TSAUS Anu Raevuori Mindfulnessin terveysvaikutukset mit l k rin on hyv tiet? Tietoinen l sn olo, mindfulness (meditaatio), on keskittymist, havainnoimista ja l sn oloa nykyhetkess, tuomitsematta. Sen avulla tapahtuvasta aikuisten kroonisen kivun, ahdistus- ja masennus oireiden sek toistuvan masennuksen lievittymisest ja immuniteetin kohentumisesta on vankkaa n ytt. Mindfulnessin harjoittamisen m r n ja stressi- sek mielialaoireiden lievittymisen v lill on havaittu annos-vastesuhde, ja harjoittamisen my t tapahtuu aivojen rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia. Mindfulness-interventiot ovat tehokkaita ja soveltuvat monenlaisille ihmisryhmille, mutta raportointi- ja julkaisemisharhan vuoksi ryhm tason vaikutukset saattavat j d v h isemmiksi kuin tutkimuksista voisi p tell. Suomalaisessa terveydenhuollossa n m interventiot voisivat tarjota inhimillisen ja kustannusvaikuttavan v yl n hoitaa erityisesti pitk kestoisista psykiatrisista h iri ist sek somaattisten sairauksien liit nn isoireista k rsivi potilaita. L k rin oma mindfulnessin harjoittaminen voi l sn olokyvyn ja my t tunnon kasvun kautta tukea potilaan ja l k rin kohtaamista. T ietoinen l sn olo, mindfulness (my s tietoisuustaidot, hyv ksyv tietoinen l s- n olo) on l sn olemista nykyhetkess tietoisena siit, mit on juuri nyt. Se on havainnointia vailla arvoamista, suodaamista tai muuamispyrkimyksi, ja siin vaalitaan my - t tuntoista suhtautumista omaa itse ja maailmaa kohtaan (1). Vaikka tietoinen l sn olo on ihmiselle luonnollista, useimpien aikuisten mieli harhailee tavanomaisessa valvetilassa runsaasti menneisyydess tai tulevaisuudessa analysoiden ja huolehtien. Nykyihmisen mielt kuormiaa lis ksi informaatioteknologian my t tarjoutuva jatkuva rsyketulva. T ll in ihminen on heikosti l sn nykyhetkess ja ajaelu ja toiminta tapahtuvat automaation varassa, kun mieli harhailee muualla (2). Mindfulnessin s nn llinen harjoiaminen lis tietoista l sn oloa, jolloin automaatio v henee. Stressivasteessa tapahtuu muutos, jossa reaktio akuuiin stressiin vaimenee ja stressist palautuminen nopeutuu (3). Mindfulnessin harjoiaminen mahdollistaa my s resilienssin eli psyykkisen joustavuuden lis ntymisen ja henkisen kasvun, vaikka n m eiv t ole harjoiamisen v li mi tavoieita. Mindfulnessia harjoiteaessa pys hdyt n, suunnataan tarkkaavuua, keskityt n ja havainnoidaan. N y mindfulnessin harjoiamisen edullisista vaikutuksista aikuisten terveyteen on lupaavaa ja lis ntynyt viime vuosina nopeasti. L nsimaisen l ketieteen viitekehyksess meditaation tai mindfulnessin vaikutuksia on tutkiu ainakin 1960-luvun lopulta l htien, mua tutkimusartikkelien m r n eksponentiaalinen lis ntyminen ja kliinisten interventioiden valtavirtaistuminen ovat tapahtuneet vasta viime vuosina Yhdysvalloissa (KUVA) (4). Eurooppa ja Suomikin seuraavat per ss. L k rin on t r- ke pysty tarjoamaan tutkimusn y n perustuvaa tietoa mindfulnessin terveysvaikutuksista. Erityisesti tarvitaan tietoa mindfulnessin itsen isist, tutkiavien valikoitumisen, ryhm -, aika- ja lumevaikutuksen yli vist vaikutuksista (5,6). Taustaa Mindfulnessin juuret ovat it maisissa uskonnollis-lososissa traditioissa (meditaatio), mua harjoiaminen ei ole sidoksissa kulttuuritaustaan, uskontoon tai uskomusj rjestelmiin. Buddhalaisuudessa meditoinnin er s perustarkoitus on el m lle laaja-alaisesti ominaisen ep mukavuuden, k rsimyksen ja kivun (paaliksi dukkha) lievi minen, joten se istuu hyvin Hippokrateen perint n syntyneeseen l ketieteen viitekehykseemme. Mielenkiintoinen yksityiskohta onkin, e englanninkieliset Duodecim ;: 1890
Tieteellisten mindfulnessjulkaisujen määrä 700 674 600 561 500 400 300 277 336 383 200 100 0 148 107 87 46 59 29 42 23 0 0 1 1 2 4 0 0 3 1 5 2 4 5 3 6 3 8 8 8 12 8 1980-82 -84-86 -88-90 -92-94 -96-98 2000-02 -04-06 -08-10 -12-14 -15 Vuosi KUVA. Mindfulness-tutkimukset 19802015 hakusanalla mindfulness tieteellisten artikkeleiden otsikoista (The ISI Web of Science). American Mindfulness Research Association, 2016, www.goamra.org 203 sanat medicine (l ketiede) ja meditation (meditaatio, mietiskely) polveutuvat samasta latinankielisest kantasanasta mederi (parantaa, parantua, parannuskeino) (7). Joogassa (sanskritiksi yoking, suomeksi liiyminen) meditatiivinen tila tuodaan hengityksen ja jooga-asentojen hallintaan, mik tekee my s siit yhden mindfulnessin harjoiamisen muodon. Interventiot Nykyl nsimaisessa terveydenhuollossa eniten sijaa saaneita tietoisuustaitojen harjoiamiseen perustuvia interventioita ovat mindfulnessiin perustuva (tietoiseen l sn oloon painouva) stressinhallinta (mindfulness-based stress reduction, MBSR) ja siit johdeu mindfulnessiin perustuva kognitiivinen terapia (mindfulness-based cognitive therapy, MBCT) (8,9). Tieteellisen l hestymistavan kannalta MBSR:n ja MBCT:n etuna on niiden strukturoitu, manuaalia noudaava muoto. My s interventioita antavien ohjaajien koulutus on tarkasti s delty. MBSR kehiteiin Yhdysvalloissa 1970-luvulla alun perin pitk kestoisista sairauksista ja niiden liit nn isongelmista kuten kroonisesta kivusta k rsiville potilaille. Alusta l htien MBSR on ollut ryhm muotoinen kahdeksan viikon interventio, jonka keski ss on osallistujien oma mindfulness-harjoielu. MBCT noudaaa pitk lti MBSR:n perusohjelmaa, mua se on jalosteu toistuvasta masennuksesta k rsiville. Lis ksi er t kolmannen aallon kognitiiviset terapiat, kuten dialektinen k y ytymisterapia ja hyv ksymis- ja omistautumisterapia sis lt v t elemenej mindfulnessista (10,11,12). Mindfulnessin vaikutukset aikuisten terveyteen Tutkimusn yt n mukaan mindfulnessilla on useita edullisia vaikutuksia aikuisten terveyteen, jotka ilmenev t jo muutaman viikon harjoiamisen j lkeen. Vahvin satunnaisteujen, aktiivisella interventiolla kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysiin perustuva n y tukee erilaisten strukturoitujen mindfulness- ja meditaatio-ohjelmien vaikutusta kroonisen kivun sek ahdistus- ja masennusoireiden lievittymisess (TAULUKKO 1) (5). On huomaava, e lievien tai keskivaikeiden masennusoireiden yhteydess vaikutus on suunnilleen samansuuruinen kuin masennusl kkeill aikaansaatu perusterveydenhuollon potilaiden oireiden lieviyminen (TAULUKKO 1) (13). Meta-analyysin mukaan mindfullness-interventio lievii stressi ja negatiivisia tunnetiloja sek paransi hieman el m nlaatua. Positiivisten tunnetilojen ja 1891 Mindfulnessin terveysvaikutukset
TSAUS TAULUKKO 1. Keskeiset tuoreet meta-analyysit mindfulnessin vaikutuksista aikuisten terveyteen. Viite Otos, interventiot Tulosmuuttujat Päätulokset 10 Tutkittavat ja verrokit (yhteens 3515): tutkittavat somaattisista sairauksista ja psykiatrisista h iri ist k rsivi, koottu 47 satunnaistetusta, aktiivisella interventiolla kontrolloidusta kliinisest tutkimuksesta. Mindfulness-interventioina strukturoidut ohjelmat kuten MBSR ja MBCT. Verrokkiinterventoina ajaltaan ja vaativuudeltaan yht l iset ohjelmat, esim. etenev lihasrentoutusohjelma ja ryhm muotoinen kognitiivinen k ytt ytymisterapia 12 Tutkittavat ja verrokit (yhteens 8683): tutkittavat terveit ja erilaisista somaattisista sairauksista tai psykiatrisista h iri ist k rsivi, koottu 115 satunnaistetusta, kontrolloidusta kliinisest tutkimuksesta. Mindfulness-interventioina MBSR tai MBCT. Vertailuinterventioina joko aktiivinen interventio, hoidon odotus tai tavanomainen hoito 13 Tutkittavat ja verrokit (yhteens 1258): tutkittavat yhdeks st satunnaistetusta, kontrolloidusta tutkimuksesta Tutkittavien (keski-ik 47 vuotta, 75% naisia) masennus oli intervention aikana osittaisessa tai t ydess elpym vaiheessa Mindfulness-interventiona MBCT. Vertailu-interventoina tavanomainen hoito tai muu aktiivinen interventio Ahdistusoireet Masennusoireet Kipu Stressi Positiiviset tai negatiiviset tunteet El m nlaatu Tarkkaavuus Uni Painoindeksi Tupakointi Alkoholink ytt Ahdistusoireet Masennusoireet El m nlaatu Fyysinen terveys Mielenterveys Stressi Kohonnut verenpaine Tietoinen l sn olo, mindfulness DSM- tai ICD-diagnoosi-kriteerit t ytt v, toistuva masennus Mindfulness-ryhm ss krooninen kipu (ES 0,33), ahdistusoireet (0,38; 36 kk:n seurannassa 0,22) ja masennusoireet (0,30; 36 kk:n seurannassa 0,23) lievittyiv t. Ei n ytt tarkkaavuuden, unen tai positiivisen mielialan paranemisesta tai lis ntymisest taikka ylipainon v henemisest. Ei n ytt mindfulness-intervention paremmuudesta aktiivisiin vertailuinterventioihin verrattuna Masennus- (ES 0,37) ja ahdistusoireet (0,49), stressi (0,51), el m nlaatu (0,39) ja fyysinen toimintakyky (0,27) paranivat MBSR- tai MBCT ryhm ss. Mindfulness-harjoittelun m r n ja stressi- sek mielialaoireiden lievittymisen v lill havaittiin annos-vastesuhde Masennus uusiutui seuranta-ajan kuluessa MBCT-intervention saajilla v hemm n kuin verrokeilla (riskisuhde 0,69, 95%:n LV 0,580,82). Verrattuna kognitiivisen terapian ja/tai masennusl kityksen saajiin masennuksen uusiutuminen MBCT-ryhm ss oli harvinaisempaa (riskisuhde 0,79, 95 %:n LV 0,640,97). Verrattuna pelkk masennusl kityst saaneisiin MBCT vaikutti tehokkaammalta (riskisuhde 0,77, 95%:n LV 0,600,98). MBSR = mindfulnessiin perustuva stressinhallinta; MBCT = mindfulnessiin perustuva kognitiivinen terapia; MBCT-C = mindfulnessiin perustuva lasten kognitiivinen terapia; MBSR-T = mindfulnessiin perustuva nuorten stressinhallinta; ES = vaikutuksen suuruus; DSM = Diagnostic and Statistical Manual, mielenterveysh iri luokitus; ICD = Inter national Statistical Classication of Diseases, kansainv linen tautiluokitus, LV = luottamusv li tarkkaavaisuuden lis ntymist tai lihavuuden v henemist ei havaiu. Toisessa satunnaistettujen, MBSR- tai MBCT-intervention ja verrokkien osalta kontrolloitujen systemaattisten katsausten meta-analyysiss verrokki-interventioksi hyv ksyiin aktiivisten interventioiden lis ksi tavanomainen hoito tai hoidon odoaminen (TAULUKKO 1) (14). T ss kin meta-analyysiss masennus- ja ahdistusoireet, stressi, el m nlaatu ja fyysinen toimintakyky paranivat MBSR- tai MBCT-ryhm ss merkitsev sti verrokkiryhm n verrauna. Meta-analyysi my s tuki annos-vastesuhdea mindfulness-harjoielun m r n ja stressi- sek mielialaoireiden lievittymisen v lill. MBSR- tai MBCT ryhm ss havaiiin my s syd n- ja verisuonitauti- sek sy p potilailla stressioireiden kohtalaista lieviymist ja vastaavasti syd n- ja verisuonitautipotilailla kliinisesti merki v verenpaineen laskua sek sy p potilailla el m nlaadun merki v kohentumista. Toisaalta kognitiivinen A. Raevuori 1892
TAULUKKO 2. Tuore meta-analyysi mindfulnessin vaikutuksista lasten ja nuorten terveyteen (20). Otos, interventiot Tulosmuuttujat Päätulokset Tutkittavat ja verrokit (yhteens 1772): tutkittavat koululaisia tai psykiatrisista h iri ist k rsivi lapsia ja nuoria 20 tutkimuksesta (12:ssa aktiivisen intervention saanut verrokkiryhm, kahdessa verrokkiryhm ilman interventiota ja kuudessa ei verrokkiryhm ). Osallistujien ik 621 vuotta, jokaisessa tutkimuksessa tuli olla mukana alle 18-vuotiaita. Mindfulness-interventioina ik ryhm lle sovelletut mindfulness-ohjelmat, kuten lapsille ja nuorille muokattu MBSR-T tai MBCT-C. Vertailuinterventioina esim. terveystiedon kurssit tai muiden oppiaineiden kurssit Ahdistusoireet Masennusoireet El m nlaatu Tietoinen l sn olo Tarkkaavuus Mindfulness-interventiot olivat yleisesti haitattomia, vaikuttavia ja tehokkaita (kokonais-es 0,23). Mindfulness-interventioiden vaikutus psyykkisiin oireisiin (ahdistus- ja masennusoireet, tarkkaavuus) oli suurempi verrattuna muihin tulosmuuttujiin (ES 0,37 vs 0,21). Samoin kliinisist aineistoista tehtyjen tutkimusten ES:t olivat suurempia verrattuna ei-kliinisten (kuten oppilasaineistojen) aineistojen vaikutuksen suuruuksiin (0,50 vs 0,20). MBSR-T = mindfulnessiin perustuva nuorten stressinhallinta; MBCT-C = mindfulnessiin perustuva lasten kognitiivinen terapia; ES = vaikutuksen suuruus k y ytymisterapia osoiautui meta-analyysiss MBSR- ja MBCT-interventioita paremmaksi sosiaalisesta ahdistuksesta k rsivill, eiv tk skitsofreniapotilaiden oireet MBSR- tai MBCT ryhm ss parantuneet merkitsev sti. MBCT:n tehoa toistuvan masennuksen uusiutumisen ehk isy arvioineessa kaksoissokkotutkimusten meta-analyysiss masennus uusiutui 38 %:lla MBCT-intervention saaneista 60 viikon seurannassa, kun taas 49 %:lla niist, josta eiv t saaneet MBCT:t, masennus uusiutui seuranta-ajan kuluessa (TAULUKKO 1) (6). Masennuksen uusiutuminen oli MBCTryhm ss harvinaisempaa verrauna kognitiivisen terapian ja masennusl kityksen saajiin, ja vastaavasti MBCT vaikui tehokkaammalta verrauna pelkk n masennusl kitykseen. Kahden j lkimm isen tuloksen osalta tutkijat kuitenkin havaitsivat, e pieni tutkimuksia, joissa MBCT-interventio ei ollut vertailuinterventiota parempi, oli todenn k isesti j nyt julkaisemaa, ja siksi p telm oli, e MBCT:t ei voida meta-analyysin perusteella pit parempana kuin muita aktiivisia interventioita. Hoideaessa vakavampia masennusoireita MBCT:st saatiin suurempi hy ty muihin interventioihin verrauna, mua muuten sosiodemograset tai psykiatriset tekij t eiv t vaikuaneet MBCT-intervention hy tyyn. Mindfulnessin harjoiamisen on my s osoiteu lis v n telomeraasin aktiivisuua aikuisten verisoluissa nelj n kaksoissokkotutkimuksen meta-analyysiss, jossa verrokkeina olivat hoitoa odoavat tai rentoutusryhm n osallistujat (15). Telomeraasientsyymi vaikuaa telomeerien pituuteen ja on sit kaua yhteydess ik ntymiseen ja yleisterveyteen, esimerkiksi immuniteeiin ja koeuun stressiin. Telomeraasin lis ntynyt aktiivisuus saaaa heijastua muun muassa ik ntymiseen liiyvien sairauksien my h isemp n puhkeamisena. Edelleen mindfulnessin on tutkimuksissa osoiteu lievi v n muun muassa psoriaasin oireita, kroonista tulehdusta ja pitk aikaista unettomuua sek tukevan tupakoinnin lopeamista tavanomaista hoitoa paremmin (16,17,18,19). Alkoholi- ja huumeriippuvuuksien hoidossa mindfulnessin on osoiteu olevan kognitiivisen k y ytymisterapian veroista retkahdusten estossa kuuden kuukauden seurannassa, ja kummatkin interventiot olivat tavanomaista hoitoa tehokkaampia. Pidemm ss 12 kuukauden seurannassa mindfulness-interventio oli kuitenkin kolmesta vaihtoehdosta tehokkain (20). Lis ksi muidenkin aikuisten psykiatristen h iri iden, kuten aktiivisuuden ja tarkkaavuuden h iri n (ADHD) ja sy mish i ri iden, oireiden lieviymisest mindfulness-interventioiden avulla on saatu tutkimusn y. Vaikutukset lasten ja nuorten terveyteen Tutkimuksia mindfulnessin terveysvaikutuksista lapsiin ja nuoriin on v hemm n kuin vaikutuksista aikuisiin, ja tutkimukset ovat laadultaan heikompia. Esimerkiksi satunnaisteuja ja verrokki-interventiolla kontrolloituja tutkimuksia 1893 Mindfulnessin terveysvaikutukset
TSAUS 8 8 8 Ydinasiat Tietoinen l sn olo eli mindfulness on havainnointia ja l sn olemista nykyhetkess, ja siihen kuuluu keskeisesti my t tuntoisen asenteen vaaliminen. Mindfulnessin juuret ovat it maisissa uskonnollis-lososissa traditioissa kuten buddhalaisuudessa. Vankin tieteellinen n ytt mindfulness-interventioiden tehokkuudesta on aikuisten ahdistus- ja masennusoireiden, toistuvan masennuksen ja kroonisen kivun lievittymisest. 8 L k rin oma mindfulnessin harjoittaminen voi tukea potilaan ja l k rin v list hoitosuhdetta. on v h n, ja otoskoot ovat yleens pienempi (14,21,22). Useimmat tutkimukset, joskaan eiv t kaikki, kuitenkin tukevat mindfulnessin soveltuvuua ja haitaomuua yli kolmivuotiaille lapsille ja eri-ik isille nuorille (23). Suomessa on k ynniss uraauurtava, korkeatasoinen tutkimushanke (Terve Oppiva Mieli), jossa mindfulness-taitojen opeamista ja harjoiamisen vaikutuksia tutkitaan peruskouluissa (22). Lapsista ja nuorista on tietojeni mukaan tehty t h n menness yksi aikuisik isist riippumaton meta-analyysi (TAULUKKO 2) (21). Siin havaiiin pient vaikutuksen suuruua (eect size) vastaavaa psyykkisten oireiden, kuten masennus- ja ahdistusoireiden, lieviymist sek tarkkaavuuden ja tietoisen l sn olon lis n- tymist. Lis ksi tutkimusn y mindfulnessinterventioiden vaikutuksesta leikki- ja alakouluik isiin lapsiin tukee toiminnanoh jauksen, n nvaraisen hahmoamisen ja oman k y y- tymisen hallinnan kohentumista sek sosiaalisen toimintakyvyn, esimerkiksi muiden huomioimisen, parantumista (25,26,27,28). Oireiden raportointi on tutkimuksissa perustunut lasten itsens, vanhempien ja opeajien arvioihin. My s ADHD:st, uhmakkuus- ja k yt sh iri st sek autismikirjon h iri st k r- sivien 1118-vuotiaiden lasten ja nuorten tarkkaavuuden yll pidon ja vanhempien raportoiman sosiaalisen toimintakyvyn havaiiin parantuneen huomaavasti ik ryhm lle sovelletun MBCT-intervention my t (29). Psykiatrisessa avohoidossa oleville 1418-vuotiaille nuorille tehdyn, ik ryhm lle sovelletun MBSR-intervention my t havaiiin muun muassa nuorten itse raportoiman stressin ja ahdistusoireiden lieviyneen. Lis ksi havaiiin annos-vastesuhde mindfulness-harjoielun m r n ja l k rin sokkona arvioiman toimintakyvyn v lill (30). Ainoassa avoimesti negatiivisia ja nollal y- d ksi raportoivassa tutkimuksessa tutkiiin koulussa toteutetun.b-mindfulness-ohjelman vaikutusta varhaisnuorten yleiseen hyvinvointiin, ahdistus- ja masennusoireisiin sek tyytym myyteen vartaloonsa (23). Asetelma oli satunnaisteu ja verrokki-interventiolla kontrolloitu. Oppilaiden arvion perusteella tulosmuuujissa ei havaiu muutoksia. Pojilla ahdistusoireet olivat mindfulness-intervention j lkeen jopa voimakkaampia, samoin niill tyt ill, joiden masennusoireet ja tyytym - myys vartaloonsa olivat v h isi. Tutkimusten toteuttaminen ja tulosten tulkinta T m n aihepiirin tutkimusn y arvioitaessa on muisteava raportointi- ja julkaisemisharhan olemassaolo (31). Harhat ilmenev t siten, e positiivisia tutkimustuloksia julkaistaan ja negatiivisia saatetaan j julkaisemaa, aineistoja mahdollisesti analysoidaan ja raportoidaan valikoivasti, tutkimuksia ei rekister id niiden suunnieluvaiheessa ja lopputulosmuuttujia ei m ritell selke sti. Harhat vaikuavat niin, e todellisuudessa mindfulness-interventioiden vaikuavuus saaaa olla v h isempi kuin tutkimusten perusteella (teho, vaikuavuus tutkimusolosuhteissa) voitaisiin p tell. Nykyisin mindfulness-tutkimusten joukossa on jo melko runsaasti asetelmiltaan satunnaisteuja, verrokki-interventioilla varusteuja tutkimuksia, joiden on mahdollista tuoaa tasokasta tieteellist n y. Interventioita ei kuitenkaan pystyt t ysin sokkouamaan, jolloin tutkiavien tieto siit, mit interventioita he saavat, saaaa vaikuaa heid n k y ytymiseens ja oireiden raportointiin. On my s huo- A. Raevuori 1894
maava, e niiss satunnaistetuissa tutkimuksissa, joissa on k ytey ajaltaan ja vaativuudeltaan mindfulness-intervention kanssa yht l ist verrokki-interventiota, mindfulnessin vaikutus on n y ytynyt v h isemp n kuin tutkimuksissa, joissa verrokki-interventiona on ollut tavanomainen hoito tai hoidon odoaminen (10). T m liiyy ilmeisesti siihen, e kaikkiin interventioihin liiyv n lumevaikutuksen kontrollointi on j lkimm isiss ollut joko osittaista (tavanomainen hoito) tai puuunut kokonaan (hoidon odoaminen). Havainnoivissa tutkimuksissa taas tutkiavien valikoituminen on huomaava ongelma, koska mindfulnessinterventioon luultavasti hakeutuvat ne, jotka erityisesti uskovat mindfulnessiin ja joilla mahdollisesti on siit aiempaa kokemusta. Joa tutkimustulosten perusteella pysty i- siin tekem n p telmi nimenomaan mindfulness-intervention vaikutuksesta, olisi ihanteellinen tutkimusasetelma sellainen, jossa vertailuinterventioina olisi luonteeltaan yht l inen interventio ja jossa tutkiavat satunnaisteaisiin hoito- ja verrokkihoitoryhm n. Tutkimuksen ennakkorekister inti p tulosmuuujineen kliinisten tutkimusten rekisteriin olisi t rke t, samoin se, e tutkiavien aiempi kokemus mindfulnessista olisi yht l ist eik heill olisi sit kohtaan voimakkaita ennakkoasenteita. Toisaalta mindfulness-interventio, vastaavasti kuin esimerkiksi psykoterapia, vaatii toimiakseen osallistujan omaa motivaatiota, joka voi lopulta olla vaikeasti vakioitavissa interventioon ja verrokki-interventioon osallistuvien v lill. Mindfulnessin muokkaaminen interventioksi ja t m n intervention vaikutuksen saattaminen empiirisesti mitaavaan muotoon on my s haastavaa. Buddhalaisesta losoasta kumpuavien k sieiden k nt minen l nsimaisille kielille ja l nsimaisissa konteksteissa ymm rre viksi on her nyt huolta siit, e samalla saatetaan mene niiden keskeist sis lt. T ll in mindfulnessin taustalla olevat alkuper iset teoriat tulevat v rin tai vaillinaisesti ymm rretyiksi (32). Totunnaisesti meditaatio k sitet n syv llisesti ihmisen olemukseen vaikuavana tilana ja taitona, joka pitk kestoisen harjoiamisen seurauksena saaaa johtaa tietoisuuden avartumiseen ja sit kaua oivallukseen asioiden ja ilmi iden todellisesta luonteesta (33). Harjoittajan n k kulmasta t m voi muuaa kaiken, vaikka ulkopuolisen n k kulmasta mik n ei muuuisi. Mindfulnessin harjoiamisella onkin taipumus muuaa suhdea asioihin, oli kyse sien kokemuksista, ilmi ist tai oireista. L ketieteess psyykkisi ja fyysisi oireita taas usein mitataan m r lliseen muutokseen keskiyvill (enemm n tai v hemm n) mittareilla, jolloin tavoitetaan heikosti laadullisia tekij it, kuten muuunua suhdea omaan itseen tai oireisiin, joka n y olevan mindfulnessin yksi vaikutusmekanismi. Mindfulnessin muiksi vaikutusmekanismeiksi on esitey parantunua kapasiteeia siet kipua, ep mukavuua, ahdistusta ja masennusta, sek stressin ja erilaisten psyykkisten ja fyysisten oireiden lieviymist. Lis ksi l kityksen tarpeen ja t t kaua l kkeiden haiavaikutusten v heneminen, parantunut hoitomy n- tyvyys ja vastuunoo omasta terveydest, sosiaalisen kuuluvuuden ja ymm rretyksi tulemisen kokemusten lis ntyminen sek muutokset autonomisen hermoston ja immuunij rjestelm n toiminnassa edist v t kokonaistervey. Toistuvan masennuksen lievittymisen MBCT:n avulla on havaiu liiyv n metakognition, tietoisen l sn olokyvyn ja itse ja muita kohtaan tunnetun my t tunnon lis ntymiseen sek huolehtimisen ja Kuva: istock 1895 Mindfulnessin terveysvaikutukset
TSAUS TAULUKKO 3. Suomenkielisi ohjattuja mindfulness-harjoituksia [siteerattu 30.8.2016]. Ohjaaja Leena Pennanen, Center for Mindfulness Suomi Antti-Juhani Wihuri, mind@work Leena Aijasaho, tmi Leena Aijasaho Mindfulness-harjoitus Kolmen minuutin l sn olon voima meditaatio: http://www.mindfulness./meditaatio.html Viiden minuutin tietoisuustauko harjoitus, ladattavissa vapaasti: http://www.mindatwork./mindfulness/tietoisuustauko/ Kehomeditaatio (24 minuuttia): https://www.youtube.com/watch?v=wevc4mxi08k ruminaation eli negatiivisten ajatusten m rehtimisen v henemiseen (34). Metakognitiolla tarkoitetaan kyky havainnoida omia kognitiivisia prosesseja, kuten ajaelua, kielt ja oppimista (oman ajaelun ajaelemista). Tutkimukset tukevat my s mindfulnessin harjoiamiseen liiyvi aivojen rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia (35,36,37). Esimerkiksi elektroenkefalograassa (EEG) on useissa tutkimuksissa havaiu hitaiden alfa-aaltojen ja theetarytmien lis ntyminen harjoiamisen aikana (37). Mindfulnessin harjoiamisen m - r ll n y kuitenkin olevan vaikutusta t h n, ja muutokset ovat kokeneilla harjoiajilla erilaisia kuin muilla (36). Rakenteellisten muutosten todenn k inen syysuhde mindfulnessin harjoiamiseen perustuukin p asiassa siihen, e alkutilanteessa mindfulnessin suhteen naiivien tutkiavien aivoalueiden muutokset muistuavat harjoiamisen my t kokeneempien harjoiajien aivojen muutoksia. N it kohtalaisen vaikutuskoon muutoksia on havaiu muun muassa hippokampuksessa (muisti), etuotsalohkossa (tunnes tely), somatosensorisella aivokuorella ja aivosaaressa (interoseptiivinen kehotietoisuus) sek aivokurkiaisessa (aivopuoliskojen v linen kommunikaatio) (35). Lääkärin omat tietoisuustaidot Useissa maissa mindfulnessia on eri muodoissa ryhdyy tarjoamaan l ketieteellisiss tiedekunnissa osana l k reiden perus- tai jatkokoulutusta, sill mindfulnessin harjoiaminen voi auaa l k ri kehiym n monialaisesti. K y- t nn n l k rin ty ss lyhytkin hetkeen palauttava mindfulness-harjoite voi parantaa jaksamista kiireen keskell (TAULUKKO 3). Aito l sn olo luo pohjan potilaan kuuntelemiselle ja my t - tuntoiselle kohtaamiselle ja sit kaua koko hoitosuhteelle (38). L k rin tietoisuus omista reaktiostaan voi v hent tempautumista mukaan potilaan ahdistukseen varsinkin silloin, kun sek potilas e l k ri ovat uupuneita, avuomia, toivoomia tai vihaisia. Kyky pys hty vaikeiksi koeujen tunteiden ja k y ytymisen relle, v ist misen sijaan, taas edesauaa niiden uhkaavuuden v hi ist lieviymist (38). Lopuksi Mindfulness-interventiot ovat tehokkaita, edullisesti toteuteavia, haiavaikutuksiltaan v h i- si ja soveltuvat monenlaisille potilas- ja ihmisryhmille. Eniten n y on aikuisten ahdistusja masennusoireiden, toistuvan masennuksen ja kivun lieviymisest, mua ryhm tason vaikutukset saaavat raportointi- ja julkaisemisharhan vuoksi j d v h isemmiksi kuin tutkimuksista voitaisiin p tell. Lasten ja nuorten osalta laadukasta tutkimustietoa tarvitaan lis. Suomalaisessa terveydenhuollossa mindfulness-interventiot voisivat tarjota inhimillisen ja kustannusvaikuavan v yl n hoitaa erityisesti pitk kestoisista psykiatrisista h iri ist sek somaaisten sairauksien liit nn isoireista k rsivi aikuisia, joiden hoidossa resurssien rajallisuus on keskeinen ongelma. L k rin oma mindfulnessin harjoiaminen voi l sn olokyvyn, tunteiden kohtaamisen ja my t tuntoisen asenteen kaua tukea potilaan ja l k rin v list hoitosuhdea. ANU RAEVUORI, LT, nuorisopsykiatrisen epidemiologian dosentti, terveydenhuollon erikoislääkäri, nuorisopsykiatriaan erikoistuva lääkäri HYKS, nuorisopsykiatrian klinikka Helsingin yliopisto, Clinicum, kansanterveystieteen yksikk SIDONNAISUUDET Ei sidonnaisuuksia A. Raevuori 1896
KIRJALLISUUTTA 1. Ludwig DS, Kabat-Zinn J. Mindfulness in medicine. JAMA 2008;300:13502. 2. Killingsworth MA, Gilbert DT. A wandering mind is an unhappy mind. Science 2010;330:932. 3. Hoge EA, Bui E, Marques L, ym. Randomized controlled trial of mindfulness meditation for generalized anxiety disorder: eects on anxiety and stress reactivity. J Clin Psychiatry 2013;74:78692. 4. Wallace RK, Benson H, Wilson AF. A wakeful hypometabolic physiologic state. Am J Physiol 1971;221:7959. 5. Goyal M, Singh S, Sibinga EM, ym. Meditation programs for psychological stress and well-being: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2014;174:35768. 6. Kuyken W, Warren FC, Taylor RS, ym. Ecacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data metaanalysis from randomized trials. JAMA Psychiatry 2016;73:56574. 7. Bohm D. Wholeness and the implicate order. Lontoo: Routledge 1980. 8. Kabat-Zinn J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical considerations and preliminary results. Gen Hosp Psychiatry 1982;4:3347. 9. Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: a new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press 2002. 10. Kahl KG, Winter L, Schweiger U. The third wave of cognitive behavioural therapies: what is new and what is eective? Curr Opin Psychiatry 2012;25:5228. 11. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press 1993. 12. Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press 1999. 13. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, ym. Antidepressant drug eects and depression severity: a patient-level metaanalysis. JAMA 2010;303:4753. 14. Gotink RA, Chu P, Busschbach JJ, ym. Standardised mindfulness-based interventions in healthcare: an overview of systematic reviews and meta-analyses of RCTs. PLoS One 2015;10:e0124344. 15. Schutte NS, Malou JM. A meta-analytic review of the eects of mindfulness meditation on telomerase activity. Psychoneuroendocrinology 2014;42:45 8. 16. Kabat-Zinn J, Wheeler E, Light T, ym. Inuence of a mindfulness meditationbased stress reduction intervention on rates of skin clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing phototherapy (UVB) and photochemotherapy (PUVA). Psychosom Med 1998; 60:62532. 17. Rosenkranz MA, Davidson RJ, Maccoon DG, ym. A comparison of mindfulnessbased stress reduction and an active control in modulation of neurogenic inammation. Brain Behav Immun 2013; 27:17484. 18. Ong JC, Manber R, Segal Z, ym. A randomized controlled trial of mindfulness meditation for chronic insomnia. Sleep 2014;37:155363. 19. Oikonomou MT, Arvanitis M, Sokolove RL. Mindfulness training for smoking cessation: a meta-analysis of randomizedcontrolled trials. J Health Psychol, julkaistu verkossa 4.4.2016. 20. Bowen S, Witkiewitz K, Clifase SL, ym. Relative ecacy of mindfulness-based relapse prevention, standard relapse prevention, and treatment as usual for substance use disorders: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2014;71:54756. 21. Zoogman S, Goldberg SB, Hoyt WT, Miller L. Mindfulness interventions with youth: a meta-analysis. Mindfulness 2015;6:290 302. 22. Burke CA. Mindfulness-based approaches with children and adolescents: a preliminary review of current research in an emergent eld. J Child Fam Stud 2010;19:13344. 23. Johnson C, Burke C, Brinkman S, Wade T. Eectiveness of a school-based mindfulness program for transdiagnostic prevention in young adolescents. Behav Res Ther 2016;81:111. 24. Volanen SM, Lassander M, Hankonen N, ym. Healthy Learning Mind a schoolbased mindfulness and relaxation program: a study protocol for a cluster randomized controlled trial. BMC Psychol 2016;4:35. 25. Black DS, Fernando R. Mindfulness training and classroom behavior among lower-income and ethnic minority elementary school children. J Child Fam Stud 2014;23:12426. 26. Napoli M, Krech PR, Holley LC. Mindfulness training for elementary school students: the Attention Academy. J Appl School Psychol 2005;21:99125. 27. Lee L, Semple RJ, Rosa D, Miller L. Mindfulness-based cognitive therapy for children: results of a pilot study. J Cogn Psychother 2008;22:1528. 28. Flook L, Smalley SL, Kitil MJ, ym. Eects of mindful awareness practices on executive functions in elementary school children. J Appl School Psychol 2010;26:7095. 29. B gels S, Hoogstad B, van Dun L, ym. Mindfulness training for adolescents with externalizing disorders and their parents. Behav Cogn Psychother 2008;36:193209. 30. Biegel GM, Brown KW, Shapiro SL, Schubert CM. Mindfulness-based stress reduction for the treatment of adolescent psychiatric outpatients: a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2009; 77:85566. 31. Coronado-Montoya S, Levis AW, Kwakkenbos L, ym. Reporting of positive results in randomized controlled trials of mindfulness-based mental health interventions. PLoS One 2016;11:e0153220. 32. Rapgay L, Bystrisky A. Classical mindfulness: an introduction to its theory and practice for clinical application. Ann N Y Acad Sci 2009;1172:14862. 33. Conze E. Buddhist wisdom: the diamond sutra and the heart sutra. Lontoo: Vintage 2001. 34. van der Velden AM, Kuyken W, Wattar U, ym. A systematic review of mechanisms of change in mindfulness-based cognitive therapy in the treatment of recurrent major depressive disorder. Clin Psychol Rev 2015;37:2639. 35. Fox KC, Nijeboer S, Dixon ML, ym. Is meditation associated with altered brain structure? A systematic review and metaanalysis of morphometric neuroimaging in meditation practitioners. Neurosci Biobehav Rev 2014;43:4873. 36. Lutz A, Greischar LL, Rawlings NB, ym. Long-term meditators self-induce highamplitude gamma synchrony during mental practice. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101:1636973. 37. Shapiro DH Jr, Giber D. Meditation and psychotherapeutic eects. Self-regulation strategy and altered state of consciousness. Arch Gen Psychiatry 1978;35:294 302. 38. Koivisto M, Melartin T. Miten l k ri voi kohdata ahdistuneen potilaan? Duodecim 2014;130:4838. SUMMARY Health eects of mindfulness what should the doctor know? There is solid evidence of the alleviation with mindfulness of chronic pain, symptoms of anxiety and depression and recurrent depression as well as enhancement of immunity. A dose-response relationship has been observed between the amount of practicing mindfulness and alleviation of stress and mood symptoms, and practicing is associated with structural and functional alterations in the brain. Mindfulness interventions are eective and suited for many kinds of human groups. Through increased ability to be present and increased compassion, the doctors own mindfulness practicing may support the patient-doctor relationship 1897 Mindfulnessin terveysvaikutukset