Imetyksen terveysvaikutukset lapselle. Kaija Mikkola LT, neonatologi HUS/LaNu/Neonatologian yksikkö Äitiyshuollon alueellinen koulutuspäivä 14.3.

Transkriptio

1 Imetyksen terveysvaikutukset lapselle Kaija Mikkola LT, neonatologi HUS/LaNu/Neonatologian yksikkö Äitiyshuollon alueellinen koulutuspäivä

2 Imetyksen evoluutio Rintarauhasen ajatellaan kehittyneen ihon apokriinisestä rauhasesta Esinisäkäsvaiheessa erite kosteutti ja suojasi mikrobeilta (lysotsyymit, Fe-sitovat proteiinit) ohutkuorisia munia Lysotsyymeistä kehittyi α-laktalbumiinin ja edelleen laktoosin tuotto. Esimaito sisälsi pääasiassa infektiosuojatekijöitä Noin 250 miljoonaa vuotta sitten rauhaserite alkoi kehittyä myös ravitsevaksi maidoksi: tuotettiin kaseiineja (Ca, Pi, proteiini). Noin 200 milj. vuotta sitten muodostuivat nisäkkäät luokittelun nimesi Linnaeus v ominaispiirteitä nisät, karvoitus, hikirauhaset, luinen suulaki, yksinkertainen alaleuka, kolme kuuloluuta yli 4000 lajia tunnetaan

3 Imetyksen genetiikkaa Tärkeimmät laktogeeniset hormonit ovat prolaktiini ja oksitosiini Esimaidon tehtävä oli suojata infektioilta Imetyksen hormonaalisten geenien aktivoitumista säätelevät immunologiset tekijät (NF-κB, TNF-α, Jak2/Stat) McClellan et al. Nutrition Research Reviews 2008, 21,

4 Laktogeneesi I H alkaen Estrogeenin ja progesteronin lisäksi prolaktiini ja istukan laktogeeni käynnistävät rintakudoksen erilaistumisen laktosyyteiksi alveolien eli maitorakkuloiden epiteeliproliferaatio. Kuuden raskauskuukauden jälkeen rinnoissa on imetysvalmius. Loppuraskaudessa käynnistyy ensimaidon eli kolostrumin eritys

5 Laktogeneesi II (endokriininen) Kypsän maidon erityksen käynnistyminen h synnytyksestä progesteronitaso putoaa, kun istukka on irronnut. Prolaktiinitaso nousee, estrogeenitasot laskevat Maidon synteesi ja kuljetus käynnistyvät Maidon eritykseen vaikuttavat myös metaboliset hormonit: glukokortikoidit, insuliini, IGF-I, GH, tyroksiini

6 prolaktiini ja oksitosiini tärkeimmät hormonit rintojen säännöllinen tyhjeneminen säätelee tuottoa Useilla lajeilla raskauden ja imetyksen kesto ovat yhtä pitkiä Laktogeneesi III (autokriininen) TÄRKEIN ÄRSYKE IMETYKSEN KÄYNNISTYMISEEN ON IMEMINEN tai lypsäminen Oksitosiinia vapautuu Maitomäärä ensimmäisen viikon aikana. Bilirubiini vaihtelee riippuen imetyksen onnistumisesta. (Radmacher et al, Journal of Perinatology 2002)

7 Käyttäytymisen säätely synnytyksen jälkeen Äitikäyttäytymisessä ekspressoituvat geenit ovat monet samoja kuin käyttäytymissairauksissa vaikuttavat geenit: riippuvuudet (huom: jälkeläisen onnistuttava palkitsevuudessa) depressio, autismikirjon sairaudet, kaksisuuntainen mielialahäiriö ja skitsofrenia Äidin psyykkinen perussairaus otettava huomioon imetysohjauksessa Geeniaktivaatio lisäävät aivojen plastisiteettia: hippokampus muisti paranee, spatiaalinen hahmotus paranee. Kasvojen tunnistus paranee, Aggressiivisuus (jälkeläisen puolustus) Gammie et al. Frontiers in Neuroendocrinology 2016:42;1-17 Käyttäytymismuutokset tähtäävät jälkeläisen hoivaan ja puolustamiseen ja turvaamaan suvun jatkumisen. Imetys tukee äitikäytöstä.

8 IMETYS tähtää jälkeläisen eloonjäämiseen, infektiosuojaan, hyvään kasvuun ja keskushermoston kehitykseen sekä tukee äitien hoivakäyttäytymistä Vauva Infektiosuoja Ravitsemus Kasvu Eri kudosten suotuisa kehitys (CNS, silmät) Vahvistaa kiintymyssuhdetta Äiti Tuottaa lapselle lajinmukaista maitoa Vahvistaa hoivakäyttäytymistä ja kiintymyssuhdetta Suojaa rinta- ja munasarjasyövältä Suojaa uudelta raskaudelta Taloudellisuus Yhteiskunta Lisää lasten eloonjäämistä Vähentää lasten ja äitien sairastavuutta Parantaa väestön kognitiota (epidemiologia) Säästää kustannuksia Kestävä kehitys, pieni hiilijalanjälki

9 Infektiosuoja ja rintamaidon koostumus Sisältö/litra Infektiosuoja Ensimaito Kypsä maito Laktoosi (g) Suotuisa suolistobakteerikanta Oligosakkaridit (g) Estävät mm. adheesiota Proteiini (g) 16 9 κ-kaseiini (g) Estää adheesiota, suotuisa bakteerikanta 3,8 5,7 -α-laktalbumiini (g) 3,62 3,26 -laktoferriini (g) Rautakelaatio, antiadhesiivinen, antimikrobinen 3,53 1,94 -S-IgA (g) Kohdistuu spesifiin antigeeniin 2,0 1,0 -IgG (g) Kohdistuu spesifiin antigeeniin 0,34 0,05 Rasvaprosentti Rasvoilla infektioilta suojaavia ominaisuuksia 2 3,5 Vit E (mg) Antioksidantti Vit K (mg)

10 Infektiosuoja ja rintamaito lysotsyymit: bakteerien hajotus sytokiinit: anti-inflammatorisia, epiteelibarrier glutationiperoksidaasi: estää rasvahappooksidaatiota nukleotidit: tukevat vasta-aineiden toimintaa ja suotuista bakteerikantaa vit A, E, C: antioksidantteja glutamiini: vaikuttaa suoliston ravitsemukseen ja immuunipuolustukseen rasvat: infektioilta suojaavia ominaisuuksia

11 Infektiosuoja: Laktoferriini Proteiini maidossa, osa raudan absorptiomekanismia Lehmän ja ihmisen laktoferriinin rakenne hyvin samanlainen Kolostrumista täysiaikainen vastasyntynyt saa noin 100 mg/vrk Laktoferriini hydrolysoidaan mahalaukussa laktoferrisiini: antibakteerinen, mutta edistää probiootteja (bifidobakteereja)

12 Oligosakkaridivaikutukset 1. Suolen epiteeli 2. NEC-suoja 3. Immunomodulaatio 4. Aivojen kehitys Sia-containing gangliosides and glycoproteins Bode Glycobiology 22:

13 Infektiosuoja: Rintamaito ylläpitää hyvänlaatuista suoliston bifidobakteerikantaa Rintamaito parantaa suolen limakalvovälitteistä immuniteettiä ja vähentää inflammaatiota (Collado ym. 2015) Alatiesynnytys, rintamaito ja äidin ravitsemus vaikuttavat suolen mikrobiomiin Suolen mikrobiomi vaikuttaa aivotoimintoihin ja käyttäytymiseen (ns. suoli-aivo-akseli) (Bercik ym. 2011) Suoliston mikrobikanta vaikuttaa aineenvaihduntaan aikuisiässä (Tremaroli & Backhed 2012) Suotuisa mikrobiomi selittänee osan rintamaidon lyhyt- ja pitkäaikaisvaikutuksista Tremaloli ja Bäckhed, Nature 2012

14 Infektiosuoja kehittyneissä maissa Imeväisen riski joutua sairaalahoitoon ensimmäisen ikävuoden aikana vaikean alahengitystieinfektion takia vähenee 72 %, jos lasta on imetetty vähintään neljä kuukautta. Korvatulehdusriski vähenee 50 %, jos lasta on täysimetetty vähintään kolme kuukautta (Ip,S. 2007) Imetys suojaa virtsatietulehduksilta (Pisacane ym. 1992, Marild ym. 2004) Eurooppalaisissa ja yhdysvaltalaisissa aineistoissa imetys vähentää sairaalahoidon tarvetta hengitystietulehduksissa ja ripulitaudeissa (Dennehy ym. 2006, Chantry 2006, Paricio Talayero ym. 2006, Quigley ym. 2007) Kustannussäästöt ovat merkittävät, jos imetyksellä vähennetään sairaalahoidon tarvetta (Cattaneo ym. 2006)

15 Rintamaito suojaa keskosia kuolemalta, sepsikseltä ja NECiltä Korvikemaitoa saaneilla (<H28) oli 6,5-kertainen riski sairastua histologisesti varmistettuun NECiin verrattuna rintamaitoa saaneisiin (Lucas A et al, Lancet 1990) Jos rintamaitoa annettiin vähintään 50 ml/kg/vrk eli vähintään kolmasosa maidoista, esiintyi merkittävästi vähemmän myöhäissepsistä tai NECia ja sairaalassaoloaika oli 2 vkoa lyhyempi. Rintamaito vähentää kuolleisuutta (Schanler R et al, Pediatrics 1999, Schanler 2011) Jos rintamaidon osuus on yli puolet maidoista ensimmäisen 2 vkon aikana NEC-riski vähenee 83 % verrattuna korvikemaitoa saaviin (Sisk et al, J Perinatol 2007). Rintamaidon infektiosuoja on annosriippuvainen (Meinzen-Derr et al, J Perinatol 2009) VLBW-lapsilla jokainen rintamaitomäärä ml/kg/vrk ensimmäisen kahden viikon ajan vähensi merkittävästi sairaalakuluja (Johnson et al, Neonatology 2015)

16 Rintamaito ja kasvu kasvutekijät: edistävät epiteelin kasvua ja korjaavat vaurioita etenkin suolistossa Hermokasvutekijät PAF-asetyylihydrolaasi: vaikuttaa verihiutaleitten toimintaan glutationiperoksidaasi: estää rasvahappo-oksidaatiota nukleotidit: tukevat vasta-aineiden toimintaa ja suotuista bakteerikantaa Vit A, E, C: antioksidantteja Melatoniini, tryptofaani: erittyvät rintamaitoon äidin vrk-rytmin mukaisesti Picasso

17 Terveysvaikutukset: Rintamaito ja allergiat Perimä tärkein allergian riskitekijä Meta-analyysissä kolmen kuukauden täysimetys ei suojannut atooppiselta ihottumalta (Yang,Y.W. 2009) Ensimmäisen vuoden aikana usealle eri ravintoaineelle altistuminen suojaa atooppiselta ihottumalta (Roduit,C. 2012) Lapsilla, jotka altistuivat usealle eri ruokaaineelle 6 kk:n ikään mennessä, esiintyi myöhemmin vähemmän allergista nuhaa ja astmaa kuin vähemmän altistuneilla (Nwaru 2014) Gallen-Kallela: Nuori nainen imettää lastaan

18 Täys- tai osittainen imetys gluteenialtistuksen aikana ei vaikuta keliakian ilmaantumiseen Monikeskustutkimus, satunnaistettu, kaksoissokotettu tapaus-verrokkitutkimus 944 lasta, joilla oli tiedossa HLA-DQ2 tai HLA-DQ8 positiivisuus ja joilla oli vähintään yksi ensimmäisen asteen sukulainen, jolla oli keliakia. 4 kk iästä 6 kk ikään asti 475 lasta sai 100 mg immunologisesti aktiivista gluteenia päivittäin, 469 sai plaseboa. Transglutaminaasi tyyppi 2- ja gliadiinivasta-aineita nia seurattiin, biopsialla vahvistettiin keliakia-dg 3 vuoden iässä. Tulokset: Keliakia todettiin biopsialla 77 lapsella ja 3 lasta saivat muutoin keliakiadiagnoosin. Gluteeni- ja plaseboryhmän välillä ei todettu eroja ryhmien välillä Gluteenialtistus 4-6 kk:n iässä ei vähennnä keliakian esiintymistä 3 vuoden iässä keliakian suhteen korkean riskin lapsilla (NEJM 2014;371: )

19 Imetyksen yhteys älykkyyteen, koulutukseen ja tuloihin 30 vuoden iässä Prospektiivinen kohorttitutkimus, Brasilia 1982 syntyneet, n= vuoden iässä : IQ ja kuukausitulot verrattu rintaruokinnan kestoon (kk) adjustoitu vanhempien koulutuksen, etnisen taustan, äidin tupakoinnin, äidin iän, synnytystavan, äidin BMI:n, raskausviikkojen ja syntymäpainon mukaan Rintaruokinta 12 kk vs. 1 kk: IQ 3,76 korkeampi (CI 95 % 2,2-5,33) koulutusta 0,91 v enemmän (CI 95 % 0,42-1,4v) tulot/kk 341 BRL enemmän (CI 95 % 93,8-588,3) Victora C. et al; Lancet Glob Health 2015;3:e

20 Rintamaito: keskushermosto ja ROP keskosilla VLBW (n=300): Tehohoitovaiheessa rintamaito 8 vuoden iässä IQ 8 pistettä korkeampi kuin korvikeruokituilla (sosiaaliluokka, äidin koulutus, lapsen sukupuoli ja hengityskonehoidon kesto vakioidut) (Lucas et al, Lancet 1992) Nuoruusiässä näillä lapsilla kielellinen suoriutuminen, aivojen tilavuus ja valkean aineen määrä korreloivat tehohoitovaiheen rintamaidon määrään (Isaacs et al, Ped Res 2010)

21 Rintamaito ja ROP keskosilla Rintamaito suojaa keskosia vaikealta ROP:lta (Hylander et al, J Perinatol 2001, Maayan-Metzger et al, Am J Perinatol 2012) Äidin omalla tuoremaidolla ruokituilla erittäin ennenaikaisilla esiintyi vähemmän hoitoa vaativaa ROPia kuin luovutettua tai korvikemaitoa saaneilla (Schanler et al; Pediatrics 2005) Jean Baptiste Camille Corot

22 Rintamaito ja kätkytkuolema Meta-analyysi; 288 tutkimuksesta kelpuutettiin 18 tapaus-verrokkitutkimusta Tulokset SOR (summary odds ratio): SOR= 0,40: rintamaitoruokinta kestosta ja ajankohdasta riippumatta SOR= 0,27: täysimetys 2 kk ajankohdasta riippumatta Univariable analysis of any breastfeeding versus no breastfeeding Hauck F R et al. Pediatrics 2011;128:103-10

23 Rintaruokinta ja leukemiaesiintyvyys Meta-analyysi: 18 tapaus-verrokkitutkimusta: rintamaito > 6 kk ei rintamaitoa lainkaan rintaruokinta < 6 kk Yli 6 kk rintamaitoa saaneiden lasten lapsuuden leukemiariski 19 % pienempi kuin ei lainkaan tai alle 6 kk imetettyjen 11 tapausverrokkitutkimusta: rintamaidolla edes lyhyesti olleiden leukemia riski oli 11 % pienempi kuin ei lainkaan imetettyjen Yhteenveto: lapsuusiän leukemioista % voidaan ehkäistä vähintään 6 kk:n rintaruokinnalla Shannon: The Flower girl (Jama Pediatr 2015;169: e Breastfeeding and Childhood Leukemia Incidence: A Meta-analysis and Systematic Review)

24 Rintamaito ja metabolinen oireyhtymä Laajassa meta-analyysissä, jossa suurin osa tutkimuksista oli tehty kehittyneissä maissa. Pitkäkestoinen imetys näyttää suojaavan myöhemmältä ylipainolta ja tyypin 2 diabetekselta. Ryhmien välisiä eroja ei todettu verenpaine- tai kolesteroliarvoissa. (Horta ym. 2015) Imetys ja runsas kalaperäisten rasvahappojen saanti imeväisiän ravitsemuksessa olivat yhteydessä pienempään tyypin 1 diabeteksen esiasteen esiintymiseen (Niinistö ym. 2017) Buland: Bonheur des Parents

25 Äitiyden fysiologiaa Suoraan rinnasta imeminen aiheuttaa voimakkaita ja tihentyneitä oksitosiinipiikkejä imettävien äitien hypotalamuksessa (Rossoni,E. 2008) Oksitosiini: lisää maidon eritystä lisää mielihyvän tunteita ja vähentää pelkoa ja ahdistusta. fmri-kuvissa imettävien äitien otsalohko ja mantelitumake aktivoituivat voimakkaammin kuin ei-imettävien, kun äidit kuulivat vauvan itkua vauvojen ollessa kuukauden ikäisiä. Myöhemmin 3-4 kk:n iässä todettiin tutkittavien äitien aivoalueiden aktivaatiolla ja herkkyydellä reagoida lapsen viesteihin positiivinen korrelaatio (Kim et al 2011) Mosnier J.L.: Young Mother

26 Imetyksen yleisyys äidin iän tai koulutuksen mukaan v v Imetettyjen (täys- ja osittain imetetyt) lasten prosenttiosuus lapsen iän (kk) ja ja äidin iän mukaan v v <1 >1 >2 >3 >4 >5 >6 >7 >8 >9 >10 > Perusaste Keskiaste Imetettyjen (täys- ja osittain imetetyt) lasten prosenttiosuus lapsen iän (kk) ja ja äidin koulutusasteen mukaan <1 >1 >2 >3 >4 >5 >6 >7 >8 >9 >10 >11 Alin korkea-aste tai alempi korkeakouluaste Ylempi korkeakouluaste tai tutkijakoulutus (THL, 2010 imetysseurantatutkimus)