SISÄILMAONGELMAT KOULU- JA OPISKELIJATERVEYDENHUOLLON KANNALTA

Transkriptio

1 SISÄILMAONGELMAT KOULU- JA OPISKELIJATERVEYDENHUOLLON KANNALTA Tapani Kalsi, LL, tohtorikoulutettava, ympäristötieteiden opisk.

2 ESITTELY I Pohjois-Karjalan ympäristöterveys (ympäristöterveydenhuolto ) Ympäristöterveydenhuoltoon liittyviä tehtäviä ovat mm. elintarvikevalvonta, terveydensuojelu, tupakka- ja tuoteturvallisuusvalvonta sekä eläinlääkintähuolto Terveydensuojelu Koulut, päiväkodit yms.; valvontaa tehdään ennalta laaditun suunnitelman pohjalta Perustietoa, koulutusmateriaalia ja yhteystietoja löytyy Pohjois-Karjalan ympäristöterveyden wwwsivuilta:

3 ESITTELY II Terveydensuojelu: rakennusten terveysvalvonta, koulut, päiväkodit: Piritta Hirvonen, puh , Jouni Korhonen, terveysvalvonnan päällikkö Elina Felin, ympäristöterveydenhuollon johtaja

4 ESITTELY III Kouluyhteisön tarkastukset Kouluyhteisön ja opiskeluympäristön terveellisyyden ja turvallisuuden tarkastus tulee tehdä 3 vuoden välein (Terveydenhuoltolaki 1326/2010) Kouluterveydenhuollon edustajien, rehtorin ja kiinteistön omistajan edustajan lisäksi tarkastukseen osallistuu myös monia muita tahoja Tärkeä yhteistyökumppani on terveystarkastaja, sillä oppilaiden fyysisen ympäristön terveellisyyden ja turvallisuuden valvonta kuuluu kunnan terveydensuojeluviranomaisen tehtäviin Tarkastuksissa todettujen puutteiden seuraaminen kuuluu terveydenhuoltolain mukaan koulu- ja opiskeluterveydenhuollon tehtäviin Seuranta on tarkoituksenmukaista tehdä yhteistyössä muiden tahojen kanssa (mm. terveystarkastajien)

5 ESITTELY IV Joensuussa ja Kontiolahdella koulutarkastukset on aloitettu syksyllä 2013 Käytössä oma tarkastusraporttipohja Valtakunnallinen opas oppilaitosympäristön ja yhteisön tarkastukseen tulossa Opas sisältää tarkastuksella huomioitavia asioita, tarkastusmallin, eri toimijoiden roolit, velvovollisuudet ja tehtävät sekä lainsäädäntöpohjaa Tarkastuslomake peruskouluihin, lukioihin ja ammatillisiin oppilaitoksiin Oppilaitosympäristön ja yhteisön tarkastus opas ympäristön terveellisyyden ja turvallisuuden sekä yhteisön hyvinvoinnin seurantaan ja arviointiin monialaisena yhteistyönä

6 KOULUTUKSEN TAVOITTEET Perehdyttää kouluterveydenhuollon edustajia Koulujen sisäilmaongelmiin, erityisesti kosteus ja homevauriot Terveydenhuollon toiminta ja tehtävät sisäilmaongelmaa epäiltäessä Sisäilmaongelmien (erityisesti kosteus ja homevaurioiden) aiheuttamat tyypilliset terveyshaitat Oppilaan sisäilmailmoituksen käyttö Jokainen täytetty ilmoitus toimii ilmoituksena mahdollisista koulujen sisäilmaongelmien aiheuttamasta terveyshaitasta Täyttäjän ei tarvitse arvioida syy-seuraussuhdetta tai vaurion olemassaoloa, pelkkä täyttäjän tai oppilaan/vanhempien epäilys riittää Lisätä yhteydenpitoa kouluterveydenhuollon ja ympäristöterveyden välillä

7 SISÄLTÖ 1. Johdanto sisäilmaongelmiin 2. Kosteus ja homeongelmat terveyshaitan aiheuttajina 3. Oppilaan sisäilmailmoituksen käyttö: yhteistyötä kouluterveydenhuollon ja ympäristöterveyden välillä 4. Oireileva lapsi vastaanotolla 5. Toimintaketju epäiltäessä sisäilmaongelmia 6. Kosteus ja homevaurioiden teknisistä ja mikrobiologisista selvittelyistä

8 1. JOHDANTO SISÄILMAONGELMIIN

9 JOHDANTOA Sisäilmaan vaikuttavia tekijöitä on runsaasti Terveyshaittoja voivat aiheuttaa mm. Lämpöolot Hiukkasmaiset epäpuhtaudet (mm. rakennusmateriaalit, polttoprosessit, ulkoilma, tekstiilit) Kuidut Huonepöly Kaasumaiset epäpuhtaudet (mm. VOC, typpi- ja rikkiyhdisteet, CO, CO 2, otsoni) Riittämätön ilmanvaihto Kosteus- ja homeongelmat Sisäilmaoireilun taustalla ei siis aina kosteus ja homeongelmat Kaikkien sisäilmaongelmien läpikäynti tämän koulutuksen puitteissa mahdotonta Pääpaino koulujen kosteus ja homeongelmissa

10 Kuva: Maria Nordin - Mistä tietää, että rakennus on terve tai sairas. Haettu osoitteesta:

11 PERUSTIETOA KOSTEUS- JA HOMEVAURIOISTA Kosteusvaurio Normaalisti kuiva rakennusmateriaali kostuu vähintään päivien pituisena aikajaksona Useimmissa rakennuksissa tapahtuu pitkän elinkaaren aikana jonkinasteisia kosteusvaurioita Homeongelma tai homevaurio Mikrobikasvu = mikrobit (homeet, hiivat, bakteerit ja alkueläimet) alkavat kasvaa ja lisääntyä rakennusmateriaalissa tai sen pinnalla Terveyshaitat riippuvat mm. mikrobikasvuston määrästä, laadusta, sijainnista ja paineolosuhteista

12 HOMEKASVU (MIKROBIKASVU) RAKENNUKSISSA Sisäilman mikrobit homeet ja hiivat sekä sädesienet ja muut bakteerit ovat peräisin ulkoilmasta, maaperästä, kasveista, elintarvikkeista, ihmisistä ja eläimistä Mikrobit tuottavat sisäilmaan Itiöitä, soluja ja muita mikrobiperäisiä hiukkasia sekä haisevia, kaasumaisia aineenvaihduntatuotteita; voivat tuottaa myös mykotoksiineja Mikrobikasvustoa rakennuksen sisäpinnoilla, sisäpuolisissa rakenteissa, lämmöneristeissä sekä rakenteissa ja tiloissa, joista vuotoilmaa kulkeutuu sisätiloihin, pidetään terveydensuojelulain tarkoittamana terveyshaittana

13 Optimilämpötila n ºC mutta useimmat lajit kasvavat myös ºC välillä = lämpötila ei yleensä esteenä Ravinteet Mm. puu, kipsilevy, tapetti, muut selluloosapitoiset materiaalit, pöly = aina saatavilla Vesi (kosteus) on mikrobikasvustolle välttämätön = ainut rajoittava tekijä Mikrobikasvusto Kosteus Lämpö

14 SISÄILMAN MIKROBIEN MÄÄRÄ ERI TOIMINTOJEN YHTEYDESSÄ. MIKROBIT OVAT EROTTAMATON OSA ELINYMPÄRISTÖÄMME. cfu/m 3 = pesäkettämuodostavaa yksikköä per kuutiometri

15 MILLOIN VESIVAHINGOSTA TULEE HOMEVAURIO? Korjaamaton vesivahinko Mikrobien elinehdot täyttyvät Mikrobikasvustoa rakenteissa Mahdollinen terveyshaitta

16 Kuvat: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

17 KOSTEUSVAURIOIDEN YLEISIMMÄT SYYT Suunnitteluvirheet ja riskialttiit suunnitteluratkaisut Rakennusvirheet Rakenteiden ja materiaalien tekninen vanheneminen Kunnossapidon laiminlyöminen Lämpö- ja vesieristevauriot

18 KOSTEUSVAURIOIDEN YLEISYYS KOULURAKENNUKSISSA Kosteusvauriot ovat mahdollisia kaikentyyppisissä koulurakennuksissa THL: Kosteusvaurioita esiintyy noin 25 %:ssa, joidenkin tutkimusten mukaan jopa 60 %:ssa koulurakennuksista Eduskunnan tarkastusvaliokunnan julkaisu 1/2012 Vaurioituneiden koulujen osuus kaikista (%) Altistuvien määrä Korjauskustannukset (milj.euroa)

19 KOIVISTO YM. 2002

20 RATKAISU KOULUJEN SISÄILMAONGELMIIN?

21 MERKITTÄVIEN KOSTEUS- JA HOMEVAURIOIDEN ARVIOITU MÄÄRÄ ASUNTOKANNASSA (EDUSKUNNAN TARKASTUSVALIOKUNNAN JULKAISU 1/2012)

22 2. KOSTEUS JA HOMEONGELMAT TERVEYSHAITAN AIHEUTTAJINA

23 LUOTA TUTKITTUUN JA VAHVISTETTUUN TIETOON. HANKI TARVITTAESSA LISÄTIETOA.

24

25 TERVEYSHAITTA Kosteus tai homevaurio on terveydensuojelulain (763/1994) tarkoittama terveyshaitta Terveydensuojelulain 1 :n nojalla terveyshaitalla tarkoitetaan esimerkiksi asuinympäristön tekijästä tai olosuhteesta aiheutuvaa sairautta tai terveyden häiriötä Lain tarkoittamana terveyshaittana pidetään myös altistumista terveydelle haitalliselle aineelle tai olosuhteelle siten, että sairauden tai sen oireiden syntyminen on mahdollista Terveyshaitan arvioimiseen riittää altisteen tai altistumista aiheuttavan olosuhteen olemassaolo, vaikkei sairautta tai oiretta olisi vielä syntynyt Mikrobikasvusto rakennuksen sisäpinnoilla, sisäpuolisissa rakenteissa, lämmöneristeissä sekä rakenteissa ja tiloissa, joista vuotoilmaa kulkeutuu sisätiloihin Terveyshaittaa voi aiheuttaa lisäksi mm. Puutteellinen ilmavaihto Lämpöolosuhteet Haju Sisäilman kemialliset epäpuhtaudet Melu

26 OIREKUVA Epidemiologiset tutkimukset ovat yhdistäneet tyypilliset oireet kosteus- ja homevaurioihin Kosteus- ja homevaurioihin liittyvä mikrobialtistus voi aiheuttaa terveyshaitan Kausalitettia eli syy-seuraus-suhdetta ei ole pystytty todistamaan Oireet eivät spesifisiä Muut sisäilmaongelmat, muut syyt Oireiden syntymekanismeista tiedetään vähemmän Mikrobit, itiöt, mikrobien aineenvaihduntatuotteet, toksiinit yms. Yhtenäisiä diagnoosikriteereitä ei ole Ei diagnoosinumeroa Ei Käypä Hoito- suosituksia (ainakaan vielä) Ei ole olemassa spesifisiä tutkimuksia oireiden alkuperän selvittämiseksi Ei ole annettu terveydellisiä viitearvoja sisäilman (mikrobi) pitoisuuksille (kosteus ja homevauriot) Asumisterveysasetuksessa ja sitä tarkentavassa soveltamisoppaassa toimenpiteisiin velvoittavat raja-arvot (julkaistaan syksyllä 2015)

27 Aspergillus fumigatus Vapautuneita itiöitä. Tarkkaa aiheuttajaa oireiden taustalla ei tiedetä. Sieni-itiöillä lienee osansa oireiden aiheuttajana

28 RIITTÄVÄ NÄYTTÖ (WHO 2009) Altistuminen kosteus- ja homevauriomikrobeille Hengitystieoireet Uuden astman synty Astmaoireiden paheneminen Yskä Hengenahdistus Hengityksen vinkuminen Hengitystie- infektiot

29 NÄYTÖN VAHVUUS Näyttö terveysvaikutuksista kosteus- ja homevaurioiden aiheutamista oireista (WHO) 1. Riittävä näyttö syy-yhteydestä 2. Riittävä näyttö yhteydestä 3. Rajallinen näyttö yhteydestä 4. Riittämätön näyttö yhteydestä 5. Näyttö siitä, että yhteyttä ei ole Kriteerit tiukat Riittävä näyttö vaatii runsaasti tutkimuksia samansuuntaisin tuloksin Ei riittävää tieteellistä näyttöä jonkin oireen yhteydestä kosteus- ja homevaurioon, Oire voi silti olla todellinen ja johtua kosteus- tai homevauriosta Esimerkkinä silmäoireet (silmien kutina, vuotaminen): ei riittävää tieteellistä näyttöä tällä hetkellä Silmäoireet käytännössä kuitenkin yleisiä Uutta tietoa jatkuvasti

30 RAJALLINEN NÄYTTÖ (WHO 2009) Rajoitettu näyttö Keuhkoputkentulehdus Allerginen nuha

31 RIITTÄMÄTÖN NÄYTTÖ (WHO 2009) Allergia tai atopia Mekanismina harvoin välittömän allergian syntyminen kosteusvauriomikrobien komponenteille IgE välitteinen allergia vähäistä (13%) oireilevilla henkilöillä Reuma/niveloireet Muut patologiset keuhkojen toiminnan muutokset

32 EI TIETEELLISTÄ NÄYTTÖÄ (WHO 2009) Ei tieteellistä näyttöä kosteus ja homealtistuksen yhteydestä mm. Syöpä Lisääntymisterveyden haitat Sieni-infektiot Osa kosteusvaurioihin liitetyistä mikrobeista voi aiheuttaa ihmisellä infektion (opportunistit)......mutta ei ole näyttöä että tartunnanlähde olisi ollut vaurioitunut rakennus Yksittäisiä tapausselostuksia kuvattu, mutta ei todellista uskottavaa näyttöä yhteydestä Yleisoireet kuten väsymys, päänsärky, GI-kanavan oireet, muut hermosto-oireet, oppimisvaikeudet Hometalosairaus tai ympäristöyliherkkyys

33 Taulukko muokattu lähteestä: Suomen Lääkärilehti 7/2007: Majvik II - suosituksesta ohjeita kosteusvaurioiden selvittelyyn

34 ONGELMIA OIREIDEN TUNNISTAMISESSA I Oireet epäspesifisiä Painotus hengitysteihin liittyvillä oireilla Systeemiset oireet (kuten väsymys, keskittymiskyvyttömyys) voivat olla sekundaarisia Miksi kaikki altistuneet eivät oireile? Miksi jotkut tuntuvat oireilevan rakennuksessa kuin rakennuksessa? Jokaisen oireilevan taustalla ei välttämättä ole kosteus tai homealtistus Voi johtaa paitsi potilaan myös hoitavan henkilöstön turhautumiseen

35 ONGELMIA OIREIDEN TUNNISTAMISESSA II Kosteus ja homevauriot aiheuttavat tiettyjä terveyshaittoja nykyisen konsensuksen mukaan mm. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, World Health Organization, sosiaali ja terveysministeriö Kaikki ongelmat eivät ole sisäilmaperäisiä ; työpaikan tai koulun muut ongelmat voivat olla taustalla sisäilmaongelmaa epäiltäessä Hoito-henkilöstön mahdolliset negatiiviset kokemukset yksittäisistä haastavista potilasta eivät saisi vaikuttaa muiden sisäilmasta-oireilevien potilaiden kohtaamisessa Osassa tapauksissa sisäilma voi olla täysin syytön potilaan kokemaan oireiluun

36 Taulukko muokattu lähteestä: Suomen Lääkärilehti 7/2007: Majvik II -suosituksesta ohjeita kosteusvaurioiden selvittelyyn

37 KAIKKI ALTISTUNEET EIVÄT OIREILE Kosteus- ja homevaurio lisää riskiä saada (hengitystie) oireita Kaikki eivät sairastu/oireile Riskisuhde saada kosteus- ja homevaurioihin liittyviä oireita on tyypillisesti noin kaksinkertainen verrattuna altistumattomiin Fisk ym Yskä (lapset): 1,75 (1,56-1,96) Ylähengitystieoireet: 1,70 ( ))

38 YHTEENVETOA OIREISTA Hengitystieoireilu Ärsytysoireet; Hengityksen vinkuminen, yskä, lisääntyneet ylähengitystieinfektiot, astmaoireiden paheneminen Ohimeneviä Astman kehittyminen Lapsilla lisää riskiä sairastua astmaan Mekanismi ei tiedossa: Ärsytys -> inflammaatio -> astman synty? Ainut krooninen sairaus, jonka puhkeaminen on luotettavasti liitetty home tai kosteusaltistukseen Muita Muita oireita joiden epäilty liittyvän altistukseen Suora homeallergia (harvinainen), allerginen alveoliitti, muu epäspesifi oireilu Pelkistä oireista ei pysty selvittämään aiheuttajaa Syy-yhteyttä ei voida todistaa Tyypilliset oireet voivat indikoida mahdollista kosteus- tai homevauriota Rakennuksessa oleskelun ja oireiden ilmenemisen ajallinen yhteys Samoja oireita voivat aiheuttaa muut sisäilmaongelmat

39 3. OPPILAAN SISÄILMAILMOITUKSEN KÄYTTÖ: YHTEISTYÖTÄ KOULU/OPISKELIJATERVEYDENHUOLLON JA YMPÄRISTÖTERVEYDEN VÄLILLÄ

40 KOULU(OPISKELIJA)TERVEYDENHUOLTO Kouluterveydenhoitajilla ja tarkastuksia tekevillä lääkäreillä paras näkemys oman alueen oppilaiden terveydentilasta Kohtaavat mahdollisten sisäilmaongelmien takia oireilevat oppilaat usein ensimmäisinä Paljon epävirallista tietoa oppilaitosten olosuhteista Potilaiden tutkiminen ja hoito kuuluu kokonaisuudessaan terveydenhoitohenkilöstölle Pääsy potilastietoihin

41 TERVEYDENSUOJELUVIRANOMAINEN (=P-K YMPÄRISTÖTERVEYS) Kosteus tai homevauriotilanteissa (ympäristö) terveydensuojeluviranomaisten tehtävänä on arvioida, aiheuttaako kosteus- tai homevaurio mahdollisen terveyshaitan Terveydensuojelun tehtäviin kuuluu esimerkiksi koulujen, päiväkotien ja muiden oppilaitosten valvonta Ehkäisee, poistaa ja valvoo terveyshaittoja aiheuttavia tekijöitä Kolmen vuoden välein lakisääteiset tarkastukset kouluihin Pystyy toimimaan vain, jos saa tiedon mahdollisista sisäilmaongelmista koulussa Kokonaiskäsitys koko alueen sisäilmaongelmista Ei ole terveydenhoitoalan ammattilainen Ei pääsyä potilastietorekistereihin Organisoi jatkoselvittelut mahdollisen vaurion selvittämiksi Tekniset ja mikrobiologiset selvitykset kyselylomaketutkimukset

42 YHTEISTYÖN TAVOITTEET Kouluttaa kouluterveydenhoitajat/lääkärit tunnistamaan epäilemään sisäilmaongelmia oireiden taustalla Epäilys voi johtaa tarvittaessa lisäselvityksiin Sisäilmaongelmien aiheuttamien terveyshaittojen rajoittaminen mahdollisemman aikaisessa vaiheessa Informoimaan oikeaa tahoa Pohjois-Karjalan ympäristöterveys Täyttämään oppilaan sisäilmailmoitus yksittäisille oireilevilla oppilailla Koulutarkastusten (3 vuoden välein) yhteydessä apuna sisäilman laadunarvioinnissa Reagoidaan, jos ilmoituksia alkaa tulla runsaasti samasta kohteesta (kouluterveydenhoitaja ilmoittaa ympäristöterveyteen, jos ilmoituksia alkaa tulla tavallista enemmän) Yhteydenpito Yhteyshenkilö kouluterveydenhuollosta?

43 YHTEISTYÖN TAVOITTEET Kouluyhteisön tarkastukset Tarkastuksiin osallistuu mm. koulu/opiskelijaterveydenhuollon edustajat ja terveydensuojelun edustajat (terveystarkastajat) Tarkastuksien välillä Tarkastuksissa todettujen puutteiden seuraaminen kuuluu terveydenhuoltolain mukaan koulu- ja opiskeluterveydenhuollon tehtäviin Kannattaa tehdä yhteistyössä muiden tahojen kanssa OPPILAAN SISÄILMAILMOITUKSEN käyttöönotto antaa konkreettisen työkalun mahdollisten sisäilmaongelmien aiheuttamien terveyshaittojen seuraamiseen!

44 OPPILAAN SISÄILMAILMOITUS Pohjois-Karjalan ympäristöterveyden laatima ilmoituslomake oppilaiden oireiden kartoittamiseksi Vain yksittäisille oppilaille (kouluterveydenhoitajat, lääkärit) Lyhyt, helppo täyttää (kolme sivua) Kartoittaa altistus-, oire -, ja muut oleelliset tiedot Täytetään tarvittaessa vanhempien avustuksella Sisäilmailmoituksen täyttäminen toimii ilmoituksena mahdollisista sisäilman aiheuttamista oireista ja sairauksista Terveyshaitan kuvailu selvitetään avoimella kysymykselle täytä rasti ruutuun koetun oireen kohdalla kyselyt voivat olla johdattelevia

45 SISÄILMAILMOITUKSEN TÄYTTÄMINEN Tarkoitus on, että kouluterveydenhoitaja (myös lääkärit yms.) kysyy kysymykset lomakkeelta ja vastausten perusteella täyttää ilmoituslomakkeen suoraan tietokoneelle Vanhempien oppilaiden kohdalla voi riittää pelkkä oppilaan kanssa suoritettu ilmoituksen täyttäminen Tarvittaessa yhdessä vanhempien kanssa; voivat olla mukana vastaanotolla tai puhelimen välityksellä Terveydenhoitaja käyttää vain yksittäisten lasten oireilun selvittämiseen ja ilmoitusten vastaanottoon Luokka -, tai koulukohtaiset kyselyt toteuttaa aina ympäristöterveydenhuolto Terveydenhoitaja täyttää ilmoituslomakkeen suoraan tietokoneelle Kyselyä ei tarvitse tulostaa paperille Täytetty lomake tallennetaan K asemalle koulun omaan koulutarkastus- kansioon Pääasiassa ei ole tarkoitus antaa kotiin täytettäväksi Vaatii vastauslomakkeen skannaamisen ja tallentamisen tietokoneelle Vaihtoehtoisesti terveydenhoitaja siirtää kotona täytetyn lomakkeen vastaukset sähköiselle kyselylomakkeella (työläs!)

46 OPPILAAN SISÄILMAILMOITUS Sisäilmailmoituksen päätarkoitus: Kerätä oppilaiden ja vanhempien ilmoitukset (mahdollisista) koulun sisäilmaongelmien aiheuttamista oireiluista systemaattisesti yhteen paikkaan Seuranta koulutarkastusten välillä kuuluu koulu/opiskelijaterveydenhuollolle Sisäilmailmoituksen käyttöönotto on siis osa tätä seurantaa Tähän asti ilmoituksia mennyt mm. rehtorille, kouluterveydenhoitajille, ympäristöterveydenhuoltoon, lääkäreille yms. Ilmoitusten kokonaismäärää ja ongelman laajuutta vaikea arvioida jos tieto hajautunut eri tahoille

47 Henk.tietoja ei saa kerätä

48 Avoimella kysymyksellä vältetään johdattelua Oireilun pitäisi helpottua etenkin pitkien lomien aikana

49 Tieto ei välity hoitavalta taholta ympäristöterveyteen

50 Ilmoituslomakkeen täyttämisellä ja tallentamisella koulukohtaiseen tiedostoon parannetaan tiedonkulkua eri tahojen välillä P-K Ympäristöterveyden tietoon tulevat ilmoitukset Ilmoitukset oireilevista oppilaista jakaantuvat eri tahoille: rehtori, opettajat, kouluterveydenhuolto, muu julkinen ja yksityinen terveydenhuolto ym. Todellinen oireilevien oppilaiden määrä

51 OIREKYSELY ITÄ-SUOMEN JA KANERVALAN KOULUILLE (TALVI 2015): ONKO OPPILAAN OIREILUISTA ILMOITETTU? KENELLE? (KPL) rehtori opettaja terveydenhoitaja ei kyllä, mutta ei ole kerrottu kenelle

52 OPPILAAN SISÄILMAILMOITUS= ILMOITUS MAHDOLLISESTA SISÄILMAONGELMASTA Ilmoituksia voidaan käyttää apuna sisäilmaongelmaa epäiltäessä Esim. Koulu A:ssa 3 ilmoitusta vs. Koulu B:ssä 30 ilmoitusta vuoden aikana Oppilasmäärä huomioidaan Koulutarkastusten yhteydessä katsotaan ilmoitusten määrä (kolmen vuoden välein) Jos ilmoituksia alkaa tulla runsaammin, kouluterveydenhoitaja voi informoida ympäristöterveyden terveystarkastajia Ei resursseja katsoa kaikkien koulujen ilmoituksia rutiinisti -> terveydenhoitajan rooli korostuu! Koulujen välisiä eroja voidaan vertailla vain, jos kaikissa kouluissa ilmoitukset täytetään samalla tavalla

53 HUOMIOITAVAA Oppilaan sisäilmailmoitus tarkoitettu vain yksittäisille oppilaille Ei luokka/koulukohtaisia kyselyjä P-K ympäristöterveys toteuttaa joukkokyselyt Samaa lomaketta voidaan muokattuna kyllä käyttää luokka/koulukohtaisissa kyselyissä, mutta... Tulosten tulkintaa helpottaisi vertailuaineisto (verrokkikoulu) Oireiden määrällä/vakavuudella yms. ei ole olemassa rajaarvoja joihin verrata Johtopäätösten tekemisessä oltava varovaisia Joukkokyselyn toteuttaminen ja datan käsittely vaatii ison työpanoksen Kyselyitä saatetaan vaatia (vanhemmat), mutta hyöty arvioitava koulukohtaisesti THL:n oppilaille suunnattu oirekysely

54 MIKSI VAIVAUTUA TÄYTTÄMÄÄN OPPILAAN SISÄILMAILMOITUS? Oirekysely antaa kouluterveydenhoitajille ja lääkäreille valmiin anamneesipohjan Huom! K kansioon tallennettavissa lomakkeissa ei saa olla henkilötietoja Potilastietokantaan voi saman lomakkeen vastaukset tallentaa esimerkiksi viitetiedostona tai muuten kertomuksen yhteyteen Tiedot oireiluista ja ilmoituksista kerätään yhteen paikkaan Ympäristöterveys pystyy seuraamaan ilmoitusten määrää ja tarvittaessa ryhtyä toimenpiteisiin Yhteydenpito kouluterveydenhuollon ja ympäristöterveyden välillä tiivistyy(kö?)

55 YHTEYDENPITO YMPÄRISTÖTERVEYDEN JA OPISKELIJA JA KOULUTERVEYDENHUOLLON VÄLILLÄ Wanted: yhteyshenkilö Yhteyshenkilö kouluterveydenhuollon puolelta Ei tarvitse olla asiantuntija sisäilma-asioissa Mitään vastuualueita koulujen sisäilma-asioissa ei siirretä yhteyshenkilölle Helpottaa yhteydenpitoa P-K:n Ympäristöterveys haluaa tietää, jos koulun sisäilma aiheuttaa oppilaille mahdollista terveyshaittaa - > yhteydenpito kouluterveydenhoidon kanssa erittäin toivottavaa Palaute myös erittäin toivottavaa Aina saa kysyä, jos jokin asia mietityttää!

56 4. OIREILEVA LAPSI VASTAANOTOLLA

57 KOULUTERVEYDENHUOLLON TOIMINTA Terveydenhuoltohenkilöstön normaalit tehtävät: Anamneesi, status, (erotus) diagnostiikka, hoito yms. Lapsen ja vanhempien kohtaaminen vastaanotolla Suuremman joukon tiedottaminen aina yhteystyössä ympäristöterveyden kanssa Tutkimukset (lääketieteelliset) Oirekyselylomakkeen käyttö Kyselylomakkeen täyttäminen toimii myös ilmoituksena ympäristöterveydenhuollolle Kyselylomakkeen kysymykset toimivat myös apurunkona oireita selvitettäessä Konsultointi (lääketieteellinen) Toiminta muiden yhteistyötahojen kanssa mm. muu koulun henkilökunta

58 KOULUTERVEYDENHUOLLON TOIMINTA Kosteus- ja homeongelmat vaativat osaamista monelta alalta älä jää yksin Terveydenhuolto, kunnossapito, tekniset tutkimukset, korjauksen suunnittelu ja toteutus, tiedotus ym. Yhteistyö terveydensuojeluviranomaisten kanssa Pohjois-Karjalan ympäristöterveys; rakennusten terveysvalvonta valvovat koulujen sisäilman riittävää laatua Sisäilmatyöryhmä Terveydenhuoltohenkilöstön tehtävänä osata epäillä sisäilmaongelmia oireiden taustalla Oireilu voi herättää epäilyn vaurioista ja johtaa teknisiin lisäselvityksiin Pelkkien oireiden perusteella ei voi päätellä aiheuttajaa Ei tarvitse olla sisäilma-asiantuntija Terveyshaitan määrittely kuuluu terveydensuojeluviranomaisille Vaaditaan kokonaiskuva terveysvaikutuksista ja rakennuksen mahdollisista kosteus- ja homevaurioista

59 Terveydenhuoltohenkilöstön tehtäviin ei kuulu rakennuksiin liittyvien tutkimusten ja selvittelyjen suunnitteleminen......eikä myöskään kunto-, tai mikrobitutkimusten tulkinta Rakennuksen mikrobinäytteiden tuloksia ei tulkita kuten kliinisiä PLV-, veri tai haavanäytteitä tulkittaisiin Rakennusten mikrobinäytteiden tulosten tulkintaan löytyy apua asumisterveysasetuksen soveltamisohjeessa - ei vaadita osattavaksi Mikrobinäytteet vain pieni osa kokonaisselvittelyistä Lausunnot tarvittaessa Lääkärin ei tarvitse ottaa kantaa syy-yhteyteen ilman riittävää näyttöä Pelkkä anamneesi ja status ei riitä osoittamaan sisäilmaongelmia oireiden aiheuttajaksi Lausuntoa varten rakennuksen teknisten selvitysten tuloksia voidaan käyttää hyväksi; pyydä tulkinta-apua tarvittaessa ympäristöterveydenhuollosta Terveydensuojeluviranomaiset määrittelevät terveyshaitan; käytä tätä kannanottoa hyväksi (koulun vaurioiden ja oireiden välinen yhteys)

60 ESIMERKKI KOULUN SISÄILMAN MIKROBINÄYTTEEN TULOKSISTA

61 KLIININEN LÄHESTYMINEN Lasten oireet usein epäspesifisiä Poissuljetaan (tarvittaessa) muut sairaudet Systemaattinen lähestyminen ilman ennakko-odotuksia oireiden aiheuttajasta Yksilöllinen herkkyys Herkät yksilöt voivat reagoida tavallisina pidettyihin epäpuhtaustasoihin (pöly) Atoopikot, allergiset erityisen herkkiä muille altisteille esim. muiden oppilaiden mukana kulkeutuvat eläinallergeenit Diagnoosia ei vaadita asetettavaksi Ei ole olemassa tautikriteerejä tai diagnoosinumeroa Parhaimmillaankin voidaan päästä vahvaan epäilyyn oireiden aiheuttajasta tai todennäköinen oireilun aiheuttaja on rakennuksessa todettu vakava kosteusperäinen mikrobivaurio jne.

62 KLIININEN LÄHESTYMINEN Mitään spesifisiä laboratorio- tai muita tutkimuksia ei ole joilla Oireilu voitaisiin liittää kosteus- ja homevaurioon Osoittaa altistus kosteus- ja homevauriolle Syy-seuraus suhdetta ei voida todistaa kokeilla tai testeillä Statuksessa huomioitavaa Löydökset hengitysteistä, sidekalvot, iho Huolellinen potilastietojen kirjaaminen Hengitystieoireilu liitetty kosteus- ja homealtistukseen, joten statuslöydösten voitaneen olettaa painottuvan hengitysteihin Tyypillisten kliinisten löydösten ja kosteus- tai homevaurion yhteydestä ei riittävästi tietoa PEF seurantaa käytetty aikaisemmin aikuisilla ammattiastman tutkimiseen- ei kuulu rutiinitutkimuksiin lapsilla

63 KLIININEN LÄHESTYMINEN IgE välitteinen allergia kosteus- ja homevaurion mikrobeille on lapsilla (ja aikuisilla) harvinaista IgE- vasta-aineiden määrityksestä ei ole hyötyä sisäilmaongelmien aiheuttamien terveyshaittojen selvittelyssä Ei kuulu rutiinitutkimuksiin IgG- vasta-ainetutkimuksia ei suositella Käytetään vain ryhmätasolla Kuvastaa lähinnä altistusta jossain elämänvaiheessa Yksilödiagnostiikassa ei suositella käytettäväksi Vanhemmat saattavat pyytää vasta-aine tai ihoaltistustestejä Kannattaa informoida vanhempia - nykyisen tiedon perusteella testeistä ei apua tilanteen selvittelyssä Ei hyötyä lapselle tai hoidon suunnittelulle Internetistä löytyy vastakkaisia ohjeita - kannattaa tukeutua tutkittuun tietoon ja viranomaisten suosituksiin (THL)

64 KLIININEN LÄHESTYMINEN Homeallergiaa esiintyy harvoin lapsilla Positiiviset tulokset homeihotesteistä eivät näytä olevan yhteydessä homealtistukseen tai astmaan Spesifisillä homeihotesteillä ei siis hyötyä diagnostiikassa

65 TIEDOTTAMISESTA Sisäilmaongelmiin liittyy paljon huhuja, väärää tietoa sekä voimakkaita tunteita Kaikkea ei vielä tiedetä kosteus- ja homeongelmista Viestinnässä vanhempien kanssa pitäydyttävä varmistettuun tietoon; viestintä kannattaa olla suunnitelmallista ja sopia yhdessä ympäristöterveyden kanssa On hyväksyttävää ja jopa toivottavaa tunnistaa oman osaamisen rajoitukset Vältä kannanottoja ilman varmistettua tietoa on OK sanoa ettei tiedä Huolimaton viestintä alkuvaiheessa voi aiheuttaa pitkäaikaisia ongelmia Mediassa ajoittain homeasioihin perehtyneitä tahoja Viesti voi olla ristiriidassa virallisen käsityksen kanssa Luotettavaa tietoa kuitenkin löytyy, tiedottamiseen on panostettu Duodecim oppiportti: kosteus- ja homevauriot ( hometalkoot www-sivusto ( THL ( jne.

66 HAASTATTELU Selvitetään paitsi oireet myös altistustiedot Ajallinen yhteys oireilla ja altistuksella Lapsi voi kärsiä kosteus ja homevaurion aiheuttamista oireista mutta vaurio ei ole aina koulussa Oleskeluaika koulurakennuksessa vs. kotona Oireilu ei välttämättä rajoitu yhteen rakennukseen Suosi avoimia kysymyksiä Johdattevia kysymyksiä vältettävä Avointen kysymysten jälkeen tarvittaessa tarkentavia kysymyksiä

67 HAASTATTELU Haastattelun apuna voi käyttää kyselylomakkeita; vinkkejä mitä kannattaa kysyä THL: Koulujen sisäilmaan liittyvät oirekyselyt (uudistetaan) Tarkoitettu käytettäväksi suurelle joukolle oppilaita Tulkinta vaatii (tällä hetkellä) vaurioitumattoman vertailukoulun käyttöä Tulkinta perustuu tilastolliseen analyysiin: ts. esiintyykö vaurioituneen koulun oppilailla enemmän oireita Lähitulevaisuudessa THL tuottaa uudistetun kyselypohjan ja standardiarvot kyselyn normaaleille tuloksille ei vertailukoulun tarvetta Voidaan toistaa korjaustoimenpiteiden jälkeen ; korjausten vaikutus koettuihin oireisiin Pohjois-Karjalan ympäristöterveyden oppilaan sisäilmailmoitus oppilaitosten mahdollisten sisäilmaongelmien aiheuttamien terveysvaikutusten arviointiin Tarkoitus ottaa rutiininomaiseen käyttöön Riittävän lyhyt, mutta antaa oleellisen tiedon oireista ja altistuksesta Tallennetaan koulun omalle kovalevylle (ja potilaskertomukseen tarvittaessa)

68 ANAMNEESIN AVUKSI Alkoiko oireilu oppilaan aloittaessa uudessa koulussa? (vaihtanut koulurakennusta tai luokkaa) Helpottavatko oireet kotona/loma-aikana? Onko oireita enemmmän oleskeltaessa tietyssä tilassa? Onko oireilu jatkuvaa vai ajoittaista? Onko lapsen luokalla muita oireilevia? Onko aikaisempaa oireilua tai altistusta? Esiintyykö samankaltaista oireilua myös muissa olosuhteissa/altisteissa (mm.pöly, voimakkaat hajut, muut kemikaalit)

69 ANAMNEESIN AVUKSI Kosteus- ja homevaurioiden lisäksi sisäilmaongelmia voivat aiheuttaa monet muutkin tekijät Mm. Riittämätön ilmanvaihto, pöly, kemikaalit kuten formaldehydi Koska oireilu eri ongelmilla voi olla samankaltaista, kannattaa selvittää sisäilmatilannetta yleisesti Tupakoiko oppilas tai altistuuko tupakansavulle kotona? Onko rakennuksen ilmanvaihto riittävä ja huollettu? Onko rakennuksen ilma tunkkaista? Tuntuuko koulurakennuksessa vetoa? Altistuuko oppilas koulussa mm. pölylle, kemikaaleille tai kuiduille? (tekninen/tekstiilityö?)

70 5. TOIMINTAKETJU EPÄLTÄESSÄ SISÄILMAONGELMIA (TYÖNTEKIJÄT) Joensuun Kaupunki

71 Sisäilmatyöryhmä on laatinut ohjeen sisäilmaongelmien käsittelyyn Ohjeen tarkoituksena on selkiyttää ja yhdenmukaistaa sisäilmaongelmien käsittelyä ja antaa yleisiä toimintaohjeita yksittäiselle työntekijälle, työyksikön esimiehelle sekä muille yhteistyötahoille, jos työpaikalla havaitaan sisäilmaongelmaa Joensuun kaupungin toimintaohjeet sisäilmaongelmissa

72 SISÄILMATYÖRYHMÄSTÄ LÖYTYY MONEN ALAN ERI OSAAJIA työhyvinvointipäällikkö, puheenjohtaja tilakeskuksen tekninen isännöitsijä, sihteeri ympäristöterveydenhuollon johtaja sisäilmakysymyksiin erikoistunut terveystarkastaja työsuojeluvaltuutettu / sosiaali- ja terveystoimi työsuojeluvaltuutettu / koulutuspalvelukeskus työsuojeluvaltuutettu / varhaiskasvatus ylilääkäri / Joensuun Työterveys työterveyshoitaja / Joensuun Työterveys tilakeskuksen talonhuoltoinsinööri tilakeskuksen toimistoinsinööri teknisen keskuksen kiinteistöhoitopäällikkö

73 OHJE TYÖNTEKIJÄLLE SISÄILMAONGELMAA EPÄILTÄESSÄ

74 SISÄILMAONGELMIEN RATKAISUPROSESSI VOI KESTÄÄ VUOSIA

75 TOIMINTAOHJEESTA POIMITTUA

76 6. KOSTEUS JA HOMEVAURIOIDEN TEKNISISTÄ JA MIKROBIOLOGISISTA SELVITTELYISTÄ

77 YLEISTÄ Oirekyselyt eivät yksinään riitä kosteus- tai homeongelman toteamiseen Oirekyselyitä ei yleensä kannata tehdä, jos vaurio on jo todettu Rakennus- ja talotekniset selvitykset mukaanlukien ilmanvaihto tai ilmastointi Aistinvaraisesti voidaan todeta näkyvien rakenteiden vaurioituminen Kosteus väärässä paikassa, näkyvä mikrobikasvusto Sisäilmatutkimukset Mikrobitutkimukset Rakennuksen käyttö- ja vauriohistoria

78 MIKROBIMÄÄRITYKSET Mikrobien pitoisuuden määrittämisellä pyritään päättelemään, onko rakennuksessa kosteusvauriosta johtuva sieni-itiö- tai aktinomykeettikasvusto Mikrobinäytteiden ottaja ja tutkija toimittaa yhteenvedon tuloksista tilaajalle Alaan erikoistuneet yritykset Mikrobivauriota epäiltäessä rakennuksessa tulisi ensin tehdä selvitys tilojen mahdollisista kosteusvaurioista

79 MIKROBIMÄÄRITYKSET - MATERIAALINÄYTTEET Epäillyistä vauriokohdista (rakennemateriaali) on mahdollista ottaa mikrobinäytteitä Myös pintanäytteitä voi ottaa Epävarmojen rakennevaurioiden tutkiminen Vaurion laajuuden selvittelyn apuna Ei oteta jos vaurio ilmeinen Epätavanomainen mikrobikasvusto näytteessä viittaa mikrobivaurioon Määrä Lajit; tiettyjä indikaattorimikrobeja, jotka tyypillisiä kosteusvaurioituneessa materiaalissa Tulkinta vaatii erityisosaamista; ei lääkärien/hoitajien tehtävä

80 Tarvitaanko mikrobinäytteitä vaurion varmistamiseksi?

81 MIKROBIMÄÄRITYKSET - SISÄILMANÄYTTEET Sisäilmasta on mahdollista ottaa mikrobinäytteitä Tuloksiin vaikuttavat lukuisat tekijät Vaihtelu voi olla suurta Pääasiassa otetaan vain talviaikana Ulkoilman mikrobipitoisuus pienimmillään Tulkinta kuuluu asiaan perehtyneille Kasvuston määrä ja laatu Yksittäiset sisäilmanäytteet voivat olla negatiivisia, vaikka vaurio olemassa Vahvassa vaurioepäilyssä sisäilmanäytteet eivät riitä Tekniset tukimukset Ei tarvita, jos vaurio jo todettu Ei sovellu rutiininomaisesti sisäilmaongelmien seulontaan

82 Normaali koulu Vaurioitunut koulu <50 cfu/m 3 >50 cfu/m 3 Sisäilman mikrobeille annettuja viitearvoja (talviaika). Kohonnut mikrobipitoisuus viittaa poikkeavaan mikrobilähteeseen rakenteissa. Terveydellisiä raja-arvoja ei ole asetettu. Lähde: Asumisterveysohje

83 MIKROBIMÄÄRITYKSET - YHTEENVETOA Mikrobimäärityksiä tehdään poikkeavan mikrobilähteen etsimiseksi tai osoittamaan mikrobikasvusto Terveydellisiä viite-arvoja ei ole asetettu Tulosten tulkinta kuuluu aiheeseen perehtyneelle asiantuntijalle Tulosten toistettavuus ja luotettavuus voi olla osittain epävarmaa Talotekniset selvitykset (kuten kuntotarkastus) ovat merkittävämmässä roolissa vaurioiden todentamisessa/selvittämisessä

84 VAURIOIDEN KORJAAMISESTA Asumisterveysasetuksen mukaan kosteus- ja homevauriot on korjattava Korjausten aikana rakennuksen käyttöä vältettävä Vaurioituneet materiaalit vaihdetaan Kosteusvaurioon johtaneet syyt selvitetään ja korjataan Asianmukaisten korjausten jälkeen tiloja voi käyttää normaalisti Oireet helpottaneet kouluissa korjaustoimenpiteiden jälkeen

85 Kiitos osallistujille!