HUUMEIDEN KÄYTTÄJÄN RASKAUS ja SYNNYTYS

Transkriptio

1 HUUMEIDEN KÄYTTÄJÄN RASKAUS ja SYNNYTYS Hanna Kahila Obstetrikko HUS NaiS

2 Huumetilanne Suomessa Raportti EMCDDA:lle, THL koko väestön kyselytutkimus v v huumekokeiluista elinikäinen: kannabis 38% amfetamiini, ekstaasi (v ) & huumaavat sienet 6-7% kokaiini harvinaista ( ) LSD 1% opioidit <3% buprenorfiini 0,8% > heroiini muut opioidit (tramadoli, fentanyyli, oksikodoni) 1,6% <1v: 6% <1kk: 2% RASKAANA OLEVISTA EI KERÄTÄ TILASTOJA USAssa 2/3 NAS:sta reseptiopioideista Hanna Kahila 2

3 Huumepitoisuudet jätevedestä Kuva 1. Huumejäämät Helsingin Viikinmäen jätevedenpuhdistamolla (noin asukasta) ajanjaksolla 4/2013 9/2016 ilmoitettuna yksikössä mg (huumejäämä)/1 000 henkilöä/pvä. Kokaiinin ja metadonin tulokset on ilmoitettu kyseisten huumausaineiden aineenvaihduntatuotteina BE ja EDDP. Kaikki mitatut 64 näytettä ovat edustavia 24 tunnin kokoomanäytteitä sunnuntai- ja maanantaiaamun väliseltä ajanjaksolta (Lähde: THL/oikeustoksikologiayksikkö).

4 Huumeiden vuoksi päihdehoitoon hakeutuneiden asiakkaiden ongelmia aiheuttaneet päihteet vuosina , % asiakkaista (THL 2017)

5 THL: Päihdehuollon huumeasiakkaat (0,6-0,9%) amfetamiinin + opioidien ongelmakäyttäjää, 25-34v ~50% ( ), 1/3 ( ) Suomi 2012 Huumehoito v.2016: sekakäyttö (>2 ongelmapäihdettä) 77%, ed.kk aikana käyttö 49% opioidit 77%, yleisin buprenorfiini ( 2000-luvulla) stimulantit 52%, yleisin amfetamiini kannabis 52% iv-käyttö 77%, 20-39v 74%, naiset ka 31,7v, mediaani 30v 9% asunnoton 77% työtön, 56% peruskoulu 63% hepatiitti C, 1% HIV 30% USAssa Hanna Kahila 5

6 Huumeet läpäisevät istukan -> sikiö altistuu Huumeet toiminnallisia teratogeeneja Epigeneettiset mekanismit (alkoholi, tupakka, kokaiini, opioidit..) 6

7 sikiövaikutuksista II ja III kolmannes: vaikuttavat keskushermoston välittäjäainetasoihin (serotoniini, dopamiini, GABA, glutamaatti..) -> keskushermoston kasvu ja toiminnallinen kehitys >< vaikutukset kypsässä CNS:ssa kehittyvän aivoalueen / hermoradan kannalta kriittinen kehitysvaihe tai alue epäsuorat sikiövaikutukset äidin verenkierto, ravitsemustila

8 Raskaus ja päihdeongelmat... Heikko ravitsemustila syömishäiriö, vitamiinien ja hivenaineiden puute (foolihappo, Fe, Ca ) Infektioherkkyys Sekakäyttö myös tupakka, alko, rec Psykiatrinen sairastavuus 75% (ahdistuneisuus, PTSD, mielialahäiriö) + + CNS-lääkkeet Geneettinen alttius Sp-tautiriski -vaihtuvat partnerit (lähisuhde)väkivalta, myös seksuaalinen Heikko tukiverkosto partnerin päihdeongelma, polven ongelma matala sosioekonominen asema: matala koulutustaso, taloudelliset ongelmat, työttömyys, asunnottomuus, rikollisuus (tuomiot) 8

9 Sikiön kasvu Tupakka Alkoholi Marijuana Opioidit Kokaiini Metamfetamiini Epämuodostumat Vieroitusoireet Neurobehavioraaliset oireet Lapsen kasvu? ? ? Käytös Kognitio ? + Kieli Saavutukset ? AAP

10 KOKAIINI & RASKAUS (D) kertynee lapsiveteen, kohtulihakseen, sikiökalvoihin sikiön clearance hitaampaa kuin äidin nostaa kohdun lepotonusta (β-salpaaja myometriumissa, johtaa lisääntyneeseen α- stimulaatioon), lisää supistelua (herkistää oksitosiinin vaikutuksille) -> heikentynyt istukan verenkierto, napa-arterian vasokonstriktio -> sikiön kasvu (SFD, PITUUS, PY), hypoxia ABLAATIORISKI KESKENMENO, FM ENNENAIKAINEN SYNNYTYS, syöksysynnytys äidin & sikiön TROMBOOSIT, ISKEMIAT, INFARKTIT TAKYKARDIA myös sikiöllä, sikiön ahdinkotila -> ktg! akseleraatiot, hidastumat!! akuutti kokaiinipäihtymys ~ pre-eklampsia!! hypertensio, kohtuasoireet, hyperreflexia, proteinuria, kuume, takykardia, trombosytopenia

11 Kokaiini & synnytys Intratekaalisen sufentaniilin käyttö kombinoidussa spinaali-epiduraalisynnytysanalgesiassa tuotti yhtä hyvän vasteen kokaiininkäyttäjillä kuin verrokeilla, mutta kesto oli lyhyempi 87 vs. 139 min huomioiden cervixdilataatio (Ross et al) vaikea hypertensio & rytmihäiriöt olivat yleisempiä ya:ssa Huom halotaani (Birnbach et al) β-salpaajat ( propranololi, labetaloli ) kontraindisoituja RR-lääkkeinä niiden käyttö voi johtaa lisääntyneeseen α-adrenergisen stimulaation -> RR nousu ja koronaarien vasokonstriktio Ca-salpaajat? suositus: hydralatsiini (Suomi?)

12 Amfetamiinit & synnytys amfetamiini ~ kokaiini myös akuutti amfetamiinipäihtymys imitoi pre-eklampsiaa / eklampsiaa

13 Korvaushoito raskauden aikana estää paremmin retkahduksia vs. vieroitus vähentää katukäyttöön liittyviä riskejä & rikollisuutta mahdollistaa antenataaliseurannan parantaa vastasyntyneen ennustetta parempi ennuste parantuneen prenataalisen hoidon vuoksi (SFD, EA, tehohoidon tarve ) Nice clinical guideline , NSW 2011, SOGC 2011, KH 2017 MUTTA EI ESTÄ SEKAKÄYTTÖÄ 13

14 Metadoni (C2) ja raskaus... gold standard (Gravbase C2) raskaus indusoi metadoni-metaboliaa sikiö kuluttaa? progestageenit indusoivat maksametaboliaa 2. ja 3. raskauskolmanneksessa plasma-pitoisuus osalle vieroitusoireita annoksen jako kahteen osaan annoksen nosto

15 Metadoni ja raskaus..mutta neonatal abstinence syndrome (NAS) eli vastasyntyneen vieroitusoireyhtymä ilmenee 50-90%:lla oireet vaikeimmillaan 4vrk iässä jälkioireita jopa kuukausia pitkäaikaisseurauksista ei tietoa näköjärjestelmän kypsyminen hidastunut? vierotusoireet eivät ole riippuvaisia äidin annoksesta? (sikiön geneettinen polymorfismi, tupakka, muut CNS-vaik. aineet: bentsodiatsepiinit, SSRI-lääkkeet yms.) parempi hoitomyöntyvyys? kun pitkäaikainen sekakäyttö ja useita vieroitusyrityksiä WHO 2014

16 Buprenorfiini (C2) & raskaus ei osoitettua epämuodostumariskiä Lind JN et al. Pediatrics 2017 edullisempi syntyvän lapsen kannalta kuin metadoni suppressoi vähemmän sikiön sykkeen perustasoa sikiön sykkeen reaktiviisuutta bioprofiilia (sikiön liikkeet) (keskushermostoperäiset) vieroitusoireet, kesto näköaivokuoren kehitys raskauden kesto, syntymäpaino, -pituus, -päänympärys Reddy UM et al. Obst Gyn 2017 äidille turvallisempi (yliannostusriski, kattovaikutus 32mg) laiton opioidien käyttö vähäisempää lähellä synnytystä (RR 0.44, 95% CI ) vs metadonikoho Brogly et al J Epidem.

17 Comparison of Methadone and Buprenorphine Use in Pregnancy Opioid Use in Pregnancy, Neonatal Abstinence Syndrome, and Childhood Outcomes: Executive Summary of a Joint Workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics, Society for Maternal-Fetal Medicine, Centers for Disease Control and Prevention, and the March of Dimes Foundation Reddy, Uma M.; Davis, Jonathan M.; Ren, Zhaoxia; Greene, Michael F.; for the Opioid Use in Pregnancy, Neonatal Abstinence Syndrome, and Childhood Outcomes Workshop Invited Speakers Obstetrics & Gynecology130(1):10-28, July doi: /AOG Copyright 2018 by The American College of Obstetricians and Gynecologists 17

18 Buprenorfiini + naloksoni Gravbase kategoria C2 Epämuodostumien ei ole havaittu lisääntyneen ihmisillä tai eläinkokeissa, mutta (loppu)raskauden aikainen lääkkeen käyttö voi aiheuttaa haittavaikutuksia neonataalikaudella tai lapsuuden aikana Pitkäaikaisvaikutukset endogeenisen opioidijärjestelmän suppressioon? kivun aistiminen hengitys stressireaktiot pelon ja mielihyvän kokeminen Alkurask.altistus? ei juuri julkaistua tietoa

19 Buprenorfiini vs. buprenorfiini-naloksoni SUOSITUS MONOVALMISTEESTA, vaikka haittoja yhdistelmävalmisteesta EI ole kuvattu (vrt. puhdas opioidiantangonisti) naloksonin vaikutus väärinkäytössä (iv) estää endogeenisen opioidin oksitosiinin eritystä inhiboivan vaikutuksen puuttuva tutkimusnäyttö pitkäaikaisvaikutuksista lapsen kehitykseen

20 Opioidiagonistihoidot raskausaikana Cochrane katsaus v.2013, Minozzi et al pientä RCT, n = 271, 3 RCT BPR/MET, 1 RCT MET/LAAM MET/BPR drop out -rate RR 0.64 (95% CI ) n = 223, näyttö heikko heroiinin käyttö RR 1.81 (95% CI ) n = 151, näyttö heikko synt.paino -365g (95% CI ) n = 150, 1 tutkimus ei eroa, näyttö heikko Apgar ei tilastollisesti merkitsevää eroa näyttö heikko NAS ei eroa näyttö erittäin heikko bias? valikoituminen BPR- ja MET-hoitoon? Hanna Kahila 20

21 Opioidikorvaushoito & raskaus raskauden aikana päihteettömyys on aina ensisijainen tavoite MUTTA vieroitus VAIN valikoiduissa tapauksissa (äidin oma motivaatio!!!) jos pt on hyvin sitoutunut KOHO:nsa, ainetta (MET/BPR) EI ole syytä vaihtaa (WHO, ASAM) BPR/naloksoni-yhdistelmä? jos jo KOHO-hoidossa??? ei näyttöä haitasta.. suositukset maailmalla kehottavat vaihtamaan bpr-valmisteeseen lähinnä väärinkäytössä (pistoskäyttö) ilmenevän riskin? vuoksi jos KOHO aloitus -> BPR 1. vaihtoehto

22 Opioidien vieroitusoireet vastasyntyneellä (Finnegan) CNS: vapina, ärtyvyys, lisääntynyt hereillä olo, kimeä itkuääni, lisääntynyt lihastonus, vilkastuneet jännevenytysheijasteet, voimakas Moro, lisääntynyt haukottelu ja aivastelu, kohtauksia (2-11%:lla, EEG poikkeavuuksia yli 30%:lla), kohtausten mekanismia ja merkitystä ei tunneta GI-kanava: huono syöminen, jatkuva ja huonosti koordinoitu imeminen, oksentelu, ripuli, dehydraatio, huono painonnousu Autonomiset oireet: lisääntynyt hikoilu, tukkoinen nenä, kuume, lämpötilan säätelyn epästabiilius, marmoroituminen semikvantitatiivinen - oppimiskäyrä HOIDETAAN TARVITTAESSA OPIOIDILLA esim. MORFIINI SEURANTA 5-7VRK IKÄÄN VIEROITUSOIREIDEN ARVIOINTI nimitarra Arviointi syötöillä; myös arviointivälin oireet lasketaan OIRE PIST. KELLONAIKA SYÖMISONGELMA T 2 OKSENTELU Pulauttelu 2 Kaarimaiset oksennukset 3 ULOSTEET Löysät 2 Vetiset 3 KUIVUMINEN 2 HAUKOTTELU (>3 kertaa) 1 AIVASTELU (>3 kertaa) 1 NENÄN TUKKOISUUS 1 HIKOILU 1 MARMOROITUMINE N 1 KUUME 38-38,5 C 1 38,5 C 2 HENGITYSTIHEYS >60 1 >60 ja retraktio 2 HANKAUMAT Nenä/ polvet/ varpaat 1/1/1 KIMEÄ ITKU Jaksottainen 2 Jatkuva 3 ATERIAN JÄLKEINEN UNI < 3 tuntia 1 < 2 tuntia 2 < 1 tuntia 3 MORO-REFLEKSI Yliaktiivinen 2 Merkittävästi yliaktiivinen 3 TÄRINÄT, VAPINAT Vähän häirittäessä 1 Paljon häirittäessä 2 PV M PV M PV M PV M PV M PV M

23 Seuranta II trimesterin malformaatioseulonta-uä kasvun seuranta toistetusti - UÄ (ea, IUGR ) laboratorionäytteet tarv. toistetusti (maksafunktio, HIV, hep C, sukupuolitauti-testit) Hoitoon motivointi sikiöllä ei ole JURIDISIA oikeuksia Huumeseulat varmistus aina, koska käytetään lastensuojelun päätöksenteossa negatiivinen huumeseula ei käyttöä Konsultaatiot: (KOHO) anestesialääkäri päihdehoito lastensuojelu lastenlääkäri / sosiaalipediatria

24 ESTEITÄ PÄIHDEHÄIRIÖISEN RASKAUDEN SEURANNALLE Gopman 2014 Obstet Gynecol Clin N Am puutteellinen päihdehäiriön tunnistaminen / seulonta raskausaikana sosiaalisen stigman ja lastensuojelullisten toimien / rangaistuksen pelko 25 c ( /88) Ennakollinen lastensuojeluilmoitus baseline ahdistuneisuus ja huono elämänhallinta vaikeus luottaa viranomaisiin tunnistamattomat / hoitamattomat psyykkiset sairaudet käytännön ongelmat: matkustaminen, lastenhoito lähisuhdeväkivalta / kontrolloiva partneri (vankeusrangaistukset)

25 Intrapartum kivunlievitys & KOHO Jones He AJOG 2014, Meyer M Obst Gyn 2007, Eur J Pain 2010 Riittävä kivunlievitys opioidien säännöllinen käyttö aiheuttaa ristitoleranssi eri opioiden analgeettisille vaikutuksille hyperalgesia sekakäyttö? tupakka? stressi? vaikutukset??? Doula?? KOHO: lääkitys jatkuu kotiannoksella sairaalassa oloajan BPR/MET 25-30% annokset 6-8t välein? - max kivunlievitys? Lääkitykset Vältä agonisti-antagonisti- opioidien käyttöä äkilliset vieroitusoireet Varhainen epiduraali Neuraxiaalinen anestesia vahvempi pitoisuus? Vaihtoehtoiset kivunlievitysmentelmät Ilokaasu (Mindfulness, rentoutus) Gabapentiini, ketamiini, transversus abdominis plane blocks?

26 Postpartum kivunhoito Jones He AJOG 2014, Meyer M Obst Gyn 2007, Eur J Pain 2010 Sektio: patient-controlled analgesia PCA; listalle NSAID tai parasetamoli > 47% opioidin tarve BPR-hoidetulla (Jones HE 2006 Am J Addict), 70% MET hoidetuilla Alatiesynnytys: NSAID, pintapuudutteet, kylmäpakkaukset Tarkkaa harkintaa lyhytvaikutteisten opioidien käyttöön (HUOM! KODEIINI, TRAMADOLI VAIKUTUKSET IMEVÄISELLE) Vältä trigger-lääkityksiä (esim. oksikodoni) postpartum (näyttö vähäistä postop..) HUOM! vieroittuneet opioidiriippuvaiset Ahdistuneisuuden hoito: huomioitava bentsodiatsepiinien yhteisvaikutus opioidien kanssa hengityslaman riski

27 Peripartum Anesthetic Management of the Opioid-tolerant or Buprenorphine/Suboxone-dependent Patient PAN, AILEEN; ZAKOWSKI, MARK Clinical Obstetrics and Gynecology60(2): , June doi: /GRF Copyright 2018 The Authors. Published by Wolters Kluwer Health, Inc. on behalf of the International Federation of Fertility Societies. 27