POIMINTOJA INFEKTIOSAIRAUKSIEN KEHITYKSESTÄ Asko Järvinen, Linjajohtaja, ylilääkäri. Infektioiden hoito ja diagnostiikka HIV

Transkriptio

1 1 POIMINTOJA INFEKTIOSAIRAUKSIEN KEHITYKSESTÄ Asko Järvinen, Linjajohtaja, ylilääkäri Infektioiden hoito ja diagnostiikka HIV - HIV:n lääkehoito on vakiintunut ja potilas pärjää nyt vähimmillään yhdellä päivittäisellä pillerillä kun vielä 2000-luvulla päivittäisten lääkkeenottokertojen määrä saattoi jopa 8 ja pillereitä kourallinen (yli 30) - Suomessa saavutetaan WHO:n asettama tavoite 90 % potilaista tunnistettu, 90 % hoidossa ja 90 % virologisesti supressiossa. - HIV-potilaiden määrä on kasvanut HUS:n seurannassa n /v ja nyt noin 1700 potilasta on seurannassa. Osin lääkkeiden kehityksen myötä sekä organisatorisin muutoksin potilaiden keskimääräinen käyntimäärä on laskenut noin 4 käyntiä/v nyt alle 2 vastaanottokäyntiin/vuosi - Huumeiden käyttäjien keskuudessa 1997 alkanut HIV-epidemia on saatu kuriin ja nämä potilaat täyttävät myös WHO:n hoitokriteerit ja yli 95 % hoidossa olevista on virologisesti suprimoituja (HIviruksen pitoisuus veressä alle mittauskynnyksen). HIV-positiivisten huumeidenkäyttäjien toimintakeskuksessa vieraili keväällä 2018 YK:n Hiv-toimintojen UNAIDS johtaja Michel Sidibé ja huumeidenkäyttäjien keskuudessa tehty työ on nostettu esille UNAIDS:in vuosiraportissa (Miles to go, Global AIDS Update 2018) esimerkkinä matalan kynnyksen toiminnasta, jolla on voitu pysäyttää HIVtartunnat huumeidenkäyttäjien keskuudessa ja saattaa heidät hoidon piiriin, jolla jatkotartunnat ehkäistään.

2 2 Vaikeat yleisinfektiot - Vaikeiden infektioiden määrät ovat olleet kasvussa ja niitä kuvastaa hyvin veriviljelyposiitivisten infektioiden määrän jatkuva kasvu ja niiden määrä on kansainvälisessä kirjallisuudessa kaksinkertaistunut aina noin kymmenen vuoden välein. HUS alueella ei merkittävää muutosta voi sanoa olleen, joskin pidemmällä aikavälillä muutos on meilläkin selvä. Meilläkin kuolleisuus on edelleen 13 %. Bakteremioiden yleistymisen taustalla on väestön ikääntyminen ja lääketieteellisten hoitojen takia torjuntarajoitteisten potilaiden määrän lisääntyminen. Viime vuosina erityisesti Staf. aureuksen aiheuttamissa infektioissa on ollut merkittävää lisääntymistä ja niistä noin puolet on hoitoon liittyviä, joista jopa 70 % voisi olla verisuonikanyylien paremmalla hoidolla estettävissä, mihin on tarkoitus jatkossa HUS:ssa panostaa entistä ponnekkaammin. Veriviljelypositiiviset infektiot HUS Koko Suomi - Staf. aureus on toiseksi yleisin veriviljelypositiivisia infektioita aiheuttava mikrobi ja totesimme sen aiheuttamissa infektioissa yli 80 %:lla olevan syvä infektiopesäke, jonka hoidon huomioimisella taudin relapsit on voitu minimoida. Infektiolääkärin konsultaation on useissa tutkimuksissa osoitettu pienentävän merkittävästi kuolleisuutta, mutta HUS.ssa totesimme, että kuolleisuus niillä potilailla, joita oli hoidettu ainoastaan infektiolääkärin puhelinkonsultaatiolla oli kolminkertainen verrattuna formaaliseen konsultaatioon (bed side). Staf. aureus bakteremiat on meillä jo yli kymmenen vuoden ajan ilmoitettu suoraan laboratoriosta infektiolääkärille, joka on käynyt paikalla kutsumatta. Clostridium difficilen aiheuttama ripuli - Cl. difficilen aiheuttama ripuli assosioituu merkittävästi antibioottihoitoon ja noin 25 % potilaista saa uuden ripulijakson muutaman kuukauden sisällä edellisestä. Toistuvaan Clostridium difficilen aiheuttamaan ripuliin aloitettu ulosteensiirrot, joista ensimmäinen kansainväliseen huomioon johtanut tutkimus on tehty HUS:ssa. Ulosteensiirtojen jälkeen suuremmalla osalla relapsit pysyvät poissa kuin uudemmillakaan lääkehoidoilla. - Cl. difficile löydösten määrä on Suomessa ollut korkeampi kuin mistään muualta on maailmalla raportoitu. Osaltaan tähän vaikuttanee meillä korkea näytteenottomäärä. Torjuntatoimien ja osin myös luonnollisen epidemiologisen kulun (runsaasti toksiinimuodostaneen kanan 027 määrän väheneminen) on Cl. difficile infektioiden esiintyminen HUS-piirissä laskenut huomattavasti.

3 3 Infektiosairauksien diagnostisia muutoksia 2010-luvulla - Mikrobiologinen diagnostiikka on muuttunut. Veriviljelyissä aiheuttajamikrobi todetaan nykyisin massa-spektrometriaan perustuvalla MALDITOF-menetelmällä, jolla saadaan tarkka bakteerin nimi. Geeniteknologiaan perustuvat menetelmät (PCR, nukleiinihaponosoitus) mahdollistavat mikrobin löytymisen myös tilanteissa, joissa viljelytekniikat eivät siihen kykene, esimerkiksi sydänläpistä endokardiitissa ja erityisesti veriviljelynegatiivisissa endokardiiteissa. Näin on todettu Suomen ensimmäiset Whipplen tautitapaukset. - Uuden mikrobiologisen diagnostiikan käyttäminen erityisesti nivelproteesi-infektioiden diagnostiikassa (leikkauksessa näytteet myös nukleiinihaponosoitukseen sekä poistetun proteesin ultraäänisonikaatio) on muuttanut proteesi-infektioiden hoitoa dramaattisesti. Taustalla myös hoitoketjun rakentaminen, jossa mikrobiologinen diagnoosi pyritään saamaan nopeasti kiinni eikä antibioottihoitoa aloiteta ennen näytteidenottoa. Aiemmin lähes 90 % infektioista jäin ilman mikrobiologista diagnoosia ja potilaita oli pitkiä aikoja osastola laajakirjoisessa antibioottihoidossa. Uusi proteesi jouduttiin asentamaan kaksivaiheisesti eli potilas 1.-2 kuukautta ilman proteesia ja usein ilman liikuntakykyä. Nyt lähes 90 % infektoituneista proteeseista voidaan vaihtaa yksivaiheisesti eli poistaa samassa leikkauksessa vanha infektoitunut ja laittaa tilalle uusi. Edellytyksenä on aiheuttajamikrobin kiinnisaaminen ja siihen mahdollisuus oraaliseen antibioottihoitoon sekä hoitoketjun nopea toiminta (leikkaus 2 viikon kuluessa diagnoosista) - PET-TT diagnostiikka on osoittautunut merkitykselliseksi erityisesti vierasesineinfektioiden toteamisessa ja myös paraneoplastisia ilmiöitä aiheuttaneiden muilla kuvantamismenetelmillä näkymättömien kasvainten toteamiseen potilaat usein infektio-osastolla - primaarien immuunipuutosten diagnostiikassa genomitutkimukset (exomisekvensointi ja koko genomin sekvenointi) ovat tuottaneet useita uusia imuunipuutosdiagnooseja ja niiden perusteella on HUS:ssa aloitettu potilaille luuydinsiirrot ensin lapsille, mutta toissa kesänä myös aikuispotilaalle - Uusi diagnostiikka tullut kustannusten osalta paljolti vanhan päälle eli edelleen vanhojen viljelyn pohjautuvien menetelmien kustannukset tulevat, mutta sen lisäksi uudet kustannukset. Säästöt tulisi kyetä näkemään potilaan hoitoketjussa (hoitojen lyheneminen) tai diagnoosiin pääseminen, mutta sen tiedon ulossaaminen on tietojärjestelmistä hankalaa.

4 4 Infektioiden torjunta Resistentit mikrobit Mahdollisuudet tunnistaa mikrobilääkkeille resistentin mikrobin kantajaa ovat heikentyneet merkittävästi, mikä on tuonut tarpeen myös torjuntatoimien muutokseen. Metisilliinillle-resistentin Staf. aureuksen (MRSA) tartunnoista vain noin neljännes liittyy enää sairaalahoitoon ja noin puolet tapauksista on avohoitoperäisiä, jolloin mikrobin kantajalla ei ole taustallaan sairaalahoitoa. Toki ulkomaisissa sairaalasiirroissa, pakolaisilla ja meillä huumeidenkäyttäjillä on edelleen merkittävästi suurempi riski olla MRSA:n kantajia. Sairaaloissa syntyneet epidemiat on kyetty toistaiseksi rajaamaan ja sammuttamaan, esimerkkinä Töölön sairaalan MRSA epidemiat vuosina 2004 ja Laajakirjoista beetalaktamaasia (ESBL, CPE) tuottavien gram negatiivisten bakteerien yleistyminen on suuri muutos, ja äskettäisessä Turussa tehdyssä tutkimuksessa noin 6 % terveistä ihmisistä todettiin kantavan sellaisia. ESBL-löydösten määrä on noussut nopeasti, mutta vaikuttaisi onneksi vakiintuneen viime vuosina. Merkittävin tekijä moniresistenttien mikrobien leviämisessä sairaaloissa on käsihygienian toteutuminen potilaskontakteissa ja sitä on mitattu epäsuorasti käsihuuhteen kulutuksella, jossa HUS on ollut yliopistosairaaloista heikoin. Määrätietoisen kampanjoinnin avulla käsihuuhteen kulutus on saatu nousemaan ja HUS:ssa on koulutettu hygieniayhdyshenkilöitä havainnoimaan käsihygienian toteutumista käytännössä ja antamaan siitä palautetta. Käsihygienian toteutuminen tulee olemaan yksi merkittävä tekijä hoidon turvallisuuden ja myös kustannustason hillinnässä lähivuosian. USA:ssa moniresistenttien mikrobien aiheuttamien infektioiden on todettu kymmenessä vuodessa kaksinkertaistuneen (vuodet ) ja niihin kuluu terveydenhuollossa vuosittain 2 miljardia dollaria (Health Affairs, March 22, 2018).

5 5 Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta Hoitoon liittyvien infektioiden torjunnassa ongelman tunnistaminen on avainasemassa ja sen perustana on infektioiden ilmoittaminen. HUS:ssa on pääosin viimeisen viiden vuoden aikana lopetettu hygieniatoimikunnat, koska niiden kyky kantaa vastuuta on ollut vähäinen. Pyrkimyksenä on ollut kunkin erikoisalan oman kiinnostuksen lisääminen ja sitä kautta merkittävien hoitoon liittyvien infektioiden parempi raportoiminen. Uudessa tartuntatautilaissa (2016) onkin asetettu yksikön johdon velvollisuudeksi seurata ja torjua sekä hoitoon liittyviä infektioita, antibioottien käyttöä ja moniresistenttien mikrobien esiintymistä. Myös kansainvälisissä akkreditointiprosesseissa (magneettisairaala, JCI) korostetaan johdon osuutta hoitoon

6 6 liittyvien infektioiden seurannassa ja siten muutokset ovat tapahtuneet meillä jo ennen HUS:n akkreditointipyrkimyksiä. Työ on edelleen kesken, sillä osalla erikoisaloista ei kiinnostusta oman toiminnan laadunseurantaan tältä osin ole riittävässä määrin syntynyt. Henkilökunnan influenssarokotukset HUS:ssa on yli kymmenen vuoden ajan kampanjoitu henkilökunnan influenssarokotusten toteutumiseksi. Alkuvuosina rokotukset on annettu sairaalaan kustannuksella. Aktiivinen työ on tuonut influenssarokotukset laajempaan tietoisuuteen ja niiden toteutuminen on nyt yksi sairaaloiden toiminnan vertailumittari. HUS:n aktiivinen toiminta on ollut merkittävä tekijä myös terveydenhuoltohenkilöstön influenssarokotusten ottamisesta mukaan kansalliseen rokotusohjelmaan. Rokotuskattavuus HUS:ssa on viime kaudella ollut yli 95 %, mikä on Euroopan ennätys. Avohoidon infektioiden torjunta - HUS:ssa on vuonna 2006 perustettu ns. Mobiiliyksikkö, jonka tarkoituksena on ollut sellaisten hoitolaitosten infektioiden torjunta, joilla ei ole ollut omaa siihen koulutettua henkilöstöä. Alussa toiminnan painospistealueena on ollut terveyskeskussairaalat, mutta pitkäaikaishoitoa tarjoavien laitosten osuus työssä on kasvanut jatkuvasti. Vastaavaa toimintaa on ollut myös muissa sairaanhoitopiireissä, joten tässä HUS ei ole ollut erityisesti etunojassa, pikemminkin resurssoinnin suhteen sairaanhoitopiirin koko huomioiden aliresurssoitu. Uudessa tartuntatautilaissa toiminta on vastuutettu sairaanhoitopiireille. - Avohoidon epidemioiden torjuntaa on avustettu ja ohjeistettu HUS:sta käsin vuodesta 2008 lähtien ja se on yhdessä mobiiliyksikön kanssa ollut merkittävää yhteistyötä kuntien kanssa. Kuntia on informoitu meneillään olevista tartuntataudeista, annettu niiden torjuntaan ja hoitoon ohjeistusta

7 7 sekä mm. laajennettu influenssarokotuskampanja HUS-alueen akuutti- ja pitkäaikaishoitoa tarjoaviin laitoksiin. Tämäkin toiminta on aloitettu ennen kuin siihen on ollut velvoitteita ja uuteen tartuntatautilakiin kyseisenlainen toiminta on kirjattu sairaanhoitopiirin velvoitteeksi. Infektiohälytystilanteet ja niihin varautuminen HUS:ssa on varauduttu poikkeuksellisten infektioiden hoitoon (infektiohälytystilanne), mutta viime vuosien käytännön kokemuksen ovat valmiustasoa nostaneet merkittävästi. Herätyksen valmiuden tarpeeseen toi SARS-infektion leviäminen vuonna HUS:iin oltiin siirtämässä yhtä ns. superlevittäjää ja on todennäköistä, että sen aikaisella varautumisella niin tilojen kuin toiminnan suhteen olisi henkilökunnan tartuntoja tullut, ellei potilas olisi menehtynyt ennen siirtoa, Lintuinfluenssan riskitason nousu johti pandemiavarautumissuunnitelmien laatimiseen 2005 lähtien. Sikainfluenssan aikaan niitä sovellettiin käytäntöön. Samalla konkretisoitui influenssaepidemian aikana tehohoidon tarpeen lisääntyminen merkittävästi ja vaikeimpia influenssatapauksia opittiin hoitamaan mm. kehonulkoisella hapetuksella (ecmohoito). MERS-infektioepoäilyjä on hoidettu vuosittain useita ilman merkittävää kohua ja Ebola-epäilyn hoitoon saaminen tehosti sekä osaamista että ymmärrystä valmiuden ylläpitoon. Euroopan vilkkaimpien Aasian lentokenttien ja Euroopan vilkkaimman matkustussataman sijainti HUS-alueella korostavat valmiuden ylläpidon merkitystä. Toiminnan organisoinnista Auroran infektiotoimintojen muutto Aurorassa sijaitsevat infektiosairauksien osastot ja poliklinikka ovat muuttaneet Meilahden kolmiosairaalaan neljännellä muuttoyrityksellä. Auroran sairaala perustettiin 1914 kulkutautisairaalaksi ja samalla pala infektiosairauksien hoidon historiaa muuttuu. Toiminta erillään kantakampuksesta on ollut hankalaa jo HUS:iin liittymisen yhteydestä 1997 lähtien ja toimintojen ollessa Helsingin kaupungilla sitä ennen. Potilaiden hoidossa tarvitaan entistä enemmän erilaisia tutkimuksia ja muiden erikoisalojen konsultaatiota ja siten toiminta erillään on ollut hankalaa ja potilasmateriaalissa on jouduttu valikoimaan. Potilasmateriaali osastoilla tulee muuttumaan enemmän päivystystoimintoja tukevaksi ja akuutimmaksi vielä tämän syksyn aikana ja sitä vauhdittavat Peijaksen toimintojen hidastuminen Apotin alkuvaiheen myötä sekä Helsingin päivystystoimintojen integraatio. Polikliinisen toiminnan tehostuminen Virallisesti on seurattu vain potilaiden lääkärikäyntien määriä, mutta potilaiden polikliininen hoito on tehostunut erityisesti etäsuoritteiden ja myös hoitajien osuuden korotuessa. Alla olevassa kuvassa on infektiosairauksien poliklinikan lääkärin vastaanottokäynnit, joiden määrä vuodesta 1998 lähtien on muuttumaton. Erilaiset etäsuoritteet, pääosin puhelimitse, ovat lisääntyneet voimakkaasti ja nyt poliklinikan kaikista potilaskontakteista yli ¾ on muita kuin fyysisiä vastaanottokäyntejä lääkärille. Silti laskutuksessa, ja toiminnan seurannassa, huomioidaan vain lääkärin vastaanottokäynnit ja hoitopuhelut sekä nyt myös hoitajan vastaanottokäynnit (ei kuvassa). Digitalisaation lisääntyessä kuvastaa tämä kustannusseurantamme jääneen ajasta ja osassa toimintoja se ei varmastikaan ole kannustanut myöskään toimintamallien muutoksiin. Toisaalta tämä selittää osaltaan myös kuntalaskutettavien suoritteiden kallistumista. Yhteiskunnalliselta kannalta on kyetty hoitamaan suurempaa potilasjoukkoa (yli kaksinkertaistunut vuosien välillä).

8 8 Infektiopoliklinikka Suorite Eri potilaat Vo-käynnit soitot Eri potilaat Vuosi Hoitoketjut Potilaiden hoidon ja niiden kustannusten kannalta tulisi kyetä seuraamaan potilaan kokonaista hoitoa. Monimutkaisemmissa päivystyspotilaissa se on harvoin mahdollista eikä tietoa omista tietojärjestelmistämme saa. Tutkimusprojektissa selvitimme vaikeiden iho- ja pehmytkudosinfektioiden (tavallista erysipelasta hankalampien) hoitoa Helsingissä ja Göteborgissa. Hämmästyksemme oli suuri kun havaitsimme potilaiden hoitoajan olevan meillä noin kolmekertaa pidemmän kuin Göteborgissa ja kaikin tavoin potilasryhmiä samankaltaisten ero tuntui säilyvän. Myös antibioottia vaihdettiin meillä useammin. Erojen syitä selvitettäessä, oli merkittävin ero potilaiden hoitopaikkojen (eri osastojen) määrässä meillä. Göteborgissa yli 80 % potilaista hoidettiin kahdella osastolla (infektiosairaudet tai sisätaudit) kun meillä potilas seilasi osastojen välillä. Myös kirurgisia toimenpiteitä tehtiin meillä enemmän ja ne pitkittävät merkittävästi sairaalahoitoa. Alemmassa kuvassa eri yksiköiden ulkopuolelelta tuleva nuoli kuvastaa mitä kautta potilas tuli sairaalaan ja sen paksuus potilaiden osuutta. Poispäin suntautuva nuoli vastaavasti kotiuttavaa yksikköä. Yksiköiden ympyrän sisällä oleva nuoli kuvastaa kuvastaa potilassiirtoja yksiköiden välillä ja sen paksuus kyseisten yksiköiden välisten siirtojen yleisyyttä. Ero Göteborgiin on selkeä. Ainakin tässä potilasryhmässä sirtely yksiköstä toiseen tuo jokaiselle pisteitä, mutta hoidon laatu ja tehokkuus kärsivät. Laitan liitteeksi myös aihetta kuvaavan julkaisun. Sääli, ettei tällaiseen analyysiin pääse ilman tieteellistä projektia ja tässä tapauksessa myös lääketehtaan rahoitusta.

9 9

10 10