Atooppisesta allergiasta riippumaton eosinofiilinen sidekalvotulehdus

Transkriptio

1 Osmo Kari, K. Matti Saari ja Tari Haahtela KATSAUS Atooppisesta allergiasta riippumaton eosinofiilinen sidekalvotulehdus Atooppisesta allergiasta riippumaton eosinofiilinen sidekalvotulehdus on melko yleinen mutta huonosti tunnettu vaiva, johon usein liittyy kuivasilmäisyys. Se on ei-allergisen eosinofiilisen nuhan ja astman silmävastine. Taudin toteaminen edellyttää silmän sidekalvon irtosolunäytteen ottamista sekä kuivasilmäisyys- ja allergiatutkimuksia. Enemmistö potilaista on keski-ikäisiä tai vanhempia naisia. Oireet ovat samankaltaisia kuin allergisessa sidekalvotulehduksessa, mutta atooppista allergiaa ei tässä taudissa todeta. Eosinofiilinen tulehdus rauhoitetaan aluksi silmään tiputettavilla kortikosteroidi anti bioottitipoilla ja hoitoa jatketaan syöttösolunvakauttaja- ja kostutustipoilla tavallisesti pitkään. Lisähoitona tarvitaan lyhytaikaisia kortikosteroiditippakuureja ja joskus pitempiaikaista immunosuppressiivista lääkitystä paikallisilla siklosporiini- tai takrolimuusivalmisteilla. Kuivattavien antihistamiinien pitkäaikaiskäyttöä on syytä välttää. Atooppiseen allergiaan liittyvän sidekalvotulehduksen esiintyvyys Suomessa on työssä käyvillä aikuisilla kaupunkiympäristössä 15 % ja maalla 12 % (Heinonen ym. 1987). Taudin taustalla on perinnöllinen taipumus muodostaa herkästi IgE-vasta-aineita ympäristön allergeeneja kohtaan. Oireet ovat kutina, polttava tunne, kyynelvuoto ja punoitus (kuva 1). Ne voivat vaivata vain siitepölykauden aikana tai ympäri vuoden. Tyypillinen oireilu ja positiiviset ihopistokoetulokset tai allergeenispesifiset IgE-vasta-aineet varmistavat diagnoosin. Jos silmän sidekalvolta otetaan solunäyte, siinä näkyy yleensä allergiselle tulehdukselle ominaisia eosinofiilisia valkosoluja. Kuvaamme seuraavassa atooppisesta allergiasta riippumattoman eosinofiilisen sidekalvotulehduksen (non-allergic eosinophilic conjunctivitis, NAEC), jonka olemme kuvanneet myös englanninkielisessä kirjallisuudessa (Saari ym. 2007, Kari ym. 2009a,b,c). Asia on sen verran uusi, että kansainvälisissä katsausartikkeleissa sitä ei ole vielä mainittu (Bielory 2007, Hodges ja Keane-Myers 2007, Leonardi ym. 2008). Allergiasta riippumatonta sidekalvotulehdusta voidaan verrata vanhastaan tunnettuihin ei-allergiseen eosinofiiliseen nuhaan (Ponikaus ym. 2003) ja ei-allergiseen (sisäsyntyiseen) astmaan (Walker ym. 1994). Määritelmä Määrittelemme NAEC-oireyhtymän vähintään kuukauden kestäneeksi sidekalvotulehdukseksi, jossa ei todeta merkkejä infektiosta eikä atooppisesta allergiasta (ihopistokokeiden tulokset negatiiviset, seerumissa ei aller- Kuva 1. Akuutti allerginen sidekalvotulehdus, jossa näkyy laajentuneita verisuonia ja huomattava sidekavoturvotus (kemoosi) Duodecim 2010;126:

2 KATSAUS geenispesifisiä IgE-vasta-aineita) mutta sidekalvosytologiassa on eosinofiileja vähintään 1+, kun käytetään puolikvantitatiivista asteikkoa (Kari 1988). Esiintyvyys 1146 Allergiasta riippumatonta sidekalvoeosinofiliaa on todettu %:lla HYKS:n iho- ja allergiasairaalan silmäpoliklinikassa tutkituista konjunktiviittipotilaista. Varsinaisia esiintyvyystutkimuksia ei ole tehty. Oireyhtymä vaivaa eniten keski-ikäisiä ja sitä vanhempia naisia. Oireet ovat paljolti samoja kuin IgEvälitteisessä allergisessa konjunktiviitissa: kutina, punoitus, vetistys, roskan tunne ja lievä rähmiminen sekä usein kuivasilmäisyys. Sidekalvon vähäinen tai kohtalainen eosinofilia on tyypillinen löydös. Joillakuilla NAEC-potilailla esiintyy ei-allergista eosinofiilista nuhaa, astmaa tai molempia. Etiologia NAEC:n syyt tunnetaan yhtä huonosti kuin vastaavan nuhan ja astman aiheuttajat. Mykoplasma- ja klamydiainfektiot toimivat joskus laukaisevana tekijänä. Stafylokokkien, virusten ja Chlamydia trachomatiksen aiheuttamiin silmäinfektioihin liittyy joskus pitkäaikainen eosinofiilinen konjunktiviitti. NAEC:ssä silmän sidekalvolta löytyy bakteeriviljelyssä lähes aina stafylokokkeja. Stafylokokki on myös terveillä hyvin yleinen löydös. Paikallisen ja systeemisen antibioottihoidon jälkeen eosinofiilit voivat hävitä ja oireet vähentyä hetkeksi, mutta lääkityksen loputtua ne yleensä palaavat. Stafylokokkiperäiset superantigeenit voivat saada B-solut tuottamaan sidekalvolla paikallista IgE:tä ja aktivoida eosinofiilista tulehdusta (Kari ym. 1985). Lisäksi hormonaalisilla muutoksilla (menopaussi-ikäiset naiset) saattaa olla merkitystä. Potilailla usein ilmenevästä kuivasilmäisyydestä ei tiedetä, onko se NAEC:n syy vai seuraus (kuva 2). Kuiva limakalvo saattaa aktivoida syöttösoluja, jotka kutsuvat paikalle eosinofiileja. Koska myös monella Sjögrenin oireyhtymästä kärsivällä kuivasilmäpotilaalla Kuva 2. Kohtalaisen vaikea krooninen, allergiasta riippumaton eosinofiilinen sidekalvotulehdus (NAEC), johon liittyy silmien kuivuus. on eosinofiilinen konjunktiviitti ilman viitteitä allergiasta, eosinofiilisella tulehduksella voi olla autoimmuunitaustaa. Sjögrenin oireyhtymässä ja eräissä muissa autoimmunisairauksissa niin sanottu toiminnallinen Th1-kemokiini CXCL10 voi ilmentyä tavallista runsaampana niin seerumissa kuin kudoksissa. Se sitoutuu CXCR3-reseptoriin ja säätelee immuunivastetta houkuttelemalla ja aktivoimalla valkosoluja, kuten T-soluja, eosinofiileja ja monosyyttejä (Lee ym. 2009). Eosinofiileja esiintyy myös sidekalvon soluvälitteisissä allergisissa reaktioissa (tyyppi IV) (Fukushima ym. 2006). Tulehdussolujen yhteispeli Eosinofiilien ja syöttösolujen aktiivinen vuorovaikutus on sidekalvon kroonisen eosinofiilisen tulehduksen perusta. NAEC-potilailla sidekalvon syöttösolut ovat aktiivisempia kuin verrokeilla mutta vähemmän aktiivisia kuin atooppisilla potilailla (Kari ym. 2009c). Näiden solujen yhteistoiminta on tehokasta, ja ne säätelevät toisiaan (Kobayashi ym. 2002, Lorentz ym. 2007). Eosinofiilit ovat hengitysteiden limakalvon ja sidekalvon keskeisiä tulehdussoluja, olipa taustalla atooppinen herkistyminen tai ei ( Johansson ym. 2004). Ympärivuotista allergista (ihopistokokeen tulos positiivinen) sidekalvotulehdusta sairastavista potilaista 43 %:lla ja kausiluonteista allergiaa sairastavista 25 %:lla on todettu eosinofiilejä sidekalvolla (Dart ym. O. Kari ym.

3 1986). Karin ja Haahtelan (1992) aineiston ihopistokokeessa negatiivisen tuloksen saaneista sidekalvotulehduspotilaista 13 %:lla oli sidekalvolla eosinofiileja. Niitä todettiin myös 6 %:lla terveistä verrokeista. Eosinofiiliset valkosolut vaeltavat luuytimestä vereen ja verisuonten seinämän läpi tulehdusalueelle verisuonten aktivoituneiden endoteelisolujen adheesiomolekyylien houkuttelemina (Kari ym. 1997, Papakosta ym. 2009). Kroonisen eosinofilian taustalla on viivästynyt solukuolema, apoptoosi (Simon ja Alman 1999). Siitä seuraa tulehdussolujen viipyminen limakalvolla eli krooninen tulehdus, joka voi muuttaa limakalvon rakennetta (sidekudosta kertyy, uusia hiussuonia muodostuu jne.) (Powe ym. 2009). NAEC:ssä ilmenevä eosinofilia on yleensä lievempää kuin selvässä allergiassa, joka paksuuntaa myös epiteeliä enemmän (Kari ym. 2009c). Aktivoituneet T-solut ovat tunnusomaisia astmalle ja muille allergiaan liittyville sairauksille, ja ne tuottavat eosinofiilien kasvutekijöitä, kuten interleukiini 5:tä (IL-5). Sidekalvosytologiassa lymfosyyttien runsas esiintyminen eosinofiilien rinnalla on vakiolöydös. Eosinofilia ja IL-5:n runsas ilmentyminen eivät kuitenkaan liity vain astmaan, nuhaan ja atooppiseen ihottumaan vaan myös akuuttiin ja krooniseen allergiseen sidekalvotulehdukseen (kuva 1), krooniseen atooppiseen keratokonjunktiviittiin ja niin sanottuun kevätkonjunktiviittiin (keratoconjunctivitis vernalis). Kevätkonjunktiviitti on lasten ja nuorten pitkäaikainen allergistyyppinen sairaus, jota potevista enemmistö on poikia. Tyypillinen löydös ovat yläluomien jättipapillat, jotka ovat eosinofiilisia granuloomia. Vastaavia pienempiä muutoksia voi esiintyä myös sarveiskalvon ja kovakalvon rajalla (limbus), jolloin tilaa nimitetään limbaaliseksi vernaaliseksi keratokonjunktiviitiksi. Kevätkonjunktiviittiin voi liittyä vaikeita sarveiskalvotulehduksia ja haavaumia. Erotusdiagnoosi Ärtynyt ja punoittava kuiva silmä liittyy usein NAEC:hen, mutta rauhallisen näköinen kuiva silmä ei ole sille tyypillinen. Taulukko 1. Löydökset ja oireet allergisessa ja allergiasta riippumattomassa eosinofiilisessa sidekalvotulehduksessa. Löydökset ja oireet Allerginen Allergiasta riippumaton Atopia/allergia kyllä ei Ihopistokoe tai positiivinen negatiivinen IgE:n määritys Sidekalvoeosinofilia Ikä enemmistö nuoria enemmistö keski-ikäisiä Sukupuoli ei eroa enemmistö naisia Alku nopea hidas Kesto lyhytaikainen, krooninen kausiluonteinen Muita sairauksia ei yleensä reuma, hypotyreoosi, ruusufinni Näkö ei vaikuta vaikuttaa joskus Kutina Punoitus Vetistys ++ + Rähmiminen ++ + Valonarkuus + Sidekalvoturvotus ++ harvoin Papillaarinen ++(+) ± hypetrofia Follikkelit + +(+) Roskan tunne + ++(+) Silmien kuivuus ei usein Allerginen sidekalvotulehdus ja NAEC ovat oireiltaan ja ilmenemismuodoltaan lähellä toisiaan (kuvat 1 ja 2). Suurimmat erot ovat allergisen syytekijän puuttuminen NAEC-potilailta, heidän korkeampi ikänsä ja naisenemmistö (taulukko 1). Atooppinen blefaro-keratokonjunktiviitti (ABC) on vaikea ja krooninen allerginen silmäsairaus, jota sairastavista enemmistö on poikia ja miehiä. Sille tyypillistä on krooninen luomi-ihottuma, johon liittyy intensiivinen kutina. Vakiolöydös silmässä on Staphylococcus aureus, joka voi aiheuttaa vakavan sarveiskalvotulehduksen. NAEC:n erotusdiagnostiikassa pitää ottaa huomioon myös seborrooinen luomitulehdus (blefariitti), krooninen stafylokokkiperäinen tulehdus (luomen etureuna), meibomiitti (luomen takareuna) (Driver ja Lemp 1996) ja silmän ruusufinni. Luomenreunan ja sarveis Atooppisesta allergiasta riippumaton eosinofiilinen sidekalvotulehdus

4 KATSAUS YDINASIAT 88Allergiasta riippumaton eosinofiilinen sidekalvotulehdus kiusaa enimmäkseen keski-ikäisiä tai vanhempia naisia. 88Oireina ovat roskan tunne, kutina ja vetistely, jotka osittain johtuvat tautiin yleisesti liittyvästä kuivasilmäisyydestä. 88Diagnoosin varmistus edellyttää allergiatutkimuksia, kuivasilmäisyydentutkimuksia ja silmän sidekalvon irtosolunäytettä. 88Hoito on yleensä pitkäaikaista. 8 8 Sidekalvotulehduksesta tai kuivasilmäisyydestä kärsivä potilas, joka reagoi huonosti hoitoon, tulee ohjata jatkotutkimuksiin. kalvon tulehdukset eivät ole NAEC:lle tyypillisiä, ja ne on helppoa sulkea pois. NAEC on tavallisesti lievä sairaus. Huonosti hoidettu sidekalvon tulehdus voi aiheuttaa kudostuhoa ja arpimuodostusta (Letko ym. 2002). Silloin se muistuttaa atooppista keratokonjunktiviittia tai kevätkonjunktiviittia (Bonini ym. 2003). Pitkäaikaiseen NAEC:hen liittyy epiteelin ärsytystä ja metaplasiaa, kuten pikarisolujen lisääntymistä, kollageenin kertymistä ja degeneratiivisia muutoksia. Lieväkin NAEC voi olla potilaalle haitta, koska siihen liittyy usein silmien kuivuus, joka huonontaa elämänlaatua (Kari ym. 2009c). Hoito NAEC:n hoidon tavoite on eosinofiilisen tulehduksen hillitseminen. Hoitamaton tulehdus voi johtaa sidekalvon rakennemuutoksiin ja oireilun pitkittymiseen. Kollageenin kertyminen sidekalvoon (arpeutuminen) ja normaalirakenteen osittainen katoaminen saattavat johtaa silmien pysyvään kuivuuteen. Hoito aloitetaan hydrokortisonia sisältävillä silmätipoilla, joita käytetään 1 2 viikkoa. Tämän jälkeen jatketaan syöttösoluja vakauttavilla ja mieluiten säilytysaineettomilla tipoilla (kromoglikaatti, nedokromiili, lodoksamidi) (taulukko 2). Joskus käytetään kortikosteroideihin kuulumattomia tulehduslääkkeitä (diklofenaakki- tai ketorolaakkitippoja). Antihistamiinitipoista voi olla apua, mutta niiden pitkäaikaiskäyttöä on vältettävä silmää kuivattavien ominaisuuksien vuoksi. Pahenemisjaksoja hoidetaan lyhytaikaisilla (1 2 viikkoa) hydrokortisonitippakuureilla. Vaikeissa tapauk sissa, joissa ei tulla toimeen ilman jatkuvaa kortikosteroidilääkitystä, olemme käyttäneet siklosporiinitippoja, jotka ovat tehokkaita myös soluvälitteisissä (ei-ige-välitteinen, viivästynyt, tyyppi IV) allergisissa reaktioissa (Fukushima ym. 2006). Silmäluomen atooppista ihottumaa hoitava takrolimuusivoide vähentää eosinofiilien määrää sidekalvolla, vaikka voidetta ei sille laiteta (Virtanen ym. 2006). Tätä Taulukko 2. Eosinofiilisten sidekalvotulehdusten paikallislääkitykset. Hoito Allerginen Allergiasta riippumaton 1148 Antibiootti ei alussa Lyhytaikainen lääkitys kortikosteroidilla tai ei yleensä alussa tai oireiden pitkittyessä sen ja antibiootin yhdistelmällä Antihistamiinit kyllä ei yleensä tai lyhytaikaisesti Syöttösolujen vakauttajat kyllä kyllä Verisuonia supistavat ei yleensä ei Kostutustipat ei tarvittaessa Siedätyshoito tarvittaessa ei Tulehduskipulääkkeet (NSAID) harvoin tarvittaessa Immunosuppressiiviset lääkkeet ei tarvittaessa (siklosporiini, takrolimuusi) Hoidon kesto yleensä lyhyt pitkä O. Kari ym.

5 hoitoa olemme menestyksellisesti kokeilleet joillekin vaikeista oireista kärsiville NAECpotilaille. Yleensä NAEC-potilaat tarvitsevat hoitoa kuukausien, usein vuosien ajan. Lopuksi Kuvaamamme oireyhtymä (NAEC) tunnetaan huonosti. Vuosikymmenet on tiedetty, että hengitysteiden limakalvolla voi olla voimakas eosinofiilinen tulehdus ilman allergiaa (ei-allerginen astma ja nuha). On todennäköistä, että monet mikrobit voivat käynnistää kroonisen limakalvoeosinofilian, joka käyttäytyy ajan myötä autoimmuunireaktion tavoin. Silmän sidekalvon allergiasta riippumattoman eosinofilian syyt ovat yhtälailla epäselviä. Sidekalvotulehduksen alustava diagnoosi voidaan tehdä ja hoito aloittaa kliinisin perustein. NAEC:n varmistus edellyttää kuitenkin sidekalvon irtosolunäytettä ja allergiatutkimuksia, kuten ihopistokokeita. Ne on syytä tehdä, jos oireet jatkuvat kuukausia tai toistuvat. Sidekalvon eosinofilia saadaan esiin irtosolunäytteen avulla. Tätä tutkimusta ei ole paljon harrastettu käytännön silmälääketieteessä. Kyynelnesteen eosinofiilisen tulehduksen merkkiaineet eivät ole yhtä luotettavia kuin sytologia. Sidekalvoa voidaan myös tutkia noninvasiivisesti käyttäen konfokaalista laserpyyhkäisymikroskopiaa (Wakamatsu ym. 2009), mutta se vaatii laiteinvestointeja ja kokemusta. Kaikissa eosinofiilisissa sairauksissa tulehdus ja oireilu pitää saada nopeasti hallintaan aluksi paikallisella tai systeemisellä kortikosteroidihoidolla. Sen jälkeen etsitään sopiva jaksoittainen hoito, jolla pahenemisvaiheet estetään ja pidetään hallinnassa. Silmäoireiden pitkäaikaisessa ylläpitohoidossa on syytä käyttää kortikosteroideja korvaavia hoitoja haittavaikutusten vähentämiseksi (taulukko 2). OSMO KARI, dosentti, erikoislääkäri TARI HAAHTELA, professori, ylilääkäri HYKS:n iho- ja allergiasairaala PL 160, HUS K. MATTI SAARI, emeritusprofessori Vähäjärvenkatu 21, Tampere Sidonnaisuudet osmo kari: Silmäallergologian dosentti Osmo Kari toimii Yhtyneet Medix Laboratoriot konsulttilaboratorion Optokari Oy:n vastuulääkärinä. TARI HAAHTELA ja K. MATTI SAARI: Professoreilla Tari Haahtela ja K. Matti Saari ei taloudellisia sidonnaisuuksia artikkelia koskien. Summary Non-allergic eosinophilic conjunctivitis Non-allergic eosinophilic conjunctivitis (NAEC) is a fairly common but poorly known ailment, often associated with dry eye syndrome. The majority of patients are middle-aged or elderly women. The symptoms are similar to those in allergic conjunctivitis, whereas atopic allergy cannot be found. Eosinophilic inflammation is first eased by instillation of glucocorticoid antibiotic eye drops, and the treatment is usually continued with mast cell stabilizer and moistening drops for a long time. Short courses of glucocorticoid drops and, sometimes, immunosuppressive medication of longer duration are required as additional therapies Atooppisesta allergiasta riippumaton eosinofiilinen sidekalvotulehdus

6 KATSAUS Kirjallisuutta Bielory L. Differential diagnosis of conjunctivitis for clinical allergist-immunologists. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;98: Bonini S, Lambiase A, Sgrulletta R, Bonini S. Allergic chronic inflammation of the ocular surface in vernal keratoconjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3: Dart JK, Buckley RJ, Monnickendan M, Prasad J. Perennial allergic conjunctivitis: definition, clinical characteristics and prevalence. A comparison with seasonal allergic conjunctivitis. Trans Ophthalmol Soc U K 1986;105: Driver PJ, Lemp MA. Meibomian gland dysfunction. Surv Ophthalmol 1996; 40: Fukushima A, Yamaguchi T, Ishida W, Fukata K, Liu FT, Ueno H. Cyclosporin A inhibits eosinophilic infiltration into the conjunctiva mediated by type IV allergic reactions. Clin Exp Ophthalmol 2006;34: Heinonen OP, Horsmanheimo M, Vohlonen I, Terho EO. Prevalence of allergic symptoms in rural and urban populations. Eus J Respir Dis 1987:71 (Suppl 152):64 9. Hodges MG, Keane-Myers AM. Classification of ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7: Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, ym. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October J Allergy Clin Immunol 2004;113: Kari O. Atopic conjunctivitis. A cytologic examination. Acta Ophtalmol 1988;66: Kari O, Haahtela T. Conjunctival eosinophilia in atopic and non-atopic external eye symptoms. Acta Ophthalmol 1992; 70: Kari O, Haahtela T, Laine P, ym. Cellular characteristics of non-allergic eosinophilic conjunctivitis. Acta Ophthalmol 2009(c); julkaistu verkossa Kari O, Määttä M, Tervahartiala T, ym. Tear fluid MMP-8 concentration is elevated in nonallergic eosinophilic conjunctivitis and correlates with conjunctival inflammatory cell infiltration. Graefe Arch Clin Exp Ophthalmol 2009(b);247: Kari O, Peltonen S, Saari JM, Kari M, Peuravuori H, Saari KM. GIIAPLA2 content of tears in non-allergic eosinophilic conjunctivitis. Acta Ophthalmol 2009(a); 87: Kari O, Salo OP, Björkstén F, Backman A. Allergic conjunctivitis, total and specific IgE in the tear fluid. Acta Ophthalmol Scand 1985;63:97 9. Kari O, Turunen JP, Laitinen T, Haahtela T, Vesterinen E. Adhesion molecules are expressed both in atopic and non atopic conjunctivitis. All Clin Immunol Int 1997;Suppl. 4. Kobayashi H, Gleich GJ, Butterfield JH, Kita H. Human eosinophils produce neurotrophins and secrete nerve growth factor on immunological stimuli. Blood 2002;99: Lee EY, Lee EZ, Song YW. CXCL10 and autoimmune disease. Autoimmun Rev 2009;8: Leonardi A, Motterle L, Bortolotti M. Allergy and the eye. Clin Exp Immunol 2008; 153 Suppl: Letko E, Bhol K, Colon J, Foster CS, Ahmed AR. Biology of interleukin-5 in ocular cicatricil pemphigoid. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002;240: Lorentz A, Hoppe J, Worthmann H, Gebhardt T, Hesse U, Bienenstock J, Bischoff SC. Neurotrophin-3, but not nerve growth factor, promotes survival of human intestinal mast cells. Neurogastroenterol Motil 2007;19: Papakosta D, Manika K, Kyriaszis G, ym. Broncoalevoelar lavage fluid eosinophils are correlated to natural killer cells in eosinophilic pneumonias. Respiration 2009; julkaistu verkossa Ponikaus JU, Sherris DA, Kephart GM, ym. Features of airway remodeling and eosinophilic inflammation in chronic rhinosinusitis: is the histopathology similar to asthma? J Allergy Clin Immunol 2003;112: Powe DG, Keightley A, Chester M, Sisson M, Jones NS. Mucosal thickening in allergic and idiopathic rhinitis mucosa and its probable mechanism. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;103:14 9. Saari KM, Kari O, Haahtela T. Nonallergic eosinophilic conjunctivitis. Expert Rev Ophthalmol 2007;2: Simon HU, Alman R. Regulation of eosinophils apoptosis: transduction of survival and death signals. Int Arch Allergy Immunol 1999;118:7 14. Wakamatsu TM, Okada N, Kojima T, ym. Evaluation of conjunctival inflammatory cells by confocal scanning laser microscopy and conjunctival brush cytology in patients with atopic keratoconjunctivitis (AKC). Mol Vis 2009;15: Walker C, Bauer W, Braun RK, ym. Activated T cells and cytokines in bronchoalveolar lavages from patients with various lung diseases associated with eosinophilia. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: Virtanen HM, Reitamo S, Kari M, Kari O. Effect of 0.03% tacrolimus ointment on conjunctival cytology in patients with severe atopic blepharoconjunctivitis: a retrospective study. Acta Ophthalmol 2006;84: