Katetri-infektion määritelmät ovat vaihdelleet

Sairaalainfektiot TERO ALA-KOKKO JA HANNU SYRJÄLÄ Keskuslaskimokatetri-infektioiden ehkäisy Katetriperäiseen sepsikseen liittyy sairastavuuden ja hoitokustannusten merkittävä lisääntyminen. Suurin uhka on katetrin kontaminoituminen terveydenhuoltohenkilöstön käsien välityksellä. Sitä voidaan vähentää aseptisella työskentelyllä katetria asetettaessa ja käsien desinfektiolla sekä suojakäsineitten käytöllä katetria myöhemmin käsiteltäessä. Antiseptisilla aineilla päällystetyt keskuslaskimokatetrit saattavat vähentää viikon kestoisissa hoidoissa katetrisepsiksiä. Niiden käyttöä voidaan harkita, jos katetrisepsisten ilmaantuvuus on suuri (yli 3,3/1 000 katetrivuorokautta) tavanomaisista infektioidentorjuntatoimenpiteistä huolimatta. Esiintyvyyden arvioiminen edellyttää systemaattista seurantaa. Duodecim 2005;121:1689 93 Katetri-infektion määritelmät ovat vaihdelleet aihetta koskevissa tutkimuksissa, ja alan asiantuntijat ovat kaivanneet selkeitä objektiivisia kriteereitä (McConnell ym. 2003, 2004). Katetriperäiset infektiot ovat joko paikallisia (pistokohta, ihonalainen kudos ja katetrin infektio) tai yleisinfektioita (katetriperäinen bakteremia ja katetrisepsis) (Pearson ym. 1996, Maki ja Mermel 1998). Katetrisepsikseen liittyy yleensä katetrin infektion aiheuttama elimistön yleistynyt tulehdusreaktio (kuume tai hypotermia, leukosytoosi tai leukopenia, takykardia, takypnea) tai merkkejä sepsiksen yhteydessä esiintyvistä elintoimintojen häiriöistä (hypotensio, oliguria, hengitysvajaus). Paikallislöydökset ovat katetrisepsiksessä harvinaisia (0,2 %) (Safdar ja Maki 2002), mikä on hyvä muistaa käytännön potilastyössä. Verisuonikatetriperäisen sepsiksen varma diagnoosi edellyttää kliinisten oireiden lisäksi positiivista veriviljelytulosta ilman muualla todettavaa infektiofokusta (Garner ym. 1988). Näiden lisäksi edellytetään märkäistä eritettä katetrin pistopaikassa tai -kanavassa tai positiivista viljelytulosta verisuonikatetrin kärjestä. Kliinisestä katetriperäisestä sepsiksestä puhutaan silloin, kun potilaalla todetaan kliiniset sepsikseen liittyvät oireet mutta veriviljelytulos on negatiivinen tai näyte on jäänyt ottamatta eikä potilaalla ole infektiofokusta muualla ja aloitetulla mikrobilääkityksellä saadaan aikaan vaste. Nykykäsityksen mukaan varman katetriperäisen infektion diagnostiikka edellyttää katetrin poistoa ja viljelyä katetrin kärkiosasta. Katetrisepsiksen ilmaantuvuus on keskimäärin 5,3 tapausta tuhatta katetrivuorokautta kohti, ja sen on arvioitu aiheuttavan 18 %:n kuolleisuuden (0 35 %) (Pittet ym. 1994). Kun myös kliiniset, mikrobiologisesti varmistamattomat sepsikset otetaan huomioon, ilmaantuvuus on jopa 19,8 episodia tuhatta katetrivuorokautta kohti. Mikrobiologisesti varmistetun tai varmistamattoman katetrisepsiksen taudinkuvat eivät eroa toisistaan (Hugonnet ym. 2004). Keskuslaskimokatetriperäisen infektion ehkäisy Katetriperäisen infektion välttäminen onnistuu huolellisilla ehkäisevillä toimenpiteillä (Raad ym. 1994, Reed ym. 1995, Pearson ym. 1996). Viime aikaisen suosituksen mukaan vahvin näyttö on seuraavien ehkäisytoimenpiteiden tehosta: henkilöstön koulutus, suojautuminen katetria 1689

asennettaessa (kuva 1), klooriheksidiinin käyttö ihon puhdistukseen ja määrävälein tehtävästä katetrin vaihdoista luopuminen (O Grady ym. 2002) (taulukko 1). Suomessa saatavilla oleva 0,5-prosenttinen klooriheksidiini ei vastaa teholtaan suosituksen mukaista 2-prosenttista klooriheksidiiniä (Humar ym. 2000), mutta CDC:n (Centers for Disease Control and Prevention) ohjeessa 70-prosenttinen alkoholiliuos on rinnastettu 2-prosenttiseen klooriheksidiiniglukonaattiin (O Grady ym. 2002). Keskuslaskimokatetrin käyttötarkoitus ratkaisee luumenien lukumäärän, ja moniluumenkatetrit tulee vaihtaa mahdollisimman pian yksiluumenkatetriin, koska katetriperäisen sepsiksen esiintyvyys riippuu katetrin luumenien määrästä (Zürcher ym. 2004). Keskuslaskimokatetrin tarve tulee arvioida päivittäin, ja kaikista verisuonikatetreista on syytä luopua heti, kun niitä ei enää tarvita. Teho-osastoilla henkilökunnan määrän on todettu vaikuttavan katetrisepsisten esiintyvyyteen. Fridkinin ym. (1996) tutkimuksessa todettiin, että jos yksi hoitaja vastasi kahdesta potilaasta, katetriperäisiä sepsiksiä esiintyi selvästi enemmän. Toisessakin tutkimuksessa katetrisepsiksen itsenäiseksi riskitekijäksi osoittautui se, että sairaanhoitaja hoiti useampaa potilasta (Alonso-Echanove ym. 2003). Infektiontorjuntaohjeita noudatetaan huonosti katetri-infektioiden ehkäisyssä. Eräässä keskuksessa vain 62 % lääkäreistä noudatti annettuja ohjeita ennen katetri-infektioiden ehkäisyyn tähtäävän koulutusohjelman alkua (Berenholtz ym. 2004). Laajan yhdysvaltalaisen kyselytutkimuksen mukaan keskuslaskimokatetreja asentavista sisätautilääkäreistä vain 28 % noudatti infektiontorjuntaan liittyviä ohjeita (Rubinson ym. 2003). Katetriperäisten infektioiden määrä on saatu merkittävästi vähenemään, kun henkilökuntaa on koulutettu. Samalla on myös saavutettu merkittäviä kustannussäästöjä. Sherertz ym. (2000) osoittivat, että verisuonikatetrien käsittelyn kurssi ja»hands on» -tyyppinen opetus katetrien käytöstä ja asennustekniikasta koulutuksessa oleville lääkäreille vähensi katetrisepsiksiä 28 % (p < 0,01). Coopersmithin ym. (2002) 1690 KUVA 1. Keskuslaskimokatetrin asentamisen yhteydessä pukeudutaan kuten leikkauksissa. Pistoalueen laaja peittely estää katetrin kontaminoitumisen. Kuva: Hannu Marjamaa. tutkimuksessa tehohoitajille tarkoitetulla yhden tunnin kestoisella itseopiskelumateriaalilla ja siihen liittyvällä pakollisella kuulustelulla saatiin katetriperäisten sepsisten määrää vähennettyä 66 % (p < 0,0001) puolentoista vuoden seuranta-ajan kuluessa. Hoitajilla oli oikeus keskeyttää lääkärin tekemä toimenpide, jos siinä ei noudatettu annettuja infektiontorjuntaohjeita. Berenholtz ym. (2004) totesivat, että katetri-infektioiden ehkäisyyn tähtäävän laatuprojektin ansiosta katetriperäiset sepsikset lähes hävisivät viiden vuoden seuranta-aikana (11,3 vs 0/1 000). Tuoreessa tutkimuksessa on osoitettu, että jopa nivusalueen katetrin käytön yhteydessä infektiot ovat harvinaisia, jos käytölle on selvä peruste ja kaikki infektiontorjuntaan liittyvä toiminta on asianmukaista (Deshpande ym. 2005). T. Ala-Kokko ja H. Syrjälä

TAULUKKO. Verisuoniperäisen infektion ehkäiseminen. Näyttöön perustuvat suositeltavat menetelmät (Raad ym. 1994, Reed ym. 1995, Pearson ym. 1996, Ala-Kokko ym. 2000, O Grady ym. 2002). Menetelmä Koulutus Käsihygienia Punktiokohdan puhdistus Suojautuminen keskuslaskimokanyloinnissa Injektioportin puhdistus Peitemateriaalin valinta Pistokohdan tarkkailu Katetrin vaihto Huomioitavaa Katetrien asennukseen ja käsittelyyn osallistuva henkilökunta Katetrin käyttöaiheet, kanylointitekniikka, katetrin hoito ja infektioiden ehkäisy Käsien desinfektio ennen pistokohdan tunnustelua Käsien desinfektio ja tehdaspuhtaat suojakäsineet ennen verisuonikatetrin käsittelyä Käsien desinfektio ja steriilit suojakäsineet ennen keskuslaskimokanylointia 70-prosenttinen alkoholiliuos (A12T), mekaaninen puhdistus; desinfektioaineen annettava kuivua ennen punktiota Hiussuojaus, suu-nenäsuojus, steriili takki, punktioalueen laaja steriili peittely A12T:llä ennen lääkkeen antoa, näytteenottoa ja infuusion yhdistämistä Kaikki käyttämättömät portit suljetaan korkilla Kuiva, ihon kosteutta ehkäisevä; ei kosketa pistokohtaa peitettä vaihdettaessa; käytetään tehdaspuhtaita käsineitä Infektion ilmaantuessa (punoitus ja märkäinen erite) katetri poistetaan Jos katetriperäistä infektiota epäillään vahvasti tai se on dokumentoitu, katetria ei vaihdeta ohjainvaijeria käyttäen Jos ohjainvaijerin kautta vaihdetun katetrin viljelytulos on positiivinen, katetri poistetaan ja asennetaan uusi toiseen paikkaan Antisepti- tai antibioottipäällysteiset katetrit Mikrobien kulkeutumista iholta tai injektioporteista katetriin on pyritty ehkäisemään päällystämällä katetri antiseptisillä aineilla (hopea, klooriheksidiini-hopeasulfadiatsiini) tai anti biooteilla (minosykliini-rifampisiini). Pelkän hopealla päällystetyn ihonalaisen kaulusosan tai ulkopinnan tyviosan ei ole todettu vähentävän katetrin infektoitumisen riskiä tai katetriperäisiä bakteremioita (Smith ym. 1995, Bach ym. 1999). Sen sijaan antibioottipäällysteiset katetrit näyttäisivät vähentävän bakteremioita tehokkaammin kuin antiseptisilla aineilla päällystetyt (Darquiche ym. 1999, Marik ym. 1999). Antiseptipäällysteiden on osoitettu vähentävän katetrin infektoitumista, ja yksi meta-analyysi on osoittanut niiden estävän myös katetriperäisiä bakteremioita (Hannan ym. 1999, Veenstra ym. 1999). Tuoreemmassa meta-analyysissä oli mukana 23 vuosien 1998 99 aikana julkaistua tutkimusta, joiden aineistoon kuului yhteensä 4 660 keskuslaskimokatetria (Walder ym. 2002). Keskuslaskimokatetri-infektioiden ehkäisy Siinäkin antibioottipäällyste osoittautui alle viikon käytössä hieman tehokkaammiksi kuin klooriheksidiini-hopeasulfadiatsiini. Sen sijaan näyttöä pitkäaikaiskäytön hyödystä ei todettu kummankaan katetrityypin osalta. Päällystetyt verisuonikatetrit ovat yli kaksi kertaa kalliimpia kuin tavanomaiset keskuslaskimokatetrit. On laskettu, että jos katetrisepsiksen ilmaantuvuus on yli 6,2 tuhatta katetrivuorokautta kohti, klooriheksidiini-sulfadiatsiinipäällysteisen katetrin käyttö on taloudellisesti kannattavaa. Minosykliini-rifampisiinipäällysteisten katetrien osalta vastaava ilmaantuvuus on yli 4,1 tuhatta katetrivuorokautta kohti (Shorr ym. 2003). Päällysteen tehon säilyttämiseksi katetri tulisi vaihtaa noin viikon välein. Tässä on punnittava vastakkain kanyylin vaihtoon liittyviä riskejä (ilmarinta, veririnta, valtimopunktio, vuotokomplikaatio, rytmihäiriöt) ja infektioriskiä. Toistuvat katetrinvaihdot lisäävät myös kustannuksia. Ohjainvaijerin avulla suoritettuun tavanomaisen keskuslaskimokatetrin vaihtoon on todettu liittyvän katetriperäisen bakteremian hieman suu- 1691

rempi riski kolmen päivän kuluessa vaihdosta (5/84 vs 0/76 potilasta, p = 0,06) (Cobb ym. 1992). Uuden punktioreitin kautta suoritettu vaihto aiheutti taas enemmän mekaanisia komplikaatioita tässä aineistossa (11/221 vs 3/302 vaihtoa, p = 0,005). Mekaanisia komplikaatioita on todettu enemmän käytettäessä päällystettyjä katetreja (Brun-Buisson ym. 2004). Päällystetyt katetrit eivät siis korvaa muita katetrisepsiksen torjuntamenetelmiä. Näyttöön perustuvilla ehkäisymenetelmillä voidaan vähentää merkittävästi keskuslaskimoperäisiä sepsiksiä. Erikoispäällysteisten katetrien käytöstä tehtyjen tutkimuksien käytännön ongelma on ollut katetriperäisten sepsisten pieni esiintyvyys. Keskuksissa, joissa käytetään maksimaalisia suojakeinoja, katetriperäisten sepsisten ilmaantuvuus on hyvin pieni (2,7/1 000 katetrivuorokautta) (Gnass ym. 2004), eikä tällöin ole mielekästä tutkia päällysteisten katetrien käyttöä. Saksalaisessa seurantatutkimuksessa osoitettiin, että katetrisepsisten esiintyvyys on vähentynyt vajaassa viidessä vuodessa yli 25 % (2,1:sta 1,6:een tuhatta katetrivuorokautta kohti) (Zuschneid ym. 2003). Tutkijoiden mukaan tulos selittyi huolellisilla asennustekniikoilla ja hoitohenkilökunnan käyttäytymisen muuttumisella infektion torjunnan kannalta parempaan suuntaan seurannan aikana. Odottaessamme uuden monikeskustutkimuksen (BAMSG-Study) tuloksia sairaaloissa olisi selvitettävä katetrisepsisten ilmaantuvuus. Jos se jää kaikista torjuntatoimenpiteistä huolimatta suuremmaksi kuin 3,3/1 000 katetrivuorokautta, voidaan päällysteisten katetrien käyttöä harkita. Tällöinkin on muistettava, että niistä on hyötyä enintään viikon kestävässä hoidossa. Lopuksi Katetrin kolonisoitumista ja katetriperäisiä infektioita voidaan estää yksinkertaisin keinoin (O Grady ym. 2002). Keskuslaskimokatetrin asentaja hieroo alkoholihuuhdetta minuutin ajan käsiinsä ennen toimenpidettä ja pukeutuu kuten leikkausten yhteydessä. Lisäksi punktiokohta peitellään laajasti steriilein liinoin (kuva 1). Vuonna 2004 julkaistiin systemoitu katsaus KUVA 2. Keskuslaskimokatetri on syytä kiinnittää huolellisesti ompelemalla. Kuva: Hannu Marjamaa. KUVA 3. Puoliläpäisevän ja läpinäkyvän kalvon läpi on helppo päivittäin seurata katetrin tyven tai pistokanavan mahdollista infektoitumista. Kuva: Hannu Marjamaa. suojautumisesta katetrien asennuksen yhteydessä (Hu ym. 2004). Sen mukaan vielä ei ole kiistatonta näyttöä maksimaalisen suojautumisen tehosta rutiinikanylointien yhteydessä. Silti ohjainvaijerin, katetrin tai molempien kontaminoituminen katetroinnin aikana on käytännössä hyvin yleistä (Maki 1994). Siispä maksimaaliseen suojautumiseen on hyvät perusteet (kuva 1). Keskuslaskimo katetri kiinnitetään huolellisesti ompelemalla (kuva 2). Kuiva sidetaitos tai läpinäkyvä puoli läpäisevä kalvo (esim. läpinäkyvä haavakalvo) ovat suositeltavimmat katetrin pistopaikan suojausmateriaalit (kuva 3). Katetria 1692 T. Ala-Kokko ja H. Syrjälä

myöhemmin käsiteltäessä käytetään käsihuuhdetta ja tehdaspuhtaita suojakäsineitä. Katetri poistetaan heti, kun sitä ei enää tarvita. Katetrin luumenien määrä valitaan käyttötarkoituksen mukaan. Katetrien rutiinimaisesta vaihdosta ei ole hyötyä. Vaihto on aiheellinen, jos katetrissa on toimintahäiriö tai epäillään katetriperäistä infektiota. Antiseptisillä aineilla tai antibiooteilla päällystetyt katetrit saattavat vähentää katetri-infektion riskiä lyhytaikaisessa käytössä, mutta lopullinen näyttö asiasta puuttuu. Niiden käyttö ei ole taloudellisesti kannattavaa, jos katetrisepsisten ilmaantuvuus on pieni. Käytön arvioiminen puolestaan edellyttää katetrisepsisten systemaattista seurantaa. Kirjallisuutta Ala-Kokko T, Laurila J, Alahuhta S, Syrjälä H. Verisuonikatetriperäinen infektio. Duodecim 2000;116:503 10. Alonso-Echanove J, Edwards JR, Richards MJ, ym. Effect of nurse staffing and antimicrobial-impregnated central venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:887 9. Bach A, Eberhardt H, Frick A, Scmidt H, Böttiger B, Martin E. Efficacy of silver-coating central venous catheters in reducing bacterial colonization. Crit Care Med 1999;27:515 21. Berenholtz SM, Provonost PJ, Lipsett PA, ym. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2004;32:2014 20. Brun-Buisson C, Doyon F, Sollet J-P, Cochard J-F, Coehn Y, Nitenberg G. Prevention of intravascular cather-related infection with newer chlorhexidine-silver sulfadiazine-coated catheters: a randomized controlled trial. Intensive Care Med 2004;30:837 43. Cobb DK, High KP, Sawyer RG, ym. A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters. N Engl J Med 1992;327:1062 8. Coopersmith GM, Rebmann TL, Zack JE, ym. Effect of an educational program on decreasing catheter-related bloodstream infections in the surgical intensive care unit. Crit Care Med 2002;30:59 64. Darquiche RO, Issam IR, Herd SO, ym. A comparison of two antimicro bial impregnated central venous catheters. N Engl J Med 1999;340:1 8. Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, ym. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Crit Care Med 2005;33:13 20. Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH, Galgiani JN, Jarvis W. The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:150 8. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128 40. Gnass SA, Barboza L, Bilicich D, ym. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infections using non-technological strategies. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:675 7. Hannan M, Juste RN, Umasanker S, ym. Antiseptic-bonded central venous catheters and bacterial colonisation. Anaesthesia 1999;54:868 72. Hu KK, Lipsky BA, Veenstra DL, Saint S. Using maximal sterile barriers to prevent central venous catheter-related infection: a systematic evidence-based review. Am J Infect Control 2004;32:142 6. Hugonnet S, Sax H, Eggiman P, Chevrolet J-C, Pittet D. Nosocomial bloodstream infection and clinical sepsis. Emerg Infect Dis 2004;10:76 81. Humar A, Ostromecki A, Direnfeld J, ym. Prospective randomized trial of 10 % povidone-iodine versus 0.5 % tincture of chlorhexidine as cutaneous antisepsis for prevention of central venous catheter infection. Clin Infect Dis 2000;31:1001 7. Maki DG, Mermel LA. Infections due to infusion therapy. Kirjassa: Bennett JV, Brachman PS, toim. Hospital Injections. Philadelphia: Lippincott-Raven Pub. 1998, s. 689 724. Maki DG. Yes, Virginia, aseptic technique is very important: maximal barrier precautions during insertion reduce the risk of central venous catheter-related bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:227 30. Marik PE, Abraham G, Careau P, Varon J, Fromm RE. The ex vivo antimicrobial activity and colonization rate of two antimicrobial-bonded central venous catheters. Crit Care Med 1999:27:1128 31. McConnell SA, Gubbins PO, Anaissie EJ. Do antimicrobial-impregnated central venous catheters prevent catheter-related bloodstream infection? Clin Infect Dis 2003;37:65 72. McConnell SA, Gubbins PO, Anaissie EJ. Are antimicrobial-impregnated catheters effective? Replace the water and grab your washcloth, because we have a baby to wash. Clin Infect Dis 2004;39:1829 33. O Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, ym. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2002:23:759 69. Pearson ML, Committee HICPAC. Guideline for prevention of intravascular-device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:438 73. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection incritically ill patinets: excess lenght of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1994:271:1598 601. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, ym. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231 8. Reed CR, Sessler CN, Glauser FL, Phelan BA. Central venous catheter infections: concepts and controversies. Intensive Care Med 1995;21: 177 83. Rubinson L, Haponik E, Wu AW, Diette GB. Internists adherence to guidelines for prevention of intravascular catheter infections. JAMA 2003;290:2802. Safdar N, Maki DG. Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term, noncuffed central venous catheters. Crit Care Med 2002;30:2632 5. Sherertz RJ, Ely EW, Westbrook DM, ym. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Intern Med 2000;132:641 8. Shorr AF, Humphreys CW, Helman DL. New choices for central venous catheters. Potential financial implications. Chest 2003;124:275 84. Smith HO, DeVictoria CL, Garfinkel D, ym. A prospective randomized comparison of an attached silver-impregnated cuff to prevent central venous catheter-associated infection. Gynecol Oncol 1995;58:92 100. Walder B, Pittet D, Tramér MR. Prevention of bloodstream infections with central venous catheters treated with anti-infective agents depends on catheter type and insertion time: evidence from a meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:748 56. Veenstra DL, Saint S, Sullivan SD. Cost-effectivness of antiseptic-impregnated central venous catheters for the prevention of catheter-related bloodstream infection. JAMA 1999;11:554 60. Zuschneid I, Schwab F, Geffers C, Rüden H, Gastmeier P. Reducing central venous catheter-associated primery bloodstream infections in intensive care units is possible: data from the german nosocomial infection surveillance system. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:501 5. Zürcher M, Tramér MR, Walder B. Colonization and bloodstream infection with single-versus multilumen central venous catheters: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2004;99:177 82. TERO ALA-KOKKO, dosentti, osastonylilääkäri tero.ala-kokko@ppshp.fi OYS:n leikkaus- ja tehohoidon tulosyksikkö Teho-osastot PL 21, 90029 OYS HANNU SYRJÄLÄ, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n sairaalahygieniaosasto PL 21, 90029 OYS Keskuslaskimokatetri-infektioiden ehkäisy 1693