HALO-suositusten käyttöönoton seurannassa on haasteita

Transkriptio

1 Terveydenhuolto tieteessä Tuija S. Ikonen dosentti, arviointiylilääkäri Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri Hanna Rautiainen ylilääkäri THL Pirjo Räsänen arviointipäällikkö HUS Sinikka Sihvo dosentti, tutkimuspäällikkö THL, Menetelmien ja käytäntöjen arviointiyksikkö Risto P. Roine professori, arviointiylilääkäri Itä-Suomen yliopisto, hoidon vaikuttavuuden ja potilasturvallisuuden tutkimuskeskittymä ja HUS HALO-suositusten käyttöönoton seurannassa on haasteita HALO-ohjelmassa arvioidaan hoito- ja diagnostisia menetelmiä. Vuoteen 213 mennessä oli annettu 51 suositusta liikennevalomallin mukaisesti: 16 vihreää, 27 keltaista ja 8 punaista. Selvitimme, voidaanko HALO-suositusten vaikuttavuutta tutkia rekisteritiedon avulla. Vuosina annettujen HALO-suositusten (9 vihreää, 14 keltaista, 3 punaista) vaikutuksia menetelmien käytön laajuuteen ja käyttömääriin selvitettiin kansallisista ja sairaanhoitopiirien rekistereistä sekä kyselyillä. Määrällisiä tuloksia saatiin 18/26 suosituksesta. Kuuteen seitsemästä vihreän valon suosituksesta liittyi käyttömäärien kasvu. Keltaisen valon menetelmien käyttömäärät kasvoivat (4), pysyivät ennallaan (4) tai vähenivät (2). Yhden punaisen valon suosituksen noudattaminen näkyi tilastoissa. Rekisteritietoa, joka mahdollistaa HALO-suositusten ohjaavaa vaikutusta koskevat päätelmät, ei ole kattavasti ja siinä on laadullisia puutteita. Menetelmän käyttöönottoon tulee liittää suunnitelma käytön seurannasta. LIITEAINEISTO pdf-versiossa Sisällysluettelot SLL 42/214 Vertaisarvioitu VV Terveydenhuollon päätöksentekoa on teknologian kehityksen, rajallisten resurssien ja tutkimusnäytön vaatimusten myötä pyritty tukemaan hoitoteknologian arvioinnilla (health technology assessement, HTA). Suomessa aloitettiin sairaanhoitopiirien ja Finohtan yhteinen Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto -ohjelma (HALO) vuonna 26. Ohjelma tuottaa puolueetonta arviointitietoa uusista menetelmistä, joiden käyttö on leviämässä tai vielä vakiintumatonta (1). Kliinisten asiantuntijoiden ja Finohtan menetelmäasiantuntijoiden yhdessä laatimissa, Suomen Lääkärilehdessä julkaistavissa HALO-katsauksissa keskitytään vaikuttavuuteen ja turvallisuuteen, toisinaan myös kustannuksiin. Vuoden 213 loppuun mennessä HALO-katsauksia on julkaistu 45 ja niiden perusteella on annettu 51 suositusta (2). Järjestelmällisiä katsauksia ja meta-analyyseja on paljon, mutta niiden tulokset eivät aina päädy päätöksiä tekeville. Menetelmien arvioinnin vaikutukset kansallisen tason ohjaukseen, päätöksentekoon ja menetelmien käytön leviämiseen ovat heikosti osoitettavissa (3). Britannialaisessa tutkimuksessa todettiin, että vaikka National Institute for Health and Care Excellencen (NICE) suosituksiin suhtauduttiin myönteisesti, kliinikot käyttivät niitä vain kun ne sopivat heidän omiin näkemyksiinsä (4). Australiassa kyselytutkimukseen vastanneista kirurgeista neljännes ei tuntenut kansallista menetelmien arviointiyksikköä eikä HTA-toimintaa, mutta yli 6 % piti kansallista ohjausta menetelmien käyttöönotossa tarpeellisena (5). Tietoa menetelmien käyttöönottoa ohjaavien katsausten ja suositusten vaikutuksista menetelmien leviämiseen on niukasti. Emme löytäneet yhtäkään tutkimusta, jossa olisi objektiivisin mittarein, esimerkiksi rekisteritiedon avulla, arvioitu suositusten ohjaavaa vaikutusta. HALO-ohjelmassa on tehty aiemmin yksi selvitys punaisen valon saaneen menetelmän käytöstä sairaanhoitopiireissä (6). Selvitimme, voidaanko rekisteritietoa käyttää mittaamaan HALO-suositusten kohteena olevien menetelmien käytön leviämistä osoituksena niiden vaikutuksesta kliiniseen päätöksentekoon, ja voidaanko näin epäsuorasti arvioida suositusten vaikuttavuutta. Menetelmät Selvitykseen otettiin 26 ensimmäistä HALOsuositusta vuosilta (sähköinen liitetaulukko 1 artikkelin pdf-version liitteenä, www. laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 42/ 214). Suositusten kohteena olevien menetelmien levinneisyyden selvittämiseksi tarvittavat tietolähteet, menettelytavat ja koodit sekä tiedonkeruun haasteet on kuvattu taulukossa 1. Menetelmien koodit haettiin Koodistopalvelun tietokannasta ( Vuosittain julkaistuista Toimenpiteelliset hoitojaksot Suomessa -tilastoraporteista vuosilta haettiin tunnistettujen toimenpide 2713

2 Terveydenhuolto Taulukko 1. Vuosina annettujen HALO-suositusten liikennevalon väri, nimi ja päivämäärä, tiedonkeruun keinot eri tietolähteistä, menetelmän käyttöä kuvaavat koodit ja tunnistetut tiedonkeruun haasteet. Suositus Pvm Tietolähde Hoitomenetelmät Aivojen viilennyshoito sydänpysähdyksestä elvytetyillä , 3, 4 Viilennyshoito vastasyntyneen hypoksis-iskeemisessä enkefalopatiassa , 3 Laskimotukoksen pitkäkestoinen (n. 3 vrk) ehkäisy lonkan , 6 elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä Laskimonsisäinen laser suonikohjutaudin hoidossa Haavan alipaineimuhoito ,2, hoitotyön toimintojen seuranta laitteiston kertakäyttötarvikkeiden kulutus Hysteroskooppinen sterilointi metallisella mikroimplantilla , raskauden keskeyttämis- ja steriloimisrekisteri Maksan vajaatoiminnan kehonulkoinen tukihoito (MARS) , 4, 5 Mekaaninen yskityslaite yskimisen avustamisessa otantana hoitoa antavista yksiköistä laitteiston kertakäyttö tarvikkeiden kulutus Aivojen viilennyshoito vaikean aivovamman saaneilla , 3, 4 Viherlaser eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoidossa , 2, 5 Vaikea-asteisen kuulovian kuntoutus molemminpuolisen sisäkorvaistutteen avulla , 5 Selkäydinstimulaatio vaikean neuropaattisen kivun ja monimuotoisen paikallisen kipuoireyhtymän hoidossa Aortan tekoläpän asennus katetrin kautta , 5 Suulaen radiotaajuushoito kuorsauksen hoidossa , HUS käyttömäärien selvitys Radiotaajuushoito nenän tukkoisuuden hoidossa aikuisilla , HUS käyttömäärien selvitys Laskimotukoksen pitkäkestoinen (n. 3 vrk) ehkäisy polven elektiivisen , 6 tekonivelleikkauksen yhteydessä Vagushermostimulaattori hoitoresistentin depression hoidossa Bevasitsumabin käyttö silmänpohjan nesteisen ikärappeuman hoidossa , 6, HUS käyttömäärien selvitys Aivojen viilennyshoito aivoinfarktin sairastaneilla , 3, 4 Diagnostiset menetelmät 64-rivitietokonetomografia sepelvaltimotaudin diagnostiikassa , 7 FDG-PET syövän levinneisyyden arvioinnissa kuratiivisen hoidon potilailla , 7 Fotodynaaminen menetelmä virtsarakkosyövän diagnostiikassa ja hoidossa , 5 Glukoosipitoisuuden jatkuva seuranta diabeteksen hoidossa , 2, kysely diabetespoliklinikoittain käyttäjä- tai käyttömääristä PCA3-geenitesti eturauhassyövän diagnostiikassa , laboratoriotutkimusten määrät STAN-menetelmän lisähyöty synnytyksenaikaisessa sikiövalvonnassa , otantana hoitoa antavista yksiköistä Toimintakäytännöt Leikkaustiimin tarkistuslista Opera-toiminnanohjausjärjestelmä 1 Toimenpidetilastolla tarkoitetaan THL:n vuosittain julkaisemaa tilastoa Somaattinen erikoissairaanhoito (aik. Toimenpiteelliset hoitojaksot). 1 = Hilmo-tietopyyntö. 2 = Hilmo-toimenpidetilasto. 3 = Teho-osastojen toimintatilastot. 4 = Intensium-tietokanta. 5 = Ylilääkärikyselyt sairaaloittain. 6 = Kelan reseptitiedot. 7 = STUK radiologisten tutkimusten tilastot. Tmp-koodi: Nomescon toimenpideluokituksen mukainen koodi. ATC: Anatomis-terapeuttis-kemiallinen lääkeluokitus. Hilmo: hoitoilmoitusrekisteri. STUK: Säteilyturvakeskus. SFS/THL: apuvälineluokitus. SHToL: Suomalaisen hoitotyön toimintoluokitus. 2714

3 tieteessä Toimenpide-, laite- tai muu koodi Tiedonkeruun haasteet 1 Tmp-koodi WX93, D736 (indusoitu hypotermia), Lyhenne: SF2372 Katso kohta 1 ATC-koodit B1AB4 tai B1AB5 Puutteellinen kirjaaminen, ei julkista raportointia määristä ja käyttöaiheista Puutteellinen kirjaaminen, ei julkista raportointia määristä, edellyttää erillistä tutkimusta Tmp-koodit PHG76-79, 99 Toimenpidekoodien oikea kirjaaminen, koodi muuttunut (PHM) 212 Tmp-koodi TQW11, Vain osa käytöstä tilastoituu hoitoilmoituksiin, tietoja ei kerätä hoitotyön koodilla SHToL v 3. Tunniste: 173 (alipaineimuhoidon toteutus) Tmp-koodi LGA22 Puutteellinen kirjaaminen, koodi on geneerinen Tmp-koodi Z49.2 (muu dialyysi), Toimenpidekoodi puuttuu, ei julkista raportointia määristä D19164 (keinomaksa) SFS/THL - Apuvälineluokitus 27 Apuvälineiden käyttömääriä ei kerätä, vain laitekoodi Tunniste: (yskityslaitteet) Katso kohta 1 Katso kohta 1 Tmp-koodi KED52 & ZXCxx Ei koodia vihreälle laserille, Z-alkuisten lisäkoodien käyttö puutteellista useita laserhoidon vaihtoehtoja: muu ablatiivinen, muu erikois-. Tmp-koodi DFE ZXA1 Tmp-koodi ABD3 Edellyttää kaksipuolisuutta ilmaisevan lisäkoodin käyttöä Toimenpidetilastossa ei eritellä käyttöaiheita Tmp-koodit FMD22, FMD24 Tmp-koodi ENC3 & ZXC35 (RFA), HUS: ZXC6 (lämpö) Tmp-koodi DHB5 & ZXC35 (RFA), HUS: ZXC6 (lämpö) ATC-koodit B1AB4 tai B1AB5 Spesifit toimenpidekoodit otettu käyttöön vuosi menetelmän käyttöönoton jälkeen Toimenpidetilastossa ei eritellä käyttöaiheita, edellyttää menetelmää kuvaavan lisäkoodin käyttöä Katso edellinen kohta Edellyttää erillistä tutkimusta Tmp-koodi ADB ATC-koodi L1XC7 Toimenpidetilastossa ei eritellä käyttöaiheita Kattava tiedonkeruu edellyttäisi erillistä tutkimusta Katso kohta 1 Katso kohta 1 Tmp-koodit FN1AD/BD/CD Useita koodeja tautikohtaisesti Tmp-koodit UKC2/5, ZXC15 Tmp-koodi BEF Ei sisälly laboratorionimikkeisiin D5323 (sikiön seuranta), SHToL v 2..1 Tunniste: 1656 (synnytyksen seuranta ja hoito) Toimenpidetilasto ei kata kaikkia tehtyjä tutkimuksia, STUK:n viimeisin tilasto 28, ei käyttöaiheita Katso edellinen kohta Toimenpidetilastossa ei eritellä käyttöaiheita, edellyttää menetelmää kuvaavan lisäkoodin käyttöä Käyttömääriä ei seurata, toimenpidekoodi käytössä 21 alkaen, ei laitekoodia Tarkkaa tietoa käyttömääristä tai -aiheita ei saatavilla Käyttömääriä ei seurata, ei menetelmäkoodia, hoitotyön luokitus epäspesifi, ei laitekoodia Alkutarkistus, aikalisä, lopputarkistus Kirjaamisen kattavuus ja luotettavuus 2715

4 Terveydenhuolto Kirjallisuutta 1 Kaila M. HALO-ohjelma on nyt toimintakunnossa. Suom Lääkäril 29;64: THL. HALO-suositukset (siteerattu ). fi/tutkimus/ohjelmat/halo/ suositukset/kaikki_suositukset 3 Hanney S, Buxton M, Green C, Coulson D, Raftery. An assessment of the impact of the NHS Health Technology Assessment Programme. J Health Technol Assess 27;11:iii-iv, ix-xi, Owen-Smith A, Coast J, Donovan J. The usefulness of NICE guidance in practice: Different perspectives of managers, clinicians, and patients. Int J Tech Assess in Health Care 21;26: Gallego G, van Gool K, Casey R, Maddern G. Surgeons views of health technology assessment in Australia: Online pilot survey. Int J Tech Assess in Health Care 213;29: Ojala K, Stefanovic V, Mäkelä M, Isojärvi J, Leipälä J. Lisääkö synnytyksenaikainen sikiövalvonta STAN-laitteella synnytysturvallisuutta? Suom Lääkäril 212;43: Rasilainen J. Toimenpiteelliset hoito jaksot 27 ja toimenpiteellisten hoitojaksojen trendejä vuosina Suomen virallinen tilasto, Terveys. Stakes, Tilastotiedote 33/28 8 Rasilainen J. Toimenpiteelliset hoitojaksot 28. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tilastoraportti 21/29. tilastotiedotteet/29/tr21_9. pdf 9 Rasilainen J. Toimenpiteelliset hoitojaksot 29. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tilastoraportti 5/ tilastotiedotteet/211/tr5_11.pdf 1 Rautiainen H, Rasilainen J. Toimenpiteelliset hoitojaksot 21. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tilastoraportti 41/ fi/tilastoliite/tilastoraportit/211/ Tr41_11.pdf 11 Rautiainen H, Pelanteri S, Rasilainen J. Somaattinen erikoissairaanhoito 211. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tilastoraportti 29/ handle/124/ Fredriksson S, Rautiainen H, Pelanteri S, Rasilainen J. Somaattinen erikoissairaanhoito 212. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tilastoraportti 33/ / Terveydenhuoltolaki / laki/ajantasa/21/ Valtioneuvoston asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta Finlex 337/ alkup/211/ Pääministeri Kataisen hallituksen ohjelma. Valtioneuvoston kanslia valtioneuvosto.fi/ hallitus/hallitusohjelma/pdf/fi.pdf koodien hoitojaksojen määrät (7 12). Mukaan otettiin pää- ja sivutoimenpiteet. Niistä menetelmistä, joista ei saatu riittävän tarkkaa tietoa julkaistuista tilastoista, tehtiin tieto pyyntö THL:n ylläpitämään Hilmo-rekisteritietokantaan toimenpidettä ja menetelmää tarkemmin kuvaavan lisäkoodin tai diagnoosien yhdistelmän avulla. Tietoja haettiin suositusta edeltäneiltä 1 2 vuodelta ja suosituksen jälkeen vuoteen 212 saakka. Radiotaajuusmenetelmän (RFA) käytöstä kuorsauksen tai nenän tukkoisuuden hoidossa tehtiin tiedonkeruu myös Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) toimenpidetietokantaan vuosilta MARS-hoidon vuotuiset lukumäärät kysyttiin maksan vajaatoiminnan hoitoon perehtyneen yksikön ylilääkäriltä. Bevasitsumabin käyttömääristä saatiin tiedot HUS-Apteekista. Leikkaustiimin tarkistuslistan leviämistä selvitettiin HUS:n ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin leikkaussalin Opera-tietokannoista. STAN-laitteen käyttöä rajoittavan suosituksen (punainen valo) vaikutusten selvittämiseksi Finohta teki syyskuussa 29 sähköpostikyselyn sairaanhoitopiireihin (n = 2). Lisäksi yksittäisiltä erikoisalojen ylilääkäreiltä tiedusteltiin suullisesti tai sähköpostitse aivojen viilennyshoidon, vihreän laserin, bilateraalisen sisäkorvaistutteen ja PCA3-geenitestin käytöstä. Kuvio 1. Hysteroskooppisen sterilisaation (LGA22) määrien kehitys vuosina hoitoilmoitusrekisteriin ilmoitettujen tietojen mukaan. Vihreä liikennevalo annettiin Lukumäärä Vuosi Tulokset Hoitoilmoitusrekisteri Hoitoilmoitusrekisterin tietoihin perustuvista toimenpiteellisten hoitojaksojen vuosiraporteista (7 12) oli saatavilla neljän menetelmän tilastotiedot. Hysteroskooppisen sterilisaation koodi ei ole spesifi HALO-katsauksessa arvioidulle Essuresterilointimenetelmälle, mutta seuranta-aikana ei ole ollut muita vastaavia menetelmiä käytössä. Julkaistujen toimenpiteellisten hoitojaksojen määrät erosivat merkitsevästi Hilmo-rekisteriin kirjautuneista toimenpidemääristä (kuvio 1), mikä selittynee polikliinisillä toimenpiteillä. Suonikohjujen laserhoidon käyttömäärät ovat kasvaneet tuntuvasti keväällä 29 annetun vihreän valon jälkeen (kuvio 2). Seurantavuosina havaittiin myös käänteinen perinteisellä leikkaustavalla tehtyjen suonikohjutoimenpiteiden väheneminen (tuloksia ei kuvata). Myös vihreän valon saaneen haavan alipaineimun käyttö näyttää lisääntyneen (kuvio 3). Suositus kohdistui lähinnä diabeettisen haavan hoitoon, joten diabetes pää- tai sivudiagnoosina haettiin erikseen. Vuonna 28 keltaisen valon saaneen transkatetrisen aortan läppävian korjauksen toimen Kuvio 2. Alaraajan laskimovajaatoiminnan suonen sisäisten lasertoimenpiteiden määrien kehitys vuosina hoitoilmoitusrekisteriin ilmoitettujen tietojen mukaan. Vihreä liikennevalo annettiin Lukumäärä Vuosi 2716

5 tieteessä 16 O Malley SP, Jordan E. Horizon scanning of new and emerging medical technology in Australia: its relevance to Medical Services Advisory Committee health technology assessments and public funding. Int J Technol Assess Health Care 29;25: Ikonen TS, Hovi S-L, Rautakorpi U-M, Lehmussaari T, Kaila M. Tarkkoja selvityksiä menetelmien vaikuttavuudesta ja turvallisuudesta terveydenhuollon nopeilla katsauksilla. Suom Lääkäril 28;63: Valvira kannustaa käyttämään leikkaussalien tarkistuslistaa (check-list). Valviran kannanotto tietopankki/kannanotot/valvira_ kannustaa_kayttamaan_leikkaussalien_tarkistuslistaa_check-list 19 Potilasvakuutuskeskus edellyttää leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöä. Tiedotteet terveydenhuollolle fi/fi/terveydenhuollolle/potilasvakuutuskeskuksen-tiedotteet/ Potilasvakuutuskeskus-edellyttaaleikkaustiimin-tarkistuslistankayttoa/ 2 McGregor M, Brophy JM. End-user involvement in health technology assessment (HTA) development: a way to increase impact. Int J Technol Assess Health Care 25;21: Murthy L, Shepperd S, Clarke MJ. Interventions to improve the use of systematic reviews in decision-making by health system managers, policy makers and clinicians. Cochrane Database Syst Rev 212;9:CD941. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Tuija Ikonen: työsuhde (THL, MEKA 213), asiantuntijalausunnot (Valvira), apurahat (VSSHP EVO 212), luentopalkkiot (Lääkäripäivät 211, 213, Duodecim 213, Keski-Suomen keskussairaala 213), osakkeet/optiot (Orion, vähäinen määrä), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Suomen Kirurgiyhdistys). Muut kirjoittajat: ei sidonnaisuuksia. pidemäärä on tasaisesti lisääntynyt (kuvio 4). Tarkastelu tuottajittain paljasti sivuhavaintona virheen hoitoilmoitusten kirjaamisessa, sillä yksi toimenpiteitä tekevä yliopistosairaala ei ole ilmoittanut yhtään transkatetrista aorttaläppäproteesin laittoa hoitoilmoitusrekisteriin koko seuranta-aikana. Hoitoilmoitusrekisteristä haettiin kohdennetusti diagnoosi- ja toimenpidekoodeja yhdistelemällä niitä uusia menetelmiä, joilla ei ollut yksi selitteistä toimenpidekoodia tai joissa kyseistä toimenpidettä saatettiin tehdä erilaisten aiheiden vuoksi (taulukko 2). Seitsemälle näistä menetelmistä oli annettu keltainen suositusvalo. Lisäksi tiedot haettiin hoidolliselle alilämmön aiheuttamiselle, johon liittyi neljä erillistä suositusta. Tulosten luotettavuutta on vaikea arvioida puutteellisten lisäkoodien tai diagnoosikirjausten heterogeenisyyden vuoksi. Sairaaloiden omat rekisterit RFA-hoitojen käytön tarkemmaksi selvittämiseksi Helsingin yliopistollisen keskussairaalan Kuvio 3. Hoitoilmoituksiin kirjatut haavan alipainesidoksen asetuksen (TQW11) sisältäneet toimenpiteet vuosina toimenpidekoodin käyttöönoton jälkeen. Eriteltynä potilaat, joiden pää- tai sivudiagnoosiksi samalle hoitojaksolle oli kirjattu diabetes (E1 tai E11). Vihreä liikennevalo annettiin Lukumäärä Vuosi TQW11 + E1/E11 TQW11 + muu diagnoosi Tilasto kattaa varmuudella vain leikkaustoimenpiteet. Pienet lukumäärät seurannan ensimmäisinä vuosina saattavat heijastaa uuden toimenpidekoodin heikkoa tuntemusta. Potilaat, joiden diagnoosiksi on kirjattu diabetes, muodostavat vain pienen osan hoidetuista, mikä saattaa johtua heikosta sivudiagnoosin kirjaamisesta. Alipaineimu voidaan asentaa myös potilaan vuoteen äärellä. Niiden kirjaamiskäytännöstä tai lukumääristä ei ole tietoa. (HYKS) tietokannoista haettiin kuorsauksen ja nenän tukkoisuuden vuoksi tehtyjen RFA-toimenpiteiden määrät vuosilta Menetelmästä oli sairaanhoitopiirin oman käytännön mukaan käytetty yleistä lämpöhoitoa kuvaavaa lisäkoodia ZXC6 radiotaajuushoidon ZXC35 sijaan. Suositusten samankaltaisuudesta huolimatta (molemmissa suositusväri oli keltainen) RFA:n käyttö kuorsauksen hoitona oli selvästi vähentynyt, kun taas nenän tukkoisuuden hoidossa menetelmän käyttömäärät säilyivät ennallaan (kuviot 5a ja b). MARS-hoitojen vihreä liikennevalosuositus koski hoitojen keskittämistä. Määrä HYKS:ssa on ollut niukasti laskusuuntainen (tuloksia ei kuvata). HYKS:ssa bevasitsumabin käyttö silmänsisäisissä hoidoissa lisääntyi 45 % keltaista liikennevaloa seuraavana vuonna (655 vs. 948 annosta), mutta laski kahden vuoden jälkeen kahteen kolmasosaan (424 annosta) suositusta edeltäneestä tasosta. Vihreän suositusvalon saanut leikkaustiimin tarkistuslista otettiin rutiinikäyttöön TYKS:n kirurgian klinikassa Tarkistuslista on levinnyt vaiheittain Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kaikkiin toimenpideyksiköihin annetun HALO-suosituksen lisäksi Valvira, THL ja Potilasvakuutuskeskus ovat Kuvio 4. Hoitoilmoitusrekisteriin kirjattujen transkatetristen aorttaläppätoimenpiteiden (FMD22 ja FMD24) määrät vuosina toimenpidekoodien käyttöönoton jälkeen. Yhden yliopistosairaanhoitopiirin toimenpiteitä ei ole ilmoitettu hoitoilmoitustietokantaan. Menetelmää pidettiin kokeellisena ja keltainen liikennevalo annettiin Lukumäärä Vuosi 2717

6 Terveydenhuolto Taulukko 2. Hoitoilmoitusrekisteristä tehdyn kohdennetun tiedonkeruun tulokset uusien menetelmien käyttömääristä vuosittain. Menetelmä ja käyttöaihe Käytetyt koodit Huomautuksia Viherlaser eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoidossa KED52 & ZXC1 tai ZXC14 KED52, ei Z-koodia Suomessa käytetään eturauhasen laserhoidossa pääasiassa viherlaseria Vaikea-asteisen kuulovian kuntoutus molemminpuolisen sisäkorvaistutteen avulla Selkäydinstimulaatio vaikean neuropaattisen kivun ja moni-muotoisen paikallisen kipuoire-yhtymän hoidossa DFE & ZXA1 (molemminpuolinen) DFE, ZXA (oikea) tai ZXA5 (vasen) DFE, ei puolimerkintää ABD3 + useita diagnoosikoodeja, joihin voi liittyä oireena kiputila Z-koodi leikkauspuolesta puuttui usein Mukana ei suolistoon tai virtsaelimiin viittaavia diagnooseja Suulaen radiotaajuushoito kuorsauksen hoidossa ENC3 & ZXC35 (RFA) + G47.3 (uniapnea) tai R6.5 (suuhengitys ml. kuorsaus) ENC3 & ZXC6 (lämpö) + G47.3 (uniapnea) tai R6.5 (suuhengitys ml. kuorsaus) Spesifi RFA-menetelmä Yleinen menetelmän vaikutusmekanismi Radiotaajuushoito nenän tukkoisuuden hoidossa aikuisilla DHB5 & ZXC35 (RFA) DHB5 & ZXC6 (lämpö) Spesifi RFA-menetelmä Yleinen menetelmän vaikutusmekanismi Vagushermostimulaattori hoitoresistentin depression hoidossa Fotodynaaminen menetelmä virtsarakkosyövän diagnostiikassa ja hoidossa Viilennyshoito vastasyntyneen hypoksis-iskeemisessä enkefalopatiassa Aivojen viilennyshoito sydänpysähdyksestä elvytetyillä ADB + kaikki diagnoosit Päädiagnoosina kaikissa epileptinen sairaus, ei depressiota UKC2 tai UKC5 & ZXC15 + C Z-koodin kirjaamattomuuden yleisyys ei ole tiedossa WX93 + O- tai P-ryhmän dg (synnytyksen tai perinataali kauden dg) WX93 + I1-I5 (sydäninfarkti tai muu kardiovaskulaarinen dg) Mentelmän kirjaamatta jättämisen yleisyys ei tiedossa katso edellinen rivi Aivojen viilennyshoito vaikean aivovamman saaneilla WX93 + G931 tai T-ryhmä ( aivojen vammaan liittyvä hapenpuute) tai G49, R9 (muu asfyksia) katso edellinen rivi Aivojen viilennyshoito aivoinfarktin sairastaneilla WX93 + I63 (aivoinfarkti) 2 1 katso edellinen rivi ottaneet kantaa tarkistuslistan käytön puolesta. Vuoden 212 lopussa annettiin VSSHP:ssa myös johtajaylilääkärin ohje tarkistuslistan käytöstä kaikissa toimenpiteissä. Kuviosta 6 näkyy niiden VSSHP:ssä tehtyjen leikkaustoimenpiteiden kasvava osuus, joissa on käytetty tarkistuslistaa. Myös HYKS:ssa leikkaustiimin tarkastuslistan käyttö on alkanut lisääntyä merkittävästi vuoden 212 aikana. Tammikuussa 212 vain kolmessa 13 leikkausyksiköstä Operaan kirjautunut käyttöaste ylitti 8 %, ja kaikkiaan kuudessa leikkausyksikössä käyttöaste jäi alle 5 %:iin. Maaliskuussa 213 yhtä lukuun ottamatta kaikkien edellä mainittujen yksiköiden käyttöasteen kirjaukset ylittivät 8 %, ja lisäksi kolme muuta leikkausyksikköä oli ryhtynyt käyttämään tarkistuslistaa (käyttöasteen vaihtelu %). 2718

7 tieteessä Suositusten vaikutusten selvittäminen oli mahdollista vain rajallisesti. Kuvio 5. Radiotaajuuteen (RFA) perustuvan lämpöhoidon käyttö A) kuorsauksen ja B) nenän tukkoisuuden hoidossa vuosina Helsingin yliopistollisen keskussairaalan toimenpideseurantaan kirjautuneiden tietojen mukaan. Molemmat käyttöaiheet saivat vähäisen näytön perusteella keltaisen liikennevalon A Lukumäärä B Kuvio Vuosi Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä tehdyissä leikkaustoimenpiteissä. Vihreä liikennevalo annettiin Johtajaylilääkärin ohjekirje annettiin Osuus leikkaustoimenpiteistä, % Vuosi Kysely ja henkilökohtaiset tiedustelut Punaisen liikennevalon saanutta STAN-menetelmää koskevaan kyselyyn syksyllä 29 vastanneista 18 sairaanhoitopiiristä kolmessa ei ollut käytetty STAN-laitetta. Yhdessä sairaanhoitopiirissä menetelmän käyttö oli lopetettu suosituksen jälkeen. Muissa sairaanhoitopiireissä STAN-monitorointia jatkettiin, mutta osassa vastauksista todettiin menetelmän riskien tiedostamisen lisääntyneen suosituksen jälkeen. Alkuperäistutkimusten ongelmien vuoksi HALO-katsauksen päivitys viivästyi. Vuonna 213 menetelmä sai keltaisen liikennevalon, vaikka tutkimusnäyttö oli edelleen heikkoa (6). Ylilääkärikyselyn mukaan bilateraalisen sisäkorvaistutteen käytössä vallitseva käytäntö Suomessa on ollut ensisijaisesti yhden istutteen laitto potilaalle. Kuitenkin yksi yliopistosairaala on poikennut tästä käytännöstä jo muutaman vuoden ajan. Punaisen valon saanutta PCA3- geenitestiä ei käytetä eturauhassyövän rutiinidiagnostiikassa. Puuttuvat tiedot Tromboosiprofylaksian käytön selvittäminen olisi edellyttänyt erillistä tutkimusta, joten siitä luovuttiin. Myöskään mekaanisen yskityslaitteen, glukoosipitoisuuden jatkuvan seurannan ja kuvantavien diagnostisten menetelmien (64- TT ja FDG-PET) käyttömääristä ei saatu luotettavaa tietoa. Esimerkiksi jatkuvalle glukoosipitoisuuden seurannalle (BEF, pitkäaikainen ihonalainen glukoosimonitorointi) ei ole kirjautunut hoitojaksoja vuoteen 212 mennessä, vaikka koodi on ollut käytössä vuodesta 21. Pohdinta Menetelmien käyttöönottoa ohjaavien HALOsuositusten vaikutusten selvittäminen oli mahdollista vain rajallisesti. Havaitsimme kuitenkin viitteitä siitä, että vihreään valoon liittyi menetelmän käytön kasvu ja toisaalta ainakin osassa keltaisen valon saaneista menetelmistä käyttömäärien kasvu oli hillittyä tai käyttö väheni. Syy-seurausyhteys HALO-suosituksiin jää osoittamatta. Kaikkien suositusten seurantaa ei voi pelkistää käyttömääriin, esimerkiksi kun suositus ohjaa menettelytapoja tai työnjakoa. HALOsuosituksiin liittyviä kustannuksia ei tarkasteltu. Emme myöskään selvittäneet, noudatettiinko keskittämissuosituksia. 2719

8 Terveydenhuolto Uusiin menetelmiin saattaa kohdistua epärealistisia odotuksia. Lisätietoa HALO-ohjelman toteuttamisessa on tarvittu sekä THL:n asiantuntijoiden että sairaanhoitopiirien lääketieteellisen johdon ja asiantuntijoiden työpanosta. Terveydenhuoltolaki velvoittaa sairaanhoitopiirejä sopimaan erityisvastuualueittain uusien menetelmien käyttöönoton periaatteista (13). Asetuksella säädetään lisäksi erva-alueittain tehtävästä sopimuksesta, jossa yhtenä osana on käytössä olevien terveydenhuollon menetelmien ar viointi ja uusien menetel mien käyttöönotto yhteistyössä muiden erityisvastuualueiden, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sekä Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen kanssa (14). HALO-ohjelma on huomioitu hallitusohjelmaa myöten (15). HALO-ohjelmassa annettujen suositusten noudattamista tai suositusten vaikutuksia päätöksentekoon tai käyttömääriin ei ole järjestelmällisesti selvitetty aiemmin. Suositusten toimeenpano tai seuranta on ollut ohjelman tavoitteiden ulkopuolella. THL:n osuutena on ollut suosituksesta tiedottaminen sairaanhoitopiireille, erikoislääkäriyhdistyksille ja muille tahoille sekä tietopaketin julkaiseminen HALOohjelman verkkosivuilla ( Päätös sitoutua noudattamaan annettua suositusta ja suositusten toimeenpano on sairaanhoitopiirien kliinisen johdon vastuulla. Mitä vahvemmin annettu suositus heijastaa ammattikunnan käsitystä menetelmän hyödyistä, sitä paremmin suositusta noudatetaan (4). Uusiin menetelmiin saattaa kohdistua epärealistisia odotuksia tai niiden nopeaan markkinoille saattamiseen voimakkaita taloudellisia paineita niukasta tutkimustiedosta välittämättä, jolloin nopeiden katsausten rooli tutkitun tiedon analysoinnissa korostuu (16,17). Kliinikon hoitolinjan valintaan saattavat vaikuttaa arvolähtöiset ja tunneperäiset syyt, hoitokulttuuri tai sairaalan linja, uuden teknologian saatavuus, kustannus-hyötynäkökohdat ja potilaiden toiveet. Jos ammattikunta omaksuu menetelmän ennen arviointia, suosituksen vaikutus saattaa jäädä pieneksi. Ristiriitaisissa tilanteissa, joissa hoidon tarvitsijoiden tai hoidon antajien käsitykset eroavat näyttötiedosta, ydinkysymys on, onnistuuko kansallinen suositus aidosti ohjaamaan päätöksentekoa. Esimerkiksi STAN-menetelmän kohdalla HALO-suosituksen noudattamisessa oli suuria eroja eri sairaanhoitopiirien välillä (6) ja joidenkin keltaisen liikennevalon saaneiden menetelmien nopea leviäminen on ollut ristiriidassa suosituksen sisällön kanssa. Parhaiten HALO-suositus näytti olevan linjassa toimenpiteiden määrien kehitykseen vihreän valon jälkeen. Suositusten ja päätöksenteon syy-seuraussuhdetta on kuitenkin vaikea todentaa. Esimerkiksi leikkaustiimin tarkistuslistasta ovat antaneet suosituksia myös valvontaviranomainen ja Potilasvakuutuskeskus (18,19). Suositusvalojen ja menetelmien käyttömäärien yhteyttä voidaan toisaalta käyttää mittana suosituksen onnistuneisuudesta. Keltaisen valon menetelmien leviäminen oli vaihtelevaa. Esimerkiksi transkatetrinen aorttaläppä on otettu käyttöön lähes samaa tahtia kuin vihreän valon saaneet menetelmät, kun taas vagushermostimulaatiota depression hoidossa ei näytä käytetyn juuri lainkaan. Jälkimmäinen menetelmä saikin suosituksen päivityksessä 213 punaisen liikennevalon (2). Suositusten vaikutusten seurannan kannalta keltainen liikennevalo on ongelmallinen, koska värin merkitys jää epäselväksi. Pitäisikö keltainen suositus jakaa kahteen sävyyn, joista toisella olisi enemmän rajoittava signaali? Keltainen valo saattaa myös heijastaa näytön heikkoa laatua enemmän kuin menetelmään liittyviä ongelmia, ja vihreää valoa ei saavuteta heikkolaatuisten tutkimusten vuoksi. Keltaiseen liikennevaloon liittyvän määritelmän käytä tietoa keräten voidaankin katsoa sisältävän velvoitteen järjestelmällisestä tulosten seurannasta. Tällä on merkitystä etenkin silloin, kun tutkimukset ovat laadultaan heikkoja. Onnistunutta menetelmien arviointitulosten soveltamista käytäntöön on kuvattu silloin, kun arviointi on tehty lähellä menetelmien käyttäjäkuntaa ja aiheet ovat olleet toimintayksikköjen kannalta tärkeitä (2). Myös tiedon levittämisen keinoilla voi olla vaikutusta siihen, kuinka hyvin arviointitietoa hyödynnetään (21). Keinoja vahvistaa suosituksiin sitoutumista tulisi etsiä yhdessä menetelmien käytöstä päättävien kliinikoiden kanssa. Tarkemman käsityksen HALOsuositusten merkityksestä kliinisessä toiminnassa tulevat antamaan valmisteilla oleva selvitys ylilääkäreiden käsityksistä HALO-ohjelman toimivuudesta sekä EU-projektin Adopting Hospital Based Health Technology Assessment (AdHopHTA, osana tehtävä selvitys sairaalapäättäjien suhtautumisesta menetelmien arviointia koskevaan tietoon. 272

9 tieteessä Suositusten ja päätöksenteon syy-seuraussuhdetta on kuitenkin vaikea todentaa. Hoitoilmoitusrekisteriin kirjaamista varten tarvitaan ajantasainen ja tarkka koodisto, jota kansallinen koodistopalvelu ylläpitää ja kehittää jatkuvasti. Uusi koodi tulisi saattaa viiveettä terveydenhuollon toimintayksiköiden potilastietojärjestelmiin ja koodeja kirjaavien ammattilaisten tiedoksi. Nykyisin HALO-suosituksiin pyritään liittämään suositeltavat toimenpidekoodit. Moni HALO-ohjelmassa arvioiduista menetelmistä liittyy erityiseen teknologiaan, jolloin varsinaisen toimenpidekoodin lisäksi käytetään Z-alkuisia lisäkoodeja. Näillä voidaan myös ilmoittaa toimenpiteen puoli. Tieto on luotettavaa vain, jos käyttäjä kirjaa aina lisäkoodin ja se myös poimitaan hoitoilmoitukseen. Esimerkkejä tästä ovat RFA, laser tai fotodynaaminen menetelmä. Erityisesti näiden tietojen hyödyntäminen on riippuvaista kirjaamisen tarkkuudesta ja huolellisuudesta. Hoitoilmoitustietoihin kirjautuneiden Z-koodien määrät olivat tutkimusjakson aikana vaihtelevia ja oletettua niukempia, eikä niiden perusteella voitu tehdä luotettavia päätelmiä. Jos suosituksessa on rajattu kohderyhmä laajasti käytetylle menetelmälle, tarvitaan menetelmä- tai toimenpidetiedon lisäksi kohderyhmän osoittava diagnoositieto. Käyttömäärät joudutaan hakemaan hoitojaksoittain diagnoosi- ja toimenpideyhdistelmällä. Tiedon saaminen Hilmo-tietokannasta edellyttää yleensä tutkimushanketta ja -lupaa. Kuvantamismenetelmien selvittäminen käyttöaiheittain, esimerkiksi FDG-PET syöpädiagnostiikassa tai sepelvaltimotaudin poissulku 64-moniriviT-T:llä matalan riskin potilailla, on käytännössä mahdotonta viedä HALO-suosituksessa rajatulle tasolle. HALO-ohjelman vaikuttavuuden seurantaa voidaan edistää yhteistyöllä HALO-ohjelman toimijoiden, THL:n potilastietoa keräävien yksiköiden ja hoidon tuottajien välillä. Luotettavaa tietoa ei voi saada ilman täsmällistä diagnoosija toimenpidekirjausta jokaisesta hoidetusta potilaasta. Huolellisen kirjaamisen merkitys ei rajoitu vain uusien menetelmien seurantaan. Lopuksi HALO-suositusten vaikutusten mittaaminen on haastavaa. Uusien menetelmien leviämisen seurantaan ei ole vakiintuneita käytäntöjä, vaikka potilastietojärjestelmien ja hoitoilmoitusrekisterin avulla se olisi mahdollista nykyistä paremmin. Jatkuvasti päivittyvä koodisto mahdollistaa käytettävien toimenpiteiden ja menetelmien tarkan kuvaamisen, mutta potilaan hoidossa erityisesti toimenpiteiden lisäkoodien kirjaamisen merkitys saattaa unohtua. Laadukkaan kirjaamisen edellytyksiä ovat ajantasainen ohjeistus ja halu noudattaa järjestelmällistä dokumentointia. Uusimpiin HALO-suosituksiin onkin liitetty ehdotukset käytettävistä toimenpidekoodeista, mutta myös muita käytäntöjä uusien menetelmien leviämisen seuraamiseksi tarvitaan. Kiitokset Simo Pelanteri (THL) tilastotietojen hakemisesta, toimialuejohtaja Jukka Sipilä (TYKS), toimialuejohtaja, professori Risto O. Roine (TYKS), professori Kimmo Taari (HYKS), osastonylilääkäri Anu Koivusalo (HYKS), ylilääkäri Irma Jousela ja toimistosihteeri Riitta Lahti (HYKS), talouspäällikkö Petteri Tuunanen (HUS Apteekki), osastonylilääkäri Maija Hytönen, ylilääkäri Leif Bäck, ATK-vastuuhenkilö Irma Hytönen (HYKS) suullisista tiedonannoista tai tilastotietojen toimittamisesta. English summary > in english Adherence to national Managed Uptake of Medical Methods programme guidelines on uptake of new technologies in secondary health care in Finland 2721

10 Liitetaulukko 1. Uusien menetelmien käyttömäärien selvityksessä mukana olevien vuosina annettujen 26 HALO-suosituksen sisältö. Suositus, vuosi HOIDOT Aivojen viilennyshoito sydänpysähdyksestä elvytetyillä, 21 Viilennyshoito vastasyntyneen hypoksis-iskeemisessä enkefalopatiassa, 29 Laskimotukoksen pitkäkestoinen (n. 3 vrk) ehkäisy lonkan elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä, 29 Laskimonsisäinen laser suonikohjutaudin hoidossa, 29 Lauseke Sydänpysähdyksestä elvytetyillä potilailla pikaisesti aloitettu viilennyshoito (32 35 C) on suositeltavaa. Käytetään täysiaikaisten tai lähes täysiaikaisten vaikeasti asfyktisten vastasyntyneiden epäillyn hypoksis-iskeemisen enkefalopatian hoidoksi. Pitkä (kuukauden mittainen) laskimotukoksen ehkäisy lonkan tekonivelleikkauksen yhteydessä. Valmiste valitaan potilaskohtaisesti riskin perusteella. Soveltuu vajaatoimintaisten pinnallisten laskimorunkojen hoitoon yhtenäisten hoidon perusteiden ohjeistuksen mukaisesti. Haavan alipaineimuhoito, 29 Hysteroskooppinen sterilointi metallisella mikroimplantilla, 28 Maksan vajaatoiminnan kehonulkoinen tukihoito (MARS), 28 Mekaaninen yskityslaite yskimisen avustamisessa, 21 Aivojen viilennyshoito vaikean aivovamman saaneilla, 21 Viherlaser eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoidossa, 29 Vaikea-asteisen kuulovian kuntoutus molemminpuolisen sisäkorvaistutteen avulla, 29 Selkäydinstimulaatio vaikean neuropaattisen kivun ja monimuotoisen paikallisen kipuoireyhtymän hoidossa, 29 Suulaen radiotaajuushoito kuorsauksen hoidossa, 29 Aortan tekoläpän asennus katetrin kautta, 29 Radiotaajuushoito nenän tukkoisuuden hoidossa aikuisilla, 29 Laskimotukoksen pitkäkestoinen (n. 3 vrk) ehkäisy polven elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä, 29 Vagushermostimulaattori hoitoresistentin depression hoidossa, 28 Bevasitsumabin käyttö silmänpohjan nesteisen ikärappeuman hoidossa, 28 Aivojen viilennyshoito aivoinfarktin sairastaneilla, 21 Ei korvaa haavahoidollisia perusasioita: haavan revisio, infektion hoito, paineen vähentäminen haavan alueella ja verenkierrosta huolehtiminen. Voidaan käyttää pysyvään raskauden ehkäisyyn. Vastuu potilaiden hoidon järjestämisestä valtakunnallisesti Suomessa on HUS/kirurgisella sairaalalla. OYS ja TAYS jatkavat hoitoja yhteistyössä HUSin kanssa. Laitteesta saattaa olla hyötyä ALS-potilailla, joilla ei ole bulbaaripareesia sekä selkäydinvamma- tai lihasheikkouspotilailla, joiden yskimiskyky on merkittävästi alentunut. Keuhkoahtaumataudin hoidossa hyödystä ei ole näyttöä. Vakavan aivovamman saaneilla aivojen viilennyshoidon (32 35 C) hyödystä ja turvallisuudesta ei ole luotettavaa näyttöä. Kuume on todennäköisesti haitallista ja tulisi ehkäistä käytettävissä olevin menetelmin. Voidaan käyttää erityisesti korkean riskin potilailla ja päiväkirurgisessa toiminnassa, joskin laadukas tutkimusnäyttö on niukkaa. Tutkimusnäytön niukkuudesta huolimatta saattaa olla hyödyllinen lapsille ja joillekin erityisryhmille kuten vaikeasti kuulonäkövammaisille aikuisille sekä aivokalvontulehduksen jälkeen kuuroutuneille. Tutkimusnäytön niukkuudesta huolimatta voidaan käyttää vaikeaa kroonista neuro paattista kipua tai monimuotoista paikallista kipuoireyhtymää (CRPS 1) sairastavilla potilailla, joilla muut hoidot ovat riittämättömiä. Vaikutus osoitettava hoitokokeilulla ennen pysyvää asennusta. Vähäisen vaikuttavuusnäytön vuoksi harkiten ja potilasta informoiden. Voidaan käyttää perinteiseen aorttaläppäkirurgiaan soveltumattomille vaikeaoireista aorttaläpän stenoosia sairastaville potilaille, joiden toimintakyky on toimenpiteen avulla palautettavissa. Potilasinformaatio toimenpiteen kokeellisuudesta annettava. Vähäisen vaikuttavuusnäytön vuoksi harkiten ja potilasta informoiden. Kaikille vähintään lyhytkestoinen hoito. Suuren tromboosivaaran potilaille yksilöllisesti pitkä (3 vrk) profylaksi. Nykytietämyksen valossa menetelmää voidaan käyttää vain suunnitelluissa tutkimusasetelmissa. Voidaan käyttää yksilöllisen harkinnan perusteella ja potilaan suostumuksella, kunnes vertailevat tutkimukset ovat valmistuneet. Viilennyshoidon (32 35 C) ei ole osoitettu parantavan aivoinfarktipotilaiden hoitotuloksia. Toistaiseksi sen kliininen käyttö ei ole perusteltua muutoin kuin tieteellisen tutkimuksen yhteydessä. 2721a

11 tieteessä Rajoitukset Työnjako Toistaiseksi näyttö rajoittuu sairaalassa aloitettavaan hoitoon. Edellyttää ympärivuorokautista valmiutta vaativaan vastasyntyneen tehohoitoon. Hoito aloitettava kuuden tunnin kuluessa syntymästä. Yleiset antitromboottisen hoidon rajoitukset. Hoidon toteuttaminen edellyttää intensiivistä voinnin seurantaa ja sopii parhaiten tehohoitoyksikköihin. Keskitetään yliopistosairaaloihin, joilla valmiudet antaa vaativaa vastasyntyneen tehohoitoa ympärivuorokautisesti. Edellyttää kirurgilta perehtyneisyyttä laskimoultraäänitekniikkaan ja omien tulosten arviointia toiminnan käynnistysvaiheessa. Laaja käyttöönotto edellyttää suorittavien lääkärien kouluttamista. Potilaalle tulee kertoa suonikohjutaudin eri hoitovaihtoehdoista ja vertailevien pitkäaikaisseurantojen vähyydestä. Päätös alipaineimuhoidon aloituksesta ja hoidon seuranta tulee jättää ongelmahaavojen hoitoon perehtyneelle yksikölle. Edellyttää harjaantumista hysteroskopiaan ja vähintään 1 toimenpiteen suoritusta ohjatusti. Voidaan toteuttaa myös paikallispuudutuksessa polikliinisesti toimenpidesaliolosuhteissa. Hoidon porrastus ja laitteiden hankinta tulee sopia erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yksiköiden kesken paikallisiin olosuhteisiin soveltuen. Suositellaan keskittämistä yksiköissä. Laitteen käyttö vaatii huolellista potilasvalintaa ja menetelmän hyvää hallintaa. Laite sopii myös kotihoitoon perehdytyksen jälkeen. Puutteellisen näytön vuoksi tutkimustiedon kerääminen suotavaa. Vakavat aivovammapotilaat kuuluvat tehohoitoon. Leikkaushoidon tarve on tärkein hoitopaikan valintaan vaikuttava tekijä. Kustannustehokas käyttö edellyttää riittävää potilasmäärää ja päiväkirurgista toimintamallia. Käytetään yksilöllisen esiselvityksen perusteella, kun kuulokojekuntoutus ei riitä. Samat vasta-aiheet kuin toispuolisessa sisäkorvaistutteessa. Potilasvalinta on erittäin tärkeä hoidon vaativuuden ja pitkäkestoisuuden vuoksi. Edellyttää kivunhoidon erityispätevyyttä ja monialaista kivunhoidon asiantuntemusta. Nykyisissä istutekeskuksissa. Hoidon tuloksia seurattava keskitetysti. Keskitetään yliopistosairaaloihin ja niiden ohjauksessa toimiviin kivunhoitoon erikoistuneisiin yksiköihin. Valmius hoitaa toimenpiteeseen mahdollisesti liittyvät ongelmat. Edellyttää työryhmältä harjaantumista toimenpiteeseen, monialaista yhteistyötä ja riittävää vuosittaista potilasmäärää. Valmius hoitaa toimenpiteeseen mahdollisesti liittyvät ongelmat. Yleiset antitromboottisen hoidon rajoitukset. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärien käyttöön, vaatii laajaa perehtyneisyyttä suulaen sairauksien ja obstruktiivisten unihäiriöiden hoitoon. Avosydänkirurgiaan ja sydämen katetritoimenpiteisiin perehtyneissä keskuksissa. Toiminnan laadun ja vaikuttavuuden seuranta on aiheellista. Tutkimusnäytön keräämiseksi suositellaan valtakunnallista yhteistyötä. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärien käyttöön, vaatii laajaa perehtyneisyyttä suulaen sairauksien ja obstruktiivisten unihäiriöiden hoitoon. Suositellaan erikoisalojen tiivistä yhteistyötä. Valmisteella ei ole myyntilupaa tähän indikaatioon. Suositellaan keskittämistä yksiköissä. Käyttö vain tieteellisessä tutkimuksessa. 2721b

12 Liitetaulukko 1. (Jatk.) Uusien menetelmien käyttömäärien selvityksessä mukana olevien vuosina annettujen 26 HALO-suosituksen sisältö Suositus, vuosi DIAGNOSTIIKKA 64-rivitietokonetomografia sepelvaltimotaudin diagnostiikassa, 29 FDG-PET syövän levinneisyyden arvioinnissa kuratiivisen hoidon potilailla, 21 Fotodynaaminen menetelmä virtsarakkosyövän diagnostiikassa ja hoidossa, 21 Glukoosipitoisuuden jatkuva seuranta diabeteksen hoidossa, 29 PCA3-geenitesti eturauhassyövän diagnostiikassa, 21 STAN-menetelmän lisähyöty synnytyksenaikaisessa sikiövalvonnassa, 29 TOIMINTAKÄYTÄNNÖT Leikkaustiimin tarkistuslista, 21 Lauseke Ei rutiininomainen ensilinjan tutkimus. Kliininen rasituskoe tulisi tehdä ensin, mikäli tälle ei ole estettä. Voidaan käyttää sepelvaltimoahtaumien poissulkuun oireisella, matalan keskisuuren riskin potilaalla. Tutkimusnäyttö FDG-PET-TT:n kliinisestä vaikuttavuudesta vaihtelee syöpätyypeittäin ja on pääosin niukkaa. Menetelmällä havaitaan pinnallinen rakkosyöpä herkemmin kuin valkovalolla, mutta spesifisyys on huonompi. Käyttö valkovalon lisänä saattaa olla vaikuttavaa nimenomaan suuren riskin kasvainten diagnosoinnissa. Tutkimusnäyttö on ristiriitaista eikä tue laitteen pitkäaikaista käyttöä diabetesta sairastavan verensokeritason seurannassa. Lyhytaikaisessa käytössä voi olla apuväline verensokerin poikkeavan vuorokausivaihtelun tunnistamisessa ja potilasohjauksessa. Näyttö vaikuttavuudesta eturauhassyövän osoittamisessa, pois sulkemisessa tai aggressiivisuuden arvioinnissa on vähäistä. Käyttö tulisi rajoittaa tieteelliseen tutkimukseen. Tutkimusnäyttöä lisähyödystä ei ole. Vakava synnytyksenaikainen hapenpuute saattaa jäädä tunnistamatta STAN:a käytettäessä. Suositellaan leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöä kaikissa leikkaustoimenpiteissä. WHO:n peruslistan täydentäminen leikkaustoiminnan luonteesta riippuen on mahdollista. 2721c

13 tieteessä Rajoitukset Työnjako Ei korvaa invasiivista angiografiaa korkean riskin potilailla, joille sepelvaltimoiden toimenpide on mahdollinen hoitovaihtoehto. Kuvantamistutkimus valitaan kardiologin tai muun sepelvaltimotaudin hoitoon perehtyneen lääkärin harkinnan mukaan. Tutkimustulosten arviointi kardiologin ja radiologin yhteistyönä. Tutkimukset tulisi keskittää erityisvastuualueiden sisällä. Kontrollikystoskopioissa menetelmää suositellaan käytettäväksi vain suuren riskin kasvaimiin, kunnes saadaan lisää tutkimusnäyttöä. Laitetta käyttävien lääkäreiden ja hoitajien täytyy olla perehtyneitä diabeteksen hoitoon ja laitteen toimintaan. Potilaan on hallittava diabeteksen itsehoito ja osattava laitteen käyttö. Laitetta on syytä käyttää vain diabetespoliklinikoiden valvonnassa. Tulisi käyttää vain tieteellisessä tutkimuksessa. Käyttöä nykytiedon perusteella ei suositella. Menetelmä arvioidaan uudelleen, kun meneillään olevien satunnaistettujen tutkimusten tulokset ovat valmistuneet. Leikkaustiimin tarkistuslistan käytäntöön viemisessä, käyttökoulutuksessa ja kehitystyössä suositellaan kansallista yhteistyötä. Kannattaa selvittää vastaavan listan käyttöä kaikilla toimenpidealoilla. 2721d

14 english summary Tuija S. Ikonen Docent The Hospital District of Southwest Finland Hanna Rautiainen Pirjo Räsänen Sinikka Sihvo Risto P. Roine Adherence to national Managed Uptake of Medical Methods programme guidelines on uptake of new technologies in secondary health care in Finland Background The programme Managed Uptake of Medical Methods (MUMM) is a national programme established to guide the use of new technologies in Finland. Together with the National Institute for Health and Welfare, hospital districts identify and evaluate technologies considered for use in secondary health care. Recommendations for the uptake of technologies are given by using traffic light signals. A green light recommends the use of the technology being assessed, but may contain restrictions. A yellow light is given when information concerning effectiveness is inadequate or contradictory, long term results are lacking, or the costs are considered too high in relation to the expected gains. Finally, a red light advises against using the technology, except in registered clinical trials. Since 28, 51 recommendations for 43 methods have been given including 8 red, 27 yellow, and 16 green lights. Objectives To analyze, from national registers and hospital databases, the impact of the MUMM programme on the uptake of assessed methods. Material and methods Application of all 26 recommendations given between 28 and 21 was evaluated. The annual numbers of methods that were identifiable by procedure codes were analyzed from the national registries for hospital discharge data and medical use of radiation. The use of techniques without codes was assessed from individual university hospital districts. Results Quantitative data were available for evaluation of 18 of 26 recommendations only. The reported numbers of patients treated with six out of the seven methods with green lights had increased markedly. The reported numbers of patients treated with methods with restrictions concerning the use of the technology (yellow light) varied: four methods showed increasing use, whereas the numbers of patients treated with six other methods remained constant or decreased. The only technique with a red light that was able to be tracked from registries did not seem to have spread during the follow up. The use of five diagnostic methods, two medical treatments and one bedside technique could not be tracked from any registries. A query concerning a technique having received a red light revealed that the majority of hospital districts had adjusted their practice according to the recommendation. Discussion Lack of specific procedure codes or inadequate use of appropriate codes restricted the tracking of new technologies from national hospital discharge data. Furthermore, quantitative analysis is seldom sufficient for studying the impact of recommendations on the uptake and spread of technologies. Practices for following the uptake of new methods need to be coordinated between registries and health care providers early in the life span of arising technologies. 2721e