TERVEYSTARKASTUSOHJEEN (TTO) 2012 MENETTELYTAPAOHJEISTO

Transkriptio

1 TERVEYSTARKASTUSOHJEEN (TTO) 2012 MENETTELYTAPAOHJEISTO Julkaistu

2 JOHDANTO 1. SISÄTAUDIT Kardiologia Gastroentorologia Munuaissairaudet Endokrinologia Reumatologia Onkologia KEUHKOSAIRAUDET Asthma bronchiale IHO- JA SUKUPUOLITAUDIT Ekseemat ja dermatiitit Ihon tulehdukset Akne Psoriaasi KIRURGIA Polven sairaudet Olkanivelen sairaudet Nivustyrä Sinus polonidalis/dermoidi Cysta Suonikohjut Vaivaisenluu Aitiopainesyndrooma (Penikkatauti) Välilevysairaus Phimosis Hermopinne

3 5. KORVA-, NENÄ- JA KURKKUTAUDIT Meluvammojen ehkäisy Suhtautuminen korvasairauksiin kutsunta- ja alkutarkastuksessa Korvainfektiot varusmiespalvelusaikana Kroonistuneet sivuontelotulehdukset ja astma yhdessä NEUROLOGIA Päänsärky Kohtauksittaiset tajunnan häiriöt Hermojen, hermojuurten ja hermopunosten sairaudet Huimaus PSYKIATRIA Psykoosit Kaksisuuntainen mielialahäiriö Vakavat masennusoireyhtymät Ahdistuneisuushäiriöt Sopeutumishäiriöt Järkytystilanteisiin liittyvät stressihäiriöt Unihäiriöt Itsetuhoisuus Aggressiivinen käyttäytyminen Päihteiden käyttö ja päihdehäiriöt Huumausainetestit Mielenterveyden häiriöiden lääkehoito Palvelushelpotukset, kotihoito ja mielenterveys

4 JOHDANTO Menettelytapaohjeisto on laadittu täydentämään pääesikunnan julkaisemaa Terveystarkastusohjetta (TTO). Sen tarkoituksena on pyrkiä selkiyttämään TTO:ssa esitetyn palveluskelpoisuusluokituksen perusteita, tarkentamaan luokitusohjeita kelpoisuusarviointeja tekevien työn helpottamiseksi ja ohjaamaan entistä tarkempiin arvioihin. Verkkopohjaisena Menettelytapaohjeiston päivittäminen onnistuu tarvittaessa lyhyinkin välein, ja se onkin tarkoitus pitää jatkuvasti ajan tasalla huomioimalla siinä myös Terveystarkastusohjeen päivitysten välillä mahdollisesti annettavat uudet tarkentavat ohjeet. Viimeisin käyttöön otettu Terveystarkastusohje ei tuonut merkittäviä muutoksia edelliseen vuodelta 2008 peräisin olleeseen ohjeeseen. Pieniä tarkennusluonteisia muutoksia on tapahtunut kolmen diagnoosiryhmän kohdalla: astman, kuulovikojen ja ylipainoisuuden. Astman luokitusperusteisiin tehtyjen tarkennusten tavoitteena on ollut varmistaa astmaa sairastavan selviytyminen varusmiespalveluksesta. Kuulovioissa arviointi on pyritty tekemään aiempaa joustavammaksi, kun kuuloluokan lisäksi huomioidaan nyt myös kuulon aleneman syy. Ylipainoisuuden osalta luokitusperusteita ei ole muutettu, mutta ohjetta on aiemmasta hieman tarkennettu tulkinnan helpottamiseksi ja johdonmukaistamiseksi. Menettelytapaohjeiston laadinnasta ja sen pitämisestä ajan tasalla vastaa Sotilaslääketieteen Keskus, joka on Pääesikunnan alainen laitos. Sotilaslääketieteen Keskus on aloittanut toimintansa vuonna 2006, jolloin puolustusvoimat lakkautti itse tuotetun erikoissairaanhoidon ja ryhtyi ostamaan nämä palvelut kumppanuussopimuksiin nojautuen sairaanhoitopiireiltä. Perusterveydenhuollon palvelut puolustusvoimat tuottaa edelleen itse varuskuntien yhteydessä sijaitsevilla 24 terveysasemallaan, jotka ovat vuodesta 2008 alkaen kuuluneet Sotilaslääketieteen Keskukseen ja ovat sen johdon alaisia. Puolustusvoimien lääkintähuollon koulutus- ja kehittämistehtäväänsä liittyen Sotilaslääketieteen Keskuksen yksi ydintehtävistä on palveluskelpoisuusarvioinnin kehittäminen ja ohjaaminen, johon liittyen se järjestää säännöllisesti vuosittain terveydenhuoltohenkilöstölle tarkoitettuja koulutustilaisuuksia. Näistä informoidaan puolustusvoimien internetsivuilla sekä Lääkärilehdessä. Koulutuksen tavoitteena on kehittää jo ennen varusmiespalveluksen alkua tapahtuvan palveluskelpoisuusarviointityön tarkkuutta palvelusturvallisuuden lisäämiseksi ja keskeytysten vähentämiseksi. Palveluskelpoisuusarviointi on tehtävä pitäen aina lähtökohtana sitä, että palveluksen suorittamisen pitää olla turvallista. Se ei saa aiheuttaa vaaratilanteita arvioitavalle itselleen eikä myöskään järjestelmälle. Terveydentilan ja toimintakyvyn rajoitusten merkitystä on arvioitava pitämällä mielessä toimintaympäristö ja palveluksen asettamat fyysiset ja psyykkiset vaatimukset. Kaikki varusmiehet joutuvat mm. käsittelemään aseita ja räjähteitä. Tiettyihin koulutushaaroihin ja tehtäviin, kuten lentäjät ja sukeltajat, koulutettavien terveydentilalle on asetettu alakohtaisia lisävaatimuksia, joista löytyy tietoa TTO:n alkuosasta. Sotilaslääketieteen Keskuksen erikoislääkärit avustavat mielellään palveluskelpoisuusarviointiin liittyvissä ongelmissa (puh ), ja heihin kannattaakin herkästi olla yhteydessä epäselvissä tilanteissa. Koulutushaara 4

5 kohtaisten vaatimusten osalta voi tarvittaessa konsultoida myös asianomaisen puolustushaaran ylilääkäriä. 1. SISÄTAUDIT 1.1 Kardiologia Sydän- ja verisuonisairauksia on varusmiesikäisillä vähän. Niihin voi kuitenkin liittyä vakavien komplikaatioiden vaara. Luokitukseen vaikuttavat: vian hemodynaaminen merkitys, suorituskyky, rasituksen vaikutus vikaan ja mahdollisen lääkityksen tarve. Sydämen rakenneviat ml. läppäviat Synnynnäiset sydänviat, jotka vaativat leikkausta on varusmiesikään mennessä korjattu. Eteis- tai kammioväliseinäpuutospotilaat (Q21.1, Q21.0), joilla on vain vähäinen oikovirtaus, voivat palvella A-miehinä. Aorttaläppävikaa tai mitraaliläpän prolapsisyndromaa (Q23) sairastavat kuuluvat myös A-luokkaan, jos vika on oireeton ja lievä. Tekoläppäpotilas vapautetaan varus-miespalveluksesta. Aorttakoarktaation (Q25.1) takia leikatuilta (pää päätä vastaan korjaus) pitää selvittää rasitusverenpainevaste ennen kutsuntoja. Jos vaste on normaali, voi palvelusluokka olla A. Mikäli korjausleikkauksessa on käytetty keinoainetta, on luokitus C. Jos sydän-leikatusta ei ole tuoretta kardiologin arviota leikkaustuloksesta ja palveluskelpoisuudesta, on se syytä hankkia kutsuntoja varten. Sivuäänet Sydämen sivuäänet ja rytmihäiriöoireet pitää selvittää ennen kutsuntoja. Systolinen sivuääni: viattoman systolisen sivuäänen viitteitä ovat sivuäänen vaimeus, vaimeneminen pystyasennossa ja inspiriumissa sekä kuuluminen laajalta alueelta sekä normaali löydös EKG:ssä ja thorax-rtg:ssä. Sydämen ultraäänitutkimus varmentaa asian. Diastolinen sivuääni on aina patologinen. 5

6 Rytmihäiriöt Eteis- ja kammiolisälyönnit: Varusmiesikäisillä esiintyy jonkin verran sydämen rytmiongelmia, varsinkin eteis- ja kammioperäistä lisälyöntisyyttä (I49.1, I49.3). Rytmi- ja johtumishäiriöissä keskeinen kysymys on se, onko niiden syynä merkittävä sydänvika ja onko fyysisellä rasituksella oireita pahentava vaikutus. Runsaskaan kammioekstrasystolia ei vaikuta luokitukseen, mikäli lisälyöntisyys on yksittäistä, unifokaalista, häviää rasituksessa ja sydän on ultra-äänitutkimuksessa normaali. Mikäli arytmian hoitamiseksi tarvitaan beetasalpaajaa, voi luokitus pudota B:hen. Oireeton WPW (I45.6) ei vaikuta luokitukseen. Kohtauksittaista supraventrikulaarista takykardiaa (I47.1) poteville tulisi tehdä elektrofysiologinen tutkimus ja mahdollinen katetriablaatio ennen kutsuntoja. Yksi eteisvärinäkohtaus (I48) tervesydämisellä ei vaikuta luokitukseen. Toistuva tai pysyvä flimmeri johtaa varusmies-palveluksesta vapauttamiseen (luokka C). Ensimmäisen asteen AV-katkos (pidentynyt PQ-aika, I44.0) ei vaikuta luokitukseen. Myös oireeton vagotoniaan ja urheilijan sydämeen liittyvää II-asteen AV-katkosta (Wenckebach-tyyppinen, I44.1) poteva voi palvella A-luokassa, mikäli taustalla ei ole sydänvikaa. Pitkä QT-oireyhtymä (I49.3) johtaa C-luokitukseen. Oikea haarakatkos (RBBB, I45.0) on nuorilla usein hyvänlaatuinen eikä välttämättä vaikuta luokitukseen. Vasen haarakatkos (LBBB, I44.7) on aina patologinen ja voi olla viite alkavasta kardiomyopatiasta. Todetun haarakatkoksen syy tulee aina selvittää. Perimyokardiitti ja kardiomyopatia Aikaisemmin sairastettu perimyokardiitti (I40) ei pääsääntöisesti vaikuta luokitukseen. Myokardiitin sairastamisesta on syytä olla kulunut vähintään 6kk ennen varusmiespalveluksen alkua. Myokardiitin jälkeisen loppuarvion yhteydessä tehdyn tavallisen EKG:n ja rasitus-ekg:n tulosten on oltava normaalit. Tuoreessa myokardiitissa voidaan tarvita E-luokitusta toipumisen seuraamiseksi ja tutkimuksia varten. Selvä dilatoiva tai hypertrofinen kardiomyopatia (I42.0, I42.1) johtaa C- luokitukseen. Joskus hypertrofisen kardiomyopatian ja urheilijan sydämen erotusdiagnoosi on vaikea ja tällöin seuranta ja E-luokitus paikallaan. 1.2 Gastroentorologia Laktoosi-intoleranssi Laktoosi-intoleranssiin (E78) liittyvät suolisto-vaivat ovat yleisiä väestössä myös varusmiesikäisillä. Puolustusvoimissa pystytään järjestämään laktoositon dieetti, joten laktoosi-intoleranssista kärsivän asevelvollisen luokitus on A. 6

7 Colon irritabile on samoin tavallinen hyvänlaatuinen, joskin toisinaan hankala oireinen vaiva. Sitä potevat luokitellaan kutsuntavaiheessa A:han. Vain harvoin on luokitusta tästä muutettava varusmiespalveluksen aikana. Keliaakikon (K90.0) luokitusspektri on leveä. Gluteenittomalla dieetillä oireettomana pysyvän luokitus on A, varsinkin kun joukko-osastoissa on tällainen dieetti tarjolla. Tuoreissa tapauksissa saattaa E-luokitus 1-2 vuotta olla tarpeen ruokavaliohoidon vaikutuksen selvittämiseksi. Varusmiespalveluksesta vapauttamisen perusteena on pidetty sitä, ettei poikkeusoloissa gluteenitonta dieettiä voida taata. Asevelvollisen motivaatio vaikuttaa luokitukseen. Joihinkin tehtäviin keliaakikkoa ei hyväksytä (lentävä henkilöstö, laivapalvelus, sukeltajat, laskuvarjojääkärit, rajavartiolaitos). Krooninen inflammatorinen suolisairaus (colitis ulcerosa, K51, morbus Crohn, K50) johtavat C-luokitukseen. Sairastettu B- tai C-hepatiitti (B16, B17-18) ovat samoin peruste varusmiespalveluksesta vapauttamiselle ja siis C-luokitukselle. 1.3 Munuaissairaudet Varusmiesikäisillä on todettu esiintyvän joko protein- tai hematuriaa tai kumpaakin samanaikaisesti yhteensä yli 1 %:lla. Kroonisia glomerulonefriittejä (N03) löytyy oireettomilta tästä ikäryhmästä vuosittain useita. Nämä johtavat C-luokitukseen. Siksi kaikilta tulisi jo kutsuntojen ennakkotarkastuksessa seuloa virtsa protein- ja hematurian löytämiseksi. Turhien varusmiespalvelukseen astumisien välttämiseksi poikkeavien löydösten syy tulee selvittää kutsuntoihin mennessä. Ortostaattinen proteinuria (N39.2) on yleisin pelkän proteinurian syy nuorilla. Se on hyvänlaatuinen (luokitukseen vaikuttamaton) oire, joka selvitetään määrittämällä valkuaiseritys erikseen makuu- ja pystyasennoissa. 1.4 Endokrinologia Diabetes Terveystarkastusohjeen mukaisesti diabetes pääsääntöisesti on este varusmiespalveluksen suorittamiselle ja kutsunnoissa diabeetikot (diagnoosiluokat E10-14) aina vapautetaan rauhanajan palveluksesta (palveluskelpoisuusluokaksi määritetään C-luokka). Tietyin edellytyksin varusmiespalvelus voi kuitenkin olla mahdollista. Asevelvollisuuslain (26 :n 3 momentti) mukaan diabeetikko voi palveluskelpoisuusluokkaan C määrittämisen jälkeen pyytää palveluskelpoisuusluokkansa tarkastamista. Jos henkilö jo kutsuntatilaisuuden yhteydessä ilmoittaa haluavansa tätä, hänelle annetaan diabeetikoille tarkoitettu esitietolomake ja ohjeet lomakkeen lähettämisestä osoitettuna pääesikunnan 7

8 logistiikkaosastolle (PELOGOS, Lääkintähuoltosektori, PL 919, Helsinki) vuosittain helmikuun loppuun mennessä. kutsuntojen jälkeen. Diabeetikko voi ottaa yhteyttä omaan aluetoimistoonsa myös myöhemmin kutsuntojen jälkeen, jolloin aluetoimisto pyytää diabeetikkoa toimimaan edellä kuvatulla tavalla. Palvelukseen hyväksymisen pääkriteerit palvelusturvallisuuden varmistamiseksi ovat seuraavat: - diabeteksen kesto on ollut vähintään kaksi vuotta ja enintään kymmenen vuotta, - diabeteksen hoitotasapaino on ollut hyvä ja - asianomaisella ei lähimenneisyydessä ole ollut vakavaa verensokerin laskun aiheuttamaa toimintakyvyttömyyttä. Rauhan aikaisesta palveluksesta vapautettujen diabeetikkojen palveluskelpoisuuden tarkastaminen tapahtuu aina Kanta-Hämeen aluetoimiston toimesta kerran vuodessa toukokesäkuun aikana järjestettävässä erillisessä vain diabeetikoille suunnatussa tarkastuksessa, johon Kanta-Hämeen Aluetoimisto lähettää asianomaisille kutsun. Palveluskelpoiset diabeetikot määrätään pääsääntöisesti palveluskelpoisuusluokkaan A ja he suorittavat varusmiespalveluksensa Riihimäen Viestirykmenttissä. Hypo- ja hypertyreoosi Asiallisesti substituutiolääkitty, itsensä terveeksi tunteva ja terveeltä vaikuttava hypotyreootikko (E03) voi palvella A-luokassa. Hypertyreootikko (E05) sijoitetaan hoitoa varten E-luokkaan 1-2v ajaksi. Hypogonadismi Prevalenssilukujen perusteella on hypogonadismi (E29) usealla kymmenellä miehellä ikäluokassaan. Yleisin löydös tutkimuksissa on Klinefelterin syndrooma (karyotyyppi XXY). Testosteronilla substituoidut voivat palvella A-miehinä. Joskus voi olla tuoreissa tapauksissa aihetta luokittaa E:hen aloitetun hoidon vaikutuksen selvittämiseksi. Usein hypogonadismi aiheuttaa myös siirron palveluskelpoisuusluokkaan C (rakenne). Ylipainoisuus Nuorten paino on viime vuosina ollut nousussa. Varusmiespalvelukseen saapuvien keskipaino on 1990-luvun alusta noussut noin 6kg. Varsinaisen ylipainoisuuden (E66) syynä on vain harvoin endokrinologinen sairaus. Obesiteettiin tulee kiinnittää huomiota jo kutsuntojen ennakko-tarkastuksessa ja antaa painonpudotusohjeet sekä tarvittaessa järjestää seuranta. Aikaahan tarkastuksen ja palvelukseen astumisen välillä on usein 1-2 vuotta. Lähtökohtana ylipainoisen luokituksessa on A. Huono toimintakyky ja BMI arvo yli 30 johtavat luokitukseen E 1-2 vuodeksi tilanteen korjaamiseksi. Jos tilaan ei saada muutosta ja motivaatio on heikko, siirretään luokkaan C, samoin jos BMI on yli 35 ja toimintakyky on huono. 8

9 1.5 Reumatologia Nivelreuma tai selkärankareuma (M05-06, M45) johtaa luokitukseen C. Juveniilin reumatoidiartriitin (M08) luokitukseen vaikuttavat oireilu ja toimintakyky. Oireettomaksi parantunut, toimintakyvyltään hyvä voi palvella A- miehenä. Lievää haittaa poteva, toimintakyvyltään tyydyttävä kuuluu B-luokkaan ja mikäli haitta on selvä ja toimintakyky huono, on luokitus C. Reaktiivinen artriitti ei varusmiesikäisillä ole harvinainen. Se paranee yleensä muutamassa kuukaudessa, mutta koska alkuvaiheessa kestoa ei pysty ennustamaan, on E-luokitus vuodeksi toisinaan perusteltu. 1.6 Onkologia Lasten leukemioiden (C91-95) hoitotulokset ovat huomattavasti parantuneet viime vuosikymmeninä kuten muidenkin malignien sairauksien. Leukemian tai lymfooman (C81-85) sairastaneen luokitus on A, mikäli tauti on ollut vähintään 5v remissiossa, eikä siitä tai sen hoidosta ole aiheutunut haittaavaa jälkitilaa. 2. KEUHKOSAIRAUDET 2.1 Asthma bronchiale Astman (J45) prevalenssi on kutsuntaikäisissä noussut luvuilla luvun lopulla kutsuntatarkastusten tietojen perusteella astmaa esiintyi itäisen Suomen 2.3 %:sta pohjoisen 4.9 %:iin. Vuosittain varusmiespalveluksen suorittavassa noin :n joukossa on huomattava määrä astmaatikkoja. Monilla lapsena todettu astma rauhoittuu murrosiässä ja lääkitys voidaan lopettaa. Joillakin oireilu ja lääkitys jatkuvat. Useilla astmaattiset oireet lisääntyvät tai alkavat uudelleen (tai ilmaantuvat ensimmäisen kerran) varusmiespalveluksen aikana. Syynä on pidetty mm. lisääntynyttä fyysistä rasitusta, pölyä ja siviilioloja useammin esiintyviä hengitystieinfektioita. Astman aiheuttamat varusmiespalveluksen keskeytykset ovat vaihdelleet viime vuosina suunnilleen tapausta/vuosi tasolla. Astman osuus terveydellisistä syistä tapahtuneista palveluksen keskeytymisistä on ollut 5-8 %:n luokkaa. 9

10 Astmaatikon tilanne tulisi huolellisesti arvioida kutsuntojen ennakkotarkastuksessa ja lääkitys optimoida vielä 3-4 kuukautta ennen varusmies-palveluksen alkua: Inhaloitavan kortikosteroidin aloitus uudelleen tai annoksen lisäys? Lääkitystä voidaan tilanteen salliessa vähentää varusmiespalveluksen aikana. Säännöllisellä inhaloitavalla kortikosteroidilääkityksellä oireettomana tai vähäoireisena pysyvä palvelee A-luokassa. Säännöllisestä lääkityksestä huolimatta jonkin verran oireilevan lääkitystä on tehostettava ja konsultoitava tarvittaessa erikoislääkäriä. Mikäli hengitysfunktiot ja toimintakyky ovat alentuneet ja/tai tarvitaan per os kortisonikuureja, on luokitus C. 3. IHO- JA SUKUPUOLITAUDIT Tavallisimpia varusmiespalveluksen aikana oireita aiheuttavia ihosairauksia ovat atooppinen ekseema (L20), infektioekseema (L 30.3) ja seborroinen ekseema (L 21), akne (L70), ihon bakteeri- ja virustulehdukset (L02, B00, B07.9), sieni-infektiot (B35), psoriaasi (L40) ja sukupuolitaudit (A54, A56, A60, A63). Kutsuntojen ennakkotarkastuksessa tulee kiinnittää huomiota erityisesti atooppista ekseemaa sairastavien ja psoriaatikkojen ihon kuntoon. Palvelusaika sujuu paremmin, jos ihotilanne on hyvä, potilaalla on hyvä hoitomotivaatio ja itsehoito rasvauksineen toimii hyvin. Myös hankala kystinen akne, joka painottuu selän ja rintakehän alueelle, tulee hoitaa ennen varusmiespalveluksen alkamista. Ihosairaudet ovat usein luonteeltaan kroonisia, jolloin E-luokitus tulee kyseeseen ainoastaan tuoreen hankalaoireisen ihosairauden tutkimuksia ja hoitoa varten. Pääsääntöisesti kaikki vaikeaoireiset ihosairaudet tulee C - luokitella. 3.1 Ekseemat ja dermatiitit Atooppinen ekseema Atooppinen ekseema pahenee usein leiriolosuhteissa, kun peseytymis- ja rasvausmahdollisuudet ovat puutteelliset ja hikoilu lisääntynyt. Lisäksi atooppisen ekseeman luonnolliseen kulkuun kuuluu ihottuman aktivoituminen nuorella aikuisiällä. Myös palvelukseen liittyvät stressitekijät voivat pahentaa ihottumaa. Paikallishoitojen (I-II luokan kortikosteroidivoiteet) lisäksi on tarvittaessa syytä konsultoida ihotautilääkäriä valohoitojen (SUP, kapeakaista - UVB) tarpeesta. Takrolimuusi- ja pimekrolimuusivoiteita voi käyttää palveluaikana, jos rasvaus onnistuu. Hoidon aloituksesta tulee konsultoida ihotautilääkäriä. Hankalahoitoisessa atooppisessa ekseemassa on yleensä anamneesissa toistuneita antibioottikuureja tai jopa peroraalisia steroidikuureja. Tällaisessa tilanteessa suositellaan C-luokitusta. 10

11 Infektio- ja seborroinen ekseema Infektio- ja seborroiset ekseemat (L 21) hoidetaan akuuttivaiheessa antibioottikuureilla (kefalosporiinit, tetrasykliinit) sekä paikallisesti kortikosteroidivoiteilla. Infektioekseemassa joudutaan käyttämään keskivahvoja kortikosteroideja paikallisantimikrobilääkitykseen yhdistettynä. Joskus infektioekseemakierteen katkaisemiseksi annetaan valohoitoa (SUP, kapeakaista - UVB). Luokituksen perusperiaatteet ovat samat kuin atooppisessa ekseemassa. 3.2 Ihon tulehdukset Syylät (B 07.9) ovat tavallisimpia ihon virusinfektioita. Niitä saattaa esiintyä runsaasti nuorella aikuisiällä jalkapohjissa ja kämmenissä. Laaja-alaiset syylämuodostumat jalkapohjissa voivat olla kivuliaita ja haitata palveluksessa. Syylät kannattaa hoitaa pois ennen varusmiespalveluksen alkua. Ihon sieni-infektiot ovat palvelusaikana hyvin yleisiä. Varvasvälisienen hoito on tärkeää, koska rikkihautuneet varvasvälit voivat toimia infektioporttina ja altistaa erysipelakselle (A 46). Kynsisienten hoitoja ei toteuteta varusmiespalveluksen aikana, vaan jätetään vasta sen jälkeen toteutettavaksi, koska kynsisieni on terveellä henkilöllä ainoastaan kosmeettinen haitta. 3.3 Akne Pelkkä paikallishoito tehoaa vain lievään akneen ja se on palvelusaikana usein hankala toteuttaa. Hartioihin ja selkään paikallistuva kystinen akne voi haitata palvelusta, koska se vaikeuttaa taisteluvälineiden ja repun kantamista. Ensisijainen sisäinen lääkitys akneen on tetrasykliini (aposykliini tai lymesykliini). Sen teho tulee hitaasti. Aposykliinin hoitoannos on 500 mg 2 kertaa vuorokaudessa ja lymesykliinin 300 mg kerran vuorokaudessa. Hoitovaste alkaa näkyä aikaisintaan 1,5 kuukauden kuluttua. Jos vaste on hyvä, on hoidon kokonaiskesto 4-6 kuukautta. Tetrasykliineistä lymesykliini herkistää vähiten auringonvalolle. Kystisen ja arpeuttavan aknen hoidossa ainoa tehokas lääke on isotretioniini. Se on ainoastaan ihotautilääkärien määrättävissä ja hoidon aloittaminen vaatii siis kumppanuussairaalan konsultaation. Isotretioniinikuurin pituus on tavallisesti 5-6 kuukautta ja lääkityksen aikana on seurattava maksa- ja triglyseridiarvoja. Akneiho on syytä hoitaa hyvään kuntoon ennen varusmiespalveluksen alkua. Toisinaan saattaa E-luokitus olla tarpeen riittävää hoitotehoa odotellessa. Vaikeassa varsinkin hartioihin ja selkään painottuvassa aknessa tulee myös C- luokitus kyseeseen. 11

12 3.4 Psoriaasi Psoriaasi voi puhjeta nuorella aikuisiällä tai olemassa oleva tauti voi pahentua stressitekijöiden vaikutuksesta. Psoriaasi voi pahentua leiriolosuhteissa, kun paikallishoitojen toteuttaminen on epäsäännöllistä ja hygieniaolosuhteet ovat puutteelliset. Psoriaasissa käytetään paikallishoitoina III-IV luokan kortikosteroidivoiteita ja D- vitamiinijohdannaisia. Kesäisin auringonvalolla on yleensä oireita lievittävä vaikutus. Valohoitojen aloittamiseksi pyydetään tarvittaessa ihotautilääkärin konsultaatio. Lieväoireinen, pelkillä paikallishoidoilla kurissa pysyvä psoriaasi ei yleensä haittaa palveluksen suorittamista. Potilaalla käytössä olevat sisäiset lääkitykset psoriaasiin (siklosporiini, metotreksaatti, asitretiini) ovat merkkinä vaikea-hoitoisesta sairaudesta ja viittaavat C-luokituksen aiheeseen. 4. KIRURGIA Leikkaus haittaa varusmiespalvelusta ja tämä tulee ottaa huomioon toimenpiteen ajoittamisessa. Jotta koulutus häiriintyisi mahdollisimman vähän, voi palveluksesta poissaoloaika olla korkeintaan 1 kuukausi 6:n ja 2 kuukautta 12:n kuukauden palvelusajasta. Palveluksesta poissaoloaika koostuu sitä ajasta, jonka potilas odottaa toimenpiteeseen pääsyä, on sairaalassa ja kotihoidossa tai vapautettuna palveluksesta. Peruskoulutuskautena, eli kahdeksan ensimmäisen palvelusviikon aikana ei voida antaa pitkäaikaisia palvelusvapautuksia koulutuksen kärsimättä, minkä vuoksi esim. leikkaustoimenpiteet tällä jaksolla merkitsevät palveluksen keskeytymistä. Ylipäätään palvelukseen ei oteta leikkaushoitoa tarvitsevaa asevelvollista, vaan hoitotoimet on toteutettava hyvissä ajoin ennen varusmiespalveluksen alkua. 4.1 Polven sairaudet Veripolven yleisimmät syyt ovat eturistisiteen katkeaminen (S83.5) ja polvilumpion sijoiltaan meno (S83.0). Eturistisidevamma tulee korjata, jos kyseessä on nuori henkilö. Tämä johtaa pitkään toimintakyvyn alenemaan/sairaslomaan kestoltaan 2-4 kk ja aiheuttaa lähes aina tarpeen E-luokitukseen (1-3 vuotta). Korkeaenergisissä polven yhdistelmävammoissa, joista arvioidaan jäävän pysyvää ja merkittävää suorituskyvyn alenemista, voidaan joutua C-luokitukseen.. 12

13 Polvilumpion sijoiltaan meno voidaan hoitaa polvipunktiolla ja immobilisaatiolla, mikäli irtokappaleita ei ole. Irtokappaleet ovat kuitenkin tavallisia ja niiden poistaminen tähystystoimenpiteellä on suositeltavaa. Ensimmäisen sijoiltaan menon jälkeen kuntoutus voi tapahtua melko nopeasti, joten E-luokitukseen ei välttämättä ole tarvetta. Polvilumpion toistuvassa sijoiltaan menossa (M22.0) (vamman aiheuttama toistuva patellaluxatio S83.0) leikkaus on usein hyödyllinen, mutta toimenpide tulee tehdä ennen palvelukseen astumista. Kaikki polvileikkaukset (tähystyksetkin) alentavat suorituskykyä vähintään 3 viikon ajan, joten jos toimenpide on välttämätön, on toipumisaikaa varattava riittävästi ennen varusmiespalveluksen alkua ja tarvittaessa määrättävä E- luokkaan 1-3 vuodeksi. Osgood-Schlatterin taudin (M92.5) jälkitila-, nivelkierukan repeämis- (S83.2) ja kondromalacia (M22.4) sekä plica (synoviaali plica) - potilaat (M67.2) toipuvat usein nopeasti leikkauksesta n. 3-4 viikossa, joten näiden hoito ehditään hyvin toteuttamaan ennen varusmiespalveluksen alkua. 4.2 Olkanivelen sairaudet Olkanivelen sijoiltaan meno (S43.0) on tavallisin nivelen sijoiltaan meno ja se tulee usein nuorille. Toistuva sijoiltaan meno (M24.4) on alle 20-vuotiailla noin 80 %:lla. Toistuvissa sijoiltaan menoissa, joissa se aiheuttaa vamman, diagnoosikoodi on S43.0. Leikkaushoito on suositeltavaa jo ensimmäisen sijoiltaan menon jälkeen. Leikkauksen jälkeen olkapää vaatii pitkän (4-5 viikon) immobisisaation ja sen jälkeen asteittaisen mobilisaation (4-6 viikkoa). Täysipainoinen varusmiespalvelus on harvoin mahdollista alle kolmen kuukauden kuluessa leikkauksesta. Mikäli vaiva haittaa merkittävästi suorituskykyä ja leikkaukseen pääsyä joudutaan pitkään odottamaan, saatetaan tarvita varusmiespalveluksen alun siirtämistä määräämällä E-luokkaan. Myös konservatiivisesti hoidettu sijoiltaan meno vaatii 5 viikon immobilisaation ja sen jälkeisen asteittaisen mobilisaation (3-5 viikkoa). Toistuva sijoiltaan meno vaatii reposition jälkeen vain viikon immobilisaation. Toistuvaa sijoiltaan menoa ei leikata varusmiespalveluksen aikana. Ennakkotarkastuksessa esiin tulevat haittaavat tapaukset tulee hoitaa ennen palvelukseen astumista. Muut olkanivelen leikkaukset tulevat vain harvoin kyseeseen, koska nuorilla olkanivelen kipu lähes aina liittyy nivelen epävakaisuuteen. 13

14 4.3 Nivustyrä Tyrä on tavallinen kirurginen sairaus varsinkin nivustaipeen alueella (K40) ja vaatii leikkaushoitoa. Toimenpiteen tulos on yleensä hyvä ja leikkaus näin ollen suositeltava. Nivustyräpotilaita ei oteta varusmiespalvelukseen, vaan heidät tulee lähettää viimeistään kutsuntatarkastuksesta ennen palvelusta tehtävään leikkaukseen. Leikkauksesta toipumisaika on noin neljä viikkoa. 4.4 Sinus polonidalis/dermoidi Cysta Tila (L05) johtaa yleensä leikkaukseen. Mikäli jonkinlaista vaivaa on ollut esim. tulehduksia, leikkausta pitää suositella potilaalle jo ennakkoterveystarkastuksessa. Leikkauksen jälkeinen toipuminen Ppi paranevissa vie 3-4 viikkoa. 4.5 Suonikohjut Kattaa koodit I I83.9 Yllättävän usein nähdään nuorilla voimakkaasti laajentuneita laskimoita alaraajoissa (I83). Mikäli leikkaushoitoa tarvitaan, on se toteutettava ennen palveluksen aloittamista. 4.6 Vaivaisenluu Nuorillakin vaivaisenluu (Hallux valgus, M20.1) on tavallinen ortopedinen sairaus, joka tulee diagnosoida ja tarvittaessa hoitaa operatiivisesti ennen palvelukseen astumista. 4.7 Aitiopainesyndrooma (Penikkatauti) Erityisesti pitkän matkan juoksijoita vaivaa kohonnut aitiopaine säären alueella (M76.8). Sitä esiintyy myös runsaasti erityisesti varusmiespalveluksen alkuvaiheessa. Oireet muistuttavat sääriluun rasitusmurtumaa, minkä vuoksi röntgenkuvaus, luustokartta ja tarvittaessa magneettikuvauskin ovat tärkeitä erotusdiagnostiikassa. Paineenmittaus rasituksessa paljastaa kohonneen paineen, joka useimmiten on mediaalisessa tai anteriorisessa aitiossa. Toipuminen palveluskuntoon vie anteriorisessa fasciotomiassa 3-4 viikkoa ja mediaalisessa fasciotomiassa 6-8 viikkoa. Mikäli oireiston todetaan haittaavan jo ennen varusmiespalveluksen alkua, tulee toimenpide tehdä hyvissä ajoin ennen palvelukseen astumista. Varusmiespalveluksen aikana ilmaantuva aitiopaineoireyhtymä (varsinkin mediaalinen) pyritään hoitamaan konservatiivisesti. 14

15 4.8 Välilevysairaus Selkäoireet ovat tavallisia ja niihin liittyy usein säteilykipu (Diskusprolapsi, M51.1). Kliinisen tutkimuksen jälkeen tulee ottaa röntgenkuvat ja tehdä magneettitutkimus, mikäli säteilykipu ei 2-3 kuukaudessa helpota. Pidätyskykyhäiriö vaatii päivystysleikkauksen ja suurten lihasten halvausoireet leikkauksen muutaman vuorokauden sisällä. Muuten nuorten lonkkahermo-oireyhtymän hoito on hyvin pitkälle konservatiivinen. Tuore iskias-oire ja positiivinen CT-/MRI - löydös merkitsevät lähes poikkeuksetta useiden kuukausien paranemisaikaa ja usein varusmiespalveluksen alun siirtämistä 1-2 vuodella E-luokkaa käyttäen. Pitkäaikaiset ja toistuvasti haittaavat välilevysairaudet johtavat yleensä C- luokitukseen. 4.9 Phimosis Esinahan ahtauman (N47) leikkaus on suoritettava ennen palvelukseen astumista tai vasta palveluksen jälkeen. Parafimoosi on kiireellinen tilanne, jolloin parafimoosi reponoidaan/vapautetaan päivystyksenä Hermopinne Perifeerisen hermon pinnetila (G56-57) vaatii usein leikkauksen. Oireileva potilas on pyrittävä hoitamaan ennen varusmiespalveluksen alkua. Palveluksen aikana ilmaantuvat lievät oireet pystytään yleensä hoitamaan konservatiivisesti ja toimenpide siirtämään varusmiespalveluksen jälkeiseen aikaan. Tavallisin leikkaus on rannekanavan vapautus nervus medialiksen pinnetilassa (Syndroma canalis carpi, G56.0). 15

16 5. KORVA-, NENÄ- JA KURKKUTAUDIT Varusmiespalveluksen aikana merkittävimmät ongelmat korva-, nenä- ja kurkkutautien alueella ovat meluvammat ja niiden ehkäisy sekä pään alueen infektiot ja traumat. Alentuneen kuulon osalta palveluskelpoisuusarvioinnin perusteet on esitetty TTO:ssa. 5.1 Meluvammojen ehkäisy Yleistä meluvammoista Teollisuuden tavanomainen impulssimelutaso asettuu db:n alueelle. Ammunnoissa se on välillä db. Siksi suojaamattoman korvan meluvammariski varusmiehellä on erittäin suuri ja ennaltaehkäisyyn on kiinnitettävä huomiota sekä korostamalla suojainten käytön tärkeyttä ja karsimalla ne tutkittavat kutsuntatarkastuksissa, joilla on erityinen alttius sisäkorvavaurion pahenemiselle. Impulssimelu on selvästi tasaista melua vaarallisempaa varsinkin sisäkorvalle. Explosiivinen (A-tyypin) impulssimelu syntyy räjähdysten ja laukausten yhteydessä ja äänenpainehuiput voivat olla jopa 195dB. Laukausmelun aiheuttamat kuulovauriot syntyvät osittain akustisen energian ja osittain paineiskun vaikutuksesta. Yksikin rynnäkkökiväärin laukaus suojaamattoman korvan vieressä voi paineen vaikutuksesta rikkoa tärykalvon. Toisaalta välikorvan stapedius-lihas supistuu aina noin 90 db:n äänen vaikutuksesta suojaten sisäkorvaa. Ensimmäinen laukaus saa esiin tämän sekunnin kestävän suojarefleksin, joka ei kuitenkaan suojaa sisäkorvaa ensimmäiseltä laukaukselta eikä silloin, kun laukauksia tulee yli sekunnin välein. Meluvamma alkaa tyypillisimmillään näkyä kuulokäyrässä 4 khz:n kohdalla ja vuosien kuluessa laajenee siitä kumpaankin suuntaan ja syvenee. Raskaiden aseiden laukausmelussa on yllättävän paljon matalille taajuuksille, jopa infraäänille (alle 20 Hz) keskittyvää energiaa. Siksi myös puhetaajuudet ovat vaarassa vaurioitua. Meluvamman aiheuttama tinnitus voi ilman merkittävää kuulon laskuakin pitkittyessään heikentää elämän laatua. Tinnituksen taso voidaan mitata kuulontutkijan tekemän kuulonmittauksen yhteydessä silloin, kun meluvamman vaikutuksesta palveluskelpoisuuteen päätetään. Hieman alle 1 % kutsuntaikäisistä valittaa tinnitusta ilman melulle altistumista. Nämä yleensä otetaan palvelukseen mutta heille asetetaan rajoituksia ammunnoissa. Kuulosuojainten teho Tulppasuojainten teho on hyvin sovitettuna parhaimmillaan korkeilla taajuuksilla noin 15 db ja matalilla noin 10 db. Kupusuojaimet suojaavat korkeimmilla taajuuksilla jonkin verran paremmin ad db. Yhdessä käytettynä nämä antavat yleensä riittävän suojan, eivät tosin suoraan yhteen laskettua suojaustehoa 16

17 desibeleissä. Suojaimen tehoa voivat oleellisesti vähentää esimerkiksi silmälasien sangat. Melualtistuksen määrä Varusmies altistuu palvelusaikana :n rynnäkkökiväärin laukaukselle ja kantahenkilökuntaan kuuluva kouluttaja jopa kymmenille tuhansille laukauksille vuodessa. Pahimmat meluvauriot tulevat taisteluharjoituksissa varusmiestoverin rynnäkkökiväärin aiheuttamana. Suojaimia käyttämättömän riski saada meluvamma on lisääntynyt varsinkin, jos vahingonlaukaus sattuu sisätiloissa. 5.2 Suhtautuminen korvasairauksiin kutsunta- ja alkutarkastuksessa Vuonna 2008 on julkaistu uusi terveystarkastusohje, jossa määritellään kuuloluokka (I-IV) kummallekin korvalle audiogrammalöydöksen perusteella. Luokkiin I-II kuuluvat voivat aloittaa varusmiespalveluksen normaalissa ampumakoulutuksessa tuplasuojausta käyttäen. Samoin, jos luokka III johtuu liimakorvataudin jälkitilasta, tuplasuojaus ilman muita rajoituksia riittää. Muutoin luokkaan III ja IV kuuluvista kannattaa konsultoida puhelimitse tai faxilla Puolustusvoimien korvalääkäriä (fax-lähete , puh liitteenä audiogrammi tai aiempi korvalääkärin epikriisi). Asevelvollinen, jolla on niin huono kuulo, että hän tarvitsee kuulokojeen (paremman korvan kuulo puhealueella 30 db tai huonompi), voidaan siirtää C- luokkaan jo kutsuntatarkastuksessa. Toispuoleisesti kuurot ja tinnituspotilaat aloittavat varusmiespalveluksen, mutta saavat palvelurajoitukset ja luokituksen Puolustusvoimien korvalääkäriltä. Otoskleroosin (H80) ei katsota aiheuttavan suurentunutta meluvammariskiä. 5.3 Korvainfektiot varusmiespalvelusaikana Kroonisesti vuotavan korvan (H66) hoitaa joukko-osaston lääkäri yhdessä kumppanuussairaalan erikoislääkärin kanssa. Lupa ampumakoulutukseen määräytyy kuuloluokan perusteella. Isoihin korvaleikkauksiin ei lyhyen ja tiiviin varusmieskoulutuksen aikana voida ryhtyä, joten ne tulisi hoitaa E-luokassa ennen palvelusta. Ainoastaan kuiva tärykalvoperforaatio (H72.0) voidaan hoitaa kumppanuussairaalassa varusmiesaikana. Pitkittynyt korvakäytävätulehdus (H60.8) hoidetaan yhteistyössä varuskunnan kumppanuussairaalan erikoislääkärin kanssa. Näistäkin voi puhelimitse voi konsultoida puolustusvoimien korvalääkäriä ( ). 17

18 5.4 Kroonistuneet sivuontelotulehdukset ja astma yhdessä Varusmiespalveluksessa sinuiitit muodostuvat ongelmaksi, koska virusinfektiot leviävät helposti kasarmiolosuhteissa ja talviaikaan kylmärasitus aiheuttaa limakalvomuutoksia, jotka edistävät sinuiitin syntyä. Yhdessä astman kanssa tämä johtaa helposti kierteeseen, joka johtaa palveluksen keskeyttämiseen. Pääsääntöisesti näiden kutsuttavien tulisi kuitenkin aloittaa palvelus B-luokassa mielellään kesän saapumiserässä. 18

19 6. NEUROLOGIA Neurologisten oireiden ja sairauksien yhteydessä on usein syytä pyytää neurologin konsultaatio, ainakin puhelin- tai paperikonsultaatio, jotta palveluskelpoisuus saataisiin luotettavasti arvioitua. Kutsunta- ja terveystarkastuksissa palveluskelpoisuutta neurologisten sairauksien osalta arvioitaessa pitää käytettävissä olla tuore (vähemmän kuin puoli vuotta vanha) neurologin arvio, josta käyvät ilmi sairastumisaika, syy, taudinkulku etenkin viimeisten kahden vuoden aikana, lääkitys, ennuste ja mielellään arvio palveluskelpoisuudesta. Mikäli tutkittavalla ei ole tällaista esittää, pitää se hankkia ennen luokituksesta päättämistä ja varusmiespalveluksen alkua. Taudinkulultaan kohtauksittaisissa ja aaltoilevissa sairauksissa erikoislääkärin lausunnon olisi hyvä olla enintään kolme kuukautta vanha. 6.1 Päänsärky Päänsäryn (R51) suuntaa antavat palveluskelpoisuuden luokitusperusteet ovat: A Lievä oireisto, ei haittaa toimintakykyä. Toimintakykyyn heikentävästi vaikuttavaa päänsärkyä enintään 2x/6kk tai lievää päänsärkyä enintään 1x/kk viimeisen 1-2 vuoden aikana. B Päänsärkyoireistosta selvä haitta, toimintakyky tyydyttävä: Toimintakykyä alentavaa päänsärkyä keskimäärin enintään 2x/kk tai lievää harvemmin kuin 1x/vko estolääkityksellä tai ilman. Neurologin konsultaatio on melkein poikkeuksetta tarpeen tutkimuksia, hoidon suunnittelua ja luokitusarviota varten (herkästi E-luokitus). E Tutkimuksia ja hoidon aloitusta varten kaksi vuotta (1-3 v), tarvittaessa neurologin konsultaatio C Toimintakyvyttömyyttä aiheuttavaa päänsärkyä enemmän kuin 2x/6kk asianmukaisesta estolääkityksestä huolimatta ja huono motivaatio. Aina neurologin konsultaatio luokituspäätöstä ja hoidon tarkistusta varten. Päänsärky on tavallisin varusmiesikäisten neurologinen oire. Sen syy on tarkkaan selvitettävä ennen varusmiespalveluksen alkua, jotta tehokas hoito onnistuisi ja potilas saataisiin oireettomaksi. Tämä on toteutettava ennen varusmiespalveluksen alkua. Päänsäryn syyn selvittelyssä tarvitaan usein neurologin ja monesti myös psykiatrin arviota sekä toisinaan lisäksi erikoistutkimuksia kuten aivojen 19

20 tietokonetomografiaa tai magneettitutkimusta ja joskus selkäydinnestenäytteen tutkimista. Pitkittyvissä päänsäryissä on taustalla usein psyykkisiä tekijöitä, esim. sopeutumishäiriöstä johtuvaa ahdistuneisuutta ja jännittyneisyyttä, jolloin pelkän päänsäryn hoitaminen ei tuota tulosta. Jos varusmiespalveluksen aikana päänsärkyongelma kehittyy niin vaikeaksi, että joudutaan aloittamaan estolääkitys, joudutaan varusmiespalvelus yleensä samalla keskeyttämään ja asianomainen siirtämään E-luokkaan 1-2 vuoden ajaksi, sillä estolääkityksen aloituksen jälkeenkin kuluu yleensä kuukausia ennen kuin päänsärky rauhoittuu riittävästi. Erikoislääkärin (neurologi, psykiatri) konsultaatio tarvitaan, jos päänsäryn syy on epäselvä, särky reagoi huonosti hoitoon tai pitkittyy. Jännityspäänsärky Ylivoimaisesti tavallisin päänsäryn syy varausmiehillä on jännityspäänsärky (G44.2). Varusmiespalveluksen aikana sille altistavat ja sitä pahentavat raskaiden taakkojen kantaminen erityisesti pitkien marssien yhteydessä, kypärän käyttö, venyttelyjen laiminlyöminen fyysisten harjoitusten jälkeen, yleinen fyysinen rasitus ja psyykkinen stressi valvomisineen. Usein siihen ei liity potilaan itsensä tunnistamaa niskajännitystä eikä etenkään niskakipua, mutta palpoiden niskan ja hartioiden lihakset ovat kireät ja usein aristavat. Neurologisia lisätutkimuksia ei tarvita, jos kyseessä on tyypillinen jännityspäänsärky. Hoidossa tärkein tekijä on itsehoito: niskalihasten venyttelyt (syytä opastaa oikea tehokas toteutustapa) sekä koko selän ylävartalon lihasvenyttelyt. Pitkään jatkuneen jännityspäänsäryn korjautumista nopeuttaa fysioterapia tai hieronta. Päänsärkylääkkeet (tulehduskipulääkkeet, parasetamoli) eivät monesti auta pitkään jatkuneessa oireistossa, jolloin ne kannattaakin jättää kokonaan pois käytöstä tai rajoittaa käyttö vain pahimpiin kivun yltymisvaiheisiin. Pitkään jatkuneessa päänsärkyongelmassa tarvitaan usein päänsäryn estolääkitystä. Lihasrelaksanteista on yleensä varsin vähän hyötyä. Jännityspäänsäryn hoito on syytä suunnitella huolella ja toteuttaa jo ennen varusmiespalveluksen alkua oireettomuuteen pyrkien, koska oireisto herkästi pahenee varusmiespalveluksen aikana edellä mainituista syistä johtuen. Migreeni Migreeni (G43) puhkeaa tyypillisesti lapsuus- tai nuoruusiässä, joten ensimmäisen migreenikohtauksen ilmaantuminen varusmiesiässä on tavallista. Migreenikohtaus voi alkaa ilman esioireita, jolloin puhutaan aurattomasta migreenistä (aiemmin common migreeni, G43.0). Jos ennen päänsäryn alkua esiintyy ennakko-oireita esim. näköhäiriöitä, puhevaikeuksia tai puutumista, puhutaan aurallisesta migreenistä (aiemmin klassinen migreeni, G43.1). Harvinaisempia migreenimuotoja ovat mm. basilaarimigreeni ja hemipleginen migreeni (G43.8). 20