Miten tutkin ja hoidan kammiolisälyöntejä. M.J. Pekka Raatikainen, Sinikka Yli-Mäyry ja Heikki V. Huikuri

Transkriptio

1 Katsaus Miten tutkin ja hoidan kammiolisälyöntejä M.J. Pekka Raatikainen, Sinikka Yli-Mäyry ja Heikki V. Huikuri Kammiolisälyöntisyys on tavallinen kliininen ongelma. Etenkin vasta alkanut lisälyöntisyys tai aiempien oireiden paheneminen johtavat herkästi lääkärissä käyntiin. Potilasta tutkittaessa on olennaista selvittää, onko hänen sydämessään rakenteellista vikaa. Tutkimusten kulmakivet ovat perusteellinen anamneesi, huolellinen kliininen tutkimus ja 12- kytkentäinen EKG. Suurinta osaa potilaista helpottaa jo tieto siitä, ettei oireen taustalla ole vaarallista sydänsairautta. Lääkehoidossa beetasalpaajat ovat turvallisia ja soveltuvat hyvin avoterveydenhuollossa käytettäviksi. Varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden käytön kammiolisälyöntisyyden hoidossa on perustuttava erikoislääkärin tarkkaan harkintaan. Osalle vaikeaoireisista potilaista saattaa soveltua myös katetriablaatio tai muu invasiivinen hoito. Tässä artikkelissa pyrimme selvittämään, milloin tarkemmat tutkimukset ovat tarpeen ja esitämme oman käsityksemme kammiolisälyöntisyyden hoidosta. Kammiolisälyöntejä esiintyy lähes kaikilla ihmisillä jossain elämänvaiheessa. Osalla kammiolisälyönnit ovat täysin huomaamattomia, mutta osa kokee ne erittäin kiusallisiksi. Kammiolisälyöntisyyttä hoidettaessa on tärkeintä ensin selvittää, onko oireen taustalla rakenteellista sydänvikaa. Jos sellainen löytyy, hoitotoimenpiteet suunnataan ensin siihen ja vasta toissijaisesti itse rytmihäiriöön (Raatikainen 2000). Runsaan kammiolisälyöntisyyden tutkiminen on lähes aina aiheellista. Useimmiten perusteellinen anamneesi, kliininen tutkimus ja 12-kytkentäinen EKG riittävät, mutta osalla potilaista myös invasiiviset tutkimukset voivat olla tarpeen. Terveessä sydämessä kammiolisälyönnit ovat hyvänlaatuinen ilmiö, joka vaatii hoitoa vain harvoin. Suurinta osaa potilaista helpottaa jo tieto siitä, ettei oireen taustalla ole vaarallista sydänsairautta. Lääkehoidon tarvetta harkittaessa tulisi huomioida, että terveen sydämen kammiolisälyöntejä kuten kaikkia muitakin hyvänlaatuisia rytmihäiriöitä hoidettaessa lääkitys ei saisi olla vaarallisempi kuin itse lisälyöntitaipumus (Roden 1994, Raatikainen 2000). Toisaalta jos elämäntapamuutokset ja lääkehoito eivät riitä, vaikeaoireisille potilaille voidaan harkita myös lääkkeettömiä vaihtoehtoja, kuten katetriablaatiota (Zhu ym. 1995). Seuraavassa esitämme lähinnä omiin kliinisiin kokemuksiimme perustuvan suosituksen kammiolisälyöntisyyden tutkimuksista ja hoidosta. Kammiolisälyöntien syntymekanismit ja esiintyvyys Kammiolisälyönnillä tarkoitetaan ennenaikaista, kammiotasolla muodostuvaa sydämen depolarisaatiota. Sinustaajuuden ollessa tavallista hitaampi normaali impulssi ei saavu kammioon riittävän nopeasti, mikä altistaa kammiolisälyöntisyydelle. Toisaalta muiden rytmihäiriöiden tapaan myös kammiolisälyönti saattaa syntyä»aktiivisesti» lisääntyneen automaation, kiertoaktivaation tai ns. lauenneen aktivaation ai- Duodecim 2002;118:

2 heuttaman paikallisen impulssinmuodostumishäiriön seurauksena (Zipes 1997). Kammiolisälyöntitaipumus on yleistä. Käytännössä kaikilla esiintyy joskus kammiolisälyöntejä. Satunnaisesti rekisteröidyssä 12-kytkentäisessä EKG:ssä kammiolisälyöntejä todetaan 0,7 1 %:lla terveistä tutkittavista, tunnin rekisteröinnissä noin puolella ja kliinisessä rasituskokeessa %:lla (Messineo 1989). Sydänsairauksien yhteydessä lisälyöntien esiintyvyys on suurempi. Kammiolisälyönnit voivatkin olla ensimmäinen merkki alkavasta sydänsairaudesta, kuten sepelvaltimotaudista, läppäviasta, sydämen vajaatoiminnasta tai hoitamattomasta verenpainetaudista. Tavallisimmat kammiolisälyöntisyydelle altistavat tekijät on lueteltu taulukossa 1. Tyypillisesti esimerkiksi huonosti nukuttu yö, stressi ja runsas kahvinjuonti altistavat lisälyönneille. Osalla potilaista rytmihäiriötuntemukset ilmenevät vain kiivaassa liikunnassa, osalla vasta rasituksen jälkeisessä palautumisvaiheessa. Jälkimmäinen on ominaista etenkin aktiiviurheilijoille. Pitkä QT -oireyhtymässä voimakas emotionaalinen stressi tai rasitus voi laukaista lisälyöntisyyden tai kammiotakykardian (Swan 1998). Kammiolisälyöntisyyden diagnostiikka Taulukko 1. Kammiolisälyöntisyydelle altistavia tekijöitä. Ikääntyminen Voimakas fyysinen rasitus Psyykkinen rasitus (stressi, valvominen)»sydänstimulantit» ja jotkut lääkkeet kahvi, tupakka, huumeet ksantiinijohdokset, sympatomimeetit digitalimyrkytys Elektrolyyttihäiriöt (hypokalemia) Kilpirauhasen toimintahäiriöt Keuhkosairaudet (hypoksia) Akuutit keskushermostosairaudet Sydänsairaudet sepelvaltimotauti (sydäninfarktin jälkitila) sydämen vajaatoiminta kardiomyopatiat synnynnäinen sydänvika läppäviat (mitraaliprolapsi) pitkä QT -oireyhtymä Huolellinen anamneesi ja kliininen tutkimus ovat kammiolisälyöntisyyden diagnostiikan kulmakiviä. Ne eivät kuitenkaan yksinään riitä, vaan kammiolisälyöntisyyden diagnoosi edellyttää aina myös EKG:n rekisteröimistä tuntemusten aikana. Kammiolisälyöntisyyden EKG-diagnoosi on periaatteessa helppo. Jos ennenaikaista leveää QRS-aaltoa (tavallisesti yli 140 ms) ei edellä P-aalto, on kyse kammiolisälyönnistä. Terveen sydämen kammiolisälyönti on yleensä korkea yksi- tai kaksivaiheinen ja T-aallon heilahdus erisuuntainen kuin QRS-aallon. Rakenteellisesti sairaassa sydämessä QRS-heilahdus on usein matalampi ja solmuinen. Yksittäisen kammiolisälyönnin jälkeen EKG:ssä todetaan usein kompensatorinen tauko ja joskus myös kammiosta eteiseen asti»vastavirtaan» johtunut retrogradinen P-aalto. Yhdenmuotoinen kammiolisälyönti syntyy aina samassa kohdassa kammiota, kun taas monimuotoisen kammiolisälyönnin lähtökohta kammiossa vaihtelee. Bigeminiassa joka toinen lyönti on kammiolisälyönti ja trigeminiassa joka kolmas. Jos kammiolisälyöntejä esiintyy kolme tai useampi peräkkäin, puhutaan lyhytkestoisesta kammiotakykardiasta. Kammiolisälyönnin tavallisimpia erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat aberroitunut eteislisälyönti, jaksoittainen kammiotahdistus ja intermittoiva Wolf Parkinson Whiten oireyhtymä. EKG-pitkäaikaisrekisteröintien purkuun käytettävät tietokoneohjelmat luokittelevat kaikki leveäkompleksiset lisälyönnit kammioperäisiksi. Tulkitsijan onkin aina syytä itse varmistaa, onko laite tulkinnut lisälyönnit oikein. Aberroitunut eteislisälyönti on useimmiten oikean haarakatkoksen mallinen, mutta se voi muistuttaa myös vasenta haarakatkosta tai etutai takahaarakkeen katkosta. Toiminnalliseen haarakatkokseen viittaa QRS-aallon leveyden vaihtelu lisälyönnin varhaisuuden mukaan (osittainen aberraatio) samoin kuin lisälyöntiä edeltävän T-aallon poikkeava muoto (ns. P-on-T -lisälyönti). Kammiolisälyöntisyyden aiheuttamat oireet Kammiolisälyöntien aiheuttamat oireet vaihtelevat suuresti. Kun otetaan huomioon kammioli- 146 P. Raatikainen ym.

3 Taulukko 2. Kammiolisälyöntien aiheuttaman riskin arviointi. Taulukossa esitetyt luokitteluperusteet ovat suuntaa antavia eivätkä välttämättä sovellettavissa yksittäisiin potilaisiin. Pieni riski Rakenteellisesti terve sydän Yksittäiset lisälyönnit Alle 10 lisälyöntiä tunnissa (alle 100/vrk) Yhdenmuotoiset lisälyönnit Korkea yksi- tai kaksivaiheinen QRS-aalto Myöhäinen lisälyönti (loppudiastolinen) Lisälyönnin kytkentäväli vakio Vasemman puolen haarakatkosta muistuttava QRS-aalto (lähtökohta oikeassa kammiossa) Lisälyönnit vähenevät tai häviävät rasituksessa Suuri riski Rakenteellinen sydänsairaus Peräkkäiset lisälyönnit (»kupletti», lyhytkestoinen VT) Yli 10 lisälyöntiä tunnissa (yli 100/vrk) Monimuotoiset lisälyönnit Matala, solmuinen QRS-aalto Varhainen lisälyönti (»R-on-T») Lisälyönnin kytkentäväli vaihtelee Oikean puolen haarakatkosta muistuttava QRS-aalto (lähtökohta vasemmassa kammiossa) Lisälyönnit lisääntyvät tai monimuotoistuvat rasituksessa Vaikka kammiolisälyöntien runsaus sydäninfarktin jälkeen korreloi vahvasti potilaan ennusteeseen, ei runsaillakaan lisälyönneillä ole ennusteellista merkitystä terveessä sydämessä (vrt. kuvan 1 potilas). Selvää on kuitenkin, että jos potilaan kammiolisälyönneissä esiintyy useita suureen riskiin viittaavia piirteitä, tarkemmat tutkimukset ovat tarpeen. Rakenteellisen sydänsairauden yhteydessä kammiolisälyöntiä seuraavan poikkeavan»turbulenssin» on osoitettu korreloivan ennusteeseen (Schmidt ym. 1999). Kliiniseen käyttöön turbulenssin mittaus ei kuitenkaan vielä sovellu. Lisälyönnin kytkentävälillä tarkoitetaan lyönnin ajoittumista edeltävään normaaliin lyöntiin nähden. sälyöntisyyden yleisyys, on todennäköistä, että suurin osa kammiolisälyöntisyydestä on oireetonta tai niin vähäoireista, ettei sen vuoksi koskaan hakeuduta lääkäriin. Osa ihmisistä kuitenkin aistii kammiolisälyönnit niin kiusallisiksi, että ne huonontavat elämänlaatua. Kammiolisälyöntien aiheuttamien oireiden syntytapa on epäselvä. Etenkin sydänsairauksiin liittyviin»muljahteluihin» voi liittyä myös hoitoa vaativia, pitkäkestoisia takykardioita. Tyypillisiä kammiolisälyöntisyyden aiheuttamia lieviä oireita ovat erilaiset palpitaatio- ja rintatuntemukset. Rintaan tulee»tyhjä olo», päätä huimaa, kädet vapisevat ja sydän tuntuu pysähtyvän lisälyöntiä seuraavan tauon takia. Vakavampia lisälyöntituntemuksiin liittyviä oireita ovat sydämen vajaatoiminnan tai sydänlihasiskemian paheneminen ja pitkäkestoisen rytmihäiriön käynnistymisen aiheuttama presynkopee tai synkopee. Kammiolisälyöntisyyden kliininen merkitys Terveen sydämen kammiolisälyöntejä pidetään täysin vaarattomina (Kennedy ym. 1985, Mäkijärvi 2000). Niissäkään tutkimuksissa, joissa kammiolisälyönnit ovat näyttäneet lisäävän kokonaiskuolleisuutta (Chiang ym. 1969, Bikkina ym. 1992, Jouven ym. 2000) lisälyöntisyyden ei ole voitu osoittaa ennustavan äkkikuolemaa, vaan ne ovat olleet pikemmin merkki piilevästä sydänsairaudesta (Horan ja Kennedy 1984, Kennedy 1999, Calkins 2000). Ongelmallisimmissa tapauksissa kammiolisälyöntisyyden hyvänlaatuisuus voidaan varmistaa elektrofysiologisella tutkimuksella. Jos kammiostimulaatio ei aiheuta kammiotakykardiaa, on kammiolisälyöntipotilaan äkkikuoleman riski erittäin pieni (Gomes ym. 1984). Kammiolisälyöntisyyden vaikutus elämänlaatuun voi kuitenkin olla niin merkittävä, että invasiivinen hoito saattaa olla tarpeen (Zhu ym. 1995). Kammiolisälyöntisyyden riskin arvioinnissa voidaan käyttää apuna taulukossa 2 esitettyjä periaatteita. Kammiolisälyöntien ennusteellinen merkitys on suurempi rakenteellista sydänvikaa sairastavilla. Esimerkiksi sydäninfarktin jälkeen esiintyvien kammiolisälyöntien määrällä on muista riskitekijöistä riippumaton vaikutus potilaiden myöhäisennusteeseen. Jos EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnissä esiintyy kammiolisälyöntejä enemmän kuin kymmenen tunnissa, kammiotakykardian ja äkkikuoleman riski on suurentunut 2,5 4-kertaiseksi (Bigger ym. 1977, Maggioni ym. 1993). Myös sydämen vajaatoiminnassa runsaat kammiolisälyönnit ennakoivat kammioperäisen rytmihäiriön lisääntynyttä ris- Miten tutkin ja hoidan kammiolisälyöntejä 147

4 kiä (Huikuri 1997). Sydäninfarktin jälkeen tai sydämen vajaatoiminnassa esiintyvien kammiolisälyöntien kliinisen merkityksen tekee ongelmalliseksi se, että niiden hoitamiseksi ei ole hyviä menetelmiä. Parhaatkaan rytmihäiriölääkkeet eivät paranna näiden potilaiden ennustetta, vaikka lisälyönnit häviäisivät kokonaan (Raatikainen 2000). Kammiolisälyöntipotilaan tutkimukset Potilasta tutkittaessa on olennaista selvittää, onko hänen sydämessään rakenteellista vikaa. Vasta sen jälkeen potilaalle voidaan sanoa, että lisälyöntitaipumus on hyvänlaatuinen. Useimmiten perusteellinen anamneesi, kliininen tutkimus ja 12-kytkentäinen EKG riittävät, mutta osalle potilaista myös invasiiviset tutkimukset voivat olla tarpeen (Yli-Mäyry 1998). Laboratoriokokeista riittävät yleensä pieni verenkuva, elektrolyytit ja kilpirauhaskokeet. Kammiolisälyöntipotilaan anamneesissa oleellista on selvittää oireiden vaikutus elämänlaatuun. Käytännössä tämä tarkoittaa oireiden määrän ja niiden aiheuttaman subjektiivisen haitan selvittämistä. Samalla selvitetään oireita provosoivat tai pahentavat tekijät, muut sairaudet, lääkitykset ja sukuanamneesi. Kliinisessä tutkimuksessa etsitään merkkejä piilevistä sydänsairauksista. Erityisen tärkeää on sykkeen tunnustelun ohella huolellinen auskultaatio. Siinä voidaan paitsi todeta lisälyönnit myös havaita sivuääni tai muu merkki (esim. galoppi) rytmihäiriölle altistavasta sydänviasta. Huolellinen auskultoija voi myös tunnistaa monille rytmihäiriöille altistavan mitraaliläppäprolapsiin liittyvän keskisystolinen klikin. Kammiolisälyönnin lähtökohta voidaan melko luotettavasti arvioida 12-kytkentäisestä EKG:stä. Jos QRS-aalto on oikean puolen haarakatkoksen kaltainen, lähtökohta on vasemmassa kammiossa. Jos se on vasemman puolen haarakatkoksen kaltainen, lähtökohta on oikeassa kammiossa. Sydämen kärjen seudusta alkunsa saavaan kammiolisälyöntiin viittaa negatiivinen QRS-aalto alaseinäkytkennöissä. Lisälyönti on todennäköisesti hyvänlaatuinen, jos se on yhdenmuotoinen eli sen lähtökohta kammiossa on aina sama. Monimuotoinen tai aina eri kohtaan edeltävän normaalin QRS-aallon jälkeen tuleva kammiolisälyönti voi viitata sydämen poikkeavaan rakenteeseen. Jos QRSkompleksi on aina vasemman puolen haarakatkoksen kaltainen ja positiivinen raajakytkennöissä II, III ja avf, kyseessä on mitä todennäköisimmin vaaraton oikean kammion ulosvirtauskanavasta lähtevä lisälyönti. Milloin laajemmat tutkimukset? Laajemmat tutkimukset ovat tarpeen vain, jos edellä mainituissa perustutkimuksissa todetaan poikkeavaa. Jatkotutkimusten aiheista ja suorituksesta on vastikään julkaistu laaja kotimainen katsaus (Yli-Mäyry 1998), minkä takia emme käsittele niitä tässä kovin yksityiskohtaisesti. Rytmihäiriön diagnostiikan kannalta tärkeimpiä lisätutkimuksia ovat EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnit (jatkuva ja tapahtuma-ekg). Näitä tutkimuksia voidaan käyttää valikoidusti myös hoidon tehon arvioinnissa. Sydämen kaikukuvauksessa selviävät nopeasti sydämen seinämien liikkeet ja paksuudet, läppien toiminta, kammioiden ja eteisten koot, oikovirtaukset ja perikardiumin tila. Jos sydämen kaikulöydös on normaali, on kammiolisälyöntitaipumus lähes poikkeuksetta hyvänlaatuinen. Jos potilas kertoo lisälyöntisyyden pahenevan rasituksessa, hänelle on syytä tehdä kliininen rasituskoe. Sydämen ja sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on aiheellinen, jos rasituskokeessa todetaan iskeemisiä muutoksia ja kammiolisälyöntien määrä lisääntyy kuormituksen kasvaessa. Sydänlihasbiopsian anti on vähäinen. Elektrofysiologinen tutkimus on aiheellinen, jos lisälyöntituntemuksiin liittyy hemodynamiikan romahdukseen viittaavia oireita tai löydöksiä kuten synkopee. Elektrofysiologisessa tutkimuksessa selvitetään sydämen sähköiset ominaisuudet ja rytmihäiriöherkkyys. Tämän perusteella tehdään hoitoarvio, jossa pohdittavana ovat lääkityksen ja lääkkeettömän hoidon mahdollisuudet. Tiivistelmä kammiolisälyöntipotilaan tutkimuksista on esitetty taulukossa P. Raatikainen ym.

5 Taulukko 3. Kammiolisälyöntipotilaan tutkiminen. Aina tehtävät perustutkimukset Anamneesi (oirekuva, suku, lääkitys) Kliininen tutkimus (sydänsairauksiin viittaavat löydökset) 12-kytkentäinen EKG Laboratoriokokeet (pieni verenkuva, elektrolyytit, kilpirauhaskokeet) Usein tarvittavia lisätutkimuksia Thoraxröntgenkuvaus EKG:n vuorokausirekisteröinti tai tapahtuma-ekg Sydämen kaikukuvaus Kliininen rasituskoe Valikoiduille potilaille hyödyllisiä lisätutkimuksia Sydämen isotooppitutkimukset Sydämen ja sepelvaltimoiden varjoainekuvaus Sydämen magneettikuvaus Elektrofysiologinen tutkimus Geneettiset ym. erityistutkimukset Kammiolisälyöntisyyden hoito Terveen sydämen kammiolisälyöntisyys. Suurinta osaa potilaista helpottaa jo tieto siitä, ettei oireen taustalla ole vaarallista sydänsairautta. Terveen sydämen kammiolisälyönteihin (kuva 1) ei yleensä tarvitakaan lääkehoitoa, vaan potilaalle tulisi huolellisesti kuvata rytmihäiriön luonne ja sen hyvänlaatuisuus. Seuraavaksi pyritään eliminoimaan kaikki lisälyöntisyydelle altistavat tekijät. Elleivät nämä toimenpiteet auta, avohoitolääkäri voi kokeilla hankaliin oireisiin beetasalpaajalääkitystä. Beetasalpaaja on turvallinen vaihtoehto hyvänlaatuisten rytmihäiriöiden hoitoon, mutta valitettavasti se tehoaa melko huonosti kammiolisälyönteihin. Eri beetasalpaajien välillä ei liene suuria eroja. Tilapäiskäytössä suositaan lyhytvaikutteisia (esim. propranololi mg tarvittaessa) ja pitempikestoisessa hoidossa kerran päivässä otettavia valmisteita. Jaksottaista lääkitystä käytettäessä on muistettava ns. reboundvaikutus. Beetasalpaajat tehoavat parhaiten lisälyöntisyyteen, joka liittyy sympatikotoniaan. Pitzalisin ym. (1996) aineistossa beetasalpaaja vähensi kammiolisälyöntien määrän lähes puoleen kaikilla niillä potilailla, joilla lisälyöntiä edeltävä syklinpituus oli lyhyt (eli lisälyöntejä esiintyi nopeahkon sykkeen aikana). Ryhmässä, jossa ei todettu korrelaatiota kammiolisälyöntien esiintyvyyden ja edeltävän syketaajuuden välillä, lisälyönnit vähenivät vain osalla potilaista. Sen sijaan ryhmässä, jossa kammiolisälyöntejä esiintyi eniten hitaan sykkeen aikana, beetasalpaaja lisäsi kammiolisälyöntien määrän lähes kaksinkertaiseksi yli puolella potilaista (proarytminen vaikutus). Jos beetasalpaaja on vasta-aiheinen, sen sijasta voidaan kokeilla kalsiuminestäjistä verapamiilia tai diltiatseemia. Suuriannoksinen sotaloli tehoaa kammiolisälyönteihin jonkin verran paremmin kuin muut S S S S S S V V S V Kuva 1. Kammiolisälyöntejä EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnissä oireettomalla 43-vuotiaalla miehellä. Työterveystarkastuksessa tehdyssä rekisteröinnissä tutkittavalla todettiin vuorokauden aikana yli yhdenmuotoista kammiolisälyöntiä, joita hän ei aistinut lainkaan. Kliinisen rasituskokeen ja sydämen kaikututkimuksen löydökset olivat normaaleja. Lääkehoitoa ei aloitettu, ja potilas on edelleen oireeton. Jos sydän on rakenteellisesti terve, runsaskaan oireeton tai vähäoireinen kammiolisälyöntisyys ei vaadi hoitoa. Miten tutkin ja hoidan kammiolisälyöntejä 149

6 Taulukko 4. Terveen sydämen kammiolisälyöntisyyden hoito. Perusterveydenhuolto (yleislääkäri) Elämäntapaohjeet (kahvin ja alkoholin välttäminen, riittävä uni jne.) Beetasalpaaja (tarvittaessa tai jatkuvasti) oireiden mukaan Kalsiuminestäjät Erikoislääkärin aloittaman hoidon seuranta Keskussairaalat (sisätautilääkäri) edellisten lisäksi Kalsiuminestäjä (verapamiili, diltiatseemi) IC-ryhmän lääkkeet Yliopistosairaalat (rytmikardiologi) edellisten lisäksi Muut rytmihäiriölääkkeet (ryhmien IA ja IC lääkkeet, sotaloli, amiodaroni) Sydämentahdistin Katetriablaatio Useimpia potilaita helpottaa jo selvitys siitä, ettei oireen taustalla ole vaarallista sydänsairautta. Suurena apuna tässä on hyvä potilas-lääkärisuhde. Tarkemmat perustelut yllä esitetylle hoitojen porrastukselle on esitetty tekstissä. beetasalpaajat. Isoina annoksina sotaloli kuitenkin saattaa pidentää QT-aikaa liiallisesti myös terveessä sydämessä ja aiheuttaa proarytmisiä komplikaatioita (Yli-Mäyry 1999, Raatikainen 2000). Amiodaronin ja dofetilidin käyttö rajoittuu potilaisiin, joilla on todettu rakenteellinen sydänsairaus ja kammiolisälyöntisyyden lisäksi myös jokin muu rytmihäiriö. Myös ryhmän IA lääkkeet (kinidiini, disopyramidi) estävät kammiolisälyöntejä tehokkaammin kuin beetasalpaajat, mutta niiden käyttöä rajoittaa kääntyvien kärkien kammiotakykardian riski. Lisäksi sekä kinidiinilla että disopyramidilla on voimakas negatiivinen inotrooppinen vaikutus ja runsaasti sydämenulkoisia haittavaikutuksia (Raatikainen 2000). Ryhmän IA ja III lääkkeitä ei missään tapauksessa tulisikaan käyttää ensivaiheen lääkkeenä kammiolisälyöntien hoidossa. Vaikutusmekanismin perusteella on epätodennäköistä, että ryhmän IB lääkkeet (lidokaiini, meksiletiini) tehoaisivat terveen sydämen kammiolisälyönteihin. I V 1 II V 2 III V 3 avr V 4 avl V 5 avf V 6 Kuva 2. Kammiolisälyöntejä synkopeen selvittelyjen yhteydessä 63-vuotiaalta mieheltä rekisteröidyssä 12-kytkentäisessä EKG:ssä. EKG:ssä näkyy sinusbradykardia ja bigeminia sekä Q-aallot etuseinäkytkennöissä. Potilas ei aistinut lainkaan lisälyöntejä. Yliopistosairaalassa tehdyssä sydämen ja sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa todettiin laaja infarktiarpi (vasemman kammion ejektiofraktio 30 %) ja vaikea kolmen suonen tauti. Kiireellisen ohitusleikkauksen jälkeen tehdyssä elektrofysiologisessa testauksessa käynnistyi monomorfinen kammiotakykardia, minkä takia hänelle asennettiin rytmihäiriötahdistin. Sairaassa sydämessä todetut oireettomatkin lisälyönnit saattavat olla viite vakavasta rytmihäiriöalttiudesta, minkä takia nämä potilaat on herkästi ohjattava invasiivisiin tutkimuksiin ja hoitoon. 150 P. Raatikainen ym.

7 I II III avr avl avf V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Kuva 3. Kammiolisälyönti vaikeiden palpitaatiotuntemusten selvittelyn yhteydessä 32-vuotiaalta mieheltä rekisteröidyssä 12- kytkentäisessä EKG:ssä. Pitkäaikaisrekisteröinti osoitti yhdenmuotoisia lisälyöntejä enimmillään yli vuorokaudessa. Beetasalpaajilla ja kalsiuminestäjillä ei ollut vaikutusta oireisiin eikä lisälyöntien määrään. Potilaalle tehtiin yliopistosairaalassa elektrofysiologinen tutkimus, jossa lisälyönnit paikannettiin elektroanatomista kartoitusta apuna käyttäen oikean kammion ulosvirtauskanavaan, ja hänelle tehtiin onnistunut katetriablaatio (ks. kuva 4). Kuvassa nähtävät ns. Rosenbaumin lisälyönnit sopivat erinomaisesti katetriablaatioon, minkä takia näiden lisälyöntien tunnistaminen oireisten potilaiden EKG:stä on tärkeää. Parhaiten kammiolisälyöntejä estävät ryhmän IC lääkkeet flekainidi ja propafenoni. Vaikka ne ovat hyvin siedettyjä ja suhteellisen turvallisia tervesydämisille, tulee niiden käyttö kammiolisälyöntien hoidossa rajata vaikeaoireisimpiin potilaisiin. Hoidon aloituksen tulee perustua erikoislääkärin harkintaan, mutta sen jälkeen potilaita voidaan seurata avoterveydenhuollossa. Ryhmän IC lääkkeiden proarytmiariskiä voidaan arvioida tarkastelemalla QRS-aallon käyttäytymistä rasituksen aikana. QRS-aallon kesto ei rasituksenaikaisen maksimisykkeen aikana saisi pidentyä yli % verrattuna ennen lääkityksen aloitusta rekisteröityyn EKG:hen (Raatikainen 2000). Tiivistelmä terveen sydämen kammiolisälyöntisyyden hoidosta on esitetty taulukossa 4. Rakenteellisesti poikkeavan sydämen kammiolisälyöntisyys. Sydänsairauksiin liittyvässä kammiolisälyöntisyydessä hoito kohdistetaan Miten tutkin ja hoidan kammiolisälyöntejä 151

8 perussyyhyn. Sen kulmakiviä ovat iskemian, sydämen vajaatoiminnan tai muun sydänsairauden etenemiseen vaikuttavat hoidot. Varsinainen rytmihäiriölääkitys on useimmiten toissijaista (Raatikainen 2000). Näiden potilaiden rytmihäiriöiden kammiolisälyönnit mukaan luettuina selvittely edellyttää lähes poikkeuksetta invasiivisia tutkimuksia, etenkin jos potilaalla on esiintynyt pyörtyilyä tai jokin muu vaarallinen oire (kuva 2). Sydäninfarktin sairastaneille ja sydämen vajaatoiminnasta kärsiville ryhmän I lääkkeet ovat vasta-aiheisia, koska niihin liittyy vakavien rytmihäiriöiden vaara (Raatikainen 2000). Näillä potilailla tehokas beetasalpaajahoito vähentää merkitsevästi kokonaiskuolleisuutta ja etenkin rytmihäiriöperäisiä kuolemia (Maggioni 2001). Jos vajaatoimintapotilaalla esiintyy runsaasti kammiolisälyöntejä, amiodaronihoito vähentää lisälyöntitaipumusta ja saattaa vaikuttaa suotuisasti myös ennusteeseen (Raatikainen ja Huikuri 1998, Raatikainen 2000). Päätöksen amiodaronilääkityksen aloituksesta tekee erikoislääkäri, mutta avohoitolääkäri voi vastata seurannasta. Avohoidossa on tärkeä muistaa, että näillä potilailla rytmihäiriölääkityksen lopettaminen saattaa altistaa henkeä uhkaavalle rytmihäiriölle, minkä takia lääkitystä ei saa vähentää tai lopettaa neuvottelematta ensin lääkityksen aloittaneen (rytmi)kardiologin kanssa. Invasiivinen hoito. Jos kammiolisälyöntisyys on iskemian aiheuttamaa, paras hoito on sepelvaltimoiden revaskularisaatio pallolaajennuksella tai ohitusleikkauksella. Mikäli lisälyöntisyys liittyy bradykardiaan, josta aiheutuu potilaalle huomattavia hemodynaamisia oireita, beetasalpaaja tai muu lääke voi hankaloittaa oireita entisestään. Tällaisen potilaan hoito vaatii varsinkin sydänsairauden kyseessä ollessa pysyvän tahdistimen. Rytmihäiriötahdistin on aiheellinen vain, jos kammiolisälyöntitaipumukseen on osoitettu liittyvän henkeä uhkaava kammiotakykardia tai -värinä (Huikuri 2000, Yli-Mäyry 2001). Jos potilaalla on invalidisoivia oireita eikä lääkehoidosta ole apua, terveen sydämen kammiolisälyöntisyyttä voidaan hoitaa myös katetriablaatiolla (Zhu ym. 1995). Terveen sydämen Kuva 4. Kammiolisälyöntien paikantaminen ja hoito elektroanatomista kartoitusta käyttäen. Carto-laitteiston»ikkuna» säädettiin niin, että laite reagoi ainoastaan kammiolisälyönteihin. Kartoitus kohdennettiin oikean kammion ulosvirtauskanavan alueelle, ja katetriablaatio tehtiin varhaisimman aktivaation (punainen alue) kohdalle. Tällä alueella paikallinen kammioaktivaatio oli noin 40 ms varhaisempi kuin pinta-ekg:stä rekisteröity varhaisin QRS-aalto. Tahdistus tästä kohtaa aiheutti spontaanien lisälyöntien kanssa identtisen QRS-aallon. Lisälyöntisyys loppui katetriablaatioon, ja potilas on ollut oireeton toimenpiteen jälkeen. vaikeaoireisen kammiolisälyöntitaipumuksen ablaatiohoidon tulokset ovat hyvät, mutta toimenpiteeseen liittyvä pieni riski tulee huomioida. Oulussa olemme hoitaneet katetriablaatiolla vuosittain keskimäärin 5 6 vaikeasta kammiolisälyöntisyydestä kärsivää potilasta. Tulokset ovat olleet hyviä ja potilaat kiitollisia. Edellytyksenä toimenpiteen onnistumiselle on tutkimuksen aikana todettava runsas lisälyöntisyys, joka mahdollistaa rytmihäiriöpesäkkeen luotettavan paikantamisen ja hoidon. Parhaiten toimenpiteeseen sopivat oikean kammion ulosvirtauskanavan alueella syntyvät lisälyönnit (kuvat 3 ja 4). Vasemman kammion alueella syntyvät lisälyönnit ovat huomattavasti vaikeampihoitoi- 152 P. Raatikainen ym.

9 Oireinen kammiolisälyöntisyys Anamneesi, kliininen tutkimus, EKG Ei Viitteitä rakenteellisesta sydänsairaudesta Kyllä Ei Voimakkaat oireet? Perussairaus ja tarkempien tutkimusten tulokset Kyllä ohjaavat hoitoa Seuranta ilman lääkehoitoa Elämäntapaohjaus + beetasalpaaja Oireeton Seuranta harvakseen Oireet jatkuvat Oireeton Rytmihäiriölääkitys Säännöllinen seuranta Oireet jatkuvat Invasiivisen hoidon harkinta Kuva 5. Kammiolisälyöntipotilaan tutkimukset ja hoito. Oireettomien potilaiden hoitoon ei yleensä ole mitään syytä, ja oireistenkin hoito avoterveydenhuollossa on syytä rajata elämäntapaohjaukseen ja beetasalpaajiin (ks. myös taulukko 4). Suuren riskin potilaat (vrt. taulukko 2), kuten sydäninfarktin sairastaneet kammiolisälyöntipotilaat, kannattaa ohjata herkästi tarkempiin tutkimuksiin ja valita hoito näiden tutkimusten tulosten perusteella. Vaikeaoireisimmat saattavat hyötyä myös invasiivisista tutkimuksista ja hoidoista, vaikka heidän sydämensä olisi rakenteellisesti terve. sia, emmekä ole toistaiseksi hoitaneet niitä katetriablaatiolla, ellei potilaalla ole esiintynyt myös pitkäkestoista kammiotakykardiaa. Uudet elektrofysiologiset tutkimusmenetelmät kuten elektroanatominen kartoitus (Carto) ja ns. noncontact mapping (EnSite) nopeuttavat toimenpiteiden suorittamista ja vähentävät säderasitusta. Avosydänkirurgiaa vaativa rytmihäiriöleikkaus lienee liian raju toimenpide pelkkien kammiolisälyöntien hoitamiseksi. Kuvien 1 3 teksteissä esitetyt potilastapaukset selventänevät edellä hahmottelemiamme tutkimus- ja hoitolinjoja. Tiivistelmä kammiolisälyöntisyyden tutkimuksen ja hoidon periaatteista on esitetty kuvassa 5. Lopuksi Mielestämme jokainen kammiolisälyöntisyyttä uutena ja voimakkaana oireena valittava potilas on tutkittava heti riittävän perusteellisesti. Useimmille potilaille riittää hoidoksi oireen hyvänlaatuisuuden selvittäminen tai pieni annos beetasalpaajaa. Osalle potilaista invasiivinen hoito saattaa olla paras vaihtoehto, etenkin jos sydän on rakenteellisesti poikkeava tai rytmihäiriötuntemuksiin liittyy hemodynamiikan romahdukseen viittaavia oireita tai löydöksiä, kuten synkopee. Miten tutkin ja hoidan kammiolisälyöntejä 153

10 Kirjallisuutta Bigger JT, Dresdale FJ, Heissenbuttel RH, Weld FM, Wit AL. Ventricular arrhythmias in ischemic heart disease: mechanism, prevalence, significance, and management. Prog Cardiovasc Dis 1977;19: Bikkina M, Larson MG, Levy D. Prognostic implications of asymtomatic ventricular arrhythmias: The Framingham Study. Ann Intern Med 1992;117: Calkins H. Premature ventricular depolarizations during exercise. N Engl J Med 2000;343: Chiang BN, Perlman LV, Ostrander LD Jr, Epstein FH. Relationsship of premature systole to coronary heart disease and sudden cardiac death in the Tecumseh epidemiologic study. Ann Intern Med 1969;70: Gomes JAC, Hariman RI, Kang PS, El-Shefir N, Chowdhry I, Lyons J. Programmed electrical stimulation in patients with high-grade ventricular ectopy: electrophysiologic findings and prognosis for survival. Circulation 1984;70: Horan MJ, Kennedy HL. Ventricular ectopy. History, epidemiology, and clinical implications. JAMA 1984;251: Huikuri HV. Rytmihäiriöiden hoito sydämen vajaatoiminnassa. Duodecim 1997;113: Huikuri HV. Rytmihäiriötahdistinhoito. Kirjassa: Heikkilä J, Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen MS, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2000, s Jouven X, Zureik M, Desnos M, Courbon D, Ducimetiere P. Long-term outcome in a asymtomatic men with exercise-induced premature ventricular depolarizations. N Engl J Med 2000;343: Kennedy HL. Benign ventricular ectopic activity. Evolving insight. Cardiac Electrophys Rev 1999;3: Kennedy HL, Whitlock JA, Sprague MK, ym. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy. N Engl J Med 1985;312: Maggioni AP, Zuanetti G, Franzosi MG, ym. Prevalence and prognostic significance of ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction in the fibrinolytic area. GISSI-2 results. Circulation 1993;87: Maggioni AP. Heart failure: Treatment strategies for heart failure: betablockers and antiarrhythmics. Heart 2001;85: Messineo FC. Ventricular ectopic activity: prevalence and risk. Am J Cardiol 1989;64:53 6. Mäkijärvi M: Sydämen lisälyönnit. Kirjassa: Heikkilä J, Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen MS, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2000, s Pitzalis MV, Mastoropasqua F, Massari F, Totaro P, Di Maggio M, Rizzon P. Holter-guided identification of premature ventricular contractions susceptible to suppression by β-blockers. Am Heart J 1996; 131: Raatikainen PMJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen käyttö. Kirjassa: Heikkilä J, Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen MS, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2000, s Raatikainen PMJ, Huikuri HV. Amiodaroni rytmihäiriöiden hoidossa. Duodecim 1998;114: Roden DM. Risks and benefits of antiarrhythmic therapy. N Engl J Med 1994;331: Schmidt G, Schneider R, Barthel P. Heart rate turbulence. Cardiac Electrophys Rev 1999;3: Swan H. Pitkä QT monimuotoinen oireyhtymä. Duodecim 1998; 114: Yli-Mäyry S. Tykyttää ja muljahtelee tarvitaanko lisäselvityksiä? Suom Lääkäril 1998;53: Yli-Mäyry S. Avohoidon rytmihäiriölääkkeet. Suom Lääkäril 1999;54: Yli-Mäyry S. Rytmihäiriötahdistin. Suom Lääkäril 2001;56: Zhu DWX, Maloney JD, Simmons TW, ym. Radiofrequency catheter ablation for management of symptomatic ventricular ectopic activity. J Am Coll Cardiol 1995;26: Zipes PD. Genesis of cardiac arrhythmias: electrophysiological consideration. Kirjassa: Braunwald E, toim. Heart disease. 5. Painos. Philadelphia: WB Saunders Company, s M.J. PEKKA RAATIKAINEN, dosentti, vs. erikoislääkäri pekka.raatikainen@oulu.fi HEIKKI V. HUIKURI, professori OYS:n sisätautien klinikka, kardiologian osasto Kajaanintie Oulu SINIKKA YLI-MÄYRY, dosentti, erikoislääkäri TAYS:n sisätautien klinikka, kardiologinen osasto PL 2000, Tampere Mitä opin 1. EKG:n vuorokausirekisteröinnissä kammiolisälyöntejä todetaan keskimäärin a) 10 %:lla b) 25 %:lla c) 50 %:lla d) 80 %:lla tutkittavista 2. Kammiolisälyöntisyyden hyvänlaatuisuuteen viittaa a) aiemmin sairastettu sydäninfarkti b) lisälyöntien väheneminen rasituksessa c) se, että tutkittava ei aisti lisälyöntejä d) se, että lisälyönnin muoto muistuttaa vasenta haarakatkosta 3. Kammiolisälyönneistä kärsivän potilaan perustutkimuksiin kuuluu a) kardiologin konsultaatio b) 12-kytkentäinen EKG c) huolellinen anamneesi ja kliininen tutkimus d) elektrofysiologinen tutkimus 4. Katetriablaatioon soveltuvat parhaiten a) sydäninfarktin jälkeen esiintyvät lisälyönnit b) terveessä sydämessä todetut yhdenmuotoiset, oikean kammion ulosvirtauskanavan seudusta lähtevät lisälyönnit c) monimuotoiset lisälyönnit d) oikeaa haarakatkosta muistuttavat lisälyönnit Oikeat vastaukset sivulla