Näyttöön perustuva ohjaus voimavaralähtöisessä käytännössä

Transkriptio

1 Näyttöön perustuva ohjaus voimavaralähtöisessä käytännössä Läheisen ohjaus terapiatyössä Salla Sipari, FT, yliopettaja ja Nea Vänskä, TtM, fysioterapeutti, lehtori

2 Johdattelu aiheeseen

3 Läheinen Kuntoutujalle merkityksellinen henkilö Arjessa läsnä Auttaa kuntoutumisessa Voi olla esimerkiksi Omainen, perheen jäsen Sukulainen Ystävä Palvelun antaja kuntoutujan ympäristössä Joku muu? Suhteessa kuntoutumisen tavoitteeseen

4 Haastava toimintaympäristö Kuka ohjaa ja ketä? Ohjattavat vaihtuvat eri konteksteisa (HS , Pinomaa)

5 Kuntoutuksen verkostomainen toiminta - Kollektiivisten voimavarojen suunnitelmallinen valjastaminen kuntoutujan hyödyksi ja kuntoutuksen tuloksellisuuden edistämiseksi

6 Toimintakykyä edistävät verkostot ja yhteistoiminta arjessa ei synny itsestään kuntoutuksessa ne pitää rakentaa yhdessä (Sipari 2008; Launiainen & Sipari 2011; Mäkinen ym. 2014) koulu aamu- ja iltapäivähoito omatoimisuus yksilöllinen harjoittelu arjessa fysioterapeutti HUS toimintaterapeutti fysioterapeutti kaverit omat kaverit harrastukset toimintaterapeutti avo tt toimintaterapeutti koulupsyykkari/ psykologi perhe apuvälineet apuvälineet itsenäinen katetrointi vanhemmat perhe HUS urologi Seura keilahalli Seura vammaispalvelu kaupungin liikuntatoimi ARTTU harrastus: sählyn pelaaminen matikan perusteet Malike HUS fysioterapeutti äiti erityisopettaja Rallekurssit koulu rt Seura liikkuminen Keskussairaala apuvälineet opettaja perhe läheiset fysioterapeutti vammaisjärjestöjen toimisto koti perhe toimintaterapeutti fysioteraputti (avo) Ruskeasuon erityiskoulu pettymysten sietäminen koulu harrastukset serkut ja muu suku/ läheiset

7 Ohjauksen monet muodot Yhdessä rakennettu prosessi vrt. 5 min. täsmäneuvonta Valmennus Ohjaus Neuvonta Konsultaatio Ohjaus on yhteistoimintaa; kuntoutujan tavoite ja yhteinen päämäärä ohjaavat yhteistä toimintaa Koulussa Terapiatilassa Fasilitointi Ohjauksen nivominen arjen rutiineihin - perhekulttuuri Töissä Kotona Etänä, digisti

8 Mitä kaikkea ohjaus voi olla? Ks. esim.

9 Ratkaisevan tärkeät havainnot Tiedon siirto ei riitä Kuuleminen ei riitä Yhteistoiminnallinen oppimisprosessi arjessa Mitä yhdessä rakennetulla, uudella tiedolla tehdään?

10 Keskeistä on toimijoiden välinen suhde Asiakassuhde, terapiasuhde, ihmissuhde Kumppanuussuhde Toimijoiden asema Osallistuminen Voimaantuminen

11 Läheisen osallisuuden portaat Ohjattava Läheiselle kerrotaan, miten toimia Tiedonantaja Läheisen ajatuksia ja ehdotuksia kuunnellaan,läheinen antaa tietoa Kommentaattori Läheisen ajatukset ja ehdotukset huomioidaan osittain Kumppani Läheisen ajatukset ja ehdotukset osana yhteistä toimintaa Aktiivinen osallistuja Läheinen osallistuu aktiivisesti suunnitteluun ja toteutukseen Mukaellen: Shier 2001 Läheisen ohjaus terapiatyössä

12 Asiakkaan, läheisen asema erilaisissa toimintamalleissa? Asiakkaan, läheisen asema Mallit Aktiivinen kehittäjä Ammattilainen mahdollistaa Kumppani Yhdenvertaisuus Kommentoi, reflektoi Rinnalla Kuvaa, Ääni kuluu Tiedon tuottajana Ei mukana Erikseen (Jeglinsky & Sipari 2015) Epäsymmetrian purkaminen vuorovaikutussuhteessa (Harra 2014 )

13 Power of POWER OVER POWER WITH EMPOWERMENT

14 Empowerment (USA 60l.): yksilön elämänhallinta eli kyky vaikuttaa, jotta vallan puute ja avuttomuus vähenisivät Power over: hierarkkinen ja autoritäärinen valta Pover with: egalitaarinen valta, joka perustuu yhteisyyteen (yhteiset asiat, tavoitteet, kumppanuus) Kollektiivisen valtaistumisen malli: tuotetaan uusia verkostoista nousevia voimavaroja (Turnbull, Turbiville & Turnbull 2000)

15 YHTEISTOIMINTA PROSESSI Vastavuoroisen suhteen rakentaminen - kumppanuus Kuntoutusprosessi Jatkuva arviointi ja suunnittelu Tulos Toimintakyky ARKI Jatkuva arviointi ja suunnittelu Tavoitteet ja suunnitelma Keskusteleva harkinta - tiedon rakentuminen yhdessä Uusi, yhteinen Jatkuva arviointi ja suunnittelu Jatkuva arviointi ja suunnittelu ymmärrys ja toiminta Toteutus Mukaillen Sipari, Vänskä & Pollari 2017 ks. (Harra 2014)

16 Läheisellä on oikeus kieltäytyä ohjauksesta, MUTTA päämääränä on läheisen toimintakyvyn ja voimavarojen mukaan ohjaussuhteen käynnistyminen. Tarjotaan vaihtoehtoja ja erilaisia mahdollisuuksia ohjaukseen. Motivaatio, sitoutuminen, ilon kautta

17 Ohjauksen mallin ja työotteen rakentaminen Läheisen hyvä ohjauskäytäntö terapiatyössä on kehitetty mukaillen näyttöön perustuvaa käytäntöä perustuen kirjallisuushakuihin ja kuntoutuksen ammattilaisten ja kuntoutujien läheisten kanssa rakennettuun asiantuntijuuteen. Kirjallisuushaku Omaisten haastattelut (N=7) Ammattilaisten haastattelut (N=21) Potentiaaliset käytänteet Kuvaus toimintatavoista Hyvän ohjauskäytännön mallinnus, toiminnallinen työote

18 Evidence-based relationship Haastattelut (21): 7 toimintaterap. 3 fysioterap. 3 puheterap. 1 psykot./toimintaterap. 2 lastentarh.op. 1 erit. lastentarh.op. 1 kiertävä erit. lto 1 erityisopettaja 1 vammaisopetuksen opettaja (TOI-ope) 1 avustaja Ammattilaiset, kliininen kokemus Kuntoutujien ja läheisten arvot ja näkökulmat Näyttöön perustuva käytäntö kuntoutuksessa Läheisten haastattelut (7): 5 kuntoutujan äidin, yhden isän ja yhden isosiskon haastattelu Kirjallisuus ja artikkelihaku Tieteellinen tutkimus ja suositukset

19 Teoreettiset lähtökohdat Voimavaralähtöisyys Ohjauksellinen työote Terapian yhteydessä, etänä Ratkaisukeskeisyys Valinnan mahdollisuudet Kumppanuus Läheisen ohjaus terapiatyössä Kuntoutuminen omassa toimintaympäristössä, arjessa Keskustelu, dialogi, yhteisen ymmärryksen rakentaminen Toiminnallisuus Perhekulttuuri Kuntoutuminen yksilön ja ympäristön muutosprosessina Vaativa lääkinnällinen kuntoutus

20 Kirjallisuushaku Haku toteutettiin tammi-maaliskuussa 2018 Artikkelihakuja eri tietokannoista: Cinahl, Cochrane, Finna, PubMed, Terveysportti, Google Scholar Löytyneiden artikkelien lähdeluettelot Muu julkaistu kirjallisuus ja materiaali Ei systemaattinen haku, ts. ei katsottu läpi kaikkia tuloksia tai johdonmukaisesti tehty yhdellä hakulausekkeella eri tietokantoihin hakua

21 Hakutermejä Läheinen/ perhe/ omainen/ puoliso/ omaishoitaja: family/ caregiver/ spousal caregiver / significant other /parent/ caregiver / interpersonal relations /partner /relative/ carer Kuntoutus/ terapia: rehabilitation/ therapy Ohjaus: guidance/ counseling/coaching/ instruction Muita: engagement/ involvement, therapy alliance, empowerment, community-based Hakulausekkeita esim. guidance/ counseling/engagement/ involvement AND family/ caregiver/ spousal caregiver / significant other /parent/caregiver-integrated AND rehabilitation/ therapy Cinahl 3691 osumaa (rajausten kanssa) empower* AND therapy OR rehabilitation counselling/ guidance AND family/spouse/caregiver Cinahl 68 (rajausten kanssa) Coaching AND family/ caregiver/ spousal caregiver / significant other /parent/caregiver-integrated AND rehabilitation/ therapy Cinahl 207 (rajausten kanssa)

22 Rajaukset 2000-luvulla julkaistu (2005- julkaistu) Englannin/ suomenkielisiä Relevantti vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kontekstissa esim. asiakasryhmä Rajattu pois tutkimukset esim. maista, joiden käytännöt eivät vastaa Suomen kuntoutustoimintaa - mukaan otettiin kirjallisuus, joiden anti sovellettavissa Suomessa

23 Huomioita kirjallisuushausta Relevantteja tutkimuksia eniten lasten kuntoutuksesta Tutkimuksissa painottui myös aivovauriokuntoutujien kuntoutus - erityisesti sairaalassa oloaikana (tutkimuksia perheen osallistumisesta kuntoutumiseen) Relevantteja tutkimuksia erityisesti viime vuosilta uusi aihe Enemmän tutkittu kuntoutujan ohjaamista ja osallistumista aktiivisena toimijana, ei kuntoutujan läheisten ohjausta Kirjallisuudessa esim. Solution-focused coaching (SFC), therapeutic alliance - engagement, ecological approach real-life contexts, context-based therapy, capacity-facilitating process

24 Haastatteluista (yht. N=28) Toteutuivat eri tavoin: puhelinhaastattelu, kasvokkain haastattelu, videohaastattelu, lisäksi kirjallinen kommentointi Haastattelukysymykset esim: Missä ohjaus toteutui, miten usein, kenen kanssa? Kertoisitko jonkun esimerkin hyvästä ohjaustilanteesta? Mikä teki tilanteesta erityisen? Miten tilanne mahdollistui? Mitä ohjaus sisälsi, mihin se kohdistui, mitä se oli? Miten terapeutin ja läheisen hyvä yhteistoiminta syntyy/ rakentuu? (mikä sitä auttaa? mikä estää?) Mitä erilaisia asioita ohjaustilanteeseen liittyi? Miten ammattilainen voisi parhaiten huomioida läheisen tarpeita terapiatilanteissa? Mikä ohjaustilanteessa on haastavaa? Mitä neuvoja ohjaukseen antaisit?

25 Keskeisiä tuloksia ohjauksesta Ohjaamisessa tulisi osata oikealla tavalla ja oikein ajoitettuna synnyttää ajatusta siitä, ettei kuntoutuminen tapahdu terapiassa vaan arjessa. Mutta kuntoutujan lähiverkoston resurssit huomioiden. ft Luottamus Rehellisyys Läpinäkyvyys Kunnioitus Toivo Olen oppinut asioita terapeuteilta. Ja sitten on huomattu, että me ollaankin tehty sama asia eri tavalla niin olen kertonut terapeutille, että näin ollaan tehty. Siinä on just se, että terapeutti luottaa. Siitä se luottamus rakentuu. Että molemmilta suunnilta tulee sitä eteenpäin menemistä. (avustaja) Se oli jotenkin sellanen niin kuin, että jotenkin ihan kädestä pitäen ja miten (terapeutti huomioi) ne vanhemman pelot, että se on ihan eri asia, kuin että vaan lukis tai joku vain käskis niin eihän siitä niin kuin mitään tulis, mutta kun me oltiin siinä yhdessä, niin hän niin kuin auttoi mut auttamaan sitä lasta. (äiti)

26 Läheisen ohjauksen periaatteet terapiatyössä Läheisen ohjausta ei voi erottaa kuntoutujan muutos- ja oppimisprosessista, kuntoutumisesta ja kuntoutusprosessista, koska kyseessä on kuntoutujan toimintakyvyn edistäminen. Läheisen ohjaus on kumppanuuteen perustuvaa yhteistoimintaa, jota määrittää kuntoutujan tarpeet arjessa, toimintakyky ja tavoitteet. Kumppanuuden perustana on kunnioitus, luottamus sekä neuvotteleva toimintatapa Ratkaisuja etsivät yhteinen vastavuoroinen dialogi neuvottelu Keskeistä on lämmin ja luottamuksellinen vuorovaikutussuhde Yhteistoiminnan rakentaminen vaatii aikaa ja panostusta jatkuvuus ja pysyvyys

27 Läheisen ohjauksen periaatteet terapiatyössä Ohjaus perustuu vapaaehtoisuuteen Ohjaus ymmärretään tavoitteelliseksi oppimisprosessiksi, johon osapuolet sitoutuvat arjessa merkitykselliset tavoitteet Ohjauksen lähtökohtana yksilöllisten vahvuuksien tunnistaminen ja ympäristön voimavaroille rakentaminen ratkaisukeskeisyys ja mahdollisuuksien tunnistaminen Ohjauksen tulee kiinnittyä kuntoutujan arjen rutiineihin, perhekulttuuriin. Yhteinen toiminta päivittyy tarpeiden mukaan ja keskittyy arjessa ilmi nousevien tarpeiden ratkaisemiseen Yhteisen toiminnan kehittämiseksi hyödynnetään eri osapuolten kokemuksia ja näkemyksiä yhteinen reflektio ja mutustelu

28 Kirjallisuus: Autti-Rämö I., Salminen A-L., Rajavaara M., Ylinen A. (toim.) Kuntoutuminen. Helsinki: Duodecim. Baldwin et all. (2013) Solution-focused coaching in pediatric rehabiliation. Physical and occupational therapy in pediatrics 2013;33(4): Harra T., Terapeuttinen yhteistoiminta. Asiakkaan osallistumisen mahdollistaminen toimintaterapiassa.acta Universitatios Lapponiensis 288. Lapin Yliopsito, Rovaniemi. Jeglinsky, I. & Sipari, S GAS-menetelmä moniammatillisesti asiakkaan arjessa. Toim. Sukula, S. Vainiemi, K. & Laukkala T GAS Menetelmästä sovellukseen. Launiainen, H. & Sipari S Lapsen hyvä kuntoutus käytännössä. Shier H Pathways to participation: openings, opportunities and obligations. Sipari, S., Mäkinen, E. & Paalasmaa P Kuntoutettavasta kehittäjäkumppaniksi. Sipari, S Kuntouttava arki lapsen tueksi. Kasvatuksen ja kuntoutuksen rakentuminen asiantuntijoiden keskusteluissa. Väitöskirja tutkimus. Jyväskylän yliopisto, erityispedagogiikan laitos. Sipari, S., Vänskä, N & Pollari, K Lapsen edun toteutuminen kuntoutuksessa. Lapsen osallitumista ja toimijuutta tukevat hyvät käytännöt. Sosiaali- ja terveysturvan raportteja 5 / 2017, Kela. Vehviläinen, Sanna Ohjaustyön opas. Yhteistyössä kohti toimijuutta. Vehviläinen, Sanna Ohjaus vuorovaikutuksena. Vänskä, Kirsti & Laitinen-Väänänen, Sirpa & Kettunen, Tarja & Mäkelä, Juha Onnistuuko ohjaus? Sosiaali ja terveysalan ohjaustyössä kehittyminen. WHO, Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus ICF. Helsinki: Stakes, 2004.