Transnaisen ja miehen hoito Miten jatkoseuranta? Heli Lyytinen

Transkriptio

1 Transnaisen ja miehen hoito Miten jatkoseuranta? Heli Lyytinen

2 Sisältö Lainsäädäntöä Transhenkilön hoitopolku Hormonihoidot Seuranta/riskit

3

4 Moniammatillinen työryhmä; psykiatrian erikoislääkäri vastaa työryhmän toiminnasta, endokrinologiaan perehtynyt gynekologi/sisätautilääkäri, Helsingissä sukuelinkirurgiaan perehtynyt plastiikkakirurgi Hoito keskitetään Helsingin ja Tampereen yliopistolliseen keskussairaalaan Hoitosuunnitelma tutkimusten ja hoidon järjestäminen Hormonihoito, edellytykset: psykiatrin lähete ei kontraindikaatiota hormonihoidolle riittävä informointi

5 Transukupuolisen henkilön hoitopolku Tutkimusjakso Tosielämänvaihe Tosielämänvaiheen arvio Second opinion (vähintään 6kk) Ensikäynnillä lääkäri + sairaanhoitaja Sairaanhoitajan käynnit - potilaan informointi - ajankohtainen vointi ja toimintakyky - elämäntilanteen selvittely - elämänkaaritiedot - psykiatrinen anamneesi Psykiatrinen haastattelu Psykologin tutkimukset Sosiaalityöntekijän konsultaatio tarvittaessa Läheistapaaminen Hoitosuunnitelmakokous (hoitaja, lääkäri) (vähintään 12kk) Potilas elää omaksi kokemansa sukupuolen sosiaalisessa roolissa Seurantakäynnit sairaanhoitajalla (vähintään 2) Lausunto etunimen muutoksesta Gynekologin konsultaatio Hormonihoidon toteutus Rintakehäkirurgia osalle Foniatri: ääniterapian, kilpiruston höyläyksen ja äänihuulten operaation tarpeen arvio Epilaatio Lääkärin tapaaminen Lausunnot sukupuolen vahvistamista ja sukuelinkirurgiaa varten Lähete TAYS:n transpoliklinikalle Gynekologilta lausunto lisääntymiskyvyttömyydestä Käynti TAYS:n transpoliklinikalla Lausunnot sukupuolen vahvistamista ja sukuelinkirurgiaa varten Juridinen sukupuolen vahvistaminen Tarvittaessa harvajaksoiset seurantakäynnit sairaanhoitajalla Sukuelinkirurgia Rintakehäkirurgia

6 Hormonihoito Hormonihoidon tavoitteet estää omien sukurauhasten toiminta saada aikaan toivotun sukupuolen ulkoiset piirteet iän/ruumiin rakenteen/perimän vaikutus tavoitteeseen pääsemiseen elekieli kosmeettinen kirurgia

7 Hormonihoidon aloitus Ensikäynti Terveystarkastus terveyshistoria, lääkitys, tupakka, alkoholi, sukurasitteet kliininen tutkimus, RR, BMI Tarv. gyn/androloginen tutkimus, gyn UÄ tarv., papa tarv. tarv. spermapakastus, hedelmättömyydestä informointi informointi hoidon vaikutuksista, riskeistä, korvattavuudesta edeltävästi verikokeet PVK, ALAT, HBA 1c, TSH, T4v, lipidit; MtF,prol harkinnan mukaan kromosomit, FSH, LH, testo, E2

8 Feminisoiva hormonihoito estrogeeni ja antiandrogeeni Estradioli Aloitusannos Ylläpitonnos po 2 mg/vrk 2-4 mg (-6 mg)/vrk laastari 50µgx2/vk µg x2/vk geeli 1.5 mg/vrk mg/vrk Antiandrogeeni Syproteroniasetaatti (Androcur) Spironilaktoni (Spironolactone) Finasteridi (Gefina, Finasterid) 50 mg/vrk 50 mg-(100 mg)/vrk 50 mg/vrk Ad 200 mg(-400mg)/vrk 1.25 mg/pv

9 Maskulinisoiva hormonihoito testosteroni Geeli Aloitusannos Ylläpitoannos Testogel, Tostran mg mg/pv Injektiot Sustanon 250 i.m. annosväli n 3 vk Nebido 1000 i.m. annosväli vk

10 Seurantakäynnit 3kk:n kuluttua hoidon aloituksesta soitto 6 kk kontrolli jatkossa kerran vuodessa Avoterveydenhuoltoon siirtyminen, kunnes lääkitys vakiintunut (sotu muuttunut) n. 2-3 vuoden erikoissairaanhoidon seurannan jälkeen B-lausunto lääkityksen erityiskorvattavuudesta toistaiseksi F64.0, E89.8 muu lääketieteellisten toimenpiteiden jälkeinen umpierityksen ja aineenvaihdunnan sairaus

11 Seuranta avoterveydenhuollossa M-F (transnainen) Pääsääntöisesti hormonihoito on turvallista PVK, ALAT, lipidit, GHbA1c 1-2 vuoden välein, vuosittain viimeistään > 40v tai ylipainoa, prol (1)-2 vuoden välein RR, paino, yleinen terveystarkastus Normaalit mg-seulat Harkinnan mukaan PSA > 50 v. Tarvittaessa estradioli Hormoniannoksen pienentäminen fysiologiselle tasolle ikääntyessä Kastraation jälkeen antiandrogeenin tarve pääsääntöisesti loppuu, estradioliannosta voidaan laskea 30-50%, gonadien supressiota ei enää tarvita

12 Seuranta Jos käytössä spironilaktoni antiandrogeeninä, RR, kalium-seuranta vuosittain, K-voi nousta lääkityksen aikana Syproteroniasetaatti (Androcur) voimakas antiandrogeeni, voi liittyä masennusta, meningeoomia kuvattu pitkäaikaisessa käytössä, maksaarvojen nousu, hepatotoksinen korkeilla annoksilla Prostata-kuvattu hyvänlaatuista hyperplasiaa pitkäaikaisen estrogeenin käytössä Yksilöllinen seuranta> 50-v, psa Rintasyöpä, ei korostunutta riskiä vrt cisnainen, normaalit seulonnat

13 Tromboosiriski Insidenssi keskimäärin 1-2/1000, lisääntyy iän myötä (45-65-v henkilöillä riski 8%) Transnaisilla elinikäinen riski 1% (ongelmana lyhyet seuranta-ajat) Annostelutapa; > 40-vuotialle suositellaan transdermaalista estrogeenia, Transklinikalla Amsterdamissa väheni veritulpat 50%, kun siirryttiin transdermaaliseen valmisteeseen > 40-vuotialilla Riskistä informointi, huomioitava muut riskitekijät, ylipaino, tupakointi, ikä, leikkaukset

14 Luusto Käytännössä transsukupuolisilla ei merkittäviä luustomuutoksia M-F, jopa luuston vahvistumista lannerangassa kuvattu Transnaisilla ennen HT:n aloitusta on todettu alentunutta luun tiheyttä, ravitsemus, D-vitamiinin puute, vähäinen liikunta Luun tiheysmittaus suositeltavaa, jos anamneesissa riskitekijöitä osteoporoosille, matala-energinen murtuma, estrogeenin hoitomyöntyvyys puutteellinen, HT:n käytölle este/matala-annos

15 Maksafunktio, ALAT 5% voi esiintyä lyhytaikaista maksa-entsyymien nousua, palautuu normaalille tasolle vuoden kuluessa (Gooren Lj 2013) Hormonihoitoa käyttävillä, joilla maksa-arvojen nousua esiintyy, taustalla useimmiten maksantoiminnan häiriö muusta syystä Jos lääkitys po, siirrytään transdermaaliseen valmisteeseen

16 Kardiovaskulaaririskit? (F-M) Triglyseridit nousevat HDL nousee? Kokonaiskolesteroli, sekä LDL laskevat? Seuranta vuosittain > 40-vuotialta ja/tai ylipainoa Ei näyttöä kardiovaskulaaritapahtumien lisääntymisestä Hb laskee transnaisilla, raudanpuuteanemia muistettava

17 prolaktiini N. 20 % M-F prolaktiinin nousu Valtaosalla normalisoituu, jos lääkitys lopetetaan Myös syproteroniasetaatti voi aiheuttaa hyperprolaktinemiaa Jos lääkkeiden vähentämisestä huolimatta s-prol nousee/ei laske Aivolisäkkeen kuvantaminen (s-prol >1000) Huomioitava psyykelääkkeet

18 RR, paino Seuranta avoterveydenhuollossa PVK, lipidit, GHbA1c, ALAT vuosittain F-M (transmies) Papa, jos kohtu tallella, Huom! Sotumuutoksen myötä ei seulakutsua tule mg, jos ei rintakehän maskulinisaatiota, myös mastektomian jälkeen rintasyöpää kuvattu Tarvittaessa testo luustontiheysmittaus harkinnan mukaan Hormoniannoksen pienentäminen viimeistään 60 v.

19 Jos hormonihoito lopetetaan, kuukautiset valtaosalla 4-6 kk:n kuluessa Kohtu; endometriumvaikutukset, 50% proliferaatio, 50% atrofia, käyttö 2-9 v(perrone am 2009) Rinnat; rauhaskudos vähenee, tilalle sidekudosta, rasvakudos vähenee Munasarjat, jos ei poisteta, strooman määrä lisääntyy, PCO 80%

20 Kardiovaskulaariset riskit Polysytemia Ongelmat: korkea veren viskositeetti, verenkierto-ongelmat, koronaarit, aivoverenkierto, periferia, evidenssi kuitenkin vähäistä hemokromatoosin poissulku; ferritiini, transferriinisaturaatio, pvk Lipidiprofiili muuttuu, S-kol, LDL, TGL nousevat, HDL laskee RR nousee (systolinen 9-12mm Hg) Insuliiniherkkyys laskee? Transmiehillä 10 vuoden seurannassa ei lisääntynyttä infarktiriskiä verrattuna naisiin (2013 Wierckx K) Tiettävästi transmiehillä ei liity testosteronihoitoon lisääntynyttä tromboosialttiutta Seuranta kuten miehelle yleensä

21 Avoterveyden huollon konsultaatio 38-v. transmies, siirtynyt avoseurantaan 2015 Nyt kontrollikäynnillä tk:ssa hb188, Hkr 55% (Hb aina ollut korkea, koulussa 160) Nebido 10 viikon välein, tupakoi, kasvispainotteinen vähärasvainen ruokavalio, kol 6.0, LDL 4.5 tulee vo:lle Nebidon annosväliä pidennetty 12 vk, Hb 173, Hkr 50%, ferrit 78 => Champix resepti, Nebido- annoksen lasku 750:en, annosvälin pidentäminen

22 Yhteenveto Sukupuolenkorjaus on moniammatillista yhteistyötä, jota säätelee laki Hormonihoidon toteuttaminen gynekologin toimesta lääkevaste ja riskit huomioiden Hormonihoito muuttuu kirurgisten toimenpiteiden ja iän myötä vaatii elinikäistä seurantaa on tuloksellista!

23 Kirjallisuutta Hembree WC et al; EndocrineTreatment of Gender-Dysphoric/Gender Incongruent Persons:An Endocrine Society* clinical Practice Quideline JEndocrinolMetab 2017, 102(11):1-35 Streed CG et al; Cardiovascular Disease Among Transgender Adults Receiving Hormone Therapy. Annals of Internal Medicine 2017; 167: Irwig MS; Testosterone therapy for trangender men. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5: Tangpricha V et al; Oestrogen and anti-androgen therapy for transgender women. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: Shatzel JJ et al;.trombotic issues in transgender medicine: a review. Am J Hematol. 92: , 2017

24 sairaudet; voi ilmaantua suprafysiologisilla testosteronitasoilla Hormonihoitoon liittyvät riskit (Boldatut kliinisesti merkittäviä) Riskin taso Feminisoiva hormonihoito Maskulinisoiva hormonihoito Lisääntynyt riski Todennäköinen riskin lisääntyminen muiden riskitekijöiden mukana ollessa (mm. ikä) Mahdollinen riskin lisääntyminen muiden riskitekijöiden mukana ollessa (mm. ikä) Tromboemboliat (huom. annostelutapa) Sappikivet Maksaentsyymien nousu Painon nousu Hypertriglyseremia Sydän- ja verisuonisairaudet Tyypin II DM (suurempi po annostelulla) Polysytemia Painon nousu Akne Kaljuuntuminen Uniapnea Maksaentsyymien nousu Hyperlipidemia Tiettyjen psykiatristen sairauksien paheneminen* Sydän- ja verisuonisairaudet Kohonnut verenpaine Tyypin II DM Ei riskin lisääntymistä /ristiriitaisia tutkimustuloksia Rintasyöpä Luun tiheyden aleneminen Rintasyöpä Kohdunkaulansyöpä Munasarjasyöpä Kohtusyöpä *(bipolaarihäiriö, skitsoaffektiivisetsairaudet voivat ilmaantua suprafysiologisilla testoteronitasoilla)

25 23-v syntymässään pojaksi määritetty SIT-pkl 9/16, transsukupuolisuusdiagnoosi 6/17 S-prol 287 Progynova 2mg + Androcur 50mg 1kk, annoksen nosto Progynova 2mgx2+Andorcur 6kk S-prol 1660