Rintamaidon terveysvaikutukset lapselle

Transkriptio

1 Rintamaidon terveysvaikutukset lapselle Äitiyshuollon alueellinen koulutuspäivä Kaija Mikkola neonatologi, HUS, LaNu THL Kansallinen imetyksen edistämisen seurantaryhmä

2 IMETYS tähtää jälkeläisen eloonjäämiseen, infektiosuojaan, hyvään kasvuun ja keskushermoston kehitykseen sekä sosiaaliseen vuorovaikutukseen Vauva Infektiosuoja Ravitsemus Kasvu Parantaa kognitiota Vahvistaa kiintymyssuhdetta Äiti Tuottaa lapselle lajinmukaista maitoa Vahvistaa kiintymyssuhdetta Suojaa rinta- ja munasarjasyövältä Suojaa uudelta raskaudelta Taloudellisuus Yhteiskunta Lisää lasten eloonjäämistä Vähentää lasten ja äitien sairastavuutta Parantaa väestön kognitiota Säästää kustannuksia Kestävä kehitys, pieni hiilijalanjälki

3 Infektiosuoja ja rintamaidon koostumus Sisältö/litra Infektiosuoja Alkumaito Kypsä maito Laktoosi (g) Suotuisa suolistobakteerikanta Oligosakkaridit (g) Estävät mm. adheesiota Proteiini (g) 16 9 κ-kaseiini (g) Estää adheesiota, suotuisa bakteerikanta 3,8 5,7 -α-laktalbumiini (g) 3,62 3,26 -laktoferriini (g) Rautakelaatio, antiadhesiivinen, antimikrobinen 3,53 1,94 -S-IgA (g) Kohdistuu spesifiin antigeeniin 2,0 1,0 -IgG (g) Kohdistuu spesifiin antigeeniin 0,34 0,05 Rasvaprosentti Rasvoilla infektioilta suojaavia ominaisuuksia 2 3,5 Vit E (mg) Antioksidantti Vit K (mg)

4 Infektiosuoja ja rintamaito lysotsyymit: bakteerien hajotus sytokiinit: anti-inflammatorisia, epiteelibarrier glutationiperoksidaasi: estää rasvahappooksidaatiota nukleotidit: tukevat vasta-aineiden toimintaa ja suotuista bakteerikantaa vit A, E, C: antioksidantteja glutamiini: vaikuttaa suoliston ravitsemukseen ja immuunipuolustukseen rasvat: infektioilta suojaavia ominaisuuksia

5 Infektiosuoja: Oligosakkaridit lajispesifisiä, erilaista Alkumaidossa g/l, kypsässä 5-15 g/l (lehmänmaidossa 0,05 g/l) Jos äiti synnyttänyt ennenaikaisesti, oligosakkaridipitoisuus korkeampi % siaalihappojohdannaisia resistenttejä happamalle, haiman entsyymeille vaikuttavat ohutsuolen loppuosassa ja kolonissa jokaisella äidillä yksilöllinen oligosakkaridiprofiili mother-infant match

6 Oligosakkaridivaikutukset: 1. Suolen epiteeli 2. NEC-suoja 3. Immunomodulaatio 4. Aivojen kehitys Sia-containing ganliosides and glycoproteins Bode Glycobiology 22:

7 Infektiosuoja: Laktoferriini Proteiini maidossa, osa raudan absorptiomekanismia Lehmän ja ihmisen laktoferriinin rakenne hyvin samanlainen Kolostrumista täysiaikainen vastasyntynyt saa noin 100 mg/vrk Laktoferriini hydrolysoidaan mahalaukussa laktoferrisiini: antibakteerinen, mutta edistää probiootteja (bifidobakteereja)

8 Bovine Lactoferrin Supplementation for Prevention of Late-Onset Sepsis in VLBW Neonates: A Randomized Trial 1. laktoferriini (BLF 100 mg/vrk), n= laktoferriini ja Lactobacillus GG, n= placebo, n= vrk, jos sp < 1000 g, 30 vrk, jos sp g Plasebo (%) BLF (%) Riskisuhde (95% CI) P Late-onset sepsis (bakteeri ja sieni) 29/168 (17.3) 9/153 (5.9) 0.34 ( ) Late-onset sepsis (bakteeri) 23/168 (13.7) 9/153 (5.9) 0.43 ( ) 0.02 NEC ( stage 2) 14/259 (5.4) 5/251 (2.0) 0.35 ( ) 0.04 Hoidettu ROP 19/168 (11.3) 6/153 (3.9) 0.35 ( ) 0.02 Kuolema yli 3 vrk iässä tai merkittävä haitta 47/168 (28.0) 22/153 (14.4) 0.51 ( ) Manzoni et al. JAMA 2009, 302(13):

9 Imetyksen lyhyt- ja pitkäaikaisia etuja lapselle Sairaalahoitoisia hengitystieinfektioita 72 % vähemmän, jos täysimetetty 4 kk. Korvatulehduksia 50 % vähemmän, jos täysimetetty 3 kk (Ip,S. 2007) Vähemmän sairaalahoitoisia ripulitauteja ja virtsatieinfektioita (Dennehy ym. 2006, Chantry 2006, Paricio Talayero ym. 2006, Quigley ym. 2007) Keskosilla vähemmän kuolleisuutta, verenmyrkytyksiä ja vaikeita suolistoinfektioita (Schanler ym, 1999,Sisk ym 2007) Suojaa kätkytkuolemalta (Hauck ym 2011) ja lapsuusiän leukemialta (Amitay ym 2015) Aikuisiässä parempi älykkyys, vähemmän ylipainoa ja metabolista oireyhtymää (DM2) kuin korvikeruokituilla (Victora ym 2016) Tehohoitovaiheessa annettu rintamaito suojaa keskosia verkkokalvosairaudelta ( Maayan-Metzger ym 2012) ja parantaa myöhempää älykkyyttä (Lucas ym 1992)

10 Ravitsemus Syntymän jälkeen annettava K-vit. ja kahden viikon iästä D-vit. Vegaaniäidit: B-12 vit. Rautaa sisältäviä soseita viimeistään 6 kk iässä WHO:n yleismaailmallinen suositus 2001: Täysimetys 6 kk ikään ja osittainen imetys 1-2 vuoden ikään asti Syödään yhdessä -ruokasuositukset lapsiperheille, THL 2016: Täysimetystä suositellaan 4-6 kuukauden ikään asti. Imetyksen ohella voidaan aloittaa kiinteiden ruokien antaminen pieninä maisteluannoksina. Maisteluannosten ei ole tarkoitus syrjäyttää imetystä. Ne edistävät yhdessä rintamaidon kanssa lapsen suoliston ja puolustusjärjestelmän kehittymistä ja sietokykyä uusille ruoka-aineille. Renoir: Äitiys 1886

11 Rintamaito ja allergiat Perimä tärkein allergian riskitekijä Meta-analyysissä kolmen kuukauden täysimetys ei suojannut atooppiselta ihottumalta (Yang,Y.W. 2009) Ensimmäisen vuoden aikana usealle eri ravintoaineelle altistuminen suojaa atooppiselta ihottumalta (Roduit,C. 2012) Lapsilla, jotka altistuivat usealle eri ruokaaineelle 6 kk:n ikään mennessä, esiintyi myöhemmin vähemmän allergista nuhaa ja astmaa kuin vähemmän altistuneilla (Nwaru 2014) Gallen-Kallela: Nuori nainen imettää lastaan

12 Maapähkinä-allergia 640 imeväistä, joilla oli vaikea ekseema ja/tai muna-allergia, rekrytointi-ikä 4-11 kk maapähkinän välttäminen vs. käyttö (RCT) 530 imeväistä: Negat. prick testi ennen altistusta 5 v iässä maapähkinäallergian prevalenssi 13.7% välttämisryhmässä ja 1.9% käyttöryhmässä (P<0.001). 98 imeväistä Posit. prick testi ennen altistusta 5 v iässä maapähkinäallergian prevalenssi oli 35.3% välttämisryhmässä ja 10.6% käyttöryhmässä (P = 0.004) Du Toit et al, NEJM 2015

13 Täys- tai osittainen imetys gluteiinialtistuksen aikana ei vaikuta keliakian esiintymiseen Monikeskustutkimus, satunnaistettu, kaksoissokotettu tapaus-verrokkitutkimus 944 lasta, joilla oli tiedossa HLA-DQ2 tai HLA-DQ8 positiivisuus ja joilla oli vähintään yksi ensimmäisen asteen sukulainen, jolla oli keliakia. 4 kk iästä 6 kk ikään asti 475 lasta sai 100 mg immunologisesti aktiivista gluteiipäivittäin, 469 sai plaseboa. Transglutaminaasi tyyppi 2- ja gliadiinivasta-aineita nia seurattiin, biopsialla vahvistettiin keliakia-dg 3 vuoden iässä. Tulokset: Keliakia todettiin biopsialla 77 lapsella ja 3 lasta saivat muutoin keliakiadiagnoosin. Gluteiini- ja plaseboryhmän välillä ei todettu eroja ryhmien välillä Gluteiinialtistus 4-6 kk:n iässä ei vähennnä keliakian esiintymistä 3 vuoden iässä keliakian suhteen korkean riskin lapsilla (NEJM 2014;371: )

14 Täysimetys 6 kk: raudanpuuteanemia? n= kk ikäistä lasta I: täysimetys 1 kk II: täysimetys 1-4 kk III: täysimetys 4-6 kk IV: täysimetys yli 6 kk Anemia ryhmässä III 2,3 % vs ryhmässä IV 10 % (p=.007) -Huomioitava etenkin riskiryhmät (SGA!) (Chantry et al; Breastfeed Med 2007)

15 Rintamaito ja kasvu kasvutekijät: edistävät epiteelin kasvua ja korjaavat vaurioita etenkin suolistossa Hermokasvutekijät PAF-asetyylihydrolaasi: vaikuttaa verihiutaleitten toimintaan glutationiperoksidaasi: estää rasvahappooksidaatiota nukleotidit: tukevat vasta-aineiden toimintaa ja suotuista bakteerikantaa Vit A, E, C: antioksidantteja Melatoniini, tryptofaani: erittyvät rintamaitoon äidin vrk-rytmin mukaisesti Picasso

16 Keskushermosto: Association between breastfeeding and intelligence, educational attainment, and income at 30 years of age: a prospective birth cohort study from Brazil 1982 syntyneet, n= vuoden iässä : IQ ja kuukausitulot verrattu rintaruokinnan kestoon (kk) adjustoitu vanhempien koulutuksen, etnisen taustan, äidin tupakoinnin, äidin iän, synnytystavan, äidin BMI:n, raskausviikkojen ja syntymäpainon mukaan Rintaruokinta 12 kk vs. 1 kk: IQ 3,76 korkeampi (CI 95 % 2,2-5,33) koulutusta 0,91 v enemmän (CI 95 % 0,42-1,4v) tulot/kk 341 BRL enemmän (CI 95 % 93,8-588,3) Victora C. et al; Lancet Glob Health 2015;3:e

17 Rintamaito ja kätkytkuolema Meta-analyysi; 288 tutkimuksesta kelpuutettiin 18 tapaus-verrokkitutkimusta Tulokset SOR (summary odds ratio): SOR= 0,40: rintamaitoruokinta kestosta ja ajankohdasta riippumatta SOR= 0,27: täysimetys 2 kk ajankohdasta riippumatta Univariable analysis of any breastfeeding versus no breastfeeding Hauck F R et al. Pediatrics 2011;128:103-10

18 Rintaruokinta ja leukemiaesiintyvyys Meta-analyysi: 18 tapaus-verrokkitutkimusta: rintamaito > 6 kk ei rintamaitoa lainkaan rintaruokinta < 6 kk Yli 6 kk rintamaitoa saaneiden lasten lapsuuden leukemiariski 19 % pienempi kuin ei lainkaan tai alle 6 kk imetettyjen 11 tapausverrokkitutkimusta: rintamaidolla edes lyhyesti olleiden leukemia riski oli 11 % pienempi kuin ei lainkaan imetettyjen Yhteenveto: lapsuusiän leukemioista % voidaan ehkäistä vähintään 6 kk:n rintaruokinnalla (Jama Pediatr 2015;169: e Breastfeeding and Childhood Leukemia Incidence: A Meta-analysis and Systematic Review) Shannon: The Flower girl

19 Rintamaito ja metabolinen oireyhtymä Enenevästi näyttöä, että sekä sikiökautinen kasvu (Barkerin hypoteesi) että varhainen ravitsemus ohjelmoi pitkäaikaisennustetta Rintamaito vähentää ennenaikaisen lapsen metabolisen oireyhtymän riskiä (hypertensio, lihavuus, leptiini- ja insuliiniresistenssi) (Lucas et al J Perinatol 2005) Buland: Bonheur des Parents

20 Rintamaito ja kiintymyssuhde Suoraan rinnasta imeminen aiheuttaa voimakkaita ja tihentyneitä oksitosiinipiikkejä imettävien äitien hypotalamuksessa (Rossoni,E. 2008) Oksitosiini: lisää maidon eritystä lisää mielihyvän tunteita ja vähentää pelkoa ja ahdistusta. fmri-kuvissa imettävien äitien otsalohko ja mantelitumake aktivoituivat voimakkaammin kuin eiimettävien, kun äidit kuulivat vauvan itkua vauvojen ollessa kuukauden ikäisiä. Myöhemmin 3-4 kk:n iässä todettiin tutkittavien äitien aivoalueiden aktivaatiolla ja herkkyydellä reagoida lapsen viesteihin positiivinen korrelaatio (Kim et al 2011) Mosnier J.L.: Young Mother

21 Imetys on vasta-aiheista, jos Äidillä on HIV (tai muu HTLV-infektio) länsimaissa HIV-positiivisten äitien täysimetys, ei osittaisimetys, suojasi imeväisiä HIV-infektiolta Tansaniassa (Manji et al, J Trop Pediatr 2016) Äidillä on huumausaineiden käyttöä (amfetamiini, kokaiini, heroiini, marihuana) Korvaushoidossa oleva äiti saa imettää äidin lääkityksenä: Sytostaatit Jodia sisältävät lääkeaineet Radioaktiiviset aineet Kulta Barbituraatit

22 Lääkkeet ja imetys Harva lääke on este imetykselle Usein mahdollista vaihtaa lääkitys imetyksen kannalta turvallisempaan aina tarkistettava Lactbase-tietokannasta tai teratologisesta tietopalvelusta lääkityksen epäsopivuus ennen kuin kielletään imetys Imettävälle äidille määrättävä varoen Keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä - erityisesti uudet lääkkeet, joiden maitoon kulkeutumisesta ja vaikutuksista ei ole tietoa Lääkkeitä, joilla voi olla farmakologisia vaikutuksia Lääkkeitä, joilla potentiaalisesti vakavia haittoja (esim. vaikutus immuunivasteeseen, kognitioon, verisolujen muodostukseen)

23 Miten imetystä voidaan edistää? Äitiysneuvola: imetysmyönteisyyteen valmistaminen Synnytyssairaala: vauvamyönteisyysohjelma Lastenneuvola: imetysohjauskoulutus terv.hoitajille Äitiys- ja lastenneuvoloiden seitsemän askeleen ohjelma imetyksen tukemiseen THL: kansallinen imetyksen edistämisen asiantuntijaryhmä, julkaisut, osallistuminen koulutustilaisuuksien järjestämiseen, imetysseurantatutkimus. Verkkomateriaalia perheille, terveydenhoitajille vauvamyönteisyydestä/imetyksestä Imetystukiryhmät yms. kansalaisjärjestöt Kannattaako imetysohjaus? PROBIT-tutkimus: Valko-Venäjällä 16 synnytyssairaalassa BFHI modifioitu imetysohjaus ja postpartum tuki 15 synnytyssairaalassa ei interventiota (n tot= 16491) 3 kk täysimetys 43,3 % vs 6,4 %, p< 0,01 6 kk täysimetys 7,9 % vs 0,6 % p=0,01

24 Suomalaiset ravitsemus- ja imetyssuositukset 2004 Sosiaali- ja terveysministeriö: Täysimetys 6 kk ikään asti 2009 THL, Imetyksen edistäminen Suomessa Toimintaohjelma : Täysimetys 6 kk ikään asti onteisyys/itsearviointityokalu 2016 THL: Syödään yhdessä -ruokasuositukset lapsiperheille Täysimetystä suositellaan 4-6 kuukauden ikään asti. Imetyksen ohella voidaan aloittaa kiinteiden ruokien antaminen pieninä maisteluannoksina. Maisteluannosten ei ole tarkoitus syrjäyttää imetystä. Ne edistävät yhdessä rintamaidon kanssa lapsen suoliston ja puolustusjärjestelmän kehittymistä ja sietokykyä uusille ruokaaineille.

25 BFHI (Baby Friendly Hospital Initiative) 10 askelta onnistuneeseen imetykseen 1. Imetyksen edistämisestä työyhteisössä on valmistettu kirjallinen toimintasuunnitelma, jonka koko henkilökunta tuntee 2. Henkilökunnalle järjestetään toimintasuunnitelman edellyttämää koulutusta 3. Kaikki raskaana olevat saavat tietoa imetyksen eduista sekä siitä, miten imetys onnistuu 4. Äitejä autetaan varhaisimetykseen 30-60min kuluttua synnytyksestä lapsen imemisvalmiuden mukaan 5. Kaikki äidit saavat ohjausta imetyksessä ja maidonerityksen ylläpitämisessä. Tämä koskee myös äitejä, jotka joutuvat olemaan erossa vauvastaan 6. Vastasyntyneelle annetaan ainoastaan rintamaitoa, elleivät lääketieteelliset syyt muuta edellytä 7. Äidit ja lapset saavat olla ympärivuorokautisessa vierihoidossa 8. Äitejä kannustetaan lapsentahtiseen (lapsen viestien mukaiseen) imetykseen 9. Imetetyille lapsille ei anneta huvitutteja, eikä heitä syötetä tuttipullosta 10.Imetystukiryhmien perustamista tuetaan, ja odottavia ja imettäviä äitejä ohjataan niihin

26 Äitiys- ja lastenneuvoloiden seitsemän askeleen ohjelma imetyksen tukemiseen 1. kirjallinen imetyksen toimintasuunnitelma 2. henkilökunnan koulutus ja asiantuntemuksen ylläpito 3. odottavien perheiden imetysohjaus 4. imetyksen tukeminen ja maidonerityksen ylläpito 5. täysimetyksen tukeminen ja kiinteän ravinnon aloittaminen imetyksen suojassa 6. imetysmyönteisen ilmapiirin luominen 7. imetystuen varmistaminen HUS, Vauvamatkalla -opas

27 Imetysohjauksen vaikuttavuus Avoterveydenhuollon puolella koko perheen (isä tai puoliso/suku) imetysohjaus sekä kotikäynnit on osoitettu täysimetyksen ja pitkän osittaisimetyksen kannalta kaikkein vaikuttaviksi. Ohjaukset sekä ennen synnytystä että jälkeen ovat tehokkaampia kuin vain yhdessä vaiheessa annettu ohjaus. Äidin imetysaikomus on yksi merkittävimmistä imetykseen vaikuttavista tekijöistä Ryhmäohjaukset/opetusmateriaalit/sosiaalinen media/joukkotiedotus parantavat imetyksen aloitusta ja jonkin verran pitkää täysimetystä (Rollins ym, Lancet 2016) Muita vaikuttavia tekijöitä: Yhteiskunta: äitiyslomat, yhteiskunnan imetysmyönteisyys (julki-imetys). Vertaistuen mahdollisuus (Imetyksen tuki ry) Muut tahot (Lastensuojelu, Ensikoti, MLL, Väestöliitto, Folkhälsan, muut kansalaisjärjestöt)

28 Terveen täysiaikaisen lapsen ruokinta syntymän jälkeen on ensisijaisesti tuorerintamaito. Jos äidin maidonnousu on tavallista, terveiden vastasyntyneiden paino laskee 3-4 vrk:n iässä synnytystavasta riippuen. Lisämaidon annossa tavoitellaan antoa lääketieteellisten kriteereiden mukaisesti. Alateitse syntyneet Sektiolla syntyneet Pediatrics 2015;135. Early Weight Loss Nomograms for Exclusively Breastfed Newborns

29 Sokerigeeliä hypoglykemian hoitoon lapsivuodeosastolla lasta sokerigeeli- ja 119 lasta plaseboryhmässä - Hypoglykemiahoito sokerigeeliryhmässä: Kuivattuun suun limakalvolle poskeen laitetiin 40 % sokerigeeliä 200 mg/kg eli 0,5 ml/kg sokerigeeliä ja kannustettiin lapsen syöttämistä. Äidin imettivät normaalisti tai, jos se ei ollut mahdollista, annettiin maitoa ruiskulla. Jos lapsi söi huonosti, lapselle annettiin ruiskulla rintamaitoa tai korviketta äidin toiveiden mukaan. Lapsen verensokeri mitattiin 30 min kuluttua geelin laitosta. Jos lapsi jäi hypoglykemiseksi, annos toistettiin. Sokerigeeliä annettiin enintään 6 x / 48 tuntia -Äitejä rohkaistiin pitämään lapsiaan ihokontaktissa ja ruokkimaan lastaan ennen tunnin ikää ensimmäisen kerran. -Äitiä kannustettiin myös lypsämään maitoa, jota annettiin lisämaitona tai jos lapsi ei jaksanut imeä rintaa. Lisämaitoja annettiin ruiskulla. Harris D et al: Lancet 2013;382

30 Sokerigeeliä hypoglykemian hoitoon lapsivuodeosastolla Mitä hyötyä oli 40% sokerigeelistä? -Lapset joutuivat vähän harvemmin vastasyntyneiden osastolle kuin kontrolliryhmän lapset -Saivat vähemmän lisämaitoa ja korviketta -Olivat harvemmin ja vähemmän aikaa hypoglykemisia ja joutuivat harvemmin iv sokeri-infuusiolle -Heillä oli jkv. useammin rebound ja toistuvaa hypoglykemiaa, mutta vähemmin liian matalia sokereita. -Imetys onnistui paremmin kahden viikon iässä Jorvissa sokerigeeliä käytetty 3/2015 lähtien, hyvät kokemukset etenkin gestaatiodiabeetikkoäitien lasten hoidossa. Harris D et al: Lancet 2013;382

31 Ennenaikaisesti synnyttäneen äidin imetysohjaus -systemaattinen ja jatkuva ohjausprosessi -asiantunteva, yksilöllinen ja äitilähtöinen imetysohjaus ja -tuki odotusajasta alkaen. perhe määrittelee imetystavoitteet, jotka päivitetään säännöllisesti. - perhekeskeinen hoito - vanhempien yksilöllinen kohtaaminen ja kunnioitus - tiedon jakaminen, kumppanuus sekä yhteistyö. - vanhemmat lapsen ensisijaisia hoitajia. - tuetaan vanhempia olemaan lapsen luona ympäri vuorokauden - äidin päätöstä olla imettämättä tulee kunnioittaa. Imettämättömyys ei saa rajoittaa muuta perhekeskeistä hoitoa, mukaan lukien kenguruhoito Ikonen R. Ennenaikaisesti syntyneen lapsen imetysohjauksen ohjeistus

32 Tuloksia: Imetyskysely v. 2010: V äideistä 40 % imetti lastaan 6-8 kk, v %. V imetystä jatkoi 9-11 kk:n ikään asti 25 % äideistä, v % (Uusitalo ym. Imeväisikäisten ruokinta Suomessa vuonna 2010 (2012), Raportteja 8/2012. Helsinki: THL ) Synnytyssairaalat, joilla on voimassa oleva vauvamyönteisyyssertifikaatti Lohjan sairaala, 2015 Hyvinkään sairaala, 2015 Vaasan keskussairaala, 2013 Kätilöopiston sairaala, 2010 ja 2015 Hoitohenkilökunnan peruskoulutuksen imetysohjaajakoulutus: THL:n kansallinen imetyksen edistämisen seurantaryhmän kysely 2009 ja 2016 kätilö- ja terveydenhoitajakoulutuksessa annettavasta imetysohjaajakoulutuksesta. Vuonna % (7/8) kätilöitä ja 76 % (16/21) terveydenhoitajia kouluttavista oppilaitoksista antoi imetysohjaajakoulutusta. V imetysohjaajakoulutus on alkanut tai alkamassa pakollisena opintona kaikissa kätilöitä ja 94 % :ssa (16/17) terveydenhoitajia kouluttavissa kyselyyn vastanneissa ammattikorkeakouluissa Sosiaalisen median verkostot lisääntyneet, Imetysviikko, Imetysrauha (Folkhälsan)

33 Keskosten rintamaitoravitsemus: Suomessa alle 32 raskausviikolla syntyneiden keskosten ravitsemus sairaalasta kotiutuessa tai 42 raskausviikkoa vastaavassa iässä 100% 90% 80% 70% 60% Vain äidinmaito Äidinmaito+tavallin en korvike Äidinmaito+vahvike 50% 40% 30% Äidinmaito+erityisk orvike Tavallinen korvike 20% 10% Erityskorvike 0% Keskussairaalat Oulu Kuopio Tampere Turku Helsinki THL pienet keskoset-rekisteri

34 Imetysohjausta ja tukea tarvitsevat kaikki perheet Erityishuomiota tarvitsevat vanhemmat, jos -keskosvauva -teinivanhemmat -perheessä tupakoidaan -alempi koulutusaste -vähäinen sosiaalinen tukiverkosto Morgan F. Motherly love

35 Kiitos! Gallen-Kallela ( ): Nuori nainen imettää lastaan Lebasque ( ): Mother and child