Loppuraportti. Raportoitava ajanjakso: Etelä-Pohjanmaa. Kehittämissuunnittelija Carita Liljamo

Transkriptio

1 Loppuraportti Raportoitava ajanjakso: Etelä-Pohjanmaa Kehittämissuunnittelija Carita Liljamo 1

2 Sisällys 1. PAREMPI ARKI -HANKE HANKKEEN TAUSTA JA TAVOITTEET HANKKEEN TOTEUTUMINEN JA TOIMINTA HANKKEEN JÄRJESTÄMÄT SEMINAARIKIERROKSET ETELÄ- POHJANMAAN TIIMIT JIK (JALASJÄRVI-ILMAJOKI-KURIKKA) JÄRVI-POHJANMAA (ALAJÄRVI, SOINI, VIMPELI, HUOM! VUODEN 2017 ALUSTA SOINI SIIRTYI OSAKSI KUUSIOLINNAA) KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOINEN (KAUHAVA, EVIJÄRVI JA LAPPAJÄRVI) KAKSINEUVOISEN TIIMI 1. (NUORET) AIKUISET HENKILÖT, JOTKA TARVITSEVAT MONIALAISTA TYÖLLISTYMISEDELLYTYSTEN TUKEMISEEN LIITTYVÄÄ PALVELUA KAKSINEUVOISEN TIIMI 2. MIELENTERVEYSKUNTOUTUJAT LAPUA SEINÄJOKI JA ISOKYRÖ SUUPOHJA: (ISOJOKI, KARIJOKI, KAUHAJOKI JA TEUVA) LIITTEET: KUVATUT TOIMINTAMALLIT SEKÄ MUOKATUT / KEHITETYT TYÖKALUT

3 1. Parempi Arki -hanke Parempi Arki oli Väli-Suomen alueen Kaste-hanke. Hankkeen tavoitteena oli kehittää kotona asuvien, paljon sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden palvelujen toiminnallista integraatiota. Toiminta-aika: Toiminta-alue: Pohjanmaa ( asukasta) Etelä-Pohjanmaa: JIK, Järvi-Pohjanmaa, Kuntayhtymä Kaksineuvoinen, Lapua, Seinäjoki ja Suupohjan llky Pirkanmaa: Tampereen kaupunki, Valkeakoski, Pirkkala Päijät-Häme Kanta-Häme: Hämeenlinna, FSHKY, Hattula, Janakkala Tähän raporttiin on koottu Etelä-Pohjanmaan paikallinen kehittämistyö ja sen tulokset. Hankkeen yhteinen toiminta ja koko toiminta-alueen tulokset ja tuotokset kuvataan hankkeen yhteisessä loppuraportissa, joka on luettavissa Innokylä -verkkopalvelussa lähtien: Hankkeen tavoitteet: 1. Tuetaan kotona asuvia, paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttäviä yhteisasiakkaita tuottamalla palvelut asiakaslähtöisesti siten, että ne muodostavat toisiaan täydentävän kokonaisuuden (integraatio, koordinaatio) 2. Asiakkaiden kokemus arjen hallinnasta paranee, elämän laatu ja tyytyväisyys palveluihin lisääntyvät 3. Kunnan muut toimijat ja järjestöt linkittyvät kiinteästi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen ja palveluihin 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyö, viestintä ja osaaminen asiakaslähtöisissä kokonaisprosesseissa vahvistuu Keinot tavoitteiden saavuttamiseen: 1. Määritellään sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden tunnistamiseen kriteerit ja toimintamalli, joiden pohjalta voidaan kehittää tunnistamisen työkalu 2. Kehitetään sote-toimijoiden yhteinen asiakaslähtöinen yhteissuunnitelma ja toimintamalli sen yhteiseen tekemiseen ja päivittämiseen 3

4 3. Kartoitetaan kunnan muiden toimijoiden ja järjestöjen palvelut yhteistyössä eri toimijoiden kanssa ja liitetään ne kokonaisprosessiin osana palveluvalikoimaa 4. Määritellään toimintatapoja yhteisasiakkaiden palvelujen koordinointiin 5. Ammattilaisten osaamista asiakaslähtöisestä ajattelutavasta lisätään uudenlaisen toiminnanohjauksen mahdollistumiseksi Kehittämistyön keskiössä oli asiakas ja hänen tarpeisiin vastaavien eri tukimuotojen koordinointi ja integraatio. Painopisteenä hankkeessa oli käytännön toiminnan kehittäminen kohti toimivaa yhteis- työtä ja asiakkaan parempaa arkea. 1.1 Hankkeen tausta ja tavoitteet Eri tutkimusten ja selvitysten perusteella tiedetään, että valtaosan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista muodostavat paljon palveluja käyttävät asiakkaat. Ko. asiakkaiden määrä on pieni, mutta monialaisten tarpeiden ja runsaan palvelujen käytön vuoksi nämä asiakkaat kerryttävät jopa 80 % sote-palvelujen kokonaiskustannuksista. He käyttävät usein monia palvelukokonaisuuksia ja heidän taustalla on monesti fyysisiä ja psyykkisiä pitkäaikaissairauksia, sosiaalisia ongelmia ja köyhyyttä. Nykyinen, pirstaleinen palvelujärjestelmä ei pysty vastaamaan kovin hyvin tämän asiakasryhmän tarpeisiin palvelujen käyttö on runsasta, mutta niiden vaikuttavuus heikko. Toisin sanoen eniten apua ja tukea tarvitsevien asiakkaiden ja potilaiden kohdalla palvelujärjestelmä muodostaa jo raskaassa elämäntilanteessa usein vielä lisähaasteen. Avuksi tarkoitettu kokonaisuus on usein kaoottinen, resursseja tuhlaava ja on huomattava taakka sekä asiakkaalle että henkilökunnalle. On siis tunnistettu selkeä tarve integroida ja koordinoida paljon palveluja käyttävien ja tarvitsevien asiakkaiden palveluja. Parempi Arki -hankkeen kehittämistyöllä oli Väli-Suomen alueella yhteiset tavoitteet ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi ( Hankkeen päämääränä oli kehittää tarkoituksenmukaisia ja asiakaslähtöisiä palvelukokonaisuuksia paljon palveluja käyttäville eri asiakasryhmille. 3 4

5 1.2 Hankkeen toteutuminen ja toiminta Parempi Arki toteutettiin ns. keskitettynä hankkeena, eli hankkeen tavoitteet, toiminta ja hallinnointi olivat koko alueelle yhteisiä ja hanke toteutettiin yhtenä kokonaisuutena hankejohtajan johdolla siten, että jokaiselle suunnittelijalle oli nimetty maakunnallinen vastuualue. Parempi Arki-hankkeen kehittämistyössä oli kolme painopistettä: Kehittämistyön painopiste Toimijat Käytännön toteutuminen 1. Määritellään yhteisasiakkaiden tunnistamiseen kriteerit ja kehitetään tunnistamisen työkalu 2. Kehitetään sote -toimijoiden yhteinen asiakaslähtöinen hoitoja palvelusuunnitelma 3. Kehitetään asiakaslähtöisiä toimintatapoja ja ammattilaisten välistä yhteistyötä Parempi Arki-hanke Koko Väli-Suomen yhteinen työryhmä Etelä-Pohjanmaan edustajina tässä ryhmässä olivat: Tuire Hautanen, Kuntayhtymä Kaksineuvoinen, Anna-Maija Koivukoski, Aksila Veli Tuominiemi, Lapuan kaupunki Johanna Vanninen, EPSHP Parempi Arki-hanke Kansallinen koordinaatio: STM, THL, muut integraatiohankkeet Paikalliset sote-ammattilaisista koostuvat kehittämistiimit 3 ryhmätapaamista (syksy 2015) Kriteerien kehittäminen Tunnisteiden alustava pilotointi Arviointi Yhteisasiakkaiden tunnistamisen työkalu (liite 1) STM:n ja THL:n järjestämiä yhteistapaamisia (syksy 2015 kevät 2016) Yhteistyömenetelmien työstäminen ja suunnitelman valmistelu Yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma (liite 2) Hankkeen järjestämät seminaarikierrokset ja niihin kuuluva tiimien välityöskentely (kevät 2016 ja syksy 2016) Syksyllä 2017 ilmestyvä tiekartta mahdollistaa toimintamallin käyttöön oton. 5

6 1.3 Hankkeen järjestämät seminaarikierrokset Vuosien aikana hankkeessa järjestettiin yhteensä viisi (5) koko hankealueelle yhteistä seminaarikierrosta. Seminaarikierroksiin osallistui 37 paikallista tiimiä Väli-Suomen alueelta ja yhteensä noin 250 ammattilaista. Tiimien kohderyhminä oli erilaisia paljon palveluja käyttäviä asiakasryhmiä. Kevät 2016 Kierros 1 Kierros 2 Kierros 3 Syksy 2016 Kierros 4 Kierros 5 Tiimit Tampere: Seinäjoki ja Isokyrö: Suupohja: Mustasaari ja Vöyri: Hämeenlinna: Heinola: Lahti: Tampere: Pirkkala: Järvipohjanmaa: Vaasa: Janakkala: Lahti: Valkeakoski: Tampere: JIK: Lapua: Pietarsaaren seutu: FSHKY: Aava: Oiva: Tampere: Tampere, Hatanpää Kaksineuvoinen: Kaksineuvoinen: Vaasa: Laihia: Pietarsaari: K5-alue Tampere, Tesoma: Tampere, Hervanta: Tampere: Hämeenlinna FSHKY: Hattula: Janakkala: Kohderyhmät Tipotie: Ikäihmiset Tammela: Ikäihmiset Moniongelmaiset lapsiperheet Nuoret/ lapsiperheet, joissa on päihde-ja mielenterveysongelmia Nepsy-lapset (alle 6 v.) Erikoissairaanhoidossa kontrollissa käyvä diabeetikko, jolla on sosiaalityön asiakkuus tai sen tarve Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Paljon päivystyspalveluja käyttävät ikäihmiset Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Acutassa ja sosiaali- ja terveystoimen välillä jatkuvasti kulkevat asiakkaat Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Alle kouluikäiset nepsy-lapset Alle kouluikäisten lasten perheet, joissa vanhemmalla on mielenterveys- tai päihdeongelma Paljon palveluja käyttävien asiakkaiden haltuunotto pääterveysasemalla Paljon palveluja käyttävät terveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteiset aikuiset asiakkaat Linnainmaan lapsiperheet Kurikan pitkäaikaistyöttömät Nuoret mielenterveysasiakkaat Pitkäaikaistyöttömät Lapsiperheet, joissa usean toimijan palvelut käytössä Paljon palveluja käyttävät lapsiperheet Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Maahanmuuttajat Kuntoutus Monialaista työllistämispalvelua tarvitsevat aikuiset Mielenterveyskuntoutujat, joilla injektiomuotoinen psyykelääkitys Peruskouluikäiset nepsy-lapset Nepsy-lapset ja nuoret Lapsiperheet, joissa vanhemmilla fyysinen, psyykkinen tai sosiaalinen ongelma Ikäihmiset, joilla moninaiset tarpeet ja erityisesti psykososiaalisen tuen tarpeessa olevat vuotiaat nuoret Alle kouluikäisten perheet Opiskelijat/nuoret aikuiset Kipupotilaat Mielenterveys- ja päihdeongelmat 7-17-vuotiaat, joista on herännyt huoli eri toimijoilla ja useamman toimijan palvelut käytössä Kouluikäisten paljon palveluja käyttävien lasten/nuorten perheet 6

7 Seuraavassa taulukossa on kuvattu seminaarikierroksen sisältö: Paja 1 Välitehtävä Paja 2 Välitehtävä Paja 3 Kehittämistarpeiden tunnistaminen Työkalujen esittely Nykytilan kartoitus tiiminä Tavoitteen täsmentäminen Oman toimintamallin kehittäminen Toimintamallin pilotointi Toimintamallin arviointi ja jatkokehittäminen Päivä 1 Parempi Arki Yhteistyön työkaluja Asiakaslähtöisyys Kehittämisen työkaluja Nykytilanteen ja ongelmien analyysi Tavoitteet Päivä 1 Kotitehtävien purku ja esittely Muutos kohti tiimityötä Mittaaminen osana järjestelmällistä kehittämistä Muutostyön toteuttaminen = pilotointi Päivä 1 Kehittämistyön arviointi Toimintamallien esittely Seuranta ja jatkotoimenpiteet Nykytilan kartoitus Asiakas mukaan Toimintamallin suunnittelu Päivä 2 Lean-peli Tiimityö Kehittämisen työkaluja Tavoitteet Kehittämistyön arviointi Välitapaamisista sopiminen Päivä 2 Kotitehtävien purku ja esittely Toimintamallin suunnittelu Kotitehtävä Päivä 2 Toimintamallien esittely Kehittämistyön jalkauttaminen: kuinka meillä eteenpäin? Seminaarikierroksen arviointi - Mitä viemme siitä kotiin? Kotitehtävä 7

8 8

9 2. Etelä- Pohjanmaan tiimit Etelä-Pohjanmaalta mukana Parempi Arki-hankkeessa olivat kaikki sairaanhoitopiirin kunnat, lukuun ottamatta Kuusiokuntien aluetta. Etelä-Pohjanmaalla seminaarikierrosten tiimit koottiin Aksilan ja SONet Botnian ohjausryhmien kautta, joissa kehittämissuunnittelija on käynyt esittelemässä hanketta ja tarjoamassa mahdollisuutta osallistua seminaarikierroksille. Kunnat ja toiminta-alueet tarttuivat tilaisuuteen ja kokosivat tiimejä, jotka lähtivät kehittämään erilaisten kohderyhmien palveluja. Kevään kierroksilla mukana Etelä-Pohjanmaalta ovat olleet JIK, Järvi- Pohjanmaa, Lapua, Seinäjoki ja Suupohja. Kuntayhtymä Kaksineuvoisesta osallistui kaksi tiimiä syksyn kierroksille. Kevään kierrosten tiimien kehittäminen jatkui edelleen myös syksyn 2016 ja kevään 2017 aikana. Etelä-Pohjanmaalla keskusteltiin aluksi, että onko jokin yhteinen paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden kohderyhmä, jonka palveluja kehitetään alueellisesti. Keskustelun jälkeen päädyttiin kuitenkin siihen, että lähdetään liikkeelle paikallisista, kunnittaisista ja toiminta-aluekohtaisista kohderyhmistä. Todettiin, että tässä vaiheessa on tärkeää, että eri sektorien ammattilaiset oppivat tuntemaan toisensa ja kehittäminen tapahtuu hallitusti. Tiimien edustus muodostui sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sivistystoimen toimijoista. Seminaarikierrokset ovat antaneet mahdollisuuden kuulla myös mitä muut ovat kehittäneet. Kehittämissuunnittelijan tehtävänä on ollut siirtää tietoa tiimien välillä ja kertoa toisten tekemästä työstä tiimin työn tueksi. Erikoissairaanhoidon edustajia on ollut mukana ohjausryhmässä ja tunnistamistyökalun kehittämisessä. Yrityksistä huolimatta erikoissairaanhoidon edustajia ei ole saatu kevään 2016 tiimeihin. Syksyn 2016 tiimeissä edustus oli. Kehittämissuunnittelija on luennoinut aiheesta tilaisuuksissa, joissa on mukana ollut myös erikoissairaanhoidon henkilöstöä. Alueella kehittämissuunnittelija on jalkautunut ja kehittämistyöhön osallistumista on pyritty helpottamaan lähityöskentelyllä. Tiimit ovat tavanneet välityöskentelyn merkeissä useasti ja tämän lisäksi kiinnostusta tehtyyn kehittämistyöhön on herännyt monilla yhteistyökumppaneilla. Parempi Arkihankkeen tiimiläiset ovat osallistuneet useisiin paikallisiin tilaisuuksiin ja kehittämissuunnittelija on tehnyt yhteistyötä valtakunnallisten, alueellisten ja paikallisten toimijoiden kanssa. Seuraavissa taulukoissa on koottuna em. asioita. 9

10 Organisaatioiden tiimitapaamiset ja muut paikalliset tilaisuudet Organisaatio Tiimi-tapaamiset Muut paikalliset tilaisuudet JIK 13 Johdon tapaaminen ja jalkauttamisen suunnittelu Järvi-Pohjanmaa 8 Johtoryhmän tapaaminen: Kuntayhtymä Kaksineuvoinen, tiimi 1, Pitkäaikaistyöttömät 6+1 tehdyn kehittämistyön esittely ja jalkauttamisen suunnittelu Kehittämisiltapäivät , Läsnä yht. 50 henkilöä ja kehittämissuunnittelijat Liljamo ja Harju Kuntayhtymä Kaksineuvoinen, tiimi 2, Mielenterveyskuntoutujat 8+1 Kehittämisiltapäivät Läsnä yht. 52 henkilöä ja kehittämissuunnittelija Liljamo Lapua Lautakuntaesittely Nuoret pitkäaikaistyöttömät 11 Avoterveydenhuollon kehittämisiltapäivä Johtoryhmän tapaaminen: Sosiaalitoimen kehittämistiimi Fysioterapian kehittämistiimi 7 7 toimintamallin esittely ja jalkauttamisen suunnittelu. Päihde- ja mielenterveystyöryhmän perustaminen. 2 tapaamista. Sosiaalitoimen ja perusterveydenhuollon yhteistyöryhmän käynnistäminen ja verkostotyön suunnittelu koskien sosiaalitoimen, vastaanoton ja akuutti-ja kuntoutusosaston yhteistyötä. 2 tapaamista. Kehittämisiltapäivä : Läsnä: 31 henkilöä ja kehittämissuunnittelija Liljamo Innofoorumi : THL : Nuorten mielenterveysasiakkaiden toimintamallin esittely; tiimi ja kehittämissuunnittelija Liljamo Kehittämistyön esittely seminaarikierroksella Seinäjoki 10 Johdon tapaaminen ja pilotoinnin suunnittelu Suupohjan llky 9 10

11 Muut tilaisuudet Yhteistyökumppani Tapaamiskerrat Tilaisuus Aksila 6 Ohjausryhmä ja yhteistyöryhmät liittyen HOPAAN. OIOS- hankkeen ja Parempi Arki -hankkeen yhteistyö SoNet Botnia Ohjausryhmälle tilannekatsaus ja neuvottelut 4 Anne Saarijärven kanssa EPSHP Hyvis- tapaamiset Psykiatrian alueen toimijoiden tapaaminen Päivystyksen toiminta-alueen kehittämisiltapäivät x2 Päivystyksen suurkäyttäjät-tilaisuus Sosiaalityöntekijöiden osastotunti OIOS-hankkeen ja Parempi Arki-hankkeen yhteinen Kick Off THL Innofoorumi , Lapuan tiimi, 6+1 EPSOTE Palaverit Päivi Saukon kanssa liittyen paljon palveluja käyttäviin asiakkaisiin LAPE-hankkeen edustajien tapaaminen ja Parempi Arki hankkeen sisällön hyödyntäminen kehittämistyössä Yhteistyöpalaveri SonetBotnia, EP-soten ja Pro SOS hankkeen kanssa PETE 1 Lääketieteen kandien kesäakatemia, läsnä: 116 henkilöä 11

12 ESKOO 1 Yhteistyön kartoitus, Nummi ja Liljamo Soste 1 Yhteistyö järjestöjen kanssa, Peltoniemi ja Liljamo SEAMK 2 Koulutus Parempi Arki- hankkeen teemoista ja suunnitelman sisällöstä, moniammatillisesta verkostotyöstä Etelä-Pohjanmaan hoitotiedepäivä 1 Osallistuminen paneeliin aiheena hoitotyön asema ja kehittäminen Sote-uudistuksessa, hanketyön näkökulmasta Väli-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon johdon ja kehittäjien verkostotapaamiset 2 KICK OFF-päivä yhteistyössä OIOS-hankkeen kanssa Läsnä 73 henkilöä Alueellinen kehittämisiltapäivä/ Parempi Arki EPSHP: Läsnä:46 henkilöä SoNetBotnia, ProSOS, Ep- Sote ja Parempi Arki 1 Yhteistyötapaaminen tavoitteena tiedon siirtäminen 12

13 Asiakkaiden määrä kehittämistyössä, tunnistamistyökalun pilotointi ja hoito- ja palvelusuunnitelman pilotointi Etelä-Pohjanmaan kunnissa ja yhteistoiminta-alueilla: Organisaatio Asiakkaiden määrä Tunnistamistyöka- Hopan pilotointi kehittämistyössä lun pilotointi JIK 1 - kyllä Järvi-Pohjanmaa 1 - kyllä Kuntayhtymä Kaksineuvoinen: 1 kyllä kyllä Pitkäaikaistyöttömät Kuntayhtymä Kaksineuvoinen: Mielenterveyskuntoutujat 2 kyllä kyllä Pitkäaikaistyöttömät 1 kyllä kyllä Lapua 2 kyllä kyllä Seinäjoki 1 kyllä kyllä Suupohja 3 kyllä kyllä Etelä-Pohjanmaalla on käynnissä aktiivinen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen liittyvä kehittäminen. Kehittämissuunnittelija on tehnyt yhteistyötä sote-toimijoiden kanssa. Parempi Arkihankkeen tuotoksia ja kehittämiskulttuuria on esitelty ja niitä hyödynnetään maakunnallisessa sotessa. Hankkeessa olleiden tiimiläisten tiedot on toimitettu EP:n soten tietoon tavoitteena toimijoiden hyödyntäminen kehittämisessä. 13

14 2.1 JIK (Jalasjärvi-Ilmajoki-Kurikka) JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä on Ilmajoen ja Jalasjärven kuntien sekä Kurikan kaupungin yhdessä perustama liikelaitoskuntayhtymä, jonka tehtävänä on tuottaa jäsenkunnilleen kuuluvat terveyden- ja sairaanhoitopalvelut, vanhustenhuollon palvelut, ympäristöterveydenhuollon palvelut sekä Kurikan sosiaalitoimen palvelut. Palvelujen järjestämisestä vastaa Kurikan kaupungin organisaatioon kuuluva JIK-tilaajalautakunta. Jäsenkuntia ovat alkaen Kurikan kaupunki ja Ilmajoen kunta. JIK:n kohderyhmä hankkeessa on nuoret pitkäaikaistyöttömät. JIK:ssä kohderyhmänä oli aluksi pitkäaikaistyöttömät, mutta kehittämisen aikana se täsmentyi nuoriin pitkäaikaistyöttömiin. Tiimi tarkasteli nuorten pitkäaikaistyöttömien sitoutumista mm. aktivointisuunnitelmien kautta. Voitiin todeta, peruuttamattomia käyntejä oli paljon. Ongelmia oli myös tiedon kulussa eri toimijoiden välillä sekä lisäksi heräsi ajatus, että ovatko jatkotoimet aina riittäviä ja järkeviä asiakkaan kannalta. Kohderyhmän asiakkaat näyttäytyvät yleensä koulun keskeyttämisenä. Toimeentulon tärkeys korostuu tässä vaiheessa, sillä on asiakkaan voi olla kannattavampaa esim. työpajalla kuin jatkaa koulutusta. Tämän lisäksi asioiden pitkittyminen vaikeuttaa tilannetta. Resurssien puute koettiin haasteeksi ja tarve etsivän nuorisotyön kanssa tehtävälle yhteistyölle nähtiin tarpeelliseksi. Haasteeksi nousevat nuoret, joilla on erityisongelmia esim. oppimisen kanssa ja eteenpäin pääsy on haasteellista. JIK:ssä kehittämistä on jatkettu eri toimijoiden tutustumisella ja kokonaistilanteen kartoituksella. Myös asiakasta on kuultu palvelujen kehittämistä silmällä pitäen. Tiimi on tavannut kaksi kertaa aina työpajojen välillä. Tiimin jäsenet ovat kokeneet hyväksi eri sektoreiden välille muodostuneen yhteistyön hankkeen aikana. Tiimin jäsenistä muutamat ovat pilotoineet hoito- ja palvelusuunnitelmaa, joka koettiin positiivisena. Erityisesti kokonaisvaltainen tarkastelu, sopiminen ja kirjaaminen nähtiin tärkeänä. Yhteyshenkilön määrittäminen koettiin myös erityisen tärkeäksi. Toimintamallin hiominen on ollut haasteellinen prosessi erityisesti tämän kohderyhmän kohdalla, sillä pitkäaikaistyöttömille tehdään työllistymiseen liittyviä suunnitelmia. Hoito- ja palvelusuunnitelman sovittaminen työllistymiseen liittyviin suunnitelmiin on vaatinut ajatusten vaihtoa ja suunnittelua. Toimintamallin kehittämistä on jatkettu säännöllisesti syksyn 2016 ja kevään 2017 aikana ja kehittämissuunnittelija on ollut mukana yhteistapaamisissa. Tiimiin kutsuttiin myös tarpeelliseksi katsottuja yhteistyötahoja toimintamallin kehittämiseksi. Keskeisen toimijan todettiin olevan etsivän nuorisotyön edustajat, koulukuraattorit sekä nuorten työpajan edustaja. Johdon edustaja on ollut mukana infotilaisuudessa sekä osallistunut hankkeen loppuvaiheessa tiimitapaamiseen. Tiimi osallistui myös Etelä-Pohjanmaan alueelliseen kehittämisiltapäivään, jossa esiteltiin tehtyä kehittämistyötä, toimin- 14

15 tamalleja sekä pohdittiin yhteistä alueellista toimintamallia paljon palveluja käyttäville yhteisasiakkaille. Lisäksi tiimin jäsenet laativat posterin toimintamallistaan Parempi Arki-hankkeen loppuseminaariin. Jalkauttamista on suunniteltu aktiivisesti. Alkuperäisenä tarkoituksena oli järjestää kehittämisiltapäivä, mutta siitä luovuttiin ja päätettiin käyttää olemassa olevia foorumeita hyödyksi. Tämä toteutettiin siten, että sovittiin vastuut tiimiläisten kesken ja sekä foorumit, joista kukin huolehtii. Tiimin kokoonpano: Terveydenhoitaja Tiina Linna Sosiaaliohjaaja Hanna Poskiparta Työllisyyden hoidon koordinaattori Anne Ala-Riihimäki (valmentaja) Johtava sosiaalityöntekijä Anne Leinonen Sosiaaliohjaaja Mari Viitala 15

16 2.2 Järvi-Pohjanmaa (Alajärvi, Soini, Vimpeli, HUOM! vuoden 2017 alusta Soini siirtyi osaksi Kuusiolinnaa) Järvi-Pohjanmaan perusturva järjestää ja tuottaa Alajärven ja Vimpelin sosiaali- ja terveyspalvelut. Järvi-Pohjanmaalla kohderyhmäksi valittiin päihde- ja mielenterveysasiakkaat. Keskusteltaessa nykytilasta, voitiin todeta, että yhteinen toimintamalli kohderyhmän palveluilta puuttuu. Yhteistyö eri toimijoiden välillä oli satunnaista ja asiakkaan tilanne pysyi paikallaan ja asiointi eri toimipisteissä jatkui. Koska ei tunneta toisten työtä hyvin, syntyy päällekkäistä toimintaa ja kokonaisuus on kaikille epäselvä. Tiimi asetti tavoitteeksi yhteisen toimintamallin laatimisen sekä sen jalkauttamisen. Erityisesti huomiota kiinnitettiin asiakkaan hoitopolun sujuvoittamiseen. Tietojärjestelmien yhteensopimattomuus tunnistettiin ja siksi laadittiin väliaikainen kirjallinen lupamenettely. Järvi-Pohjanmaa rekrytoi tiimin jäsenen avulla asiakkaan mukaan kehittämiseen. Asiakas osallistui aktiivisesti tapaamisiin tuoden esille asioita, joita ammattilaiset eivät välttämättä tulleet ajatelleeksi. Asiakkaan kommentit ovat olleet arvokasta kehittämiselle. Asiakas on korostanut oman yhteyshenkilön merkitystä, luottamusta, aitoa kohtaamista ja kuuluksi tulemista. Lisäksi esille on noussut ammattilaisten ymmärtämättömyys päihdeongelmasta. Asiakas koki myös tarvetta ammattilaisen tuupaukseen ja jatkosuunnitelman laatimiseen. Palvelujen hajanaisuus nousi esille sekä tiimin että asiakkaan havainnoissa. Ammattilaiset kokivat asiakkaan mukana olemisen positiivisena ja uusia näkökulmia avaavana. Heräsikin ajatus, että palveluissa on paljon selkeyttämistä. Tiimissä todettiin mittausten avulla, että alueella on paljon asiakkaita, jotka käyvät ainoastaan ottamassa mielenterveysongelmaansa injektion ja heillä ei ole muuta hoitokontaktia. Tätä asiaa tarkastellaan jatkossa, jotta asiakas saisi palvelua, jota tarvitsee. Tähän liittyen on eri pisteissä mitattu näiden asiakkaiden määrää ja työtä jatketaan. Oletuksena on, että nämä asiakkaat kuormittavat jatkossa kotihoitoa ja siihen on hyvä varautua. Katkoasiakkaiden hoitoa on selkeytetty ja sovittu, että päihdetyöntekijä voi lähettää suoraan asiakkaan osastolle ilman päivystyskäyntiä. Näin asiakkaan prosessia sujuvoitetaan. Järvi-Pohjanmaalla on pilotoitu sekä Potkussa laadittua omahoitolomaketta sekä hoito- ja palvelusuunnitelman eli HOPAN toimivuutta. Hopan tekemistä ovat pilotoineet päihdetyöntekijä sekä psykiatrinen kotihoitotiimi. Asiakas on valmistautunut omahoitolomakkeen avulla yhteiseen suunnittelupalaveriin, jossa HOPA laaditaan. Seuraavassa ammattilaisten ja asiakkaiden kokemuksia HOPAN ja omahoitolomakkeen pilotoinnista. 16

17 Ammattilaiset: hieman rajoittaa keskustelua jotta tekeminen tulee luonnollisemmaksi, tarvitaan harjoitusta käyttökelpoinen haasteellinen asiakkailla, jotka eivät keskustele tai kommunikoi paljon HOPA toimii, sillä kysymykset pelkistettyjä vaatii harjoittelua jos asiakkaalla ole ollut mahdollisuutta valmistautua suunnitelman tekoon, voi olla haasteellista Asiakkaat: myönteinen suunnitelma tulevaisuudesta voimaannuttaa ja luo uskoa omahoitolomake hyvä valmistautumisen väline HOPA joko kirjataan sosiaali- tai terveydenhuollon järjestelmään. Ammattilainen kirjaa kuitenkin suunnitelmapalaverin myös omaan järjestelmäänsä. Tunnistamistyökalua ei ole pilotoitu Järvi-Pohjanmaalla. Tiimi on osallistunut Etelä-Pohjanmaan alueelliseen kehittämisiltapäivään , jossa esiteltiin tehtyä kehittämistyötä, toimintamalleja sekä pohdittiin yhteistä alueellista toimintamallia paljon palveluja käyttäville yhteisasiakkaille. Tiimi on työskennellyt aktiivisesti ja pajojen välillä on kehittämissuunnittelijan kanssa tavattu aina kaksi kertaa. Tämän lisäksi tiimi on pitänyt suunnittelupalavereita keskenään muutamia kertoja. Yhteistyö on ollut hedelmällistä ja se on koettu tärkeäksi. Aikataulujen yhteensovittaminen vaati hieman ponnisteluja, mutta ei ole ollut mahdotonta. Johdon edustajat ovat osallistuneet kehittämistiimin tapaamiseen ja antaneet tukea koko kehittämisen ajan. Järvi-Pohjanmaalla on sovittu jatkotyöskentelystä. Toimintamallin hiomisen jälkeen järjestettiin kaksi sisällöltään vastaavaa kehittämisiltapäivää henkilöstölle. Iltapäiviin osallistui kahden päivän aikana reilut 50 henkilöä. Iltapäivien aikana kerrottiin tehdystä kehittämistyöstä, toimintamallista ja jalkauttamisesta. Kehittämissuunnittelijat Mari Harju ja Carita Liljamo ohjasivat LEAN-ajatteluun perustuvan lego-pajan. Sen tarkoituksena oli lisätä asiakasnäkökulmaa, yhteistyön ja työnjaon merkitystä palvelujen suunnittelussa. Iltapäivien aikana syntyi paljon keskustelua päihde- ja mielenterveysasiakkaiden palveluihin liittyen. Iltapäivien osallistujat työskentelivät psykiatrisessa kotihoidossa, terveyskeskuksen vastaanotolla, kotihoidossa, päivätoiminnassa, sosiaalitoimistossa, pitkäaikaistyöttömien työpajalla, akuutilla osastolla ja päihdehuollossa. 17

18 Johdon ja tiimin edustajien kanssa on suunniteltu toimintamallin jalkauttamista pidetyssä suunnittelupalaverissa. Palaverissa kerrattiin kehittämisen vaiheita ja sen aikana heränneitä ajatuksia. Kehittämisen aikana esille ovat nousseet tarpeet katkohoidon jatkokehittämiselle, yhteistyön lisäämiselle mielenterveystyössä uusien menetelmien avulla, avo-katkohoidon kehittäminen ja injektiohoidossa olevien mielenterveysasiakkaiden palvelujen selkiyttämiselle moniammatillisesti. Johto ja tiimin jäsenet sopivat jatkotyöskentelyn aloittamisesta em. asioiden kohdalla. Johto seuraa ja tukee työskentelyä ja jalkauttamista. Paikallislehti on ollut kiinnostunut toimintamallista ja laatinut siitä artikkelin. Järvi-Pohjanmaan tiimi osallistui hankkeen loppuseminaariin, jossa oli posterinäyttely. Tämän tiimin posteri palkittiin parhaimpana. Tiimin kokoonpano: Erityispalvelujen johtaja Sirpa Ojanperä Sosiaalityöntekijä Merja Mäkitalo Päihdetyöntekijä Essi Frantti (valmentaja) Psykiatrinen sairaanhoitaja Pirjo Eteläkari Akuuttiosaston palveluvastaava Birgitta Luoma-Aho Vastaanoton sairaanhoitaja Mikael Ketonen 18

19 2.3 Kuntayhtymä Kaksineuvoinen (Kauhava, Evijärvi ja Lappajärvi) Kuntayhtymä Kaksineuvoisen tehtävänä on järjestää jäsenkuntiensa asukkaille perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen palvelut. Kuntayhtymän jäsenkunnat ovat Kauhavan kaupunki ja Evijärven ja Lappajärven kunnat. Vanha Kauhavan kaupunki lakkautui, kun se yhdistyi Alahärmän, Kortesjärven ja Ylihärmän kanssa uudeksi Kauhavaksi vuonna Kuntayhtymä Kaksineuvoiselta on mukana ollut kaksi kehittämistiimiä syksyn 2016 seminaarikierroksilla. Tiimi 1:n kohderyhmä on (nuoret) aikuiset henkilöt, jotka tarvitsevat monialaista työllistymisedellytysten tukemiseen liittyvää palvelua. Taustoituksessa ilmeni oppimiseen liittyviä, neuropsykologisia tai mielenterveyteen liittyviä ongelmia. Ongelmat alkoivat kasaantua opiskelujen päätyttyä itsenäistymisen ja työllistymisen vaiheessa ja jatkuvat ratkaisemattomina läpi aikuisiän. Työskentelyn tavoitteena oli monia palveluja käyttävien asiakkaiden palvelupolkujen selkiyttäminen ja mallintaminen. Tiimi 2:n Ensisijaisena kohderyhmänä aikuiset mielenterveyskuntoutujat, joilla on injektiomuotoinen psyyken lääkitys. Tavoitteena on riittävät kotona asumista tukevat palvelut ja palveluprosessien mallintaminen. Työskentelyn aikana kohderyhmäksi täsmentyi mielenterveyskuntoutujat Kaksineuvoisen tiimi 1. (Nuoret) aikuiset henkilöt, jotka tarvitsevat monialaista työllistymisedellytysten tukemiseen liittyvää palvelua Tiimi on pilotoinut hankkeessa työstettyjä tunnistamiskriteereitä, joilla on tarkoitus tunnistaa paljon palveluja käyttäviä yhteisasiakkaita. Tiimi arvioi nuorten aikuisten henkilöiden, jotka tarvitsevat monialaista työllistymisedellytysten tukemiseen liittyviä palveluita, tunnistamista. Arviointilomakkeet on ajettu Webropol-järjestelmään, josta saatuja koonteja käytiin läpi ja seuraavassa ajatuksia, joita tästä nousi. Tunnistamisherätteiden sisältö ja ammattilaisten kokemuksia ja muutosehdotuksia: Tunnistamisen herätteiden arviointilomake koettiin hämmentävänä. Erityisesti numerot herättivät hämmennystä ja sen parantamiseksi esitettiin parannuksia. Seuraavassa kommentteja tunnistamisen herätteistä: - Lomake terveydenhuoltopainotteinen - Muiden käyntien peruuntumisesta ei tietoa, jos asiakas ei kerro - Lomakkeen voi täyttää kaikista asiakkaista, sillä tässä kohderyhmässä asiakas tunnistettu jo muualla 19

20 - Lomake palvelisi parhaiten perustyössä ensikäynnillä esim. kouluterveydenhuolto, neuvolat ym. - Heräte ydinongelman pohtimiseen, mikä on oikea ensisijainen palvelu kulloinkin? - Voitaisiinko pohtia ja käydä läpi näit kriteerejä yhdessä asiakkaan kanssa? Tunnistamisen herätteiden koontia tarkasteltiin ja seuraavia ajatuksia nousi esille: - Ei mitään yllättävää, eikä se, että mielenterveysongelmat nousevat vahvasti esiin. - Muna vai kana -pohdintaa - Oireet ja ongelmat muuttavat muotoaan eli kuin saippua - Mitä tehdään nuorille, jotka eivät ole riittävän huonoja eläkkeelle eivätkä tarpeeksi hyviä työmarkkinoille - Hyväkuntoisten heikkolahjaisten päivätoiminta puuttuu! 25-vuotiaana eläkkeelle?-> näitä alkaa olla entistä enemmän. - Voi olla 3 ammattia mukautettuna, räätälöity, mutta ei kykene työelämään, koska kognitiivinen taso on niin alhainen - Toimintaa pitäisi olla tarjolla! - Sosiaalista kuntoutusta tarvitseville oma paikka. Esim. työpaja tukkeutuisi pysyvistä asiakkaista - Ennaltaehkäisy- esim. jo ysiluokkalainen oireilee - Vastaajia oli sosiaalitoimesta sekä terveydenhuollosta, vaikka vastaajissa se ei näy. Tämä johtuu seuraavasta: Perusturvatoimisto+terveydenhuolto+paperikonsultaatiossa, vastaajina lääkäri ja sairaanhoitaja. - Kohta 2: joku ympyröinyt ilmeisesti vahingossa? - Kohderyhmissä eniten luvulla syntyneitä-> näillä elämänhallinta kadoksissa - Vähän vanhemmat tietävät, millaista tulisi elämän olla - Asiantuntijan ja asiakkaan näkemykset erilaisia-> tasapaino oikeasta ja riittävästä määrästä tulisi löytyä - Henkilökohtainen coach!! - Asiakkaalla halu tehdä jotain esim. työtä tai 3. sektorin toiminta, mutta jotakin tulisi löytyä - Sosiaalista kuntoutusta tulisi kehittää, jolloin oman arvon tunne lisääntyisi - Suojatyöpaikat takaisin - Valtiolle ja kunnille velvollisuus työllistää vajaatyökykyisiä Tiimi on hyödyntänyt kehittämisessä asiakkaan kokemuksia. Asiakkaalta pyydettiin kehittämisen alkuvaiheessa arviota palvelujen nykytilasta. Seuraavassa asiakkaan näkemyksiä sekä ajatuksia, joita ammattilaisille nousi. 20

21 Asiakkaan näkemys palvelujen nykytilasta Asiakas väsyy palvelujen byrokratiaan Asiakasta pallotellaan monella ammattilaisella Olisi hyvä, jos toimijat olisivat saman katon alla ja yhteistyö asiakkaan asioissa sujuisi Sähköiset palvelut soveltuvat toisille, mutta toisille asiakkaille ei Yhteyshenkilö on tärkeä asiakkaalle Kun toimeentulotuki siirtyy Kelalle-> minne katoaa ihminen? Aktivointisuunnitelma työllisyyden hoidossa hyvä, joskin videoyhteys TE-toimistoon aluksi outo Aktivointihaastattelussa tärkeää on kiireettömyys ja asiakkaan toiveiden ja ajatusten huomiointi Matalan kynnyksen palvelut ovat erinomainen asia esim. kuntouttava työtoiminta Kuntoutuksen pituuden määrittelee asiakkaan tarve Kuntotuttavalla työtoiminnalla on monelle asiakkaalle esim. päihdeasiakkaalle positiivinen merkitys -> pitkällä tähtäimellä palvelujen tarve vähenee ja saadaan taloudellistakin hyötyä Tietoa olisi hyvä saada myös siitä, että missä muualla kuin Roihan Majakalla voi Kauhavalla työskentelemää kuntouttavassa työtoiminnassa. Matalan kynnyksen palvelut luovat asiakkaalle turvaa ja rytmiä arkeen Em. palveluiden henkilöstön työ on kuormittavaa ja tarvittaisiin enemmän henkilökuntaa. Byrokratia myös työllistää. Terveydenhuollossa asiakas kulkee usein liukuhihnalla. Onko taustalla uudistukset ja säästöt? Erityisesti lääkärit ovat rutinoituneita, mutta terveydenhoitaja ja sairaanhoitaja kohtaavat jo inhimillisemmin silmästä silmään. Diagnoosi saaminen tärkeää Psykiatrisia palveluja saa kunnassa hyvin ja kynnys mennä on matala. Palvelu on lämmintä ja ystävällistä. Onko mahdollista saada puhelimella palvelua iltaisin, viikonloppuisin, jos jollekin tulee tarvetta puhua? Ammattilaisten vaihtuminen on yksi huono asia, sillä aina on aloitettava tarina alusta Hammashuolto toimii, joskin suuhygienistille kulkeminen voi olla hankalaa, jos ei ole autoa. Asiakkaan on hyvä voida valmistautua ammattilaisen kohtaamiseen. On hyvä listata eri palvelut, joita käyttää sekä pohtia valmiiksi annettuja asioita jo ennen tapaamista. 21

22 Asiakkaan oma aktiivisuus on tärkeää toimeentulotuen siirtyminen Kelalle ei ole parannus asiakkaan näkökulmasta palvelujen sijoittamiseen on hyvä kiinnittää huomiota. Voi olla mahdollista, että samana päivänä asiakas tapaa eri toimijoita eri puolella kuntaa. Kuntouttavan työtoiminnan ja työpajan toiminnan jatkumisen turvaaminen tärkeää-> päästävä pois jatkuvasta epävarmuudesta esim. rahoituksen suhteen. Yhteistyön lisääminen toimijoiden välillä tärkeää JUNKI toimii usein ponnahduslautana työelämään Ammattilaiset nostivat keskustelun pohjalta esille muutamia havaintojaan, joihin erityisesti kiinnittivät huomiota eli: yhteistyö on tärkeää EI lakisääteiset palvelut ovat asiakkaille tärkeitä -> mahdollisuus muiden palvelujen käytön vähenemiseen. Toimintamallin kehittämisen aikana nousi esille erityisesti nuoret pitkäaikaistyöttömät, jotka ovat syystä tai toisesta käyneet koulua tuettuna ja valmistuttuaan eivät löydä paikkaa työmarkkinoilta. Monilla pitkäaikaistyöttömillä on selkeä tarve eläkkeeseen, mutta se toistuvasti evätään. Tästä aiheutuu ongelma, sillä välttämättä näille asiakkaille ei löydy sopivaa paikkaa. Kriittisiksi pisteiksi nousivat koulujen ja työllistymisen nivelvaiheet. Todettiin, että koulun tavoite on valmistaa oppilas koulutuksesta, mutta työllistymisen tavoite usein unohtuu. Pohdittiin työtoiminnan tarjoamia mahdollisuuksia, ammattilaisten ja asiakkaan verkostopalaverien tarkoituksen mukaisuutta nivelvaiheessa sekä tunnistamisen ja Hopan sijoittumista laadittuun toimintamalliin. Tämä vuoksi tiimiä laajennettiin kuraattorien ja etsivän nuorisotyön edustajilla. Yhteistyön avulla kehitettiin seuraava toimintamalli. se pohjautuu jo aiemmin tehtyyn yhteistyöhön, mutta sitä on hiottu vielä uusilla elementeillä, kuten Hopalla. Tiimin kokoonpano: Sosiaaliohjaaja Teija Niinimäki (valmentaja alkaen) Sosiaaliohjaaja Eini Leppäharju Sosiaaliohjaaja Riina Lahdensuo Psykologi Marketta Kokkinen-Jussila Nuorisopsykiatri Kirsi Ylisaari (EPSHP) Lääkäri Raimo Rintala Vastaava ohjaaja, työpaja Junki,Kirsi Paavola Ohjaaja, työpaja Junki, Susanna Ojanperä Työttömien terveydenhoitaja Marita Ojanperä Sosiaalipalvelujohtaja Eija Ala-Toppari-Peltola (valmentaja ad ) 22

23 2.3.2 Kaksineuvoisen tiimi 2. Mielenterveyskuntoutujat Kuntayhtymä Kaksineuvoisen tiimi 2:n kohderyhmänä olivat mielenterveyskuntoutujat. Alun perin kehittäminen oli tarkoitus kohdistaa niihin mielenterveyskuntoutujiin, joilla oli injektiomuotoinen lääkitys, mutta tämä täsmennys jätettiin pois. Kehittämistiimi osallistui tunnistamiskriteerien pilotointiin. Webropolista saatuja tuloksia käytiin lävitse ja seuraavassa on tiimin ajatuksia tunnistamiskriteerien käytöstä ja asiakasryhmään liittyvistä tuloksista. Kokemukset tunnistamiskriteerien käytöstä: - jos asiakkaalla on jo dg, kriteerien käytöstä ei enää ole välttämättä hyötyä - soveltuu asiakkaalle, jolla ei ole vielä diagnoosia - Haasteellinen kaavake - KYLLÄ/EI kysymykset liian laajoja ja pelkistettyjä lomakkeen lopussa. Voisiko niitä avata enemmän. Tästä esimerkkinä AMMATTILAISTEN näkemys eli jos vastaus KYLLÄ, sen jälkeen voisi olla MITÄ? Tämä sen vuoksi, että ammattilaisen tulisi pohtia mahdollisia muita toimijoita jo silloin. - Yhteistyön tarve tärkeää! - Tällä kohderyhmälle oli kohta 2.4 tarpeeton, koska lähes kaikilla dg oli jo tehty eli useita käyntejä eri työntekijöillä, voisi olla jatkokysymys että MISSÄ JA KENELLÄ - Ehdotuksia lisäyksiksi kriteereihin: o sosiaaliset syyt o kohdan 5 alle alakohta: ei tule vastaanotolle lainkaan o kohta 5.2 onko kohtuullinen, jos ei ole mahdollisuutta antaa aikoja Tunnistamisen herätteiden koontia tarkasteltiin ja seuraavia ajatuksia nousi esille: - Enemmän täytyy pyrkiä vastaamaan asiakkaan tarpeisiin - Palveluvalikon tuntemusta täytyisi olla enemmän - Kohderyhmälle tarvitaan toimintamalli, johon sitoudutaan - Ikäjakauma: nuorin oli 1998 syntynyt ja vanhin n. 10 asiakasta oli alle 30-vuotiaita ja siksi heräsi ajatus, että olisiko vielä jotakin tehtävissä heidän saamisekseen mukaan yhteiskuntaan. Yllättävän paljon luvulla syntyneitä. - Asiakkaiden perhe tarvitsee myös tukea ja palveluja 23

24 - On olemassa paljon asiakkaita, jotka jo käyttävät paljon palveluja. Heidän tilannetta selvitellään, heitä autetaan, mutta tuntuu, että se ei riitä - Väkivaltaan liittyviä ongelmia esiintyy - AUDIT ja Masennuskysely olisi hyvä olla säännöllisesti käytössä - Tiedonkulku ei riittävää toimijoiden välillä ja sitä on syytä kehittää - Ikäjakauma: nuoria asiakkaita on paljon, mutta huolta myös ikäihmisistä. - Tulokset riippuvat mittauspaikasta - Nuorten näkökulma: onko palvelut tarkoituksenmukaisia, tarve ryhmätoiminnalle nousi esille. Tämä ongelma näkyy myös esh:n psykiatrisella poliklinikalla. Samalla tuotiin tiedoksi, että nuorille aikuisille on alkamassa sosiaalisen kuntoutuksen ryhmä. - Etsivän nuorisotyön rooli tärkeä luvulla syntyneitä kotihoidossa melko paljon - Esh:n psykiatrisen poliklinikan ja kotihoidon yhteistyö on hyvää - Yhteistyötä toimijoiden välillä tulisi lisätä ja ymmärtää VERKOSTOTYÖ työhön kuuluvana jokapäiväisenä työmuotona - Pitäisi miettiä, miten nuoret pitkäaikaistyöttömät pelastetaan? - Depressiohoitaja kohtaa paljon myös puolison menettäneitä ikäihmisiä tietyn jakson ajan. Tällä he sitten taas pärjäävät kotona. - Kaksoisdg:a monella eli päihde- ja mielenterveysongelmat. Kumpi on ensin ja miten hoidetaan? Hoitoon sitoutuminen nähdään näiden asiakkaiden kohdalla huonona (sekä pth+esh) - On tärkeää, että asiakkaalla on jokin motiivi mennä elämässä eteenpäin. - Haaste on myös nuoret vanhemmat, joilla on päihdeongelma. Usein lapset huostaan otetaan ja vanhemmat tarvitsisivat tukea kotiin enemmän. Joskus sijoitus kodin ulkopuolelle on lapselle paras vaihtoehto. - Mahdollisuus sosiaaliseen yhdessä oloon aktivoi (esim. palveluasumispaikka lisää turvallisuutta) - Taloudelliset ongelmat ovat yleinen sosiaalitoimeen tulon syy. Tärkeää on hahmottaa asiakkaan kokonaisuus ja löytää muitakin palveluja. - On hyvä keskittää asiakkaan asiointia tietylle vastuutaholle, jolloin myös asiakkaan turvallisuuden tunne lisääntyy - Koordinoinnilla ja yhteistyöllä tärkeä merkitys - Mielenterveys SAS:n kehittäminen ajankohtaista - Fyysiset ongelmat jäävät psyykkisten ongelmien varjoon 24

25 Tiimiin kutsuttiin kaksi kokemusasiantuntijaa, joiden näkemyksiä palvelujen nykytilasta haluttiin kuulla. Seuraavassa on asiakkaiden ja ammattilaisten kommentteja palvelujen nykytilasta. Asiakkaiden ajatuksia ja kommentteja: - apua saa helposti - liian paljon toimijoita ja asiakkaan palvelukokonaisuus hajoaa helposti - luottamus ammattilaiseen on ensiarvoisen tärkeää - vertaistukea tarvitaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa - asiakas toivoo, että voisi kertoa asiansa yhtä aikaa useammalle ammattilaiselle ja aina ei olisi alusta aloittamisen tuskaa - kun asiakkaan tilanne on hankala-> voimavarat avun etsimiseen hiipuvat - varhainen puuttuminen olisi tärkeää, mutta usein asiakas kieltää ongelman aluksi - palvelujen viidakossa asiakas tuntee itsensä helposti ulkopuoliseksi, vaikka kyse on hänen asiastaan - ammattilaiset voivat tehdä liikaa asiakkaan puolesta - Ammattilainen voi tarjota liikaa palveluja. Esim. tulee ja pesee asiakkaan kodin lattian, vaikka asiakas on pessyt sen jo itse. Ammattilainen ei toimi asiakkaan tarpeesta. - sähköinen asiointi ei ole kaikille mahdollista ja tuntuu, että jää jälkeen yhteiskunnan kehityksestä - henkilöstön vaihtuvuus on huono asia - oma tukihenkilö/ yhteyshenkilö TÄRKEÄ! - muu verkosto kuin ammattilaiset on tärkeä asia - usein asiakkaana ei uskalla ottaa asioita esille tai kyseenalaistaa ammattilaisten toimintaa - henkilökemialla on tärkeä merkitys - PALVELUÄHKY tulee helposti ammattilaisten tarjoamista palveluista - ammattilaiset toimivat rutiininomaisesti-> asiakkaan tarve jää taka-alalle - asiakkaan perhe/ läheiset jäävät joskus huomiotta_> tarvitsisivat myös tukea - asiakas käy eri palveluissa, koska ammattilainen velvoittaa-> onko aina hyötyä, mutta asiakkaalla ei ole välttämättä rohkeutta sanoa ei tai kyseenalaistaa palvelua - ASIAKKAAN KOMMENTTI: Älä kysy mitä kuuluu, vaan kysy miten jaksat? - perheessä voi käydä viitenä päivänä viikossa eri ammattilainen-> onko kaikki tarpeellista ja miten nähdään kokonaistilanne? - tiedon kulku haasteellista 25

26 Ammattilaisten ajatuksia ja kommentteja: - palveluissa on paljon päällekkäisyyttä - ammattilaisten on tärkeää ymmärtää ja tuntea toisia ammattilaisia ja toisten palveluja - tarvitaanko asiakkaan kohdalla kaikkia palveluita?-> usein pohtii, mutta ei uskalla puuttua, koska pelkää, että kokonaisuus rikkoutuu (esim. lastensuojeluasiakkaiden kohdalla) - henkilökemioiden toimivuus tärkeää - perhe jää joskus taustalle, vaikka tarvitsee myös tukea - tiedon kulussa on ongelmia Nykytilankartoituksessa todettiin, että tarve moniammatilliselle yhteistyölle on selkeä. Tämän jälkeen laadittiin asiakkaan lupa-lomake, joka helpottaa yhteistyöverkoston kasaamista. Ammattilaiset pilotoivat HOPAA. Kokemuksena se on ollut pääosin positiivinen, mutta herättänyt myös ajatuksia. Seuraavassa ajatuksia, joita HOPAN laatiminen herätti: Suunnitelmallisuus on tärkeää Hopan laatimisessa ja seurannassa. On tärkeää suunnata suunnitelma nykyhetkeen ja tulevaisuuteen, sillä vanhan vatvominen ei välttämättä hyödytä asiakasta. Ammattilaisten yhteinen ymmärrys HOPAN merkityksestä on keskeistä. Jos kaikki eivät ymmärrä sen tarkoitusta, lähtee suunnitelma helposti ammattilaisen näkökulmasta. HOPAN laatiminen vaatii lisäksi oikean ajankohdan ja tässä verkostopalaverissa ei kannata keskittyä muihin asioihin. Suunnitelman puhtaaksi kirjoittaminen vaatii paljon, että asiat esitetään oikein. Lomakepohja on haasteellinen ja siihen on vaikea mahduttaa siihen tarvittavat asiat suunnitelmien systemaattinen laatiminen tärkeää. Verkostopalaverin pelisäännöt on hyvä käydä läpi sekä priiffata ne ammattilaiset, joille asia on vielä vieras, ennen asiakkaan tapaamista. Tiimi pohti myös tämän työskentelyn merkitystä. Esille nousi se, että ymmärrys asiakkaan tärkeydestä on ymmärretty sekä yhteistyö ja verkostotyö on parantunut, kun on opittu tuntemaan muita toimijoita. Tiimi on kutsunut yhteistyöpalaveriin myös erikoissairaanhoidon edustajia ja heidän kanssaan on käyty kehitettävää toimintamallia läpi. 26

27 Tapaamisessa on ollut mukana myös omainen, joka oli todennut jäävänsä mielenkiinnolla odottamaan suunnitelman vaikutuksia. Asiakas puolestaan oli kokenut, että on mukavaa, kun kuunnellaan ja että myös omainen voi olla mukana. Toimintamallin jalkauttamisen aloittamiseksi on pidetty kaksi saman sisältöistä kehittämisiltapäivää Osallistujia näihin iltapäiviin on ollut sosiaalitoimesta, terveydenhuollosta, kotihoidosta, fysioterapiasta päihdepalveluista, perheneuvolasta, vammaispalveluista sekä psykiatrisista palveluista. Iltapäivän aikana laadittiin asiakastapauksen prosessikuvaus sekä pidettiin HOPA-paja, jossa laadittiin verkostotyönä HOPA asiakkaalle. Asiakkaina olivat tiimin jäsenet sekä kehittämissuunnittelija. Päivä oli onnistunut ja aiheutti paljon keskustelua. Tiimin kokoonpano: Sosiaalityöntekijä Elina Etelä-Aho Johtava sosiaalityöntekijä Raili-Helena Kangasluoma Avosairaanhoidon osastonhoitaja, vs. laatupäällikkö Piia Kujala ( valmentaja ) Avoterveydenhoidon osastonhoitaja Raija Laitila Kotikuntoutustiimin tiimivastaava Rauni Pihlajamäki Vastaava ohjaaja Kati Pienräihä Kotihoidon asiakaspalvelupäällikkö Hannele Vakkuri Laatupäällikkö Anne Ylirinne 27

28 2.4 Lapua Lapuan kaupunki tuottaa sosiaali- ja terveyspalvelut omana toimintana. Kohderyhmäksi Lapualla valittiin nuoret mielenterveysasiakkaat. Tämä kohderyhmä on kasvanut ja monet nuorista tarvitsevat useampaa palvelua. Resurssien niukkuus on ohjannut ammattilaisia pohtimaan omaa rooliaan kohderyhmä palveluissa. Kehittämisen alkuvaiheessa jo voitiin todeta, että on tarpeen kehittää moniammatillista yhteistyötä, omaa työtä sekä tutustua toisten ammattilaisten työhön. Palvelut ovat hajanaisia ja yhteydenpito ja tiedon kulku haasteellista. Tavoitteeksi asetettiin asiakaslähtöisyyden lisääminen ja yhteistyön parantaminen sekä monialaisen yhteistyön avulla yhteisen päämäärän saavuttaminen. Asiakkaita otettiin mukaan kehittämiseen jo hyvin varhaisessa vaiheessa. Toisen asteen kouluterveydenhoitaja ja etsivän nuorisotyön työntekijä rekrytoivat kaksi asiakasta mukaan kehittämiseen. Ammattilaiset ovat kokeneet tämän hyvin positiivisena sekä avartavana. Kun asiakas otetaan mukaan, sekä asiakkaan että ammattilaisen sitoutuminen vahvistuu. Usein ammattilainen luulee tietävänsä asiakkaan tarpeet, mutta, huomaa, että näin ei välttämättä ole. Ammattilaiset kokivat myös helpottavana sen, että aina ei tarvitsekaan tietää kaikkea, vaan voi kysyä myös asiakkaan mielipidettä. Toinen asiakkaista on ollut aktiivisesti mukana syksyn 2016 jatkotyöskentelyssä. Lisäksi asiakas on työstänyt kartoitustapaamisessa käytettävää liikennevalot tilannekartoituslomaketta (liitteenä). Sen avulla nuori voi värittämällä tuoda esille elämäntilannettaan. Kun pohdittiin palveluja ja niiden nykytilaa, nousi esille mielenkiintoisia asioita ammattilaisten ja asiakkaiden näkökulmasta katsottuna. Seuraavassa asiakkaan kokemuksia: Otettaisiin tosissaan Luottamuksen rakentaminen/tutustuminen Vähättely Pysyvyys Ammattilaisten tietämättömyys toistensa töistä Ammattirooli korostuu usein Kannatellaan tarvittaessa-> avun tarjonta tärkeää-> matalankynnyksen palvelut Leimautumisen pelko Puuttuminen tärkeää Kuulluksi tuleminen Tiedon kulkua vaikeuttaa tietosuoja Infon anto eri asioista esim. tiedon siirto Puhelut, hankala päästä läpi puhelintunnilla 28

29 Häpeän tunne, leimautuminen Yhteyshenkilö, coach Etsivä nuorisotyö ja Paukun paja hyviä paikkoja Ammattilaisten kokemuksia: Pysyvyys Luottamuksen rakentaminen/tutustuminen Päällekkäisyys/palvelujen sekavuus Ammattilaisten tietämättömyys toistensa töistä Puheeksi ottaminen ja keinot siihen tärkeitä Varhainen puuttuminen tärkeää Kuunteleminen ja kuuleminen Läsnäolo Toimijat hajallaan-> olisi helpompaa, kun oltaisiin lähempänä Asenneilmapiiriä pitäisi muokata Prosessit ja palvelupolut tarkkailun alle Kokonaisuuden hallinta Työnkuvat-> mahdollisimman joustavat Laki, eri lakien määrittely erilaista Lapuan tiimi pilotoi sekä tunnistamistyökalua että HOPAA. Tunnistamistyökalun avulla heräsi ammattilaisella huoli seuraavasti: Depressiohoitaja (mittausaika 8pv) 1 asiakas herättänyt huolen Sosiaaliohjaaja (mittausaika 8pv) 3 asiakasta herättänyt huolen Etsivä nuorisotyö (mittausaika 8pv) 7 asiakasta herättänyt huolen Opiskelijath (mittausaika 8pv) 5 asiakasta herättänyt huolen Koulukuraattori (2vk) 1 nuori herättänyt huolen Tunnistamistyökalun avulla tehty mittaus herätti ammattilaissa monenlaisia ajatuksia. Voitiin todeta, että asiakkaita on melko paljon ja kohderyhmä kehittämiselle on oikea. Tavoitteeksi asetettiin päällekkäisyyksien vähentäminen, sillä monella asiakkaalla on useita palveluita. Heräsikin ajatus, että onko toimijoiden rooli ja työnjako oikea. Lisäksi todettiin, että asiakkailla voi olla oireilun takana esim. heikkolahjaisuus tms. ja onko psykiatrisen poliklinikan käynnit tarkoituksen mukaisia? Heräsi ajatus ryhmätoimintojen räätälöimisen tarpeesta. Yksi keskeisimpiä ajatuksia oli, että hoito- ja palvelusuunnitelman tarpeellisuus korostuu. 29

30 Lapualla pilotoitiin HOPAA. Hoito- ja palvelusuunnitelmaa pilotoitiin depressiohoitajan ja sosiaaliohjaajan työparipalaverissa asiakkaan kanssa. Lisäksi etsivässä nuorisotyössä on yhdessä sosiaalitoimen kanssa pilotoitu HOPAA. Asiakas ja ammattilainen ovat kokeneet suunnitelman positiivisena. Luottamus on koettu tärkeäksi suunnitelman laatimisessa. Asiakkaalla on ollut mahdollisuus valmistautua tapaamiseen tyhjän HOPA-lomakkeen avulla. Tiimi jatkoi myös syksyllä 2016 HOPAN pilotointia välisenä aikana mitattiin sitä, miten monesta asiakkaasta herää huoli, montako yhteistyöpalaveria pidetään ja montako HOPAA laaditaan. Huoli heräsi 27 asiakkaasta, yhdelle laadittiin suunnitelma ja kahdelle asiakkaalle suunniteltiin laadittavan HOPA. - Seuraavassa ammattilaisten kokemuksia HOPA:n teosta: o tunnistamisessa tärkeää kiinnittää huomiota asiakkaan historiaan o kartoituskäynnille on hyvä varata riittävästi aikaa o henkilökemioiden toimiminen keskeistä o vuorovaikutus korostuu o Haasteena se, että asiakas pyytää apua, mutta eri vaihtoehdot eivät käy ja asiakas kieltäytyy Asiakkaan kommentteja: o o on hyvä tuoda erilaisia vaihtoehtoja esille ja antaa asiakkaan päättää tehdään kompromisseja ammattilaisten ja asiakkaan välillä. Asiakkaan yhteistapaamisessa mukana olleet ammattilaiset kirjaavat HOPA:n omaan rekisteriinsä. Yhteyshenkilö kirjaa hoito- ja palvelusuunnitelmassa tehdyt sopimukset omaan tietojärjestelmään. Oppilashuollossa käydään keskustelua myös uuden järjestelmän hankkimisesta. Kehittämistiimi on työskennellyt aktiivisesti ja tavannut vähintään kaksi kertaa jokaisen työpajan välillä yhdessä kehittämissuunnittelijan kanssa. Tämän lisäksi tiimi on tavannut muutamia kertoja omatoimisesti. Johdon edustus on mukana tiimissä ja lisäksi muuta johtoa on osallistunut välityöskentelyyn. Lapuan tiimi osallistui alueelliseen kehittämisiltapäivään sekä järjesti sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon sekä sivistystoimen henkilöstölle paikallisen kehittämisiltapäivän Tilaisuuden tarkoituksena oli yhteistyön ja ymmärryksen lisääminen kokonaisuudesta nuorten mielenterveysasiakkaiden palveluissa, asiakasnäkökulman vahvistaminen, kehitetyn toimintamallin esittely, työnkuvien esittely sekä jalkauttamisen tukeminen. Tilaisuuteen osallistui yli 30 henkilöä opiskelijaterveydenhuollosta, nuorisotoimesta, sivistyskeskuksesta, vastaanotolta, perheneuvolasta, perusturvan perhetyöstä, koulutuskeskus Sedusta, äitiys- ja perhesuunnitteluneuvolasta, sosiaalitoimesta ja varhaiskasvatuksesta. Tilaisuudessa kuvattiin asiakkaan nykyprosessia ja sen vaiheita, toimijoita ja solmukohtia. Tämän lisäksi esiteltiin laadittu toimintamalli. Tilaisuus aiheutti paljon keskustelua ja oivalluksia yhteistyön lisäämisen tarpeellisuudesta. 30

31 Lapuan tiimi sai kutsun THL:n järjestämään Palveluintegraatiolla hyvinvointia- Innofoorumiin Innofoorumissa puitiin moninäkökulmaisesti kolmea esimerkkiä palveluintegraatiosta. Paikanpäällä oli asiakkaita, ammattilaisia ja päättäjiä kertomassa omasta näkökulmastaan kokemuksia ja haasteita palveluintegraatioon liittyen. Lapuan tiimille esitettiin kysymyksiä liittyen kehitettyyn toimintamalliin ja sen elementteihin eli erityisesti tunnistamiseen, hoito- ja palvelusuunnitelman laatimiseen sekä asiakkaan rooliin palvelujen kehittämisessä. Tiimin mukana tilaisuuteen osallistui asiakas, joka kommentoi hoito- ja palvelusuunnitelmaa sekä omaa roolia kehittämistyössä. Lapualla kehittämissuunnittelija on tukenut sosiaalihuollon työjaon selkeyttämistä tavoitteena asiakaslähtöinen palvelu. Työstämisessä on hyödynnetty Lean- ajatteluun liittyvää mikrosysteemiä. Kehittämistapaamisissa pullonkaulaksi osoittautui puhelinliikenne. Toiminnassa siirryttiin soittopyyntökäytäntöön, jonka avulla asiakkaan luukuttamista vähennetään ja kokonaisuuden hahmottamista lisätään. Mikrosysteemin avulla on lähdetty kehittämään myös kuntoutuspalveluja kevään 2017 aikana. Johdon kanssa käytiin keskustelua toimintamallin jalkauttamisesta Tilaisuuteen osallistui sivistystoimen, terveydenhuollon, nuorisotoimen ja sosiaalihuollon johtoa sekä tiimiläiset. Tilaisuudessa keskusteltiin toimintamallin sisällöstä ja päätettiin jalkauttamisesta. Kokouksessa sovittiin työjaosta ja informaatiokanavista liittyen jalkauttamiseen. Keskustelun kuluessa esille nostetiin tarve päihde- ja mielenterveystyöryhmän perustamiselle, joka voi tukea myös jalkauttamista. Tämä työryhmä kokoontui ja täsmensi rooliaan ja suunnitteli jatkoa Tuolloin seuraavan vuoden tavoitteiksi asetettiin seuraavat: 1. Tehtävänkuvien avaus päihde- ja mielenterveysasiakkaiden palveluissa toimivien osalta 2. Päihde- ja mielenterveyssuunnitelman päivitys/yhdistäminen 3. Tunnistaminen eri hallintokunnissa/käytössä olevien työkalujen ja käytänteiden kartoitus Sosiaali- ja terveydenhuollon lisääntyvälle yhteistyötarpeelle on työskentelyn kuluessa noussut selkeä tarve. Tämän vuoksi päätettiin perustaa työryhmä, jossa on edustajia molemmista hallintokunnista. Työryhmä lähtee kartoittamaan yhteistyötarpeita ja suunnittelemaan sen lisäämistä asiakaslähtöisyyden lisäämiseksi erityisesti terveydenhuollon ja aikuissosiaalityön välillä. Työryhmä kokoontui Kokouksessa päätettiin parantaa yhteydensaantia toimijoiden kesken. Sosiaalitoimen työntekijöiden, depressiohoitajan, kotiutushoitajan ja lääkäreiden yhteistyön kehittäminen nostettiin esille erityisesti päihde-asiakkaiden kohdalla. Ehdotettiin, että on tärkeää luoda toimintamalli tälle yhteistyölle. Erityisesti tarvetta nähtiin sosiaalitoimen työntekijän jalkautumiselle terveyskeskukseen. Tähän sovittuun ajankohtaan voitaisiin keskittää kiireettömät yhteistyöasiat. Tässä päätettiin lähteä liikkeelle sosiaalityöntekijän ketjulähetti-jaksosta peruster- 31

32 veydenhuoltoon, jonka jälkeen lähdetään kehittämään sosiaalityöntekijän vastaanottoa terveyskeskuksessa sisällön ja toimintatavan tarkastelulla. Toimintalinjoja valittiin kaksi, joiden kehittämiseksi perustettiin moniammatilliset alatyöryhmät. Nämä toimintalinjat ovat aikuissosiaalityö yleensä ja siellä päihde- ja mielenterveysasiakkaat sekä vammaispalvelut. suunnittelu kestää 5-8/2017 ja toiminta käynnistetään pilottina. Marraskuussa 2017 arvioidaan toimintamallin toimivuutta ja päätetään jatkosta ja jalkauttamisen syventämisestä. Toimintamalli tullaan sisällyttämään lasten, nuorten ja aikuisten hyvinvointisuunnitelmiin. Toimintamalli nähdään soveltuvan eri-ikäisille paljon palveluja käyttäville asiakkaille. Tiimin kokoonpano: Depressiohoitaja Leena Kuivila (valmentaja) Sosiaaliohjaaja Sari Pouhula Opiskelijaterveydenhuollon terveydenhoitaja Raija Mäki Koulukuraattori Erja Lehtiniemi Sosiaaliohjaaja, etsivä nuorisotyö, Tiina Kentta Vs. hoitotyön johtaja Kristiina Niemelä Sosiaalipalvelujohtaja Johanna Lamminen 32

33 2.5 Seinäjoki ja Isokyrö Terveydenhuollon tulosalue Seinäjoella tuottaa tai järjestää perusterveydenhuollon palvelut Seinäjoen kaupungin ja Isonkyrön kunnan väestölle. Sosiaalipalvelut kunnat tuottavat itsenäisesti. Seinäjoen ja Isokyrön kohderyhmänä hankkeessa on ollut paljon palveluja käyttävät ja tarvitsevat lapsiperheet. Nykytilanteessa koettiin haasteeksi se, että palveluilta ja toimijoilta puuttuu kokonaiskäsitys kohderyhmän palvelutarjonnasta ja tarpeesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon vastuualueet eivät kohtaa. Lisäksi asiakkuuden aluejaot eivät myöskään kohtaa ja tämän vuoksi toisilla toimijoilla on paljon yhteistyökumppaneita. Seinäjoki on kehittämässä Sokkeli asiantuntijaryhmän toimintaa ja tämän kautta odotetaan käytännön muutoksia. Kun tiimi kartoitti kalanruodon avulla pääongelmaa eli yhdessä tekemisen puutetta toimijoiden välillä, nousi esille asioita, joita vielä läpikäytiin yhdessä asiakasjäsenen kanssa. Yhdessä tekemisen puutteeseen vaikuttivat ammattilaisten ja asiakkaiden näkökulmasta seuraavat asiat: Asiakas: Asiakas ei tunne palveluita <> voiko perhe tietää liikaa palveluista, mikä voi johtaa päällekkäisiin palveluhakemisiin esim. nettiin: kattava palveluvalikko kriteerit, miten pääsee palvelun saajaksi Koko perheen kokonaistilanteen selvittäminen haasteellista Yksi vastuuhenkilö, jonka tiedettävä perheen kokonaistilanne ja missä vaiheessa asioiden käsittely on Kun suuri kynnys ylitetty jossakin ja apua on pyydetty -> perheellä on todella suuri ongelma ja perhe tarvitsee apua akuutisti Luukuttaminen, jatkuvat yhteydenotot eri pisteisiin väsyttävät perheen Esh ei tiedä perustason palveluista Tarve ja käytännön työkalut ei kohtaa Osaaminen, ei tiedetä mitä tarjota ja mikä ongelma Ammattilaisten vaihtuvuus Vastuunsiirto Laki => ammattilaisetkaan eivät välttämättä tunne eri lakeja Salassapito hankaloittaa Päätöksen saaminen hankalaa Tiedon pitäisi kulkea-> asiakkaan pitäisi olla tietoinen Yhteydenottoihin tulisi vastata Palaverit-> ne ammmattilaiset mukana, jotka olleet mukana perheen asioiden hoidossa Tieto niille, joille sillä on merkitystä Jos akuutti hätä-> tulisi saada apu mahdollisimman pian 33

34 Asioita käydään uudelleen ja uudelleen läpi-> asiakkaalle turhauttavaa Ammattilaiset: Tiedon siirto <> palaute: o Kun asiakas siirtyy sektorilta toiselle (pth:n nivelpinnat, sos.tt., lastensuojelu, esh, (lasten)psykiatria) o kun työntekijät vaihtuvat o kun asiakkuus päättyy (joskus riittää tieto siitä, että jatkuuko asiakkuus vai onko se loppunut = minkä palvelujen piirissä asiakas on) Vastuuhenkilön tarve o Tiedettävä asiakkaan / perheen kokonaistilanne o Tunnettava palveluvalikko Lain tuntemus: Salassapito <> tiedon siirto velvollisuus Tiedon siirto ei ole aukotonta Vastuuhenkilön tarve: kuka kokonaisvastuussa Vastuullisuus selvittää asiakkaan asiaa Jatkuva muutos, henkilöstössä, toimintatavoissa Henkilöstön muutos: ei tunneta tarjolla olevia palveluja Palveluilla väsytetään asiakas (kun ei tiedetä kokonaisuutta) Palvelujen päällekkäisyys, jokainen toimii omassa kuplassaan Moniasiakkuus Esh toimii irrallisena, ei tunne perustyötä eikä sen palveluja Kieliongelmat ja maahanmuuttajat haaste Ammattilaisten kulttuuritausta Ammattilaisen ahdistuneisuus-> avuttomuus Tietoisuus siitä, minkä palveluiden piirissä asiakas on Oma asenne yhteistyöhön, toisen työn kunnioittaminen tärkeää Päätöksen saaminen -> laki velvoittaa Lain tuntemus-> pätevyys, vaihtuvuus Salassapito Joskus perhe kieltää tiedon siirron-> lapsen etu ajaa edelle Päätös tehtävä sen hetkisen tilanteen mukaan Ollaan samassa veneessä asiakkaan kanssa-> tiedon välittyminen tärkeää Osataan siirtää oikea asia eteenpäin, asiakkaan perheeksi Neuvolan perhetyöntekijän kirjaamisen puute-> ongelmia esim. Kirjaaminen tärkeää Asiakkaan taso tulisi huomioida esim. koulussa Muuttavat perheet -> tiedon kulku -> aina aloitetaan alusta Lastenneuvolan perhetyöntekijätarve erityisesti kriisitilanteessa Puhelinaika ja sen käyttö, oltava tavoitettavissa Päällekkäiset tutkimukset ym. Seminaarikierroksen työpajan välillä Isokyrö pilotoi HOPAA eli hoito- ja palvelusuunnitelmaa asiakastyön kuntoutustyöryhmässä ja se otettiin hyvien kokemusten jälkeen käyttöön. Seinäjoella lastenneuvolassa HOPAA pilotoitiin yhdellä asiakkaalla. Kokemus siitä oli, että tämä asiakas ei siitä hyötynyt. Tiimi mittasi tunnistamistyökalun avulla kahden viikon ajan, kuinka monta huoliperhettä löytyy. Lastenneuvolassa tunnistettiin 5 asiakasta ja niistä 20 % ikäryhmästä, jotka aloittavat koulun. Psykologi 34

35 tunnisti viikon aikana 4 asiakasta. Kouluterveydenhuollossa kaksi terveydenhoitajaa tunnisti 7 asiakasta ja äitiysneuvolassa 2 terveydenhoitajaa tunnisti kaksi uutta asiakasta ja 3 oli jo ennestään yhteisasiakkaita. Lastenneuvolassa viisi terveydenhoitajaa tunnisti yhteensä 12 asiakasta. Näiden lisäksi kartoitettiin ennakolliset lastensuojeluilmoitukset, jotka olivat vuodesta 2014 nousseet vuoteen asiakkaasta 48 asiakkaaseen. Tunnistamistyökalua arvioitaessa todettiin, että työkalu on herkkä tunnistamaan. Mittaustuloksia arvioitaessa huomattiin, että haasteita on erityisesti perheissä, jotka muuttavat ja joiden tausta on epäselvä. Sokkelin rakentamisen tarve selkiytyi tiimiläisten mielestä. Todettiin, että perheitä on enenevässä määrin ja perheiden ja ammattilaisten välillä on tärkeää luottamus ja jatkuvuus. Lisäksi tiimiläiset ovat havainneet, että yhteistyön tekeminen on madaltunut hanketyön myötä. Seinäjoen tiimi jatkoi syksyn 2016 aikana toimintamallin työstämistä yhdessä kehittämissuunnittelijan kanssa. Kehittäminen on jatkunut toimintamallin hahmottelemisella prosessissa olevien ja eri toimijoiden kartoittamisella. Tavoitteeksi asetettiin saada vuoden 2017 aikana toimintamalli pilotointiin ja hionnan jälkeen jalkautettua. Asiakas on osallistunut yhteen tapaamiseen. Vuoden 2017 alussa johto osallistui yhteispalaveriin tiimin kanssa ja sovittiin, että toimintamallia pilotoidaan ja se liitetään osaksi Sokkelia. Johto on osallistunut Aksilan ohjausryhmän kautta hankkeen tiedottamistilaisuuteen. Ryhmän työskentelyssä mukana on ollut välijohdon edustaja, joka on tiedottanut johdolle tehdystä työstä. Isokyrön perusturvajohtaja on ollut mukana tiimissä koko kehittämisen ajan. Johdon kanssa on käyty keskustelua jalkauttamisesta. Johdon edustajat näkivät tärkeäksi toimintamallin liittämisen Sokkeliin. Sokkeli on lasten ja lapsiperheiden palvelukeskus. Johto kannusti tiimiä jatkamaan toimintamallin pilotointia. Tiimin kokoonpano: Osastonhoitaja Liisa Mikkola (valmentaja) Terveydenhoitaja Heli Raiski Psykologi Sanna Paloluoto Sosiaaliohjaaja Sari Saarimaa Vastaava perheohjaaja Päivi Tulisalo Perusturvajohtaja Merja Latvala 35

36 2.6 Suupohja: (Isojoki, Karijoki, Kauhajoki ja Teuva) Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä perustettiin kesäkuussa Sen perustehtäväksi vahvistettiin Kauhajoen kaupungin sekä Teuvan, Isojoen ja Karijoen kuntien yhteistoiminta-alueen sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä ympäristöterveydenhuollon, eläinlääkintähuollon ja ympäristönsuojelun palvelujen tuottaminen tasa-arvoisesti yhteistoiminta-alueen asukkaille. Muutos toteutui Kuntalaisen kannalta palvelut jatkuvat pääasiassa entisissä toimipaikoissa. Suupohjassa hankkeessa kohderyhmänä oli nuoret ja lapsiperheet, joissa on päihde- ja mielenterveysongelma. Kehittämisen alussa todettiin, että palveluja on paljon ja ammattilaisella on hankaluuksia kartoittaa asiakkaan tilannetta ja palvelukontakteja. Toisiinsa sopimattomat tietojärjestelmät hankaloittavat yhteistyötä asiakkaan parhaaksi. Asiakkailta, joilla on monia palvelukontakteja, puuttuu yhteinen suunnitelma ja asiakasta luukutetaan tai myös asiakas saattaa taktikoida palveluissa. Kehittämisen tavoitteeksi asetettiin toimintamallin luominen, jonka avulla parannetaan tunnistamista, parannetaan yhteistyötä eri toimijoiden ja asiakkaan välillä ja laaditaan suunnitelma, johon asiakas sitoutuu. Keskeiseksi ongelmaksi alkuvaiheessa nousi asiakkaan sitoutumattomuus. Tätä täsmennettiin vielä kalanruotojen avulla ja sen jälkeen ammattilaiset ja kolme asiakasta tarkastelivat tuloskia tarkemmin. Seuraavassa asioita, joita keskustelusta nousi. Osaaminen pirstaleista, ammattilaisten vaihtuvuus ja luottamus Ammattilainen luulee tietävänsä paremmin kuin asiakas esim. palvelutarpeet asiakas tulisi tulla kuulluksi Kemiat eivät välttämättä toimi Salassapito, tiedon kulku Asiakkaan halu sitoutua tärkeää, onko ongelma oikea Lähipiirin myönteisellä suhtautumisella merkitystä Asiakkaan pelko ja häpeä-> totuuden kertominen pelottaa/ pelko sanktiosta Palvelujen hajanaisuus, paljon palveluita, joissa käy Osaaminen pirstaleista, ammattilaisten vaihtuvuus ja luottamus: tieto palveluista puuttuu, ammattilaisen oma avuttomuus, verkostotapaaminen kokeilun arvoinen, huumori tärkeää ja sen käyttö oikeassa paikassa, syyllistäminen Ammattilainen luulee tietävänsä paremmin kuin asiakas esim. palvelutarpeet asiakkaan tulisi tulla kuulluksi: joskus voi olla hyväkin asia, asenne, asian esittäminen, kuulluksi tuleminen asiakkaan oikeus, ammattilaisen kiinnostuminen ja sitoutuminen yhteistyöhön Jatkotyöskentelyssä mitattiin asiakasmääriä, joita tunnistamiskriteerien avulla löydettiin. Mittauksia tehtiin päivystyksen ajanvaruksessa 4 pv, psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolla 7 pv, lastensuojelussa 13 pv, sosiaaliohjaajan (TYP) 13 pv, kouluterveydenhuollossa 11 pv, päihdehuollon ohjaajan vastaanotolla 11 pv sekä terveyskeskuspsykologin vastaanotolle 13 pv. Seuraavassa taulukko kriteerikohtaisista ja yhteismääristä em. mittauspisteistä. 36

37 Mittausten jälkeen voitiin todeta, että tarve yhteiselle suunnitelmalle oli 45 asiakkaalla. Kouluterveydenhuollossa koettiin, että tällainen kartoittaminen on tuttua ja lastensuojelussa tunnistaminen onnistuu ilman kriteerejä. Mittaus koettiin kuitenkin positiivisena ja vahvisti tiimiläisille sitä, että kehittämiskohde on oikea. Tiimi pilotoi myös verkoston kokoamista asiakkaan tarpeeseen. Tiimillä oli epäily sen epäonnistumisesta taustalla. Toisin kuitenkin kävi ja verkostoon saatiin helposti 9 ammattilaista perheen asiaa hoitamaan. Tästä heräsikin ajatus, että yksi perhe kuormittaa melkoisesti toimijoita ja tarvitsee paljon palveluja. Tiimi on kehittänyt check-listan ammattilaiselle. Tämän tarkoitus on toimia tukena asiakkaan tilannekartoituksessa. Ammattilaiset kokevat usein, että eivät tapaamisessa aina muista kysyä riittävän laajasti asioita asiakkaalta ja siksi on hyvä olla tukilista. Liitteissä on esitelty laaditun check-listan sisältö, jota voi käyttää soveltavasti asiakkaan tilanteen kartoittamisessa. 37

38 Tämän lisäksi tiimi on pilotoinut HOPAA ja pari/verkostotyöskentelyä. Asiakkaat ovat osallistuneet myös pilotointiin ja keskusteluun sen hyödyistä ja haitoista. Asiakkaiden mielestä on hyvä asia, että asiakas voi tavata useamman ammattilaisen yhtä aikaa, eikä suunnitelmia ole monia. Asiakkaat ovat kokeneet, että taustoistaan ei tarvitse kertoa uudelleen ja uudelleen eri ihmisille. Tyhjää HOPA-lomaketta on hyödynnetty myös asiakkaan valmistautumisessa ammattilaisten tapaamiseen. Ammattilaiset ovat kokeneet, että HOPAN avulla luukuttaminen vähenee ja asiakasta sitoutetaan paremmin. HOPA mahdollistaa asiakkaiden/ potilaiden asioiden konkreettisen ja nopean etenemisen. Tämän lisäksi ammattilaiset saavat samat tiedot yhtä aikaa asiakkaan tilanteesta ja sovituista jatkotoimenpiteistä. Suupohjassa HOPA kirjataan Sosiaali -Efficaan ja skannataan terveys-efficaan Media-lehdelle, josta tehdään merkintä HOITOS-lehdelle. HOPAN sisältöä on arvioitu Suupohjassa yhdessä asiakkaiden kanssa. Hankkeen hoito- ja palvelusuunnitelma koettiin sekä asiakkaiden että ammattilaisten mielestä laajana. Kysymysten pilkkomiselle nousi tarve. Tämä versio löytyy liitteistä. Toimintamallin pilotointia päätettiin jatkaa vielä keväällä 2017 ja samalla kartoittaa ammattilaisten ja asiakkaiden näkemyksiä sen laatimisesta. Seuraavassa pilotoinnin kokemuksia ammattilaisten ja asiakkaiden näkökulmasta. Pilotoinnissa on ollut organisaation tarpeisiin laajennettu yllä oleva HOPA. HOPAA ovat pilotoineet psykiatrinen hoitaja ja päihdetyön ohjaaja. Ammattilaisten kokemukset: Koettu liian pitkäksi ja saman toistoa paljon. Kohtia on pitänyt selittää asiakkaalle. Hyvää on kuitenkin se, että tämän avulla kaikki tietävät seuraavan askeleen. Tärkeäksi koettiin lähiomaisen kirjaaminen. Yhteyshenkilö on erityisen tärkeässä roolissa, sillä hän vastaa prosessista. Asiakkaan kokemukset: Asiakas ei ollut kommentoinut HOPAA. Kouluterveydenhoitaja on puolestaan kartoittanut sosiaali- ja terveydenhuollon ja sivistystoimen yhteisasiakkaiden tunnistamisen ja palveluprosessin solmukohtia yhdessä kuraattorin kanssa. Esille keskusteluissa on noussut monia asioita, jotka vaativat selvittämistä. Ajatuksia on herättänyt nuorten ja lasten kohdalla ikäkysymys ja vanhempien lupa ym. suunnitelman tekemiseen. 38

39 Kirjaaminen on puhuttanut, koska on olemassa eri järjestelmiä eri sektoreilla. Sovittiin, että kirjaukset tehdään seuraavasti: 1. Sote -yhteistyössä tehty HOPA kirjataan Sosiaali- Efficaan ja skannataan Terveys- Efficaan (Mediakeskus). 2. Sosiaali- Efficassa HOPA tehdään Sosiaalihuolto-kansioon ja lisäksi siitä tehdään päiväkirjamerkintä. 3. Terveys- Efficaan HOPA kirjataan tehdyksi HOITOS -lehdelle. Sinne tehdään merkintä, että HOPA löytyy MEDIA:sta skannattuna otsikolla HOITOPALAUTE. Kirjaa asiakkaan papereihin, että hoitosuunnitelma tehty ja päivämäärä, milloin tehty. Tilastoinnissa terveys-efficassa käytetään perusterveydenhuollon suoritekäsikirjan tilastointiohjetta sekä LLKY:ssä päätettyä sisältömerkintää uuteen hopaan (=sisältöryhmä 8Hoisu ja sisältömerkintä 8Hoisu) ja päivitettyyn hopaan (=sisältöryhmä 8Hoisu ja sisältömerkintä 8Hoipa). Toimintamallin jalkauttaminen nähtiin ehdottoman tärkeänä. Organisaatiossa päätettiin laatia opas, josta löytyy ns. paikallinen tiekartta kehitetyn toimintamallin käytölle. Siinä kuvataan toimintamallin eri vaiheet sekä työkalut, joita niissä voi käyttää. Tämä toteutetaan kevään 2017 aikana. Johto on osallistunut aktiivisesti tiimin työskentelyyn osallistumalla tiimitapaamisiin sekä muihin hankkeen tilaisuuksiin. Tiimi on osallistunut syyskuussa alueelliseen kehittämisiltapäivään ja loppuseminaariin ja esitellyt näissä omaa mallia muille osallistujille. Tiimin kokoonpano: Sosiaalityöntekijä Leena Huhtamäki Sosiaaliohjaaja Tiina Peltola Päihdehuollon ohjaaja Elina Koski (valmentaja) Psykiatrinen sairaanhoitaja Mia Laine Terveydenhoitaja Hanne Risku Psykologi Mari Ristilä Aikuissosiaalityön johtava sosiaalityöntekijä Tarja SeppäläHoitotyön johtaja Tarja Toivonen 39

40 Etelä-Pohjanmaan kehittämistiimit JIK Nimi ammattinimike Anne Ala-Riihimäki Työllisyyden hoidon koordinaattori Hanna Poskiparta sosiaaliohjaaja Tiina Linna Terveydenhoitaja Mari Viitala sosiaaliohjaaja Anne Leinonen Johtava sosiaalityöntekijä Järvi-Pohjanmaa Sirpa Ojanperä Pirjo Eteläkari Essi Frantti Mikael Ketonen Birgitta Luoma-Aho Merja Mäkitalo vs. erityispalveluiden johtaja psykiatrinen sairaanhoitaja Päihdetyöntekijä sairaanhoitaja akuuttiosaston palveluvastaava sosiaalityöntekijä Kuntayhtymä Kaksineuvoinen tiimi 1 Kuntayhtymä Kaksineuvoinen tiimi 2 Teija Niinimäki sosiaaliohjaaja Eini Leppäharju sosiaaliohjaaja Riina Lahdensuo sosiaaliohjaaja Marketta Kokkinen psykologi Jussila Kirsi Ylisaari nuorisopsykiatri EPSHP Raimo Rintala lääkäri Kirsi Paavola Työpaja Junkin vastaava ohjaaja Susanna Ojanperä Työpaja Junkin ohjaaja Eija Ala-Toppari-Peltola sosiaalipalvelujohtaja ad Marita Ojanperä työttömien th Elina Etelä-Aho sosiaalityöntekijä Raili-Helena Kangasluoma johtava sosiaalityöntekijä Piia Kujala vs. laatupäällikkö, avosairaanhoidon osastonhoitaja Kati Pienräihä vastaava ohjaaja Hannele Vakkuri kotihoidon asiakaspalvelupäällikkö Anne Ylirinne laatupäällikkö Rauni Pihlajamäki kotikuntoutustiimin tiimivastaava Raija Laitila osastonhoitaja 40

41 Lapua Leena Kuivila Raija Mäki Kristiina Niemelä Erja Lehtiniemi Tiina Kentta Sari Pouhula depressiohoitaja kouluterveydenhoitaja vt. hoitotyön johtaja koulukuraattori Etsivä nuorisotyö sosiaaliohjaaja Seinäjoki ja Isokyrö Liisa Mikkola osastonhoitaja Merja Latvala perusturvajohtaja/isokyrö Sari Saarimaa sosiaaliohjaaja (lastensuojelu) Päivi Tulisalo vastaava perhe-ohjaaja Sanna Paloluoto psykologi Heli Raiski terveydenhoitaja Suupohja Leena Huhtamäki Tiina Peltola Elina Koski Mia Laine Hanne Risku Mari Ristilä Tarja Seppälä Tarja Toivonen sosiaalityöntekijä (lastensuojelu) sosiaaliohjaaja (toimeentulotuki ja kuntouttava työtoiminta) päihdehuollon ohjaaja psykiatrinen sairaanhoitaja terveydenhoitaja psykologi aikuissosiaalityön johtava sosiaalityöntekijä hoitotyön johtaja 41

42 2.7 Liitteet: Kuvatut toimintamallit sekä muokatut / kehitetyt työkalut Pitkään työttömänä olleet nuoret/ JIK toimintamalli 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 Hankkeessa laadittu hoito- ja palvelusuunnitelma yhteistyössä STM:n ja THL:n ja muiden integraatiohankkeiden kanssa 49

50 Hoito- ja palvelusuunnitelman otsikot Suupohjassa Päiväys: Suunnitelman laatimiseen osallistuneet henkilöt: Suunnitelman vastuuhenkilö: Asiakkaan näkemys palvelutarpeestaan: Asiakkaan tavoitteet: Suunnitelman toteutumista tukevia asioita: Suunnitelman toteutus ja keinot: Seuranta ja arviointi: Merkittävät elämäntapahtumat: Elämäntilanteen arviointi Koulutus: Työ: Toimeentulo: Päihteiden käyttö: Perhe ja ihmissuhteet: Arkielämä ja vapaa-aika: Miten asiakas kokee terveytensä: Diagnoosit: Lääkitys: Hoito ja palvelukontaktit: Muuta huomioitavaa: Suunnitelman toimitus asiakkaalle: Postitse päivämäärällä: Luovutettu asianomaiselle päivämäärällä: 50

51 Suupohjan Check-lista ammattilaiselle tueksi kartoitettaessa palvelutarvetta 51

52 Hankkeessa kehitetyt tunnistamisen herätteet 52

53 Lapualla kehitetyn Oman hyvinvointini liiikennevalot 53

54 54

55 Suostumus tietojen hankintaan, käyttöön ja luovuttamiseen yhteistoiminnassa LAPUAN KAUPUNGIN PERUSTURVA SUOSTUMUS YHTEISTOIMINNASSA TAPAHTUVAAN TIETOJEN HANKINTAAN, KÄYTTÖÖN JA LUOVUTTAMISEEN Asiakkaan nimi Henkilötunnus Suostun siihen, että Lapuan sosiaali- ja terveystoimen vastuutyöntekijä (sosiaalityöntekijä, muu sosiaalityön vastuutyöntekijä, sairaanhoitaja/terveydenhoitaja tai lääkäri) Terveyskeskuspsykologi/Perheneuvolan psykologi Erikoissairaanhoidon työntekijät Oppilas- ja opiskeluhuoltohenkilöstö (kuraattori, opinto-ohjaaja, erityisopettaja) voivat keskenään vaihtaa ja käyttää sellaisia minua koskevia tietoja ja asiakirjoja, jotka liittyvät - hoitoni ja palveluideni järjestämiseen ja koordinointiin - hoito- ja palvelusuunnitelman teon kannalta oleellisiin minua koskeviin tietoihin Suostumukseni koskee myös sellaisia terveystietoja, jotka ovat välttämättömiä, kun arvioidaan minulle tarkoituksenmukaisimman hoito- ja palvelusuunnitelman tekoa ja palveluideni järjestämistä Tietojen on oltava viranomaisten yhteistoiminnan kannalta tarpeellisia ja tietojen vaihdon ja käytön on tapahduttava luottamuksellisesti työntekijöiden välillä. Tietojen tallennus ja rekisterit Suostun myös siihen, että edellä selostetuista asioista saatua tarpeellista tietoa voidaan tallentaa sen viranomaisen tietojärjestelmään, joka vastaa ko. asioiden rekisterinpidosta ja että tallennettua yhteistoiminnan kannalta tarpeellista tietoa voidaan käyttää viranomaisten välisessä yhteistoimin- 55