Raskaudenkeskeytys. Käypä hoito -suositus. Kohderyhmät ja tavoitteet. Epidemiologia ja kansainvälinen vertailu. Määritelmä

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Kohderyhmät ja tavoitteet Suosituksen ensisijaisena tavoitteena on lainsäädäntöä noudattava, potilaan yksilölliset tarpeet huomioon ottava ja lääketieteellisesti turvallinen raskaudenkeskeytys, joka toteutetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä. Tavoitteena on myös edistää raskaudenehkäisyyn liittyvää neuvontaa, jolla pyritään keskeytysten määrän vähentämiseen ja erityisesti toistuvien keskeytysten estämiseen. Suosituksessa esitetään nykyiset hoitokäytännöt. Se koskee sekä totunnaista imukaavintaa että lääkkeellistä keskeytystä, joka otettiin vuoden 2000 alusta käyttöön myös ensimmäisen raskauskolmanneksen keskeytyksissä [1,2]. Määritelmä Raskaudenkeskeytyksellä eli indusoidulla abortilla (abortus arte provocatus, aap) tarkoitetaan raskauden keinotekoista päättämistä ennen 20. raskausviikkoa ( rvk) ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen (TEO) luvalla sikiön vaikean poikkeavuuden perusteella suoritettua raskaudenkeskeytystä ennen 24. raskausviikkoa ( rvk) [3]. Raskaudenkeskeytyksiksi rekisteröidään myös monisikiöraskauksien osakeskeytykset, joita käsitellään kuten muidenkin aiheiden perusteella tehtäviä keskeytyksiä [4]. Epidemiologia ja kansainvälinen verlu Raskauksia on keskeytetty kautta aikojen kaikissa kulttuureissa. Maailmassa arvioidaan tehtävän vuositn 26 miljoonaa laillista ja 20 miljoonaa laitonta raskaudenkeskeytystä [5]. Useimmat länsimaat sallivat raskaudenkeskeytyksen kolmen ensimmäisen kuukauden aikana pelkästään naisen pyynnöstä, mutta eräissä maissa keskeytys on kielletty kaikissa raskauden vaiheissa. Suomalaiset suhtautuvat raskauden keskeyttämiseen melko hyväksyvästi [6,7](B). Keskeytysten määrä ilmoitetaan tuhatta hedelmällisyysiässä olevaa naista (15 49-vuotiaat) kohti. Kansainvälisesti verllen Suomessa keskeytetään raskauksia vähän. Länsimaista Yhdysvallat on keskeytysten määrässä maailman huippua ja Hollannissa on maailman pienimmät luvut, vuonna ,5/ Suomessa huippuvuosi oli 1973, jolloin keskeytettiin raskautta (19,6/1 000). Määrä oli pienimmillään vuonna 1995, jolloin keskeytysten määrä oli (7,8/1 000). Viime vuosina on ollut havaittavissa pientä kasvua. Vuonna 1996 Suomessa tehtiin keskeytystä (8,3/1 000) ja Ruotsissa (16/1 000) [8,9]. Suomessa tehdään myös kansainvälisesti verllen vähän keskeytyksiä teini-ikäisille [10]. Keskeytysten määrä vaihtelee maakunnitn (6,2 12,6/1 000) siten, että keskeytyksiä tehdään vähiten Pohjanmaalla ja eniten Lapissa ja Ahvenanmaalla. Puolet keskeytyspotilaista on aiemmin synnyttänyt ja 9 %:lla keskeytetty ras Duodecim 2001;117:

2 kaus on alkanut vuoden kuluessa edellisestä synnytyksestä [11]. Keskeytykseen tulijoista joka neljännellä raskaus on keskeytetty aikaisemminkin [8-10](A). Lainsäädäntö Suomessa abortti ei ole»vapaa» vaan laki raskauden keskeyttämisestä vuodelta 1970 (239/ 70) sallii keskeytyksen naisen pyynnöstä, kun hänen esittämänsä perustelut vastaavat laissa mainittuja edellytyksiä (taulukko 1) [3]. Laki ei edellytä Suomen kansalaisuutta. Alaikäisen (alle 18-vuotias) tapauksessa ei edellytetä vanhempien suostumusta, ja tällöin lääkärin tulee päätöstä tehdessään huomioida laki [3], vaitiolovelvollisuus [12] ja hakijan alaikäisyys [13]. Lain ensisijainen tavoite eli keskeytysten määrän vähentäminen ja laittomista keskeytyksistä johtuvien haittojen poistaminen, on saavutettu hyvin Taulukko 1. Raskauden keskeyttämisen perusteet Suomessa. Päätöksentekijä Yksi lääkäri Kaksi lääkäriä TEO Perusteet Raskauden kesto enintään viikkoa ja hakija raskauden alkaessa alle 17-vuotias täyttänyt 40 vuotta synnyttänyt neljä lasta Raskauden kesto enintään viikkoa ja lapsen synnyttäminen ja hoito olisivat hakijalle huomattava rasitus raskaus on alkanut väkisinmakaamisesta 1 äidin isän sairaus tms. rajoittaa vakavasti heidän kykyään hoitaa lasta Raskauden kestosta riippumatta, jos raskauden jatkuminen aiheutsi hakijan hengelle terveydelle vaaran Kun lääkärin päätös on kielteinen Raskauden kesto vähintään viikkoa ja lapsen synnyttäminen ja hoito olisivat hakijalle huomattava rasitus raskaus on alkanut väkisinmakaamisesta äidin isän sairaus tms. rajoittaa vakavasti heidän kykyään hoitaa lasta Kun raskauden kesto on enintään viikkoa ja luotettavalla tutkimuksella on todettu sikiön vaikea sairaus vamma 1 Väkisinmakaamisesta tulee olla tehty poliisille rikosilmoitus, josta liitetään kopio AB1-lomakkeeseen. [8,14,15](B). Sittemmin keskeytyksien aikaistaminen tuli tärkeäksi, ja aikarajaa laskettiinkin 16. raskausviikosta 12. viikkoon vuonna Nykyisin valtaosa keskeytyksistä (94 %) tehdään ennen 12. raskausviikkoa [8,16](A). Yleisin peruste on sosiaalinen syy (noin 87 %:ssa v. 1997) [9,16]. Keskeytystä haettaessa käytetään erityisiä lomakkeita (taulukko 2), jotka tulee täyttää huolellisesti viivytysten välttämiseksi. Virkalääkärillä ei ole oikeutta kieltäytyä perusteettomasti ottamasta keskeyttämispäätöstä tutkittavakseen. Lausunnon keskeytystä varten voi antaa valtion, kunnan kuntayhtymän palveluksessa oleva virkalääkäri muu lääkäri, joka on saanut luvan lausuntojen kirjoittamiseen TEO:sta. Virkalääkärien oikeus on sidoksissa hänen virkatyöhönsä eikä koske lausunnon kirjoittamista yksityisvastaanotolla, mihin on haettava erikseen TEO:n lupa. TEO myöntää myös toimiluvat keskeytyssairaaloille. Keskeytyksen suorittajan tulee olla raskaudenkeskeytyksiä tekevän sairaalan palveluksessa oleva laillistettu lääkäri, ja siten esimerkiksi lääketieteen kandidaatti ei saa tehdä keskeytyksiä. Lääkkeellisessä keskeytyksessä suorittajalääkäriksi merkitään antiprogestiinilääkityksen määrännyt lääkäri. Taulukko 2. Raskaudenkeskeytyksessä käytettävät lomakkeet Lomake Käyttötarkoitus AB 1 Tarvitaan aina: hakemus, lääkärinlausunto ja päätös Toimii lähetteenä keskeytyssairaalaan Jos lupaa haetaan TEO:sta 1, kahden henkilön todistettava oikeaksi AB 2 Selvitys elämänoloista ja muista olosuhteista Liitetään AB 1:een, kun haetaan TEO:sta lupaa yli 12 viikkoa kestäneen raskauden keskeytykseen sosiaalisilla syillä vanhempien kyky hoitaa lasta on rajoittunut lausunnonantajalääkäri on epävarma päätöksestään AB 3 Liite, kun keskeyttämisen perusteena on sikiön sairaus vamma AB 4 Ilmoitus suoritetusta keskeytyksestä Stakesin 2 aborttirekisteriin yhden kuukauden kuluessa 1 Terveydenhuollon oikeusturvakeskus (TEO) PL 265, Helsinki Puh. (09) , faksi (09) Stakes, PL 220, Helsinki 2085

3 Perusterveydenhuollon ja sairaalan yhteistyö Perusterveydenhuollossa selvitetään keskeytystä varten tarvittavat esitiedot, täytetään lomake AB1 (lausunnonantajalääkäri) ja kerrotaan potilaalle keskeytysvaihtoehdoista. Edeltävät tutkimukset (taulukko 3) voidaan tehdä perusterveydenhuollossa, mikä mahdollistaa raskaudenkeskeytyksen ensimmäisellä sairaalakäynnillä. Vaihtoehtoisesti tutkimukset voidaan tehdä myös sairaalassa, jolloin toimenpide tehdään toisella käyntikerralla. Jotta vältyttäisiin viivytyksiltä ja päällekkäisiltä tutkimuksilta, on hyvä sopia alueellisesti, missä edeltävät tutkimukset tehdään. Keskeytyksen asianmukainen, joustava ja turvallinen suoritus sekä jatkoehkäisyn varmistaminen ovat päätavoitteet keskeytyssairaalassa [3]. Gynekologisella tutkimuksella ja kaikukuvauksella varmistetaan raskauden kesto ja paikka sekä mahdolliset synnytinelinten infektiot ja rakennepoikkeavuudet. Lähettävän lääkärin lausunto tarkistetaan ja täydennetään tarvittaessa toisen lääkärin lausunnolla sekä sovitaan jälkitarkastuspaikasta ja alustavasti jatkoehkäisystä. Keskeytysmenetelmä päätetään yhdessä potilaan kanssa hänen toiveitaan noudattaen silloin kuin se on mahdollista. Jollei vasta-aiheita ole, lääkkeellinen ja kirurginen menetelmä ovat vaihtoehtoisia. Valinnan tekee lopulta keskeytystä hakeva nainen saamansa informaation perusteella. Valintaan saattavat vaikuttaa elämänolosuhteet, kuten työ- lastenhoitotilanne ja mahdolliset aiemmat kokemukset. Perusterveydenhuollon tärkeät tehtävät ovat jälkitarkastuksen järjestäminen ja jatkoehkäisyn toteutumisen varmistaminen. Taulukko 3. Raskauden keskeytystä edeltävät tutkimukset. Yleistila (oireisen astman ja sepelvaltiomotaudin pois sulkeminen) Gynekologinen tutkimus Kohdun kaikututkimus Klamydianäyte Papa-koe, jos edellisestä yli vuosi Pieni verenkuva Veriryhmä Veriryhmävasta-aineet Henkinen ja sosiaalinen tuki. Päätös raskaudenkeskeytyksestä on useimmille vaikea, ja siinä nainen tarvitsee henkistä ja sosiaalista tukea. Päätös keskeyttämisestä on harvoin alusta lähtien selvä [17]. Psyykkisille komplikaatioille alttiita ovat erityisesti ne, joiden toivottu raskaus keskeytetään sikiöstä johtuvan syyn perusteella, aiemmin hedelmättömyyden takia hoitoa saaneet naiset ja aiemmin psyykkisistä oireista (erityisesti depressiosta) kärsineet. Riskiryhmään kuuluvat myös ne, joilla keskeytysajankohta on myöhäinen keskeytys tehdään lääketieteellisestä syystä, taloudellisesti huonossa asemassa olevat sekä naiset, joiden kumppani painostaa keskeyttämään raskauden. Nämä potilasryhmät tarvitsevat muita enemmän tukea keskeytysprosessin aikana [17-21](C). Keskustelu asiantuntijan esimerkiksi terveyskeskuspsykologin, papin sosiaalihoitajan kanssa on usein tarpeen. Henkilökohsen keskustelun lisäksi on suotavaa jakaa kirjallista neuvonta-aineistoa. Ajan tasalla olevat yhteystiedot oman alueen tuki- ja auttamispisteistä on hyvä koota potilasohjeiden liitteeksi. Sikiöstä johtuvista syistä tehtävän raskaudenkeskeytyksen erityispiirteet Sikiön kehityshäiriöiden takia raskauksia keskeytetään Suomessa noin 250 vuositn [8,9], ja suurin osa kyseisistä häiriöistä löytyy alkuraskauden seulontatutkimuksissa. Jo ennen seulontatutkimuksia kaikki odottavat perheet tarvitsevat tietoa kehityshäiriöistä, näiden häiriöiden tutkimismahdollisuuksista, näytteenotoista ja niiden mahdollisista haittavaikutuksista. Sikiödiagnostiset tutkimukset ja poikkeavan tuloksen jälkeiset raskaudenkeskeytykset tehdään vanhempien valinnan mukaan [22,23]. Vanhempien henkinen tukeminen on tärkeää [24-26]. Kun kaikki tutkimustulokset ovat käytettävissä, vanhemmille järjestetään tilaisuus perinnöllisyysneuvontaan, jossa selvitetään riskit mahdollisessa seuraavassa raskaudessa. Erityistapauksissa neuvonta ja jatkotoimenpiteiden suunnittelu on hyödyllistä keskittää yliopistosairaaloiden kliinisen genetiikan yksiköihin. 2086

4 Raskaudenkeskeytyksen menetelmät Keskeytysmenetelmiä on käytännössä kaksi: kirurginen lääkkeellinen. Niiden eroja on esitetty taulukossa 4. Raskaudenkeskeytykselle ei ole varsinaista ala-aikarajaa, raskaudenkeskeytykseen voidaan tarvittaessa ryhtyä, kun on todettu kohdunsisäinen raskaus. Tämä on mahdollista vaginaalisella kaikukuvauksella noin raskausviikolla. Hysterotomia eli pikkusektio on kolmas keskeytysmenetelmä. Sen käyttö tulee rajoittaa tapauksiin, joissa muut menetelmät ovat vasta-aiheisia. Vuonna 1999 Suomessa tehtiin vain neljä pikkusektiota [8]. Ensimmäisen raskauskolmanneksen ( rvk) keskeytysmenetelmät Lääkkeellisellä raskaudenkeskeytyksellä tarkoitetaan antiprogestiinin (mifepristonin) ja prostaglandiinin yhdistelmällä aikaansaatua kohdun tyhjenemistä ja raskauden poistumista verenvuotona [27-30]. Lääkkeellistä raskaudenkeskeytystä koskee sama lainsäädäntö kuin kirurgistakin, ja sen mukaisesti lääkkeellinen keskeytys on mahdollista vain TEO:n hyväksymissä sairaaloissa. Suomessa, kuten muissakin EUmaissa, yksinkersta mifepristoni-prostaglandiinihoitoa on käytetty alle seitsenviikkoisen Taulukko 4. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana tehtävän lääkkeellisen ja kirurgisen raskaudenkeskeytyksen verlu. Lääkkeellinen Alle 9 rvk Ilman anestesiaa Ei-invasiivinen Potilas tietoinen siitä, mitä tapahtuu Usein kivulias, kipulääkkeen tarve Potilas kokee ja näkee mahdollisesti sikiön syntymän Verinen vuoto joskus runsas, voidaan joutua kaavintaan Jälkivuoto pitkäkestoinen (10 14 vrk), joskus jopa neljä viikkoa Sairausloma 3 5 vrk Kirurginen Alle 12 rvk Vaatii anestesian Kirurginen, invasiivinen toimenpide Potilas unessa, ei tietoinen mitä tapahtuu Kirurgiset komplikaatiot Kertahoito Jälkivuoto niukka Sairausloma 3 5 vrk raskauden keskeytykseen, ja sen avulla raskaus keskeytyy ilman kaavintaa %:ssa tapauksista. Skotlannissa suoritetuissa kliinisissä tutkimuksissa varhaisraskaudet yhdeksäs viikko mukaan luettuna keskeytyivät lääkkeillä %:ssa. Suomessa käytäntö ei ole vielä vakiintunut, mutta osassa sairaaloita yhdeksäs viikko on otettu varhaisten lääkkeellisten keskeytysten ylärajaksi [31,32](A). Viikoilla 9 12 lääkkeellinen keskeytys on hitaampi, ja siksi kirurginen menetelmä lienee näillä viikoilla tavallisempi valinta. Yli 12-viikkoiset raskaudet keskeytetään aina lääkkeellä. Niitä käsitellään jäljempänä. Raskaus on mahdollista keskeyttää myös useilla muilla farmakologisilla valmisteilla [27,33-40](C). Metotreksaatilla on vakiintunut käyttö kohdunulkoisen raskauden lääkehoitona leikkauksen vaihtoehtona [33,34,41] ja kaliumkloridilla monisikiöraskauksien osakeskeytyksissä [42]. Antiprogestiini mifepristoni (Mifegyne 200 mg:n tabletti suun kautta) on virallisesti rekisteröity Suomessa lääkkeelliseen keskeytykseen [29]. Se sitoutuu progesteronireseptoreihin estäen progesteronin normaalin vaikutuksen kohdun limakalvolla ja kohtulihaksessa. Mifepristoni herkistää raskaana olevan naisen kohtulihaksen prostaglandiinien aiheuttamille supistuksille ja pehmentää kohdunkaulaa [29,43,44]. Tehokkain supistusvaikutus saadaan aikaan antamalla prostaglandiinia tuntia mifepristonin jälkeen [45,46]. Mifepristonin oraalisen annoksen ja tehon yhteyttä on tutkittu ja todettu, että sama vaikutus aikaansaadaan 200 ja 600 mg:n kerta-annoksella [29,46-48](B). Puolella keskeytyspotilasta vuoto alkaa jo mifepristonin nauttimisen jälkeen ennen prostaglandiinilisää. Pelkkä 200 mg:n mifepristoniannos saa aikaan keskenmenon %:lla. Ilman prostaglandiinilisää keskeytyminen saattaa pitkittyä, jolloin infektioriski kasvaa [48]. Prostaglandiinien (PG) kohtua supistavaa ja kohdunkaulaa pehmentävää vaikutusta hyödynnetään lääkkeellisessä keskeytyksessä. Nykyisin käytössä olevat valmisteet ovat luonnollisen prostaglandiini E 1 :n E 2 :n johdoksia: gemeprosti (Cervagem), misoprostoli (Cytotec), sul- 2087

5 prostoni, (Nalador) ja dinoprostoni (Minprostin, Propress). Synteettinen gemeprosti on ollut kliinisessä käytössä jo pitkään, mm. kohdunkaulan pehmittämisessä ennen kirurgista keskeytystä ja yli 12. raskausviikon keskeytyksissä. Dinoprostonigeeliä käytetään synnytyksen indusoinnissa ja sulprostonia synnytyksen jälkeisen atonisen verenvuodon hoidossa [49,50]. PGE 1 -johdos misoprostoli on rekisteröity mahahaavan ehkäisyyn, mutta prostaglandiinina se aikaansaa myös kohdunkaulan pehmenemisen ja kohtulihaksen supistelun [51,52]. Käyttö mahahaavalääkkeenä raskauden aikana on vastaaiheinen [53]. Lukuisissa tutkimuksissa on todettu misoprostolin sekä yksin että etenkin mifepristoniin yhdistettynä keskeyttävän tehokkaasti varhaisraskauden [32,38,47, 54,55](A). Misoprostolia käytetään myös toisen kolmanneksen keskeytyksissä [56-59] sekä synnytyksen indusoinnissa [56,60,61]. Misoprostolin annos on 0,2 0,8 mg (1 4 tablettia) tablettina joko suun emättimen kautta. Misoprostoli on emättimen kautta otettuna tehokkaampi supistusten aiheuttaja ja haittavaikutukset ovat vähäisemmät [61,62]. Imeytymisessä on yksilöllistä vaihtelua, erityisesti emättimen kautta käytettäessä [53,62]. Mifepristonin ja misoprostolin yhdistelmä (mifepristonia 200 mg suun kautta ja kahden vuorokauden kuluttua 0,8 mg misoprostolia emättimeen) keskeyttää raskauden 97,5 %:lla ennen yhdeksättä raskausviikkoa [48]. Mitä pitemmällä raskaus on, sitä huonompi on tämän yhdistelmän teho. Myös 9 12-viikkoinen raskaus voidaan keskeyttää lääkkeellä [63](C), joskin keskeytymiseen kuluva aika pitenee, toimenpide tulee kivuliaammaksi ja vuoto on runsaampaa. Raskauden keskeyttämiseksi annetaan tällöin 200 mg mifepristonia suun kautta ja tunnin kuluttua 0,8 mg misoprostolia emättimeen. Tarvittaessa annetaan kolmen tunnin kuluttua 0,4 mg:n lisäannos joko emättimen suun kautta. Potilas on syytä pitää sairaalaseurannassa keskeytymiseen saakka, koska kaavintaan joudutaan runsaan vuodon takia useammin kuin varhaisemmilla viikoilla. Lääkkeellisen keskeytyksen vasta-aiheet on esitetty taulukossa 5. Käytännön toimenpiteet Taulukko 5. Lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen vasta-aiheet 1. Vaikea astma Sepelvaltimotauti Kortisonihoito Hyytymishäiriö Munuaissairaudet Muut yleissairaudet Epäily kohdunulkoisesta raskaudesta Kierukka kohdussa Kommunikaatiovaikeudet 1 Aiempi keisarileikkaus ei ole vasta-aihe eikä lievä, oireeton astma lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen suorittamiseksi on esitetty taulukossa 6. Keskeytyslääkkeiden käytön laillisuus. Tässä ohjeessa suositellaan käyttämään lääkkeellisessä keskeytyksessä mifepristonia ja misoprostolia tavalla, joka eroaa Lääkelaitoksen ja lääkkeen tuottajan sopimasta virallisesta käyttöaiheesta ja annossuosituksesta. Lääkäreillä on oikeus määrätä lääkettä myös muilla kuin valmistajan suosittelemilla indikaatioilla. Tämä oikeus heillä on ollut jo vanhastaan, ja se on hyväksytty myös Euroopan komission direktiivissä 89/ 34/EEC. Jos noudatetaan sairaalan antamia ohjeita, vastuu on sairaalalla; jos ohjeita ei ole, vastuu on lääkärillä itsellään. Kirurginen raskaudenkeskeytys tehdään imukaavinnalla nukutuksessa. Kohdunkaula laajennetaan Hegarin laajentimilla, minkä jälkeen kohtuontelo tyhjennetään, raskausmateriaali poistetaan imukyretillä ja lopuksi kohdun tyhjeneminen tarkastetaan terävällä kyretillä. Kohdun tyhjentymisen varmistaminen kaikukuvauksella ei kuulu rutiinimaisesti toimenpiteeseen. Jos kohtuontelo on anatomisesti poikkeava, raskaus voi kuitenkin jäädä jatkumaan. Jos tällaista epäillään, kaikukuvauksesta on apua toimenpidettä tehtäessä. Kohdunkaulan pehmennys ennen kirurgista keskeytystä. Ennen kirurgista keskeytystä kohdunkaulaa pyritään pehmittämään kohdunsuun repeämisen ja kohdun seinämän puhkeamisen riskin pienentämiseksi, verenhukan ja toimenpiteen helpottamiseksi [64-66]. Pehmennyshoidossa käytetään tavallisesti emättimen kautta annettavia prostaglandiineja [66,67]. Prostaglandiinien ja mifepristonin vasta-aiheet tulee muis- 2088

6 Taulukko 6. Käytännön toimenpiteet raskauden lääkkeellisessä keskeytyksessä ennen yhdeksättä raskausviikkoa. Aika Päivä 1 Päivä 2 Päivä 3 Toimenpiteet ja tapahtumat Keskustelu ja informointi Kliininen tutkimus Kohdunsisäisen raskauden toteaminen, raskauden keston varmistus Vasta-aiheiden pois sulkeminen AB-1-lomakkeen tarkastus Mifepristonia 200 mg suun kautta sairaalassa sairaanhoitajan läsnäollessa Kipulääkeresepti Supisteluja ja mahdollisesti vuotoa kotona Keskeytyssairaalassa emättimeen (0,2 0,8 mg) misoprostolia (2 4 Cytotec-tablettia) Seuranta sairaalassa noin neljä tuntia, jonka aikana 90 % abortoi Anti-D-profylaksia Mahdollisesti veristä vuotoa Päivät 4 20 Päivät Jälkitarkastus, raskauden päättymisen (2. 3. vko) varmistaminen: kliininen tutkimus, tarvittaessa kaikututkimus ja seerumin koriongonadotropiinin määritys taa myös kohdunsuun pehmennyshoidossa. Tästä hoidosta ennen kirurgista keskeytystä hyötyvät eniten ne, joilla ei ole ollut aiempia alatiesynnytyksiä, sekä kaikki ne, joiden raskaus on kestänyt yli kymmenen viikkoa [68]. Misoprostoli tehoaa kohdunsuun pehmennyksessä sekä suun että emättimen kautta annettuna [67,69-71](A). Misoprostoliannos (0,4 mg) asetetaan emättimeen sairaalassa 3 4 tuntia ennen toimenpidettä potilas asettaa itse misoprostolitabletit emättimeen kotona toimenpidettä edeltävänä iltana. Misoprostoli voidaan ottaa myös suun kautta. Joillakin saattaa alkaa runsas vuoto jo yön aikana kotona, minkä takia potilas voi joutua hakeutumaan sairaalaan päivystysaikana. Misoprostolin asemesta voidaan käyttää 1 mg:n gemeprostiemätinpuikkoja. Puikko asetetaan emättimeen 3 4 tuntia ennen toimenpidettä. Gemeprostin vaikutus on nopea, mutta haittavaikutuksia kipuja ja pahoinvointia esiintyy enemmän kuin misoprostolikeskeytyksessä [72-74](B), joten gemeprostia suositellaan käytettäväksi vain sairaalassa. Lisäksi gemeprosti on merkittävästi kalliimpi lääke: 0,4 mg misoprostolia maksaa 5,50 markkaa ja 1 mg:n gemeprostivagitorio 167 markkaa. Gemeprosti tulee säilyttää alle -10 C:n lämpötilassa, kun taas misoprostoli säilyy huoneenlämmössä. Kohdunkaulakanavaan asennettavat turpoavat laajentimet ovat tehokkaita kohdunkaulan pehmentäjiä, mutta ne ovat jääneet pois käytöstä eikä niitä ole Suomessa myynnissä [73,75-77](C). Laajentimet sopivat edelleen tilanteisiin, jossa prostaglandiinit ovat vasta-aiheisia (katso edellä). Toisen raskauskolmanneksen keskeytysmenetelmät (> rvk) Yli 12-viikkoisen raskauden keskeytys suoritetaan lääkkeillä [27,28,56]. Kohdunsuun laajaa kirurgista aukaisua ja kohtuontelon tyhjentämistä suurella imulla ja pihdeillä pidetään eräissä yhdysvaltalaisissa ja kanadalaisissa keskuksissa turvallisena ja tehokkaana, mutta toimenpide vaatii suurta kokemusta, jotta kohdunsuu saadaan riittävästi avatuksi ja kohtuontelo tyhjennetyksi niitä vaurioittamatta [27,28,78]. Pitkällä olevan raskauden keskeyttäminen lääkkeillä saattaa joskus kestää kauan, jopa yli vuorokauden, mutta mahdollista uutta raskautta ja synnytystä ajatellen on tärkeätä, että kohtu säilyy vaurioitumattomana. Toisen kolmanneksen lääkkeellinen keskeytys tehdään periaatteessa samalla tavoin kuin ensimmäisen kolmanneksen keskeytys, paitsi että prostaglandiineja annetaan enemmän ja potilasta seurataan sairaalassa, kunnes sikiö on abortoitunut [57,79-81](A). Aluksi annetaan suun kautta mifepristonia 200 mg, kahden vuorokauden (36 48 tunnin) kuluttua annetaan sairaalassa emättimeen 0,8 mg misoprostolia ja sen jälkeen tarvittaessa kolmen tunnin välein 0,4 mg:n lisäannos. Lisäannokset otetaan suun kautta, jos emättimestä on tullut runsaasti veristä vuotoa. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää 1 mg:n gemeprostiemätinpuikkoja, ja lääkitys voidaan uusia kolmen tunnin välein. Prostaglandiineja annetaan vuorokauden aikana 4 6 kertaa. Jos raskaus ei näin keskeydy, sama hoito voidaan toistaa seuraavana päivänä vaihtoehtoisesti aloittaa oksitosiini-infuusio erittäin huonosti edistyvissä tapauksissa sulprostoni-in- 2089

7 fuusio. Oksitosiinia ja prostaglandiinia ei tule käyttää samanaikaisesti, koska seurauksena saattaa olla rajuja supistuksia ja kohdun repeäminen. Aiemmin tehty keisarileikkaus ei ole vasta-aihe lääkkeelliselle raskaudenkeskeytykselle, mutta näitä potilaita tulee seurata erityisen tarkasti, koska kohdun arven repeämisen riski on olemassa [82]. Kun sikiö on abortoitunut, tarkastetaan istukka ja kalvot. Elleivät ne ole täydelliset, tehdään herkästi kohdun kaikukuvaus ja tarvittaessa kaavinta. Metyyliergometriinimaleaattia (Methergin) käytetään monessa suomalaisessa sairaalassa rutiinimaisesti kohtua supistavana ja vuotoa vähentävänä lääkkeenä, mutta sen tehosta ei ole tutkimusnäyttöä [83](D). Rh-profylaksia. Kaikille Rh-negatiivisille tulee antaa anti-rh-d-immunoglobuliinia kummankin keskeytystavan yhteydessä. Keskeytyslääkkeet ja sikiövauriot. Kaikki varhaisraskauden keskeyttämisessä käytettävät lääkkeet saattavat olla teratogeenisia ja aiheuttaa sikiövaurioita. Vakavia sikiön epämuodostumia (raaja-, sydän-, aivoanomaliat, synnynnäinen kasvohermohalvaus) aiheuttaa varhaisraskauden aikainen misoprostolin käyttö [84-86](B). Mifepristonin teratogeenisuudesta ei ole selvää näyttöä [29,87](D). Jos päädytään lääkkeelliseen keskeytykseen, on tärkeätä varmistaa, että aloitettu hoito viedään loppuun asti ja että raskaus on täydellisesti keskeytynyt [84]. Antibioottiprofylaksia raskaudenkeskeytyksessä Antibioottiprofylaksian tarpeellisuudesta kirurgisen raskaudenkeskeytyksen jälkeisen infektion ehkäisyssä oireettomalla potilaalla ei vallitse yksimielisyyttä. Suomessa antibioottiprofylaksia ei käytetä rutiinimaisesti, eikä sitä myöskään suositella tuoreen tutkimuksen perusteella [88], vaikka viisi vuotta sitten julkaistun meta-analyysin mukaan profylaksian infektiolta suojaava vaikutus on merkittävä [88-90](C). Sen sijaan klamydian ja bakteerivaginoosin hoidolla ennen kirurgista keskeytystä vähennetään selvästi toimenpiteen jälkeisiä infektioita [91](C). Lääkkeellisen keskeytyksen yhteydessä profylaktisen antibiootin tarpeellisuudesta ei ole näyttöä. Raskaudenkeskeytyksen komplikaatiot Lääkkeelliseen keskeytykseen liittyvät haittavaikutukset. Alkuraskauden keskeytyksen kokee kivuliaaksi yli 90 % potilaista, yli puolet tarvitsee kipulääkitystä ja opiaatteja joudutaan antamaan %:lle [92]. Oksentelua esiintyy noin %:lla ja ripulia %:lla. Näiden oireiden hoitoon voidaan kokeilla metoklopramidia. Päänsärkyä, huimausta ja vilun tunnetta valittaa % [92]. Kivun hoitoon sopivia lääkkeitä ovat opioidit, kuten tramadoli, dekstropropoksifeeni parasetamolin ja kodeiinifosfaattihemihydraatin yhdistelmä. Steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttöä on aiemmin vältetty koska ne ovat prostaglandiinisynteesin estäjiä. Eräässä tutkimuksessa ibuprofeenin käyttö kipulääkkeenä lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen yhteydessä ei kuitenkaan pidentänyt keskeytysaikaa. NSAID-lääkkeet eivät ilmeisesti estä lääkkeenä annetun prostaglandiinin vaikutusta [93]. Lääkkeelliseen keskeytykseen liittyvät komplikaatiot. Runsas verenvuoto komplisoi alle yhtä prosenttia lääkkeellisistä keskeytyksistä. Näissä tapauksissa saatetaan joutua verensiirtoihin lopettamaan vuoto kaavinnalla [92,94,95]. Kaavintaan joutuu arviolta 2 3 % potilaista. Lääkkeellisessä keskeytyksessä jälkivuoto on selvästi pitempi kuin kirurgisessa keskeytyksessä [94], keskimäärin päivää. Antibioottihoidon vaativa infektio epäily siitä esiintyy noin 3 5 %:ssa tapauksista. Lääkkeellisen keskeytyksen muut, vakavat komplikaatiot voidaan välttää, kun muistetaan mifepristonin ja prostaglandiinien käytön yleiset vasta-aiheet (katso edellä). Kirurgiseen keskeytykseen liittyvät komplikaatiot. Toimenpiteeseen liittyvistä välittömistä ongelmista tavallisin on runsas vuoto, jonka yleisin syy on istukan epätäydellinen poistuminen. Verensiirtoihin joudutaan harvoin, alle 1 %:ssa tapauksista. Vakavampi on kohdunseinämän puhkeaminen, joka saattaa vaurioittaa kohtuvaltimon haaraa ja johtaa vatsaontelon sisäiseen verenvuotoon. Joskus instrumentti voi puhkeama-aukon kautta vaurioittaa suolta, jon- 2090

8 ka korjaaminen vaatii laparotomian. Näiden tapausten esiintyvyys on alle 1/1 000 keskeytystä [27]. Anestesiaan liittyvät komplikaatiot ovat harvinaisia. Komplikaatioita, jotka vaativat potilaan paluuta takaisin sairaalan poliklinikkaan, esiintyy noin 6 7 %:lla. Raskausmateriaalin epätäydellinen poisto, ns. residuan jääminen kohtuun, aiheuttaa kliinisinä oireina pitkittynyttä veristä vuotoa, alavatsakipua ja kuumetta, jolloin toimenpide joudutaan uusimaan. Uusintakaavintaan joutuu arviolta 2 3 % kirurgisessa toimenpiteessä olleista [95-98]. Kohdunsisäisen raskauden jatkuminen on myös mahdollista kirurgisen keskeytyksen jälkeen [92,95,99]. Tavallisimmat syyt ovat kohtuontelon poikkeavuudet ja suorittajan kokemattomuus. Jos alkuraskauden keskeytyksen epäonnistuminen (raskaus jatkuu, elävä sikiö) todetaan raskauden jatkuttua jo yli 12 viikkoa, tulee lupa uuteen keskeytykseen hakea TEO:lta. Kohdun tulehdusten antibioottihoidon vaatineiden tulehdusepäilyjen esiintyvyys on noin 4 9 % [91,96]. Jälkihoito Raskauden keskeyttämisen jälkeen potilaalle tulee antaa suullisesti ja kirjallisesti ohjeet ottaa yhteyttä keskeytyssairaalaan, jos ongelmia ilmenee. Ehkäisypillerien käyttö voidaan aloittaa heti sekä lääkkeellisen että kirurgisen keskeytyksen jälkeen. Kierukka voidaan asentaa ensimmäisten kuukautisten jälkeen. Komplikaatioitta sujuneen varhaisraskauden jälkeen kuukautiskierto käynnistyy yleensä 4 7 viikon kuluessa. Maidon eritys on vähäistä ensimmäisen kolmanneksen keskeytyksissä. Toisen kolmanneksen keskeytyspotilaat hyötyvät maidon eritystä ehkäisevästä bromokriptiinilääkityksestä [100](D). Vaihtoehtoisesti voidaan antaa kabergoliinia kerta-annoksena. Raskaudenkeskeytyksessä syntyvä eloperäinen materiaali hävitetään kuten muukin sairaalassa kertyvä biologinen materiaali. Toivotun pitkäkestoisen raskauden keskeyttämisen jälkeen vanhemmat toivovat toisinaan mahdollisuutta sikiön tuhkaamiseen hautaamiseen. Alle 22-viikkoisen sikiön hautaamista tuhkaamista varten tarvitaan vapaamuotoinen lääkärin kirjoittama todistus siitä, ettei toimenpiteelle ole estettä [101] (ks. Internetin oheisaineisto, Keskeytyssairaaloissa toimivat erilaiset ammattiryhmät voisivat kehittää malleja surutyön läpikäymiseen. Jälkitarkastus Jälkitarkastus on tarpeen 3 4 viikon kuluttua raskauden keskeyttämisestä. Ongelmattoman keskeytyksen jälkitarkastus tapahtuu avoterveydenhuollossa. Olennaista on varmistaa raskauden keskeytyminen kliinisellä tutkimuksella, kaikukuvauksella ja tarvittaessa seerumin koriongonadotropiinin mittauksella. Potilaan psyykkisen tilan ja lisätuen tarpeen arvioiminen ja jatkohoitoon ohjaaminen on tärkeää. Jatkoehkäisy tulee vielä varmistaa viimeistään jälkitarkastuksessa. Suomalaisista naisista kolmannes kaipaisi enemmän keskustelua ennen raskauden keskeytystä ja kolmannes keskeytyksen jälkeen. Erityisesti naiset kaipaavat keskusteluapua tapahtuman henkisestä käsittelystä, masennuksesta, surutyöstä ja itsesyytöksistä [24,25]. Myös toimenpiteen vaikutukset yleiseen terveydentilaan ja yhteys mahdolliseen hedelmättömyyteen askarruttavat potilaita [24]. Raskaudenkeskeytyksen pitkäaikaisvaikutukset Komplikaatioitta sujuneen raskaudenkeskeytyksen ei ole todettu heikentävän naisen hedelmällisyyttä. Kohdunulkoista raskautta, raskauden keskikolmanneksen keskenmenoja, ennenaikaista synnytystä etistä istukkaa ei esiinny raskaudenkeskeytyksen läpikäyneillä enemmän kuin muillakaan naisilla [102]. Heikkoon näyttöön perustuvia ovat epäilyt raskaudenkeskeytyksen yhteydestä kohdun adenomyoosiin [103](D), myöhemmän iän rintasyöpään [104](D) ja seuraavissa raskauksissa syntyvien lasten pienipainoisuuteen [105](D). Toistuvien keskeytysten vaikutuksista terveydentilaan hedelmällisyyteen ei ole tietoa. Raskaudenkeskeytyksen jälkeistä psyykkistä toipumista auttaa, jos ei-toivotusta raskaudesta ja keskeytysaikeista on ollut mahdollista keskustella jo ennen 2091

9 toimenpidettä. Niillä, joille päätös on ollut selvä alusta lähtien, esiintyy vähemmän kielteisiä psyykkisiä seuraamuksia [106,107]. Keskeytyksen jälkeisestä psykiatrisesta sairastavuudesta on vähän näyttöä. Depression esiintyvyydeksi arvioidaan englantilaisen tutkimuksen mukaan % ja psykooseja ilmenee 0.3/1 000 raskaudenkeskeytystä [107]. Naisten itsemurhariskin arvioidaan jopa kolminkerstuvan raskaudenkeskeytyksen jälkeen [108]. SUOMEN GYNEKOLOGIYHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja PAULI KAJANOJA, dosentti pauli.kajanoja@hus.fi Kauppiaankatu 2 B9, Helsinki Jäsenet SIRKKA-LIISA ALA-FOSSI, LT, erikoislääkäri (Käypä hoito -toimittaja) sirkka-liisa.ala-fossi@epshp.fi Seinäjoen keskussairaala, naistentaudit Hanneksenrinne 7, Seinäjoki MIKA HELSTE, LL, sairaalalääkäri mika.helste@ksshp.fi Keski-Suomen keskussairaala, Jyväskylä KERSTIN KRONQVIST, LT, asiantuntijalääkäri kerstin.kronqvist@kela.memonet.fi Kansaneläkelaitos, Höyläämöntie 1 A B, Helsinki projektin johtaja) marjukka.makela@stakes.fi Stakes, PL 220, Helsinki JUKKA PUOLAKKA, dosentti, johtajaylilääkäri jukka.puolakka@ksshp.fi Keski-Suomen keskussairaala, Jyväskylä MAIJA RITAMO, projektipäällikkö maija.ritamo@stakes.fi Stakes PL 220, Helsinki MATTI MANDELIN, LKT matti.mandelin@hus.fi Kätilöopiston sairaala Sofianlehdonkatu 5, Helsinki MARJUKKA MÄKELÄ, tutkimusprofessori (Käypä hoito - Kirjallisuutta 1. Honkanen H, von Herzen H. Alkuraskauden lääkkeellinen keskeytys. Duodecim 2000;116: Newhall EP, Winikoff B. Abortion with mifepristone and misoprostol: regimens, efficiacy, acceptability and future directions. Am J Obstet Gynecol 2000 Aug;183(2 Suppl): Laki ( /239) ja asetus ( /359) raskauden keskeyttämisestä. Sosiaali- ja terveydenhuoltolainsäädäntö. Toim. Hannu Ranta. Jyväskylä: Kauppakaari Oyj, Evans MI, Kramer RL, Yaron Y, Drugan A, Johnson MP. What are the ethical and techical problems associated with multifetal pregnancy reduction? Clin Obstet Gynecol 1998;41(1): Abortion in fact: levels, trend and patterns. Kirjassa: Sharing resposibility: women, society & abortion worldwide. New York: Alan Guttmecher Institute, 1999, s Rimpelä M, Kontula O, Notkola I-L. Suomalaisia mielipiteitä raskauden keskeytyksestä. Stakes, julkaisusarja aiheita 34/1993, Helsinki Jallinoja P, Santalahti P, Toiviainen H, Hemminki E. Acceptance of screening and abortion for Down syndrome among Finnish midwives and public health nurses. Prenatal Diagnosis 1999;19: Raskaudenkeskeytykset vuosina Stakes, Tilastot ja rekisterit, Gissler M, toim. Aborter i Norden. Induced abortions in the nordic countries.stakes tilastoraportti 10/99, Helsinki Kosunen E. Adolescent reproductive health in Finland: Oral contraception, pregnancies and abortions from the 1980s to the 1990s. Väitöskirja. Tampereen yliopisto, Vikat A, Kosunen E, Rimpelä M. Riski of postpartum abortion in Finland: a register-based study. Fam Plan Perspect (submitted). 12. Lääkärin eettiset ohjeet Lääkärin etiikka 4. painos. Suomen Lääkäriliitto Lastensuojelulaki 683/83. Kirjassa: Lääkärin etiikka. 4. painos. Suomen Lääkäriliitto Rimpelä M, Ritamo M, Rasimus A. Voidaanko aborttien määrää vielä vähentää? Dialogi 1995;4: Arvio laittomien aborttien määrästä vuosina Aborttilakikomitean mietintö Stakes/Stakestieto, sosiaali- ja terveystilasot. Syntymät, abortit, steriloinnit ja epämuodostumat Tiedontantajapalaute 14/ Husfeldt C, Kierstein Hansen S, Lyngberg A, Noddebo M, Petersson B. Ambivalence among women applying for abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74: Bengtsson-Agostino M. Information needs among Italian abortion patients. Gynecol Obstet Invest 1997;43: WHO: Complications of abortion. Technical and managerial guidelines for prevention and treatment. 1995; Poikajärvi K. prosessi asiakkaiden arvioimana. Lisensiaattityö. Kuopion yliopisto,

10 21. Vuento A. Aborttipotilaan vierellä. Duodecim 2000;116: Nyberg Reita. Sikiön kromosomipoikkeavuuksien seulonta verinäytteestä rodunjalostusta vai valinnanvapautta? Suom Lääkäril 1994;49: Santalahti P. Naisen tieto, päätöksenteko ja kokemukset sikiöseulonnoista. Santalahti P, toim. Näkökulmia seulontoihin. Stakes 21/ Sihvo S, Hemminki E, Kosunen E, Koponen P. Quality of care in abortion services in Finland. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77: Sihvo S, Kosunen E. Naisten kokemuksia raskauden keskeytyksestä. Perhesuunnittelusta lisääntymisterveytyseen. Palvelujen käyttö- ja kehittämistarpeet. Stakes, raportteja s Santalahti P. Prenatal screening in Finland. Availibility and women s decicion-making and experiences. Väitöskirja, Turun yliopisto, WHO Health Organization. Medical methods for termination of pregnancy. WHO Technical Report Series 871, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Induced abortion. Guideline No 11, Mifegyne 200 mg tabletti. Pharmaca Fennica on-line, pitkä versio, Christin-Maitre S, Bouchard P, Spiz I. Drug therapy: medical termination of pregnancy. N Engl J Med 2000;342: Creinin M. Medical abortion regimens: historical context and overview. Am J Obstet Gynecol 2000 Aug;183(2 Suppl): Spiz IM, Bardin CW, Benton L, Robbins A. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. N Engl J Med 1998;338: Lipscomb G, Stovall T, Ling F. Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. N Engl J Med 2000;343: Lipscomb G, McCord M, Stovall T, Huff G, Portera G, Ling F. Predictors of success of methothrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies. N Engl J Med 1999;341(26): Koopersmith T, Mishell D. The use of misoprostol for termination of early pregnancy. Contraception 1996;53(4): Carbonell JL, Varela L, Velazco A, Tanda R, Barambio S, Chami S. Vaginal misoprostol 600 *g for early abortion. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000;5(1): Wiebe E. Comparing abortion induced with metotrexate and misoprostol to metotrexate alone. Contraception 1999;59: Creinin M, Carbonell J, Schwarz J, Varela L, Tanda R. A randomized trial of the effect of moistening misoprostol before vaginal administration when used with methotrexate for abortion. Contraception 1999;59: Özeren M, Bilekli C, Aydemir V, Bozkaya H. Methotrexate and misoprostol used alone or in combination for early abortion. Contraception 1999;59: Ingemanson C-A. Legal abortion by extra-amniotic instillation of Rivanol in combination with rubber catheter insertion into the uterus after the twelfth week of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1973;115: Shalev E, Ben-Sholomo I. Treatment of ectopic pregnancy. N Engl J Med 2001;344(5): Mansour R, Aboulghar M, Serour G, Sattar M, Kamal A, Amin Y. Multifetal pregnancy reduction: modification of the technique and analysis of the outcome. Fertil Steril 1999;71; Heikinheimo O. Clinical pharmacokinetics of mifepristone. Clin Pharmacokinet 1997;33: Spitz IM, Bardin CW. Mifepristone (RU486)-a modulator of progestin and glucocorticoid action. N Engl J Med 1993;329: Schaff E, Fielding S, Eisinger S, Stadalius L, Fuller L. Low dose mifepristone followed by vaginal misoprostol at 48 hours for abortion up to 63 days. Contraception 2000;61: World Health Organization Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomized trial. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: World Health Organisation Task Forse on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Termination of pregnancy with reduced doses of mefepristone. BMJ 1993;307: Ashok PW, Penney GC, Flett GMM, Templeton A. An effective regimen for early medical abortion: a report of 2000 consecutive cases. Hum Reprod 1998;13: Neuvonen P, Himberg J, Iisalo E, Mattila M, Ylitalo P. Kliininen farmakologia. Kandidaattikustannus Oy 1994, s Pharmaca Fennica 2000, osa I. Obstetriset valmisteet, prostaglandiinit. Rauma: Lääketietokeskus, s Goldberg A, Greenberg M, Darney P. Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med 2001;344: Hale R, Zinberg S. Use of misoprostol in pregnancy. N Engl J Med 2001;344: Cytotec 0,2 mg tabl. Pharmaca Fennica on line, pitkä versio Urguhart D, Templeton A, Shinewi F, ym. The efficiacy and tolerance of mifepristone and prostaglandin in termination of pregnancy of less than 63 days of gestation; UK Multicentre Studyfinal results. Contraception 1997; Baird D, Sukcharoen N, Thong K. Randomized trial of misoprostol and cervagem in combination with a reduced dose of mifepristone for induction of abortion. Hum Reprod 1995;10(6): Halmesmäki E, Nuutila. Misoprostoli gynekologiassa ja obstetriikassa. Duodecim 1998;114: Nuutila M, Toivonen J, Ylikorkala O, Halmesmäki E. A comparison between two doses of intravaginal misoprostol and gemeprost for induction of second-timester abortion. Obstet Gynecol 1997;90: Jain JK, Kuo J, Mishell DR Jr. A comparison of two dosing regimens of intravaginal misoprostol for second-trimester pregnancy termination. Obstet Gynecol 1999;93: Wong KS, Ngai CS, Yeo El, Tang LC, Ho. A comparison of two regimens of intravaginal misoprostol for termination of second trimester pregnancy: a randomized comparative trial. Hum Reprod 2000;15: Sanchez-Ramos L, Kauniz AM, Wears RL, Delke I, Gaudier FL. Misoprostol for cervical ripening and labor induction: a metaanalysis. Obstet Gynecol 1997;89: Gemzell-Danielsson K, Marions L, Rodriguez A, Spur BW, Wong P, Bygdeman M. Comparison between oral and vaginal administration of misoprostol on uterine contractility. Obstet Gynecol 1999;93: Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Banskter D, Darney PD. Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Obstet Gynecol 1997;90: Ashok P, Flett G, Templeton A. Termination of pregnancy at 9-13 weeks amenorrhoea with mifepristone and misoprostol. Lancet 1998;352: Schulz KF, Grimes D, Cates W. Measures to prevent cervical injury during suction curettage abortion. Lancet 1983;1(8335): Molin A. Risk of damage to the cervix by dilatation for firsttrimester-induced abortion by suction aspiration. Gynecol Obstet Invest 1993;35: Ngai S, Chan Y, Tang O, Ho. The use of misoprostol for preoperative cervical dilatation prior to vacuum aspiration: a randomized trial. Hum Reprod 1999;14: Henry AM, Haukkamaa M. Comparison of vaginal misoprostol and gemeprost as pre-treatment in first trimester pregnancy interruption. Br J Obstet Gynaecol 1999;106: Fong YF, Singh K, Prasad RN. A comparative study using two dose regimens (200 mikrog or 400 mikrog) of vaginal misoprotol for pre-operative cervical dilatation in first trimester nulliparae. Br J Obstet Gynaecol 1998;105: Ngai S, Tang O, Lao T, Ma H. Oral misoprostol versus placebo for cervical dilatation before vacuum aspiration in first trimester pregnancy. Hum Reprod 1995;10: Lawrie A, Penney G, Templeton A. A randomised comparison of oral and vaginal misoprostol for cervical priming before suction termination of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103(11): Singh K, Fong YF, Prasad RNV, Dong F. Randomised trial to determine optimal dose of vaginal misoprostol for preabortion cervical priming. Obstet Gynecol 1998;92: Kajanoja P, Mandelin M, Mäkilä UM, ym. A gemeprost vaginal suppository for cervical priming prior to termination of first trimester pregnancy. Contraception 1984;29: Johnson N. Intracervical tents: usage and mode of action. Obstet Gynecol Surv 1989;44(6): El-Refaey H, Calder L, Wheatley DN, Templeton A. Cervical priming with prostaglandin E1 analogues, misoprostol and gemeprost. Lancet 1994;343: Darney PD, Dorward K. Cervical dilation before first-trimester elective abortion: A controlled comparison on meteneprost, laminaria and hypan. Obstet Gynecol 1987;70: Jürgensen U, Christensen N. Cervagem/ Dilapan for preoperative cervical dilation prior to vacuum aspiration for termination of first trimester pregnancy. Contraception 1989;40: Nordström A, Bryman I, Hansson HA. Cervical dilatation by Lamicel before first trimester abortion: a clinical and experimental study. Br J Obstet Gynaecol 1988;95(4): Jacot FRM, Poulin C, Bilodeau A, Morin M, Moreau S, Gendrom F, Mercier D. A five-year experience with second-trimester induced abortions: no increase in complication rate as compared to first trimester. Am J Obstet Gynecol 1993;168: Ashok P, Templeton A. Nonsurgical mid-trimester termination of pregnancy: a review of 500 consecutive cases. Br J Obstet Gynaecol 1999;106(7): Thong K, Baird D. Induction of second trimester abortion with mifepristone and gemeprost. Br J Obstet Gynaecol 1993;100(8):

11 81. Gemzell-Danielsson K, Östlund E. Termination of second trimester pregnancy with mifepristone and gemeprost. The clinical experience of 197 consecutive cases. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79: Chapman S, Crispens M, Owen J, Savage K. Complications of midtrimester pregnancy termination: the effect of prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1996;175: de Groot An, van Dongen PW, Vree TB, Hekster YA, van Roosmalen J. Ergot alkaloids. Current status and review of clinical pharmacology and theraupetic use compared with other oxytocins in obstetrics and gynecology. Drugs 1998;56: Orioli IM, Castilla EE. Epidemiological assessment of misoprostol teratogenicity. BJOG 2000;107(4): Gonzales Ch, Marques-Diaz MJ, Kim CA, Sugayama S, Da Paz A, Huson S, Holmes L. Congenital abnormalities in Brazilian children associated with misoprostol misuse in first trimester pregnancy. Lancet 1998; 351: Pastuszak AL, Schuler L, Speck-Martins CE, ym. Use of misoprostol during pregnancy and Möbius syndrome in infants. N Engl J Med 1998;338: Sitruk-Ware R, Davey A, Sakiz E. Fetal malformation and failed medical termination of pregnancy. Lancet 1998;352(9124): Uthayakumar S, Tenuwara W, Maiti H. Is it evidence-based practice? Prophylactic antibiotics for termination of pregnancy to minimize post-abortion pelvic infection? Inter J STD AIDS 2000; 11: Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induce abortion: The case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87: Blackwell Al, Emery SJ, Thomas PD, Wareham K. Universal prophylaxis for Chlamydia trachomatis and anaerobic vaginosis in women attending for suction termination of pregnancy: an audit of short-term health gains. International Journal of STD& AIDS. 1999;10: Larsson PG, Plaz-Christensen J-J, Dalaker K, Eriksson K, Fahraeus L, Irminger K, Jerve Stray-Pedersen B. Wolner-Hanssen P. Treatment with 2 % clincamycin vaginal cream prior to first trimester surgical abortion to reduce signs of postoperative infection: a prospective, double-blinded, placebo-controlled, multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79: Hakim-Elahi E, Tovell HM, Burnhill MS. Complications of firsttrimester abortion: a report of cases. Obstet Gynecol 1990;76: Creinin and Schulman. Effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the action of misoprostol in a regimen for early abortion. Contraception 1997;56: Davis A, Westhoff C, De Nonno L. Bleeding patterns after early abortion with mifepristone and misoprostol or manual vacuum aspiration. J Am Med Women Assoc 2000;55(3 Suppl): Kruse B, Poppema S, Creinin M, Paul M. Management of side effects and complications in medical abortion. Am J Obstet Gynecol 2000;183(2 Suppl): Heisterberg L, Kringebach M. Early complications after induced first-trimester abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66: Joint study of the royal college of general practitioners and the royal college of obstetriciancs and gyneacologists. Induced abortion operations and their early sequalae. J R Coll Gen Pract 1985;35(273): Urguhart DR, Templeton AA. The use of mifepristone prior to prostaglandin induced mid-trimester abortion. Hum Reprod 1990;5: Kaunitz A, Rovira E, Grimes D, Schultz K. Abortions that fail. Obstet Gynecol 1985;66: Andersen A, Damm P, Tabor A, Pedersen I, Harring M. prevention of breast pain and milk secretion with bromokriptine after second-trimester abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69: Viisainen K, toim. Raskauden keskeytyminen, lapsen kuolema vammaisuus. Kirjassa: Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa. Suositukset Stakesin perhesuunnittelun ja äitiyshuollon asiantuntijaryhmä. Stakes oppaat 34, s Abu-Heija AT, El-Jalland F, Ziadeh S. Placenta previa: effect of age, gravidity, parity and previous caesarean section. Gynecol Obstet Invest 1999;47(1): Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology and pregnancy termination. Obstetr Gynecol 2000;95: Lazovich D, Thompson J, Mink P, Sellers T, Anderson K. Induced abortion and breast cancer risk. Epidemiology 2000;11: Zhou W, Sorensen HT, Olsen J. Induced abortion and low birthweight in the following pregnancy. Int J Epidemiol 2000;29: Adler NE, David HP, Major BN, Roth SH, Russo NF, Wyatt GE. Psychological factors in abortion. A review. Am Psychol 1992; Oct: Zolese G, Blacker CVR. The psychological complications of therapeutic abortion. Br J Psychiatry 1992;160: Gissler M, Hemminki E, Lönnqvist J. Suicides after pregnancy in Finland, : a register linkage study. BMJ 1996;313: