Havaittiin myös, että uusien toimintamallien kehittämiseen liittyy toimintakulttuurien ja asenteiden muutos:

Transkriptio

1 Tiedote 6/2017 PAREMPI ARKI -hankkeen tavoitteena on sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toiminnallisen integraation Väli-Suomen alueella. Päämäärä on tarkoituksenmukaiset ja asiakaslähtöiset palvelut, toimiva yhteistyö ja asiakkaan parempi arki. Hankkeen toiminta Syksyn seminaarikierrokset Parempi Arki -hankkeessa sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnallista integraatiota ja eri toimijoiden yhteistyötä on tuettu järjestämällä ylialueellisia seminaarikierroksia. Hankkeen IV- ja V- seminaarikierrosten viimeiset seminaaripajat pidettiin vuodenvaihteessa, ja niissä mukana olevat tiimit esittelivät hankkeessa tekemänsä kehittämistyötä ja suunnittelivat tiimin ja yhteistyön jatkoja. Monessa tiimissä kokeiltiin innokkaasti yhteistyötä eri muodossa asiakastyössä, ja sitä myötä muodostui yhteistyön toimintamalleja. Tiimeissä todettiin, että integraation yhdessä oli tuottanut tulosta: Tehdään rohkeammin yhteistyötä ja mietitään, miten voitaisiin laajentaa sitä. Yhteistyö on mahdollisuus oman työn kehittämiseen soveltamalla muiden työntekijöiden tietoa. Yhdessä tekeminen on lisännyt yhteistyötä tiimissä, ja toivottavasti myös laajemmin eri sektoreiden kesken. Pilottitoiminnan käynnistäminen oli tiukan aikataulun vuoksi haasteellista, mutta siitä huolimatta löytyi kehittämisen iloa ja intoa tiimeissä. Tämä antoi tiimeille tietoa suunniteltujen toimintamallien toimivuudesta: Jos on uusia työntekijöitä tulossa mukaan, kannattaa valmistella heidät etukäteen tapaamiseen ja sen tavoitteisiin muuten vaarana ammattilaisten näkökulman korostuminen. Yhteisen suunnitelman tekeminen ja tiimityö vaatii harjoittelua. Se on uusi tapa toimia, mutta alustavasti tuntuu järkevältä. Havaittiin myös, että uusien toimintamallien kehittämiseen liittyy toimintakulttuurien ja asenteiden muutos: Toimin asiakkaan kanssa yhteistyössä niin pitkälle kun pystyn ja tarvittaessa pyydän lisävoimia jatkaen yhteistyössä eteenpäin. En siirrä asiakasta itseltäni pois, vaan jatkan edelleen yhteistyössä HOPAn hengessä. HOPA ohjaa yhteistyötä asiakas- ja perhelähtöisesti. Asiakaskohtaamisissa luottamuksen syntyminen ja asiakkaan osallistuminen ovat tärkeitä.

2 Kaiken kaikkiaan Parempi Arki -hankkeessa on järjestetty viisi seminaarikierrosta. Yhteensä 37 moniammatillista tiimiä, eli noin 250 sote-ammattilaista ja myös sivistystoimen edustajaa ovat osallistuneet hankkeen seminaareihin Väli-Suomen alueella. Tämän lisäksi on myös paikallisesti monta työntekijää osallistunut toiminnallisen integraation kehittämiseen. Pajoista kerätty palaute on vahvistanut yhdessä tekemisen hyötyjä. Alla on koottu kaikkien kierrosten pajojen palautekysymysten keskiarvot. Paja 1 Paja 2 Paja 3 Kierros 1 4,2 3,8 3,7 Kierros 2 3,8 4,1 4,1 Kierros 3 4,0 4,2 4,1 Kierros 4 4,4 4,4 4,3 Kierros 5 4,2 4,1 4,0 Asteikko 1-5 Osallistuvien tiimien toiminta hankkeen seminaarikierroksilla on kuvattu liitteessä 1. Tiimien kehittämistyö jatkuu myös hankkeen päätyttyä. Parempi Arki-hankkeen loppufestarit vietettiin koko päivän tapahtumana ella. Reilut 250 osallistujaa olivat mukana julistamassa ja juhlimassa hankkeen kehittämistyön tuloksia ja tuotoksia. Loppuseminaarissa kaikki hankkeen kehittämistyöhön osallistuneet paikalliset tiimit esittelivät kehittämiänsä toimintamalleja posterin muodossa. Saatiin yhdessä tutustua tiimien tekemiin hienoihin postereihin, ja joukosta äänestettiin myös posterimestari. Oli suuri ilo ja kunnia nähdä niin monta kehitettyä yhteistyön toimintamallia. Lämmin kiitos kaikille tiimeille toiminnallisen sote-integraation kehittämisestä kohti asiakkaiden parempaa arkea! Loppuseminaarissa pohdittiin kehittämistyötä ja integraatiota maakunnallisesta, kansallisesta ja kansainvälisestä näkökulmasta. Lämmin kiitos myös kaikille seminaarin esiintyjille! Loppuseminaarin kaikki materiaalit löytyvät hankkeen kotisivujen materiaalipankista. Laittakaa kalenteriin! Ohjausryhmän viimeinen kokous pidetään ella.

3 Hankejohtavan terveiset Parempi Arki hanke alkaa kääntyä loppua kohti ja on aika arvioida, kuinka siinä onnistuimme. Hankkeen tavoitteena oli, että tunnistaisimme käytännön työssä paremmin niitä asiakkaita, joiden tarpeisiin emme yksittäisenä ammattilaisena pysty vastaamaan, vaan tarvitsemme yhteistyötä ja yhdessä tekemistä asiakkaan parhaaksi. Tunnistaminen ei välttämättä ole ongelma, vaan yhteistyön toimintamallien puute eri sektoreiden ammattilaisten välillä. Ammattilaiset eivät uskalla avata asiakkaan Pandoran lipasta, vaan hoidetaan oma osuus asiakkaan hoidon ja palveluntarpeesta. Kokonaisuuden hahmottaminen ja palvelujen koordinointi jää siten asiakkaan vastuulle. Tähän mennessä* tiimiläisille tehdyn webropol kyselyn mukaan 61 % (N=131) vastaajista ei koe tunnistamista vaikeaksi käytännön asiakastilanteissa, mutta 97 % (N=67) oli sitä mieltä, että asiaan täytyisi kiinnittää enemmän huomiota työyhteisötasolla. Vastaajista 86 % (N=131) oli sitä mieltä, että asiakkaita ohjataan turhaan paikasta toiseen. Asiakkaiden mukaan ottaminen kehittämistyöhön oli monelle uusi kokemus (80 %, N=133) ja tämän myötä asiakaslähtöisyys käsitteenä avautui kenties eri tavalla kuin aikaisemmin. Yhteistyön ja yhdessä tekemisen toimintamallien suunnittelu vaatii saman pöydän ääreen istumista ja problematiikan pyörittelyä eri näkökulmista, mutta samalla kuitenkin selkeää ja tavoitteellista työskentelyä. Kevään tiimien jäsenistä 60 % (N=69) ei tuntenut entuudestaan oman tiiminsä jäseniä. Palautteen mukaan työskentely seminaarissa oli tavoitteellista (97 %, N=68) ja seminaarissa käytettyjä kehittämisen välineitä pystyy 88 %:n (N=68) mukaan hyödyntämään muussakin kehittämistyössä. Yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa testattiin ja keskeinen ero aiemmin tehtyihin sektorikohtaisiin suunnitelmiin oli, että Hopa on kokonaisvaltaisempi, tehdään yhdessä eri toimijoiden kanssa ja asiakkaan näkökulma tulee paremmin esille: Laaja-alaisempi, muttei takerruta lillukanvarsiin. Otetaan paremmin huomioon asiakkaan oma näkökulma, tarpeet ja tavoitteet.

4 Kyselyn perusteella näyttää sille, että yksilötason muutoksia on tapahtunut seminaarikierrosten aikana varsinkin sektorirajoja ylittävän yhteistyön ja asiakaslähtöisyyden suhteen. 78 % (N=69) koki, että alueelle on syntynyt pysyviä yhteistyön toimintamalleja ja niiden ansioista 85 % (N=67) uskaltaa tunnistaa paremmin potentiaaleja yhteisasiakkaita. Yhteistyön johtaminen ja koordinointi koettiin puutteellisena 90 %:n (N=132) mielestä. Organisaatioiden johdon onkin hyvä kiinnittää tähän jatkossa huomiota, jotta asiakkaat saisivat parempaa arkea sujuvien palvelujen myötä. Tiimien jäseniä on otettu mukaan useimpien maakuntien sote-valmisteluun, ja mikä onkaan sen parempaa asian jalkauttamista, hienoa! Tiimien tuottamat loistavat toimintamallit ja työkalut tulevat viimeistään syksyn 2017 aikana Innokylään ja niistä muodostetaan Tiekartta toiminnalliseen soteen paljon palveluja käyttävien asiakkaiden kohdalta. Lisäksi saamme tutkimuksellista tietoa Itä-Suomen yliopiston Onnistu Soteintegraatiossa tutkimushankkeen tuottamista asiakkaiden, tiimien ja johdon haastatteluista. Pääsimme hankkeessa hyvään alkuun paremman arjen tuottamisessa yhteisille asiakkaillemme 250 sosiaali- ja terveydenhuollon sekä sivistystoimen ammattilaista olivat sitä yhdessä tekemässä. Lämmin kiitos siitä! hankejohtaja Erja Oksman *Vastaajien määrän vaihtelu, johtuu siitä, että syksyn 2016 tiimiläiset eivät ole vielä vastanneet seminaarien arviointikyselyyn, toteutuu toukokuussa 2016.

5 Liite 1. Parempi Arki-hankkeen seminaarikierroksiin osallistuvien tiimien toiminta Tiimi Kohderyhmä Tavoitteet Kehittämistoiminta Jatkosuunnitelmat (3. pajassa 05/2016) Kierros 1 Tipotie Tammela Mustasaari- Vöyri Seinäjoki ja Isokyrö Suupohja Hämeenlinna Ikäihmiset Ikäihmiset Nepsy-lapset (alle 6 v.) Moniongelmaiset lapsiperheet Nuoret/ lapsiperheet, joissa on päihde-ja mielenterveysongelmia Erikoissairaanhoidossa käyvä I tai II-tyypin diabeetikko, jolla on sosiaalityön asiakkuus tai sen tarve Ammattilaiset tietävät mitä palveluita on käytettävissä ja osaavat ohjata asiakkaita oikeisiin palveluihin Varhaisen tuen tarpeen kartoittamisen Moniammatillisen työn ja tiedonkulun Asiakkaan tarpeesta lähtevä moniammatillinen yhteistyö Yhteistyötä verkostossa asiakkaan ehdoilla Puheeksiottoväline Kompassi ja hyvinvointisuunnitelma otetaan käyttöön Asiakaspilotti: Yhteisneuvottelu ammattilaisten ja asiakkaan kanssa. Suunnitelma kahdelle asiakkaalle. Lähitorille ohjattu 19 henkilöä laskenta-ajanjakson aikana. Tiimille tehty kansio yhteystiedoista. Erilaiset check-listat laadittu erilaisiin toimipisteisiin ja toimintoihin. Palvelulinjakuvaus paljon palveluja käyttäville ikäihmisille tehty. Yhteisasiakkaiden Apuri -kansion sisältö laadittu. Kansio esitelty asiakkaalle kommentoitavaksi. Yhteistyö tiimissä kehittynyt. Asiakasmäärä kartoitettu kahden viikon aikana. Yhteydenotot sosiaali- ja terveyspuolen välillä lisääntyneet. Toimintamallin hahmottaminen. Asiakkaiden tunnistamisen pilotti eri toimipisteissä. Tilannekartoituksen check-lista kehitetty. Kahdelle asiakkaalle tehty yhteinen hoito-ja palvelusuunnitelma. Kompassi-välineen ja arviointi: hyödynnetään kerättyä tietoa Kompassin kokemuksista. Seminaaritiimin hyvä yhteistyö. Yhteisneuvottelu tarpeen mukaan. Ohjaukset Lähitorille. Kotihoidon asiakkaille hoitosuunnitelmat. Tunnistamistyökalujen käyttöönotto. Yhdellä kotihoidon alueella testataan käytännössä kehitettyä työtä. Yhteistyö toisen en tiimin kanssa. Valmistellaan kansio ja pilotoidaan asiakkailla. Esitellään lastenneuvolan työntekijöille. Johdon hyväksyntä uudelle toiminnalle. Otetaan käyttöön Markkinointi yhteistyötahoille. Lastenneuvolan ja perhepalveluiden työparitoiminnan. Varhaiskasvatukseen idean vieminen. Esimiesten sitouttaminen muutostoimintaan. Pilotointi jatkuu 2016 loppuun alussa viedään toiminta työpisteisiin käyttöohjeineen. Jatketaan pilottia ja toimintamallin kehittämistä kesän ja syksyn aikana. Esitellään tulokset hankkeen päätöstilaisuudessa keväällä Heinola Lahti Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Paljon päivystyspalveluja käyttävät ikäihmiset Case-manager - toimintamallin Asiakas saa tarvitsemansa palvelut oikeaan aikaan Yhdelle asiakkaalle tehty yhteinen hoito-ja palvelusuunnitelma. Asiakasvastaava työpari suunnitteilla (2017). Eri sektoreiden välinen yhteistyö lisääntynyt. Tehtyä kehittämistyötä esitelty laajalti eri ammattilaisille. Tunnistamistyökalu otettu käyttöön päivystyksessä. Hoito- ja palvelusuunnitelma aloitettu yhdelle asiakkaalle. Käynnistetään kahden viikon asiakastunnistus ja mitataan asiakasmäärää. Järjestetään työpajoja henkilöstölle. Jatketaan pilotointia: tunnistetaan asiakkaita ja ohjataan hoitosuunnitelman tekoon ja mahd. palvelutarpeen arviointiin. Syksyllä mallin hyväksyttäminen ja mahdollinen mallin laajennus muille alueille.

6 Tiimi Kohderyhmä Tavoitteet Kehittämistoiminta Jatkosuunnitelmat (3. pajassa 05/2016) Kierros 2 Vaasa Pirkkala Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Järvi- Pohjanmaa Lahti Janakkala Nepsy-lapset (eskari - alakoulu) Acutassa ja sosiaali- ja terveystoimen välillä jatkuvasti kulkevat asiakkaat Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Paljon palveluja käyttävien asiakkaiden haltuunotto pääterveysasemalla Alle kouluikäisten lasten perheet, joissa vanhemmalla on mielenterveys- tai päihdeongelma Kuvataan nepsy-lasten palvelupolkua, jossa uusi toimintamalli Osataan kohdata päihde- ja mielenterveysongelmainen kokonaisvaltaisemmin ja ohjata hänet tarkoituksenmukaiseen palveluun Osataan tunnistaa yhteisasiakkaita ja ohjata heitä oikeisiin palveluihin Päihde- ja mielenterveysasiakkaan asiakaslähtöisen toimintamallin Yhteistyön tiivistäminen ja joustava ja asiakaslähtöinen tiedonkulku Toimivan yhteistyömallin, jossa asiakas ja hänen perheensä ovat keskiössä Toimintamalli kuvattu, jossa keskeistä on moniammatillinen suunnittelu asiakasperheiden kanssa. Lupalomake laadittu. Pilotoitu yhden perheen kanssa, kokemus myönteinen. Kolmen asiakascasen tilastointia: kuinka paljon asiointia ollut? Asiakaspilotti tehty yhden asiakkaan kanssa, onnistui hyvin. Koottu yhdyshenkilö-portaali sähköiselle alustalle. Yhteistyötapaaminen kaupungin ja PSHP:n työntekijöille (123 osallistujaa). Ammattilaiset ovat harjoitelleet kysymään asiakkailtaan onko hänellä asiakkuutta kunnan muissa hyvinvointipalveluissa. Tänä keväänä on päästy lähinnä kokeilemaan. Eri palvelujen antajista lista ja pieni toimenkuvaus laadittu. Yhteistietolista tekeillä. Asiakasmäärä vastaanotolla mitattu. Lupalomake laadittu. Hoito- ja palvelusuunnitelma pilotoitu yhdessä asiakkaiden kanssa sekä yksi verkostossa tehty. Toimintamalli kuvattu. Tunnistaminen pilotoitu pääterveysasemalla hankkeen tunnistamistyökalua hyödyntäen. Yhteisvastaanotto (lääkäri + hoitaja) kokeiltu yhden asiakkaan kanssa. Hoito- ja palvelusuunnitelman fraasit viety potilastietojärjestelmään. Asiakaskortti laadittu. Kommentointikierroksella ollut. Kortti arvioitu (hyödyt, ongelmat). Jatketaan pilotointia moniammatillisten tiimien puitteissa. Kerätään kokemukset, esitellään johdolle, malli käyttöön syksylle 2017 mennessä. Hoito-ja palvelusuunnitelman toimivuutta testataan. Syksyllä yhdyshenkilöiden tapaaminen, jossa esitellään toimintamalli, luodaan osaamisverkosto. Toinen yhteistyötapahtuma syksyllä. Toimintamallista perehdyttäminen eri yksiköissä. Pirkanmaan yhteinen tapahtuma syksyllä. Hoito- ja palvelusuunnitelmia tehdään tiimissä, arviointia tammikuussa Seurataan yhteydenottoja muihin toimijoihin yli rajojen. Toimintamalli käyttöön Alkuinfo toukokuussa henkilöstölle, koulutuksia syksyn aikana. Keväällä 2017 lisäkoulutuksia, toimintamallin käyttöönottoa syksyllä Moniammatillisia tapaamisia syksylle suunnitteilla. Kesän aikana pilotoidaan hoito- ja palvelusuunnitelmien tekemistä. Koulutuksia, henkilöstön tiedottamista ja toimintamallin jalkauttaminen. Pilotointi alkusyksystä, arviointi vuodenvaihteessa. Eri toimijoiden verkostotyön toimintamallin. Mobiilisovellus myös kehitteillä.

7 Tiimi Kohderyhmä Tavoitteet Kehittämistoiminta Jatkosuunnitelmat (3. pajassa 06/2016) Kierros 3 Valkeakoski JIK Lapua Pietarsaaren seutu FSHKY Aava Paljon palveluja käyttävät terveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteiset aikuiset asiakkaat Linnainmaan lapsiperheet Kurikan pitkäaikaistyöttömät Nuoret mielenterveysasiakkaat Pitkäaikaistyöttömät Lapsiperheet, joissa usean toimijan palvelut käytössä Paljon palveluja käyttävät lapsiperheet Toimintamallin ja palvelupolun kuvaaminen Perheen oikea-aikaisen ja nopean tuen tarjoaminen, päällekkäisen työn vähentäminen Nuorten pitkäaikaistyöttömien elämänhallinnan parantaminen Eri palvelujen raja-aidat matalammiksi Palveluohjauksen ja moniammatillisen tiimityön Yhteistyömallin, jossa asiakas ja hänen perheensä ovat keskiössä Moniammatillisen arviointitiimin Orimattilan alueelle Prosessipolku ja palvelusuunnitelma laadittu. Tunnistamistyökalu täsmennetty ja laadittu asiakkaalle oma. Alkukartoituslomake, joka luo pohjan verkostotapaamiselle laadittu. Lomake kokeiltu kahdelle asiakkaalle. Moniammatillisen Jelppi-tiimin toimintamalli kuvattu. Esitietolomake, palvelusuunnitelma ja arviointilomake laadittu. Asiakaspilotti yhden perheen kanssa, toinen suunnitteilla. Asiakasmäärä kartoitettu tilastojen avulla. Eri toimijoihin oltu yhteydessä ja keskusteltu käytännöistä. Tarkoitus on tehdä tiiviimpää yhteistyötä eri yhteistyötahojen kanssa, jotta nuori saisi oikean palvelun. Asiakasmäärä kartoitettu n. kahden viikon aikana. Yksi asiakaspilotti, jossa tehtiin tilannekartoitus työparina yhdessä asiakkaan kanssa, toinen suunnitteilla. Prosessin vaiheet kuvattu. Yhteistyötä TYP-toiminnan kanssa (kriteerit, rajapinnat) Suostumuslomakkeen pohja työstetty. Palveluohjausmalli kuvattu. Palveluohjaajia nimetty pilottiin. 2 asiakas-pilottia. Tunnistamistyökalun paikallinen versio kehitetty ja käyttöönotto valmisteltu. Perhepalveluiden solmukohtien löydetty ja käsitelty. Pilotin tulokset saatavilla syksyllä Kehittämistyön esitys johtoryhmälle suunniteltu, esitellään kesäkuussa. Tapaaminen kokemusasiantuntijan kanssa. Kokeillaan mallin toimivuutta. Viedään tietoa mallista organisaatioon. Palvelutarjottimen. Maaliskuussa 2017 malli käytössä. Tiimin tapaamiset sovittu, pyritään saamaan asiakas mukaan. Asiakkailta kerätään palaute, joiden perusteella kehitetään ja arvioidaan. Johdon tiedottaminen etenemisestä. Verkostoyhteistyön. Vuosikellon laadinta, sovittu seurantatapaamisia syksylle. Johdon ottaminen mukaan. Työnkuvien selkeyttäminen, parityöskentelyn kokeileminen. SoTe yhteispäivä syksyllä. Pilotointi jatkuu ja sivistystoimi mukaan. Palveluohjauksen mallia kehitetään ja hiotaan. Käsitteiden avaaminen. Jonon purkaminen. Asiakasperheiden pilotointi jatketaan ja arvioidaan. Toimiva lapsi ja perhe koulutuksia syksyllä. Tiedottaminen organisaatiossa. Alkuarviointitiimin nimeäminen. Arviointitiimi aloittaa syyskuussa, tammikuussa 2017 arviointi. Oiva Päihde- ja mielenterveysasiakkaat Sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteisen toimintamallin Toimintamalli kuvattu. Malli esitelty johdolle. Yhdelle asiakkaalle tehty tiimissä yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma. Tunnistamistyökalun muokkaus. Koulutusmateriaalin ja -suunnitelman laatiminen. Syksyllä johtoryhmän kokoukseen. Malli käyttöön 2016 loppuun mennessä.

8 Tiimi Kohderyhmä Tavoitteet Kehittämistoiminta Jatkosuunnitelmat (3. pajassa 12/2016) Pietarsaaren seutu Lapsiperheet, joissa vanhemmilla fyysinen, psyykkinen tai sosiaalinen ongelma Tiimityön, varhaisen tunnistamisen ja lapsen näkökulman palveluissa Tiimipalaveri ja hoito- ja palvelusuunnitelma pilotoitu yhden asiakkaan kanssa. Alustavasti suunniteltu verkostotyön toteutusta käytännössä. Jatketaan pilotointia säännöllisillä tiimitapaamisilla. Kehitetään varhaisen tunnistamisen systemaattisia menetelmiä. Kierros 4 Vaasa Laihia K5-alue Kuntayhtymä Kaksineuvoinen Kuntayhtymä Kaksineuvoinen, Hatanpää Peruskouluikäiset nepsy-lapset Nepsy-lapset ja nuoret (ala- ja yläkoulu) Ikäihmiset, joilla moninaiset tarpeet ja erityisesti psykososiaalisen tuen tarpeessa olevat Monialaista työllistämispalvelua tarvitsevat nuoret aikuiset Mielenterveyskuntoutujat Kuntoutus Maahanmuuttajat, joilla mielenterveysproblematiikkaa Varhaisen vaiheen verkostotyön ja sen koordinoinnin Neuvolan ja koulun hoitopolkuja ja varhaista tunnistamista kehitetään Tiimityön ja asiakkaan yhteyshenkilön toiminnan Matalan kynnyksen palvelujen yhteistoiminnan ja tiedonkulun Yhteistyöverkoston ja asiakkaan kokonaisvaltaisen huomioimisen Sote-yhteistyön asiakkaan tarpeista lähtien kuntoutustiimin osalta Ennaltaehkäisevän monialaisen toimintamallin Hoito- ja palvelusuunnitelma esitetty perusopetuksessa. Suostumusasiakirjat työstetty. Toimintamalli alustavasti kuvattu. Hoito- ja palvelusuunnitelma tehty kahdelle koulupsykologin asiakkaalle koulun verkostopalaverin yhteydessä. Kerätty ammattilaisten ja asiakkaiden kokemuksia. Toimintamalli kuvattu. Hoito- ja palvelusuunnitelma pilotoitu tiiminä yhden asiakkaan kanssa ja yksin/parityönä muutaman asiakkaan kanssa. Prosessi alustavasti sovittu. Monialaiseen ja ammatilliseen yhteistyöhön perustuvaa työllistymistä tukevaa palveluprosessia avattu. Määritelty asiakkaaksi tulemisen ja monialaisen tuen tarpeen tunnistamisen vaiheet. Määritelty hoito- ja palvelusuunnitelman toteuttamisen vaihe palveluprosessissa. Hoito- ja palvelusuunnitelma ja verkostopalaveri pilotoitu kolmen asiakkaan kanssa. Kerätty ja käyty läpi sekä ammattilaisten että asiakkaiden kokemuksia. Lupalomake laadittu. Pidetty yhteistyöpalaveri aikuissosiaalityön ja Hatanpään sairaalan sosiaalityön kanssa. HOPA:n sisältöä on hyödynnetty eri suunnitelmissa. Kuvattu ideaalitoimintamalli. Yhteistyön pilotointi suunniteltu. Pilotointi aloitetaan. Tarkastellaan palvelupalettia. Käynnistetään jalkauttamisen suunnittelu. Vahvistetaan nepsy-valmennuksen roolia. Toimintamalli viedään johdolle hyväksyttäväksi. Suunnitellaan jalkauttamista ja mahdollisen ryhmätoiminnan aloittamista. Jatketaan pilotointi säännöllisillä tiimitapaamisilla. Kuvataan toimintamalli ja esitellään alueen viiteryhmälle. Suunnitellaan jalkauttamista. Tarkastellaan ja kehitetään prosessia. Käynnistetään pilotointi. Sovitaan jalkauttamisesta ja tiedottamisesta. Jatketaan pilotointia. Suunnitellaan jalkauttamista. Järjestetään jalkauttamispäivat keväällä Jatketaan pilotointia. Kehitetään ja kuvataan toimintamallia. Suunnitellaan toiminnan jalkauttamista. Pilotointi käynnistetään. Kootaan yhteen toimintamallin osat. Johdon tapaaminen ja infotilausuuden suunnittelu.

9 Tiimi Kohderyhmä Tavoitteet Kehittämistoiminta Jatkosuunnitelmat (3. pajassa 01/2017), Tesoma, Hervanta vuotiaat nuoret Alle kouluikäisten perheet Nuorten kokonaisvaltaisen kohtaamisen Lapsiperheiden varhaisen tunnistamisen ja yhteistyön toimintamallin Hoksaa Huoli lomake tehty ja sen toimivuutta arvioitu pyytämällä siitä ammattilaisilta palautetta. Check-lista ja huoneentaulu kehitetty. Huoli Herää kortti tehty. Yhteistyötahot pyydetty mukaan pilottiin. Pilotoitu Hervannan terveysasemalla. Kuvataan toimintamalli kaaviona ja videona. Viimeistellään toimintamallin työkaluja. Suunnitellaan sähköistä versiota. Pyydetään lapsiperheiden sosiaalityö ja palveluohjaajat mukaan ja sovitaan yhteistyöstä. Suunnitellaan kortin käytön laajentamista. Opiskelijat/nuoret aikuiset Saatekirjeen, joka toimitetaan etukäteen asiakkaan käyttämään seuraavaan palveluun Saatekirje, eli matkalippu tehty ja kokeiltu yhdelle asiakkaalle. Kartoitettu yhteistyökumppaneita. Jatketaan pilotointia ja arvioidaan matkalipun toimivuutta. Suunnitellaan mobiili-versio. Kuvataan toimintamalli. Kierros 5 Hämeenlinna Kipupotilaat Kipuasiakkaan palvelujen koordinointi ja selkeyttäminen ja asiakkaan voimavarojen huomioiminen FSHKY Hattula Janakkala Mielenterveys- ja päihdeongelmat 7 17-vuotiaat, joista on herännyt huoli eri toimijoilla ja useamman toimijan palvelut käytössä Kouluikäisten paljon palveluja käyttävien lasten/nuorten perheet Yksinäisen asiakkaan tunnistamisen ja moniammatillisen työn Lasten ja nuorten palveluiden päällekkäisyyksien ja puuttuvien palveluiden löytyminen Palvelujen selkeyttäminen ja toimintatapojen Moniammatillinen verkostoneuvottelu kehitetty yhdessä asiakkaan kanssa. Suunniteltu palveluohjauspilottia matalan kynnyksen palvelussa. Kohderyhmään kuuluvien, tunnistettujen, asiakkaiden käyntejä kartoitettu Hoito- ja palvelusuunnitelma kokeiltu. Pilotoitu kokemusasiantuntijan kanssa tehtävää yhteistyötä. Kokeiltu HOHU-lomaketta (Hoksaa Huoli -lomake). Sivistystoimen, sosiaalitoimen ja perusterveydenhuollon asiakaslomakkeisto kartoitettu ja analysoitu (n. 60 kpl käytössä). Lainsäädäntö selvitetty. Käynnistetään pilotointi 03/2017. Toiminta suunniteltu pysyväksi toiminnaksi Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin ja Hämeenlinnan perusterveydenhuollon välille. Käynnistetään pilotointi 03/2017. Viedään tieto pilotin tuloksista Oma Hämeen sote-valmisteluihin syksyllä Hyödynnetään kokemusasiantuntijoita palveluiden kehittämisessä. Otetaan HOHU -lomake käyttöön. Laaditaan koulupoissaolojen puuttumiselle toimintamalli. Pohditaan yhteisiä kirjaamistapoja. Viedään tieto johtotiimiin. Hyödynnetään kehittämistyötä perhekeskuksen kehittämisessä.