokatiivinen tehottomuus) kansallilla tasolla on käsitelty muualla tässä ja aikaimmissa tutkimuksissa. Kuten aikaimminkin todettu, kansainvälisti tarkasteltuna terveyspalvelujen rahoituksta ja järjestämistä vastaavat Suomessa erittäin pienet TERVEYDENHUOLLON RAHOITUKSEN OPTIMAALINEN VÄESTÖN KOKO

18 yksiköt EU- ja OECD-maiden pienimmät yksiköt. Tämä johtaa myös siihen, että suomalaissa ympäristössä, toisin kuin uimmissa muissa OECD-maissa, tilaajatuottaja-malli ei saavuta sille atettuja taloudellisia odotuksia. Suomessa tilaajat ovat pieniä ja tuottajat voimakkaita, kun taas muissa OECD-maissa tilaajat ovat vahvempia kuin maassamme. Kunnista vain 3:ssä asukasluku on yli 3 ja lähes 35 kunnassa on alle 1 asukasta. Perusterveydenhuollon osalta menojen hallinta ja ennakointi eivät ole erityin merkittäviä ongelmia, etenkin jos perusterveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnan omana toimintana. Kunta voi omilla päätöksillään vaikuttaa perusterveydenhuollon palvelujen tarjontaan ja sitä kautta kokonaiskustannuksiin. Perusterveydenhuollossa pieni kuntakoko saattaa kuitenkin rajoittaa palvelujen tehokasta tuotantoa ja nostaa yksikkökustannuksia. Väestömäärältään pienen kunnan vastatessa it suuresta osasta perusterveydenhuollon palveluista käyttöaste jää alhaiksi ja yksikkökustannukt muodostuvat korkeammiksi kuin tilanteessa, jossa palveluista vastaa suurempi tuottajaorganisaatio ja väestöpohja. Kunnan terveydenhuoltomenoihin vaikuttaa myös, miten perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja vanhustenhuollon palvelut on sovitettu yhteen. Menot muodostuvat korkeammiksi, jos potilaita hoidetaan epätarkoituknmukaisti, väärällä ktorilla, ja jos hoidon eri vaiheet eivät muodosta toimivaa hoitokokonaisuutta. Erikoissairaanhoidossa jänkuntalaskutukn vuosivaihtelun ennakoimattomuus vaikeuttaa kunnan taloushallinnon suunnittelua ja kustannuskehitykn hallintaa. Se kuinka jänkuntalaskutukn ennakoimattomuus johtuu kohdeväestön sairastamin ennakoimattomuudesta on toistaiksi lvittämättä ja tiedon tuottaminen tämän lvittämiksi on tämän tutkimukn eräs perustavoite. Vuosivaihtelun tasaamiksi sairaanhoitopiireissä on käytössä erilaisia poikkeukllin suurten potilaskohtaisten kustannusten tasausjärjestelmiä. Sairaanhoitopiirien jänkuntalaskutuken suhteutettuna erityin kalliit potilaskohtait kustannukt muodostavat kuitenkin varsin pienen osuuden koko jänkuntalaskutuksta (1,5 8, %). Kuntien kannalta erikoissairaanhoidon kokonaislaskutukn vuosivaihtelun hallinta ja kokonaismenojen ennakoitavuus ovat tärkeämmässä amassa kuin yksittäin potilaan hoidosta aiheutuvat korkeat kustannukt. Kokonaismenojen tasauken perustuvia tasausjärjestelmiä on tällä hetkellä käytössä ainoastaan kahdessa sairaanhoitopiirissä (Keski-Pohjanmaa ja Kanta-Häme). Kustannusten ennakoinnin vaikeus voi liittyä kalliiden hoitojaksojen satunnaisuuteen, yleimpään kokonaispalvelutarpeen vuosivaihteluun, uusien hoitomenetelmien käyttöönottoon tai ylein kustannustason nousuun. Kunnan terveysmenojen hallintaa saattavat myös vaikeuttaa kalliiden potilaiden lukumäärään liittyvät kustannukt, jotka eivät yksittäisten potilaiden kohdalla ylitä vuotuista tasausrajaa, mutta yhteenlaskettuna muodostavat merkittävän ja pitkäaikain kustannuslisän kunnalle. Suurempi väestöpohja mahdollistaa periaatteessa suurempien taloudellisten riskien kantamin ja antaa paremmat edellytykt myös palvelujen tarjonnan suunnittelemille kä keskittämin ja hajauttamin perusteille riippuen DRG-ryhmäkohtaisista kiinteiden ja muuttuvien kustannusten suhteista. ACTA

Sekä kiinteitä että muuttuvia tuotantopanoksia koskevien kustannusten vastuu pitää olla sillä taholla, joka vastaa tuotantosuunnitelmien laatimista. Yksilötasolla esimerkkinä on vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus, jossa julkin terveydenhuollon hoidosta vastaava yksikkö laatii kuntoutujalle kuntoutussuunnitelman, jota Kela toteuttaa ja rahoittaa. Toiminnan suunnittelu ja toteutukn kustannusvastuu ovat eri käsissä, mistä uraukna on suunnitelmien kustannusvaikuttavuuden heiveröisyys. Kuntoutussuunnitelman laatija voi tehdä runsaasti toimenpiteitä sisältävän, mutta vaikuttavuudeltaan hyvin alhain suunnitelman, koska välittömiä paineita suunnitelman sisältöön luo ensisijaisti vain kuntoutujalle kohdistuva vaivannäkö, ei kuntoutukn kustannus tai kustannusvaikuttavuus. Paikkansapitäviä yksikkökustannuksia ei voida eritellä, jos samaan palveluun tai potilaaen kohdistuvat kaikki toiminnot ja niiden kaikki kustannukt eivät ole laskennassa mukana. Tästä syystä palvelujen tuottamista aiheutuvia kustannuksia ja niihin liittyviä tulonsiirtoja tulee tarkastella yhtenä kokonaisuutena. Näin voidaan arvioida päällekkäisiä toimintoja ja kustannuksia ja kehittää tuottavuutta. Tiedon epäsymmetrian olemassa olo on luonnollista (rahoittajan-potilaanpalvelujen tuottajan välillä), kun arvioidaan potilaan hoitoa. Tämä ei saa kuitenkaan johtaa tilanteen hyväksikäyttöön ja epätarkoituknmukaien hyödyntämien taloushallinnossa. Taloushallinnon vastuu yhteiskunnallisista voimavaroista on suurempi kuin yksittäin hoidosta vastaavan tahon vastuu yksittäin potilaan hoidon onnistumista. Erikoissairaanhoidon asiantuntijat esimerkiksi Suomen Kuntaliitossa ja valtion asiantuntijalaitoksissa ovat vuosia jo kiinnittäneet huomiota siihen, että eräät erikoissairaanhoidon kuntayhtymät tekevät vuosittain alijäämäit budjetit joita korjataan myöhemmin vuoden aikana kuntiin kohdistuvilla lisälaskutuksilla. Hyvän rahoituspoliittin vaihtoehdon tulisi minimoida eri rahoittajien välinen osaoptimointi (Vohlonen ym. 23). Lähes kaikkien hyödykkeiden ja hyvin monien palvelujen hintoihin tai kustannuksiin sisältyy olettamus, että osa niistä on laaduttomia ja ne aiheuttavat välillisiä kustannuksia esimerkiksi reklamaatioiden muodossa. Myös huomattava määrä terveyspalvelujen kysynnästä aiheutuu uusiutuvasta hoidon tarpeesta, jonka taustalla on epäonnistunut aikaimpi hoito. Laaduttomasta hoidosta potilaalle aiheutuvien välittömien ja välillisten menetysten vastuun tulisi sisältyä terveyspalvelujen kustannuksiin ja niistä vastaamien. Vaikka terveyshyötyjen saavuttamin edellytysten luominen on järkevän rahoituspoliittin vaihtoehdonkin eräs keskeinen tavoite, niin sitäkin enemmän n tulisi olla järkevän tuotantopoliittin vaihtoehdon keskeinen tavoite. Yhteiskunnan allokatiivin tehokkuuden ja yksittäin potilaan terveyshyötyjen maksimoinnin (kustannus-hyöty-suhde) kannalta on oleellista, että terveyshyötyjä parhaiten tuottavat toimenpiteet kohdentuvat niihin potilaisiin, joiden voidaan olettaa eniten hyötyvän näistä toimenpiteistä. Kyessä ei siis ole ongelma hoidon vaikuttavuuden arvioinnissa vaan siitä, että hoito kohdistuu oikein. Edellä mainitut terveydenhuollon rahoitus- ja tuotantopoliittit ominaisuudet on tarkoitettu yhteiskuntaan, jossa terveyspalvelujen ylläpito, siihen kouluttautuminen kä iso osa tutkimus- ja kehittämistoiminnasta toteutetaan julkina vastuuna. Julkinen vastuu tarkoittaa julkista ohjaamista (public policy), joka liittyy kehittyneiden 19 TERVEYDENHUOLLON RAHOITUKSEN OPTIMAALINEN VÄESTÖN KOKO