Turvallisuudenhallintajärjestelmä (SMS) Aila Järveläinen 17.6.2014. Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.



Samankaltaiset tiedostot
SMS ja vaatimustenmukaisuuden

Turvallisuudenhallinta ja EASA-asetus

Pienet koulutusorganisaatiot: vaiheen 1 arviointityökalu / itsearviointikysymykset

NCO ja riskienhallinta. Laskuvarjotoimikunta Simo Aro

Suomen ilmailun turvallisuudenhallinta

Vastuullisuusmallin tausta ja tavoitteet

Tiedotustilaisuus koulutusorganisaatioiden vastuuhenkilöille

Hyppylentämisen Turvallisuusseminaari. Skydive Finland ry & Laskuvarjotoimikunta Utti, Finland

SYSTEMAATTINEN RISKIANALYYSI YRITYKSEN TOIMINTAVARMUUDEN KEHITTÄMISEKSI

Lentoon! 2017 seminaari Suomen ilmailun turvallisuudenhallinta Heli Koivu / ilmailun esikunta. Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.

Askel 1: Vaaratilanteiden analyysi

Tieliikenteen kuljetusyritysten vastuullisuusmalli ja sen kehitystyö

EASA Regional Workshop Tervetuloa! Welcome! Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.

Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.

Turvallisuusjohtamisjärjestelmäyleistä

Rataverkon haltijuus. Suomen Satamaliitto Taisto Tontti

HELSINGIN KAUPUNKI TOIMINTAOHJE 1/7 LIIKENNELIIKELAITOS Yhteiset Palvelut / Turvallisuuspalvelut K. Kalmari / Y. Judström 18.9.

Trafi edistää toimijoiden omaa vastuullisuutta

Lentoliikenteen turvallisuus Ilmailun turvallisuuskulttuuri. Kim Salonen Ylijohtaja

TURVALLISESTI VAIHTOON - ENNAKOIDEN JA VARAUTUEN

Ilmailualan kehittämisseminaari, Pori

Yleis- ja harrasteilmailun turvallisuustyö Heli Koivu

Turvallisuus ja turvallisuudenhallintajärjestelmä

EASA muutokset FTO:n kannalta

Turvallisuusjohtamisjärjestelmien arvioinnin kehitys EU-lainsäädännössä

Riskienhallinta sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä

Vastuullisuusmallista hyötyä kuljetusyrityksille ja tilaajille

Koulutusorganisaatioiden käsikirjat

Riskiperusteisuus valvonnassa

Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia. Ilmailun turvallisuusindikaattorit

Riskienarvioinnin perusteet ja tavoitteet

aloitustilaisuus Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.

(3) KAUPUNKI Sosiaali- ja terveyskeskus Vanhustyö / K.R-P B. RISKIEN ARVIOINTI JA RISKIENHALUNTASUUNNITELMA

SFS, STANDARDIEHDOTUKSEN ISO/DIS ESITTELY

Riskin arviointi. Peruskäsitteet- ja periaatteet. Standardissa IEC esitetyt menetelmät

VAAROJEN TUNNISTAMINEN JA RISKIEN ARVIOINTI KALANVILJELY-YRITYKSISSÄ

Palontutkinnan tulosten hyödyntäminen pelastuslaitoksella. Janne Rautasuo

Suomen ilmailun kansallisen tason (FASP) turvallisuuden suorituskykytavoitteet ja mittarit (SPT, SPI)

LENTOTURVALLISUUSSEMINAARI - avaus ja ilmailujohtaja Pekka Hentun terveiset Harrasteilmailun turvallisuusprojekti / Heli Koivu

Harrasteilmailun riskikartoitus

HE 23/2017 vp merilain ja eräiden muiden lakien muuttaminen ja IMO:n yleissopimusten voimaansaattaminen

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi

Ajankohtaista sääntelystä - Kotimaanliikenteen matkustaja-alusyrittäjien

Tutkimushankkeiden riskienhallinta

Suorituskyky- ja riskiperusteinen toimintamalli Liikenteen turvallisuusvirastossa

Riski = epävarmuuden vaikutus tavoitteisiin. Valtionhallinnossa = epävarmuuden vaikutus lakisääteisten tehtävien suorittamiseen ja tavoitteisiin

Riskien arviointi on laaja-alaista ja järjestelmällistä vaarojen tunnistamista ja niiden aiheuttamien riskien suuruuden määrittämistä

2. päivä. Etätehtävien purku Poikkeamat. Poikkeamat Auditoinnin raportointi Hyvän auditoijan ominaisuudet Harjoituksia

Riippumattomat arviointilaitokset

EASA muutokset FTO:n kannalta

Erityislentotoiminta, SPO alkaen

Poikkeamien käsittelystä

YHTEINEN TYÖPAIKKA, aliurakointi ja ketjutus Kansainvälinen työturvallisuuspäivä

Seminaari lentokelpoisuushenkilöstölle ja ilmaaluksien GA Vaihe II Jyrki Laitila. Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.

Liite II huolto-ohjelma

Tehtaanjohtajan tekemä ensimmäisen vaiheen auditointi

VAATIMUKSET LENTOTURVALLISUUDEN HALLINTAJÄRJESTELMÄLLE SOTILASILMAILUSSA

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia

Vantaan kaupunki Hakunilan kalliosuojan turvallisuusasiakirja

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset

Riskienhallintamalli. ja kuvaus riskienhallinnan kehittämisestä keväällä Inka Tikkanen-Pietikäinen

Tiedon hyödyntämisestä parempaan sääntelyyn & tietoisku poikkeama - asetuksesta

Ajoneuvolainsäädäntö 2011 Tuotannon vaatimustenmukaisuuden valvonta (HAP) Jarmo Hirvonen Trafi. Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.

ILMAILUMÄÄRÄYS ANS M1-1

EASA regulaation vaikutukset lentoaseman ja yhteistoimintaviranomaisten toimintaan

Ilma-aluksen huolto Kuka saa huoltaa ja mitä

Harrasteilmailun turvallisuusprojekti - Ilmailijoiden Sääilta

HE 23/2017 vp: Liikenne- ja viestintävaliokunta Jenni Rantio

Harrasteilmailun turvallisuuden kehittämisprojekti Ryhmä 3, tehokkaan turvallisuusviestinnän lisääminen

Part-NCO ja erityislentotoiminta

HELSINGIN KAUPUNKI TOIMINTAOHJE 1/11 LIIKENNELAITOS -liikelaitos Yhteiset Palvelut / Turvallisuuspalvelut J. Kaisla K. Kalmari / Y. Judström 18.9.

Työsuojeluoppaita ja -ohjeita 14. Riskin arviointi TYÖSUOJELUHALLINTO. Tampere 2006

Riskit hallintaan ISO 31000

Sosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä

ETU SEMINAARI Helsinki, Säätytalo

Turvallisuusjohtaminen ja organisaation tuloksellisuus

Kaupunkiraideliikennemääräys

Turvallisen toiminnan malli ilmailukerhoille Lentoturvallisuusseminaari Lentoon! Ilmailumuseo

ABB Drives and Controls, Koneenrakentajan ja laitetoimittajan yhteistoiminta toiminnallisen turvallisuuden varmistamisessa

Haipro - WPro Riskien arvioinnin työkalu Miia Puukka

ISO 9001:2015 JÄRJESTELMÄ- JA PROSESSIAUDITOIN- NIN KYSYMYKSIÄ

Psykososiaalinen kuormitus työpaikalla

HE 23/2017 Trafi asiantuntijalausunto

Sääntelyn keventäminen - ilmailun sidosryhmätilaisuus

Poikkeama-asetusinfo Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.

Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.

SMS-FOORUMI

Tietoturva- ja tietosuojariskien hallinta tietojärjestelmäkilpailutuksessa

Uutisia säädösrintamalta

Lentotyöohjeen sisältövaatimuksista. Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.

Tarkastuslentäjän oikeudet ja velvollisuudet

Vanhustyön vastuunkantajat kongressi Finlandia-talo

Kokonaiskuva tietosuoja-asetuksesta General Data Protection Regulation,GDPR

EASA FTL & FRM Sääntelyn sidosryhmätilaisuus Jukka Hirviranta, erityisasiantuntija, turvallisuudenhallinta

Hyväksytyt asiantuntijat

Erityislentotoiminta, SPO alkaen

Riskienhallinnan arki VR:llä Potilasturvallisuus- ja riskienhallintaseminaari

Riippumattomuus ja puolueettomuus laboratoriotoiminnassa. Tuija Sinervo FINAS-akkreditointipalvelu

Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä. Anne Silla ja Juha Luoma VTT

EN sarja Innovaatiojohtaminen yksi uusi työkalu

Transkriptio:

Turvallisuudenhallintajärjestelmä (SMS) Aila Järveläinen 17.6.2014 Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.

Käymme lävitse Mikä SMS-järjestelmä on ja miksi sitä tarvitaan? SMS-järjestelmän keskeiset piirteet ja osatekijät Turvallisuuspolitiikka ja tavoitteet Turvallisuusriskien hallinta Turvallisuuden varmistaminen (osoittaminen) Turvallisuuden edistäminen SMS:n toteuttamissuunnitelma, eli kuinka edetään Esimerkki SMS-käsikirjan rakenteesta Esimerkki uhkien/riskien seurantatyökalusta ja arvioinnista Säädöspohja linkkien muodossa 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 2

Mikä SMS, hieman taustaa Safety management system (SMS), käytetään suomenkielisiä vastineita turvallisuudenhallintajärjestelmä tai turvallisuusjohtamisjärjestelmä Ollut käytössä mm. öljynporausteollisuudessa sekä ydinvoimateollisuudessa jo 20 vuoden ajan ilmailussa siis verraten uusi asia ICAO julkaissut Doc 9859 ja antanut jäsenvaltioille suosituksen SMS implementoinnista jo 2006 EASA:n lentomiehistöasetuksen lisäys 290/2012 määritteli SMS-järjestelmän pakolliseksi elementiksi kaikille EASA hyväksyntää hakeville koulutusorganisaatioille mm. lentokouluille, jotka antavat koulutusta yksityis- ja harrasteilmailun lupakirjoihin. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 3

Mikä SMS-järjestelmä on ja mihin sillä pyritään? SMS on jäsennelty lähestymistapa turvallisuuden parantamiseen Siinä kartoitetaan organisaation rakenne Tunnistetaan avainhenkilöiden vastuut ja tehtävät Dokumentoidaan linjaukset ja menettelyt, joilla turvallisuutta hallitaan Toimiva SMS mahdollistaa organisaatioon kohdistuvien riskien ja vaaratekijöiden tunnistamisen siten, että ne voidaan arvioida ja priorisoida. Tällöin voidaan toteuttaa toimenpiteitä riskien vähentämiseksi niin alhaisiksi kuin käytännössä mahdollista (as low as reasonably practicable, ALARP). 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 4

Miksi tarvitsemme SMS-järjestelmää SMS auttaa ymmärtämään ja tunnistamaan paremmin organisaation turvallisuuteen vaikuttavia vaaratekijöitä ja riskejä. Tunnistettu vaaratekijä mahdollistaa siitä aiheutuvan riskin tunnistamisen. Tunnettuja näkyviä asioita voi hallita ja niihin voi vaikuttaa -> SMS on järjestelmä vaaratekijöiden ja riskien tunnistamiseen ja hallintaan. Vaaratekijöiden tunnistaminen mahdollistaa niistä aiheutuvan riskin vaikutusten arvioinnin ja päätöksen teon siitä, mitä keinoja käytetään riskin vähentämiseen. SMS mahdollistaa toiminnan turvallisuuden parantamisen koko organisaation toiminnan laajuudessa huomioimalla organisaation ominaisuudet. Organisaation ominaisuuksia ovat mm. miten organisaatio toimii, miten sen toimintatavat määritellään, miten henkilökuntaa koulutetaan ja miten organisaatiossa tunnistettuihin turvallisuuskysymyksiin suhtaudutaan. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 5

Keskeiset piirteet (4 kpl) ja osatekijät (12) ja Just Culture Turvallisuuslinjaus ja tavoitteet Johdon sitoutuminen ja tehtävät, Turvallisuusvastuut Avainhenkilöiden nimeäminen, Hätätilannesuunnittelu Ja SMS:n dokumentointi Turvallisuusriskien hallinta Vaaratekijöiden tunnistaminen ja riskien arviointi ja vähentäminen Turvallisuuden varmistaminen Turvallisuuden tason valvonta ja arviointi, muutos- johtaminen, Jatkuva parantaminen Turvallisuuden edistäminen Koulutus ja valistus ja turvallisuusviestintä Just Culture (Oikeuden mukainen toimintakulttuuri) koko organisaation toiminnan läpäisevänä ja SMS:n kivijalkana! 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 6

Turvallisuuspolitiikka ja johdon sitoutuminen Ylimmän johdon on omistettava organisaation SMS ja sitouduttava siihen, sillä muuten SMS ei toimi Vastuullisen johtajan sitoutuminen on kirjattava turvallisuuspolitiikkaan ja hänen on allekirjoitettava se. Turvallisuuspolitiikan on oltava organisaatiota varten nimenomaisesti räätälöity. Sen tulee esitellä organisaation turvallisuuskäytäntöjen perusperiaatteet, osoittaa ylimmän johdon sitoutuminen turvallisuustyöhön, osoittaa sitoutumista riittävien resurssien osoittamiseen SMS järjestelmään ja sen käyttöön, rohkaista kaikkia työntekijöitä osallistumaan aktiivisesti SMS:n kaikkien osatekijöiden toteuttamiseen, kannustaa Just Culture periaatteen toteuttamiseen organisaatiossa. Esimerkki turvallisuuspolitiikasta.docx 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 7

Turvallisuusvastuut Organisaation johdon rakenteen on oltava selkeästi määritelty. Vastuullisen johtajan ja avainhenkilöiden vastuiden ja tehtävien on oltava selkeästi määritelty. Vastuullinen johtaja on vastuussa turvallisuudesta ja mukana organisaation päivittäisen toiminnan johtamisessa (rahat & resurssit & vastuu) Turvallisuustehtäviä voi tarvittaessa delegoida, mutta viime kädessä vastuu turvallisuudesta organisaatiossa on aina vastuullisella johtajalla. Pienessä organisaatiossakin on laadittava organisaatiokaavio, josta käyvät ilmi avainhenkilöt ja heidän tehtävänsä sekä organisaation vastuusuhteet. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 8

Organisaation avainhenkilöt Organisaation tulee nimetä yksi henkilö, joka on vastuussa SMS:stä. Pienessä organisaatiossa vastuullinen johtaja voi itse hoitaa tämän tehtävän tai delegoida sen jollekulle työntekijälle oman toimen ohessa hoidettavaksi SMS-vastuuhenkilö = turvallisuusjohtaja (Safety manager = SM) on tässä asiassa (SMS-rooli) suoraan vastuullisen johtajan alainen. Organisaation koosta riippuen SM saattaa tarvita avukseen turvallisuuskomitean (SRB). Pienessä organisaatiossa SRB voi koostua muutamasta avainhenkilöstä sekä edustajista muista organisaatioista tai ryhmistä, joiden kanssa organisaatio on tekemisissä. Asianomaisten sekä oman organisaation avainhenkilöiden että ulkopuolisten tahojen edustajien on käsiteltävä turvallisuusasioita säännöllisesti. SRB voidaan toteuttaa osana ns. johdon katselmusta 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 9

Hätätilannesuunnitelma (ERP) Hätätilannesuunnitelmassa (Emergency Response Plan, ERP) kuvataan työntekijöiden tehtävät hätätilanteen sattuessa (vrt pelastussuunnitelma) Vähimmäisvaatimuksina on, että ERP määrittelee seuraavat toiminnot: hallittu siirtyminen normaalitilasta hätätilannetoimintaan, hätätilanteen johtovastuun nimeäminen (kuka on vastuussa työajan ulkopuolella tai viikonloppuna?), hätätilanteen tehtävien nimeäminen (mitä tapahtuu, kun joku nimetty työntekijä on poissa tai lomalla?), hätätilanteen edellyttämien toimenpiteiden koordinointi (kuka soittaa hätänumeroon?), toiminnan turvallinen jatkaminen tai paluu normaaliin toimintaan niin pian kuin mahdollista. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 10

Hätätilannesuunnitelma Avainhenkilöillä voi olla tärkeät puhelinnumerot laminoidulla kortilla tai tarkistuslistalla hätätilanteen edellyttämien toimenpiteiden varalta. ERP:n tulee olla kaikkien avainhenkilöiden saatavilla, ja heidän on sisäistettävä se. Suunnitelman toteutusta on harjoiteltava säännöllisesti, jotta kaikki ovat tehtäviensä tasalla ja tietävät ja osaavat mitä heidän pitää tehdä hätätilanteessa On tärkeää koordinoida ERP:n sisältö muiden organisaatioiden kanssa, kuten hätätilanteeseen vastaavien pelastuspalvelujen ja organisaatioon sopimussuhteessa olevien kolmansien osapuolten kanssa. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 11

SMS:n dokumentointi ja hallinta Voidaan laatia joko erillinen SMS-käsikirja organisaatiota varten, tai SMS:n voi dokumentoida olemassa olevien käsikirjojen puitteissa esimerkiksi osaksi toimintakäsikirjaa tai vaatimustenmukaisuuskäsikirjaa. SMS:n dokumentointiin on kuuluttava vähintään SMS:n turvallisuuspolitiikka ja -tavoitteet, vastuullisen johtajan ja avainhenkilöiden vastuiden ja tehtävien määrittely, turvallisuuteen liittyvät prosessit, menettelyt ja tarkistuslistat, turvallisuusauditointien tai arviointien tulokset ja niiden seurauksena toteutetut toimenpiteet, riskinarviointien ja riskien vähentämistoimenpiteiden tulokset, vaaratekijöiden seuranta. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 12

Esimerkkejä SMS-käsikirjan runko ja ns hazard & risk log SMS-käsikirjan runko Esimerkki SMS_manuaalin_sisällysluettelo.docx Hazard and risk log Esimerkki_hazard_risk_log.docx 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 13

Vaaratekijä (hazard) -> riski Vaaratekijä on mikä tahansa tilanne, olosuhde tai tapahtuma, josta saattaa aiheutua vahinkoa ihmisille, ilmaaluksille, laitteille tai rakenteille. Riski on vaaratekijän todentumisen mahdollisuus, joka yleensä määritellään todennäköisyytenä ja aiheuttamansa vahingon vakavuutena Esimerkiksi ukkosmyrsky on vaaratekijä ilma-alusten toiminnalle. Eräs tämän vaaratekijän aiheuttamista riskeistä on salamanisku, joka vaurioittaa ilma-aluksen sähköjärjestelmää. Esimerkiksi lintujen parveilu lentokentällä tai sen läheisyydessä on vaaratekijä ilma-alusten toiminnalle. Eräs tämän vaaratekijän aiheuttamista riskeistä on lintuosuma ilma-aluksen moottoriin aiheuttaen moottorin toiminnan keskeytymisen ja ilma-aluksen törmäyksen maahan. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 14

Turvallisuusriskien hallintaprosessi Tunnista vaaratekijä Arvioi vaikuttavuutta Arvioi riskit Suorita toimenpiteet Päätä toimenpiteistä 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 15

Turvallisuusriskien hallintamenetelmä Turvallisuusriskien hallinta aloitetaan kartoittamalla organisaation turvallisuuteen vaikuttavia vaaratekijöitä ja arvioimalla vaaratekijöiden aiheuttamien riskien todennäköisyyttä (kuinka todennäköistä on, että riski toteutuu?) ja vakavuutta (jos riski toteutuu, kuinka pahat sen seuraukset ovat?) Kun riskin taso on määritetty, voidaan ryhtyä korjaaviin tai riskiä vähentäviin toimenpiteisiin riskin vähentämiseksi niin alhaiseksi kuin käytännössä on mahdollista. Toteutettuja vähentämistoimenpiteitä on seurattava sen varmistamiseksi, että ne ovat vaikuttaneet toivotulla tavalla Yleisesti ottaen vaaratekijä on olemassa, jos sen aiheuttama riski voi aiheuttaa vahinkoa. Vaaratekijän tunnistaminen ei ole kertaluonteinen tapahtuma: arviointeja on tehtävä aina, kun suunnitellaan organisaation muutosta, organisaatiossa tapahtuu laajentumista tai supistumista, uutta kalustoa tai uusia menetelmiä otetaan käyttöön, avainhenkilöitä vaihtuu tai uuden riskin mahdollisuus tunnistetaan. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 16

Raportointijärjestelmä Vaaratekijöitä voi hallita vain, jos niistä tiedetään. Turvallisuusilmoittaminen voi olla reaktiivista (koskien jo tapahtunutta), ennakoivaa (mahdollisesti vaarallisen tilanteen tunnistaminen) tai ennustavaa (tulevaisuudessa mahdollisesti syntyvien tilanteiden ennustaminen). Työntekijöitä on kannustettava mahdollisista vaaratekijöistä ilmoittamiseen perustamalla raportointijärjestelmä, joka on oikeudenmukainen, luottamuksellinen, yksinkertainen ja helppokäyttöinen. Ilmoitusjärjestelmän tarkoitus on tuottaa tietoa turvallisuuden parantamiseksi eikä niinkään nimetä syyllisiä tehtyihin virheisiin tai tapahtuneisiin vahinkoihin Tärkeää luoda tuntuma avoimesta ja oikeudenmukaisesta työpaikkakulttuurista, jotta kenenkään ei tarvitse pelätä ilmoittamisen seurauksia Palaute raportintekijälle vahvistaa raportointikulttuuria 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 17

Vaaratekijöiden tunnistaminen Vaaratekijöiden tunnistamisprosessi on menettely, jossa kerätään, kirjataan ja analysoidaan organisaation operaatioihin kohdistuviin vaaratekijöihin liittyvää tietoa sekä ryhdytään toimenpiteisiin niiden suhteen ja kerätään palautetta. Vaaratekijöitä voi tunnistaa monin eri keinoin. Organisaation koosta riippuen mahdollisia menetelmiä ovat: aivoriihityö SRB:n tai muun pienryhmän kesken, tietojen kerääminen aikaisemmista onnettomuuksista ja tapahtumista, pakollinen tai vapaaehtoinen vaaratilanteiden ilmoitusjärjestelmä (ulkoinen ja sisäinen), sisäiset tai ulkoiset turvallisuusarviot tai auditoinnit, turvallisuustiedon hankkiminen ulkoisista lähteistä, esim. muista vastaavista organisaatioista, mediasta, onnettomuustutkintalautakunnalta, ilmailuviranomaiselta jne., yleiset vaaratekijöiden tarkistuslistat. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 18

Riskien arviointi ja vähentäminen Tunnistetut vaaratekijät -> Riskit on arvioitava niiden todennäköisyyden ja vakavuuden mukaan Kun riskin vakavuus ja todennäköisyys on arvioitu, riskitaso voidaan määritellä yksinkertaisen matriisin avulla. (linkki tähän) On ryhdyttävä riskitason mukaisiin toimenpiteisiin riskin poistamiseksi tai sen vähentämiseksi niin alhaiseksi kuin käytännössä mahdollista ja organisaation kannalta hyväksyttäväksi. Vähentämistoimenpiteisiin on ryhdyttävä riskin todennäköisyyden pienentämiseksi tai sen toteutumisen seurausten vakavuuden lieventämiseksi. Arviointiprosessin avulla riskit voidaan laittaa vakavuusjärjestykseen, jotta ne voidaan priorisoida ja jotta resursseja voidaan kohdentaa tehokkaammin suurempiin riskeihin. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 19

Riskienarviointi menettely Tunnistetaan vaaratekijä ja siihen liittyvät riski/t Arvioidaan seurausten vakavuus Arvioidaan seurausten todennäköisyys Arvioidaan riskin siedettävyys Kyllä: riski on hyväksyttävissä Ei: riskiä on pienennettävä Arvioidaan toimenpiteiden vaikutus ja turvallisuustaso 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 20

Riskin vakavuuden arviointi - apukysymyksiä Menetettäisiinkö ihmishenkiä (työntekijöitä, matkustajia, sivullisia)? Kuinka todennäköisiä ovat omaisuusvahingot tai taloudelliset vahingot? Kuinka todennäköisiä ovat ympäristövahingot (polttoainevuodot, fyysiset vauriot)? Mitkä ovat todennäköiset seuraukset organisaation toiminnalle tai medianäkyvyydelle? Olisiko seurauksena haittaa maineelle? 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 21

Riskin todennäköisyys - apukysymyksiä Riskin todennäköisyyttä voi arvioida seuraavin kysymyksin: Onko vastaavia tapauksia sattunut ennenkin (joko omassa organisaatiossa tai muualla), vai olisiko käsiteltävänä oleva riski ainutkertainen tapahtuma? Missä muissa ilma-aluksissa, laitteissa tai osissa voisi olla samanlainen vika? Kuinka monta ihmistä tämä koskee, ja kuinka usein toistuvaa toiminta on? 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 22

Riskin siedettävyys (hyväksyttävyys) Sietämätön: Jos riski on sietämätön, ao. toiminta tai toimenpide on keskeyttävä välittömästi, tai sitä ei pidä suorittaa. Riskin vähentämistoimenpiteitä riskin vakavuuden alentamiseksi sen toteutuessa tai riskin toteutumisen todennäköisyyden pienentämiseksi. Normaalisti on helpompaa pienentää riskin toteutumisen todennäköisyyttä kuin sen vakavuutta. Siedettävä: riski on vakavuutensa tai todennäköisyytensä puolesta huolestuttava; edellyttää toimenpiteitä riskin vähentämiseksi ALARP-tasolle. Jos riskin arvioidaan edelleen olevan tässä luokassa toimenpiteiden jälkeen, voi olla että riskin edelleen vähentämiseen tarvittavien toimenpiteiden hinta on kohtuuttoman korkea. Tällöin riski voidaan katsoa hyväksyttäväksi, jos vastuullinen johtaja on ymmärtänyt ja hyväksynyt tilanteen Hyväksyttävä: Riski on hyväksyttävä, jos sen toteutuminen on joko hyvin epätodennäköistä tai seurauksiltaan niin lievä, ettei se ole huolenaihe. Tästä huolimatta toimenpiteitä riskin vähentämiseksi edelleen tulee harkita. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 23

Riskitoimenpiteitä Riskin välttäminen: Ao. toiminta tai toimenpide peruutetaan tai sitä vältetään, koska turvallisuusriski on suurempi kuin toiminnan tai toimenpiteen toteuttamisen tai jatkamisen hyöty; tällöin riski poistuu kokonaan. Riskin pienentäminen: Ao. toimintaa tai toimenpidettä tehdään harvemmin, tai ryhdytään toimenpiteisiin riskin toteutumisen seurausten lieventämiseksi. Riskin eristäminen: Ryhdytään toimenpiteisiin riskin toteutumisen seurausten eristämiseksi tai varajärjestelmien rakentamiseksi riskin toteutumisen ehkäisemiseksi 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 24

Riskien hallinnan työkalu vaaratekijä ja riskirekisteri (hazard and risk log) Kaikki tunnistetut turvallisuusvaaratekijät, riskiarvioinnit ja niistä seuranneet toimenpiteet on dokumentoitava selkeästi. Lokissa tai rekisterissä on oltava maininta jokaisesta tunnistetusta vaaratekijästä, niihin liittyvistä riskeistä, riskien arvioinnin tuloksista (mukaan lukien tehdyt riskin vähennystoimenpiteet), tarvittavista lisätoimenpiteistä riskien vähentämiseksi sekä riskien uudelleen arvioinnista toimenpiteiden toteuttamisen jälkeen (jotta voidaan varmistaa, onko toimenpiteillä ollut haluttu vaikutus). Vaaratekijöiden rekisteri on työasiakirja, jota on tarkistettava säännöllisin väliajoin, erityisesti turvallisuuskomitean (SRB) (johdon katselmus) kokousten yhteydessä. Esimerkki hazard risk log ja sen käytöstä:esimerkki_hazard_risk_log.docx 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 25

Turvallisuuden tason valvonta ja arviointi SPI (Safety performance indicator) Turvallisuuden tason hallinta voi perustua vain turvallisuuden tason mittaamiseen, ja mittaamiseen tarvitaan turvallisuustietoja. Ensimmäinen askel on selvittää, mitä turvallisuusindikaattoreita (Safety Performance Indicator, SPI) käytetään. (Linkki Trafin SPI) Turvallisuusindikaattori mittaa, kuinka turvallinen organisaatio on. Indikaattoreita valinta, riippuu organisaatiosta ja kerätyn tiedon laadusta, mutta eräitä yleisiä esimerkkejä on oheisessa listassa linkki. Indikaattorien ei tarvitse aina perustua todellisiin tapahtumiin, ottaen huomioon turvallisuuskokousten kokousvälin ja turvallisuusraportoinnin tasot. SPI_esimerkki.docx 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 26

Trafin seurannassa olevat SPI-indikaattorit Suomen ilmailun turvallisuusohjelman yhtenä osana on määritelty valtiollisesti (ja EU-tasolla) seurattavia turvallisuusindikaattoreita. (ICAO pohjainen) Indikaattoreita on kolmea eri tasoa: 1 = onnettomuudet ja vakavat vaaratilanteet, 2 = significant six tapaukset, jotka ovat joko yleisimpiä tai huolestuttavimpia tapaustyyppejä ja edellyttävät siksi seurantaa. Esimerkiksi: kiitotieltä suistuminen (RI), ilma-aluksen hallinnan menetys lennolla (LOC-I) jne, 3 = tapaukset, jotka voivat johtaa 2-tason tapahtumiin. Näitä indikaattoreita on hyvä jo tässä vaiheessa tarkastella ja valita niistä omaan seurantaan sellaisia 2- ja 3-tason indikaattoreita, jotka soveltuvat. Jatkossa valtiotasoinen SPI-seuranta tulee edellyttämään tämän tyyppisen indikaattoritiedon toimittamista operaattoreilta Trafille. http://www.trafi.fi/turvallisuus/analyysitoiminta 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 27

Turvallisuustiedon lähteet Turvallisuusindikaattoreina käytettävien turvallisuustietojen lähteitä voivat olla: vaaratekijä- ja vaaratilanneraportit, takuuvaatimukset ja asiakasvalitukset, pakolliset tapahtumailmoitukset (Mandatory Occurrence Report, MOR),asiakas- tai sopimuskumppanikyselyt,turvallisuuskyselyn tai auditoinnin tulokset. Turvallisuuden tason tavoitteita voi olla vaikea määritellä, ja tässä suhteessa on tärkeää tutkia yksittäisiä tapahtumia ja koettaa tunnistaa kehityskulkuja saatavilla olevasta rajallisesta tiedosta. Muualla tapahtuneiden tapahtumien, vaaratilanteiden ja onnettomuuksien arviointi onnettomuustutkinnan ja muiden vastaavien organisaatioiden raporttien kautta voi olla hyödyllistä. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 28

SMS:n toiminnan seuranta ja turvallisuuden varmistaminen SMS:n osana on oltava SMS:n noudattamisen seurantatoiminto. (Eräissä organisaatioissa tämä muodostaa osan laadunhallintajärjestelmää.) SMS:n noudattamisen seuranta käsittää mm. seuraavaa: arvioidaan, miten organisaatiossa noudatetaan SMS:n julkaistuja vaatimuksia, varmistetaan, että tunnistettuihin vaaratekijöihin kohdistuvat vähentämistoimenpiteet ja hallintatoimenpiteet ovat vahvoja ja toimivia, arvioidaan SMS-käsikirjassa kuvattujen menettelytapojen ja prosessien toimivuutta sekä niiden toteuttamista ja noudattamista. Järjestelmään tulee kuulua kehäprosessi, jolla varmistetaan löydettyjen ongelmien korjaaminen. Pienessä organisaatiossa, jossa kenties kaikki työntekijät ovat mukana SMS:n toteuttamisessa, voi olla vaikeaa toteuttaa riippumatonta katselmusta tai auditointia. Tällöin voidaan käyttää ulkopuolisia auditoijia tai sopia asiasta jonkin toisen organisaation kanssa. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 29

Turvallisuuskoulutus ja viestintä AM:llä SM:lla on oltava laajempi koulutus ja osaamista SMS:stä Organisaatio määrittelee koulutus- ja kokemusvaatimukset SMSkäsikirjassaan On tärkeää, että kaikki työntekijät osaavat turvallisuuteen liittyvät roolinsa ja tehtävänsä. Tämä saavutetaan työntekijöiden koulutuksen ja jatkuvan arvioinnin kautta. Koulutuksen tulee kattaa organisaation SMS, turvallisuuslinjaus, ilmoitusmenettelyt, turvallisuustehtävät ja työntekijöiden mahdollisuudet vaikuttaa kaikilla tasoilla. Kaikkien työntekijöiden saamasta koulutus dokumentoidaan. Vaikuttava viestintä edellyttää, että kaikki työntekijät ovat tietoisia SMS:stä sekä analysoituihin vaaratekijöihin ja arvioituihin riskeihin liittyvästä turvallisuuden kannalta keskeisestä tiedosta. Kaikkien työntekijöiden tulee ymmärtää, miksi tiettyjä toimenpiteitä tehdään ja miksi tiettyjä turvallisuusmenettelyjä otetaan käyttöön tai muutetaan. Turvallisuusviestinnän kanavana voi käyttää säännöllisiä henkilöstöpalavereja, joissa keskustellaan tiedoista, toimenpiteistä ja menettelyistä. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 30

Toimivan SMS:n toteuttaminen käytännössä Ensimmäinen vaihe on organisaatiossa ennestään olevien SMS:n osiksi tunnistettavien asioiden löytäminen ja kokoaminen (ns. GAPanalyysi), Tätä ei toimiteta Trafiin. Sen jälkeen voidaan vasta ryhtyä luomaan SMS-dokumetaatiota. Määrittämään toiminnan vaaratekijöitä ja niistä aiheutuvia riskejä, kuvaamaan vastuita jne. SMS:n työstäminen kannattaa tehdä koko organisaation tietoa hyödyntäen yhdessä. SMS Phase 1 työkalu sekä SMS-käsikirja palautetaan Trafiin arvioitavaksi 1.9.2014 mennessä. Palautteen perusteella tehdään mahdolliset korjaukset ja saadaan sen jälkeen Trafilta ilmoitus käsikirjan ja SMS:n käyttöönotto luvasta sekä tieto Phase 2 arvion palautusajankohdasta. SMS:ää ryhdytään käyttämään organisaation arjessa SM yhdessä AM:n kanssa arvioi SMS:n toimintaa Phase 2 työkalulla, joka palautetaan Trafiin ilmoitettuun ajankohtaan mennessä. Trafi tekee joko SMS auditin tai arvioi täytetyn SMS Phase 2 dokumentin ja ilmoittaa SMS:n hyväksynnästä. 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 31

Linkkejä säädöksiin sekä SMS-työkaluihin http://www.trafi.fi/ilmailu/easa/hallintojarjestelman_%28smsosa%29_implementointi PART ORA liite VII http://eurlex.europa.eu/lexuriserv/lexuriserv.do?uri=oj:l:2012:100:0001:0056:fi:pdf PART ORA AMC etenkin osiot: AMC1 ORA.GEN.200(a)(1);(2);(3);(5) Management system, GM1 ORA.GEN.200(a)(1) Management system, GM1 ORA.GEN.200(a)(2) Management system, GM1 ORA.GEN.200(a)(3) Management system, AMC1 ORA.GEN.200(a)(4) Management system, GM1 ORA.GEN.200(a)(4) Management system, AMC1 ORA.GEN.200(a)(5) Management system, GM1 ORA.GEN.200(a)(5) Management system http://easa.europa.eu/system/files/dfu/annex%20to%20ed%20decision%20201 2-007-R.pdf ICAO DOC 9859 http://www.icao.int/safety/safetymanagement/documents/doc.9859.3rd%20editi on.alltext.en.pdf SMICG työryhmä (paljon hyvää SMS-materiaalia) http://www.skybrary.aero/index.php/safety_management_international_collabor ation_group_(sm_icg) 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 32

SMS tästä oli kyse 20.10.2015 Aila Järveläinen Liikenteen turvallisuusvirasto 33

Liikenteen turvallisuusvirasto Kumpulantie 9, 00520 Helsinki PL 320, 00101 Helsinki Puhelin 029 534 5000 www.trafi.fi Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.