Tahdistinpotilas yleislääkärin vastaanotolla

Transkriptio

1 Katsaus Tahdistinpotilas yleislääkärin vastaanotolla Sami Pakarinen ja Tuomas Oksanen Nykyaikaisten tahdistinlaitteiden toiminnan säätö vaatii kokemusta, ja pysyvien tahdistinten toiminnan seuranta onkin yleensä keskitetty erityisiin tahdistinpoliklinikoihin. Muiden sairauksien ja äkillisten ongelmien hoidon yhteydessä yleislääkäri joutuu usein arvioimaan myös tahdistinpotilaan oireita ja EKG-löydöksiä. Esitämme yksinkertaistettuina tavanomaiseen tahdistinhoitoon liittyviä EKG-löydöksiä ja tuomme ongelmalähtöisesti esiin yleisiä tahdistinpotilailla esiintyviä oireita. P ysyvällä tahdistinhoidolla estetään sydämen merkittävä hidaslyöntisyys. Tahdistinhoidon asennuksineen ja seurantoineen toteuttaa erikoissairaanhoito. Suomessa tahdistinhoitoa käytetään nykyisin suurin piirtein samoin aihein ja väestöpohjaan verrattuna yhtä laajalti kuin muissakin länsimaissa. Tahdistinten ensiasennuksia tehdään Suomessa vuosittain noin ja vaihtoja noin 500. Nykyisin Suomessa on noin tahdistinpotilasta, joiden seurannasta vastaavat erikoissairaanhoidon tahdistinpoliklinikat (Suomen tahdistinrekisteri 2002). Tahdistinpotilas on keskimäärin 70-vuotias, ja useimmiten tahdistinpotilaalla on myös muita sydämen ja verenkiertoelimistön sairauksia. Tahdistinpotilaat käyvät yleensä vuosittain tahdistinpoliklinikassa tarkastuksessa, jolloin selvitetään tahdistuksen asianmukaisuus, luontaisen rytmin tila ja virtalähteen riittävyys. Tarvittaessa on mahdollisuus useampiinkin käynteihin, jos ongelmia ilmenee. Usein tahdistinpotilaat kuitenkin ottavat yhteyttä omaan avoterveydenhuollon lääkäriinsä terveyttään koskevissa ongelmissa. Monet ongelmat liittyvät sydänsairauksiin ja sivuavat tahdistinhoitoa. Tällöin avoterveydenhuollon lääkärin on pyrittävä selvittämään potilaansa tahdistinhoidon pääpiirteet (taulukko 1) ja toteutuminen toivotulla tavalla. Arviointi edellyttää perustietoja kyseisestä hoidosta ja yleisimmistä siihen liittyvistä ongelmista. Nykyisin asennettavista tahdistimista enää runsas kolmannes on tavanomaisia kammiotahdistimia, ja monipuolisempien eteis-kammiotahdistimien osuus lisääntyy koko ajan. Tämä kehitys luonnollisesti lisää erilaisten tahdistustapojen ja niiden käyttöön mahdollisesti liittyvien ongelmien tuntemisen tarvetta myös avosektorilla. Taulukko 1. Mitä yleislääkärin tulisi kyetä selvittämään ja arvioimaan tahdistinpotilaalta? Tahdistinkortin tiedot: tahdistintyyppi ja tahdistustapa, ohjelmoitu tahdistustaajuus EKG:n tulkinta: tahdistetaanko eteisiä, kammioita vai molempia, seuraako kammiotahdistus eteisiä, mikä on toteutunut tahdistustaajuus, onko kyseessä luontainen rytmi vai rytmihäiriö Esiintyykö potilaalla tahdistuksen puuttumiseen liittyviä oireita (huimaus- tai tajunnanhäiriökohtaukset, harvalyöntisyystuntemuksia) Yllämainittujen seikkojen pohjalta tulisi osata epäillä tahdistimen toimintahäiriötä, epäedullista toimintatapaa tai merkittävää rytmihäiriötaipumusta ja konsultoida tahdistinpoliklinikkaa Duodecim 2003;119:

2 Tämän katsauksen tarkoituksena on selventää moderniin hidaslyöntisyyden tahdistinhoitoon liittyvää käsitteistöä ja tuoda esiin ongelmalähtöisesti erilaisia pulmatilanteita, joita yleislääkäri voi kohdata tahdistinpotilaita tutkiessaan ja hoitaessaan. Sisäisiä defibrillaattoreita eli rytmihäiriötahdistimia tai sydämen vajaatoiminnan ja eteisvärinän hoitoon käytettäviä erityistahdistimia ei tässä kirjoituksessa käsitellä. Tahdistinhoidon aiheet ja tavallisimmat tahdistustavat Sydämen merkittävä hidaslyöntisyys johtaa verenkierron ajoittaiseen tai pysyvämpään riittämättömyyteen. Ajoittainen hidaslyöntisyys voi aiheuttaa huimaus- tai tajunnanhäiriökohtauksia. Se saattaa johtaa myös äkkikuolemaan. Pysyvämmin hidastunut syke aiheuttaa joskus voimattomuuden tunnetta rasituksessa ja aina sydämen vajaatoiminnan oireita. Muut samanaikaiset sydänsairaudet lisäävät edelleen hitaan sykkeen aiheuttamaa haittaa. Tahdistinhoidon aiheena olevan merkittävän hidaslyöntisyyden aiheuttaja (vika sinussolmukkeessa vai eteis-kammiojohtumisessa) vaikuttaa tahdistustavan valintaan. Pysyvän tahdistinhoidon tavoite on korjata hidaslyöntisyyttä aiheuttava vika ja näin palauttaa sykkeen normaali vaihtelu sekä säilyttää eteisten ja kammioiden yhteistoiminta (Toivonen 2000). Tahdistinhoidon aiheet, erilaiset tahdistustavat ja niiden käyttö eri tilanteissa on esitetty taulukossa 2. Tahdistinkortista saatavat tiedot auttavat EKG:n tulkinnassa Tahdistinpotilaalla on yleensä mukanaan tahdistinpoliklinikan antama ja päivittämä tahdistinkortti, joka sisältää pääpiirteittäistä tietoa hänen tahdistinhoidostaan (kuva 1). Lisätietoja potilaan tahdistinhoidosta ja rytmistä saa tahdistinpoliklinikan sairauskertomusmerkintöjen jäljennöksestä. Tärkeimmät tahdistinkortin tiedoista ovat kyseiselle potilaalle valittu tahdistustapa ja -taajuus. Niiden avulla tahdistinpotilaan EKG:hen piirtyvä rytmi on useimmiten tulkittavissa oikein. Kullakin tahdistustavalla on tyypillinen EKG Tahdistimen pitää aina toimia siihen ohjelmoidulla ja tahdistinkorttiin kirjatulla tavalla. Kullakin tahdistustavalla on sille ominainen toiminta (taulukko 2) ja tyypillinen EKG-löydös Taulukko 2. Tahdistinhoidon aiheet ja yleisimmin käytetyt tahdistustavat. Tahdistustapa 1 Aihe Toimintatapa Edellytys Eteistahdistus (AAI) sinussolmukesairaus tahdistaa eteisiä eteis-kammiojohtumisen oltava normaali Eteisten ohjaama kammio- eteis-kammiokatkos tahdistaa kammioita eteisten sinustoiminnan oltava tahdistus (VDD) ohjaamana; ei tahdista eteisiä normaali Eteis-kammiotahdistus (DDI) sinussolmukesairaus, tahdistaa eteisiä ja kammioita; kun pelkkä eteistahdistus ei tahdista kammioita eteisten ei ole luotettava ohjaamana Eteis-kammiotahdistus (DDD) eteis-kammiokatkos, tahdistaa eteisiä ja kammioita, eteisvärinäkohtauksien ajaksi kun pelkkä VDD-tahdistus tahdistaa kammiot eteisten tahdistustavan vaihto ei ole luotettava ohjaamana kammiotahdistukseksi Kammiotahdistus (VVI) kun eteisvärinän kammio- tahdistaa kammioita ei saa aiheuttaa tahdistintaajuus on liian hidas; oireyhtymää kaikki tahdistusaiheet kun ei ole tarvetta fysiologiseen tahdistukseen 1 R-kirjaimen lisääminen tahdistustavan kolmikirjaimisen koodin perään merkitsee sitä, että tahdistin voi suurentaa tahdistustaajuutta potilaan rasittaessa itseään (esim. VVIR) S. Pakarinen ja T. Oksanen

3 A B C D E Kuva 1. Esimerkki potilaan tahdistinkortista. Käytössä oleva tahdistustapa (pace mode) ja tahdistustaajuus (rate) ympyröity. (kuva 2). Tahdistustavalle ominaisen löydöksen näkyminen EKG:ssä viittaa siihen, että järjestelmässä ei ole vikaa. Tahdistustapa voi poikkeuksellisesti muuttua toisenlaiseksi kahdesta eri syystä. Eteis-kammiotahdistus saattaa vaihtua pelkäksi yksinkertaisemmaksi kammiotahdistukseksi virtalähteen varauksen heikennyttyä riittävästi. Tämä tapahtuu automaattisesti tahdistimen virrankulutuksen minimoimiseksi. Tässä tilanteessa potilas on ohjattava tahdistimen vaihtoon. Eteis-kammiotahdistus voi myös antaa pelkkää kammiotahdistusta eteisvärinän tai eteislepatuksen aikana ja palata takaisin eteis-kammiotahdistukseen rytmihäiriön lakattua (kuva 3). Tällainen automaattinen tahdistustavan vaihtotoiminto on useimmissa eteis-kammiotahdistimissa estämässä eteisperäisten rytmihäiriöiden aikaansaamaa tiheää kammiotahdistusta. Miten tahdistettu rytmi poikkeaa EKG:ssa luontaisesta rytmistä? Tahdistettu sydänlihasaktivaatio poikkeaa luontaisesta aktivaatiosta. Näin ollen tahdistetut eteis- ja kammioaktivaatiot piirtyvät EKG:hen Kuva 2. Eri tahdistustapojen tavanomaiset EKG-löydökset. A) Kammiotahdistus (VVI). Kahdessa ensimmäisessä lyönnissä tahdistinpiikkiä seuraa leveä, tahdistettu QRS, joka ilmaantuu ohjelmoidulla tahdistustaajuudella. Kaksi seuraavaa lyöntiä ovat luontaisen rytmin lyöntejä, joiden tahdistin tunnistaa ilmaantuvan ohjelmoitua taajuutta nopeampina, eikä tahdistusta siksi anneta. Tahdistus alkaa uudelleen, kun viimeisestä laitteen tunnistamasta lyönnistä on kulunut ohjelmoitua tahdistustaajuutta vastaava aika. B) Eteistahdistus (AAI). Kahdessa ensimmäisessä lyönnissä tahdistinpiikkiä seuraa muodoltaan tavanomaisesta poikkeava, tahdistettu P-aalto. Eteis-kammiojohtumisen toimiessa normaalisti ilmaantuu P-aallon jälkeen luontainen QRS-kompleksi. Kahdessa seuraavassa lyönnissä tahdistin on tunnistanut luontaisen (sinusperäisen) P-aallon, jolloin tahdistustaajuutta nopeampi sinusrytmi pääsee esiin. C) Eteisohjauksinen kammiotahdistus (VDD). Tahdistin tunnistaa sinussolmukkeen synnyttämät luontaiset P-aallot ja tahdistaa kammioita aina ohjelmoidun ajan (PQ-aika) kuluttua P- aallosta. Neljäs lyönti on kammiolisälyönti, jonka tahdistin tunnistaa. Ellei P-aaltoja ilmaannu, laite tahdistaa kammioita ohjelmoidulla taajuudella, mutta eteisiä ei ole mahdollista tahdistaa. D) Eteis-kammiotahdistus (DDI). Kahdessa ensimmäisessä lyönnissä tahdistetaan eteisiä (kuten AAI-tahdistus), mutta tahdistin tunnistaa ajoissa ilmaantuneen luontaisen QRS-kompleksin eikä tahdista kammioita. Seuraavissa lyönneissä luontaista kammioaktivaatiota ei ilmaannu ohjelmoidun ajan kuluessa ja laite tahdistaa myös kammioita. Yleensä tätä tahdistustapaa käytetään eteis-kammiojohtumisen ollessa normaalia, jolloin EKG-löydös useimmiten muistuttaa pelkkää eteistahdistusta. Sekä eteisiä että kammioita voidaan tahdistaa, mutta kammioita ei tahdisteta luontaisten P-aaltojen ohjaamina. E) Eteis-kammiotahdistus (DDD). Kahdessa ensimmäisessä lyönnissä tahdistetaan eteisiä ja edelleen ohjelmoidun ajan kuluttua kammioita. Seuraavissa lyönneissä tahdistin tunnistaa ohjelmoitua tahdistustaajuutta suuremmalla syketaajuudella ilmaantuvat luontaiset P-aallot ja tahdistaa kammioita ohjelmoidun ajan kuluttua P-aallosta (kuten VDD-tahdistus). Tahdistinpotilas yleislääkärin vastaanotolla 1057

4 Kuva 3. Eteis-kammiotahdistus eteislepatuksen aikana. Kolmen ensimmäisen eteisaktivaation ohjaaman tiheän kammiotahdistuslyönnin jälkeen tahdistustapa vaihtuu automaattisesti tarkoituksenmukaisemmaksi pelkäksi kammiotahdistukseksi. myös poikkeavasti. Tahdistettu eteisaktivaatio (P-aalto) näkyy EKG:ssä useimmiten vaimeampana ja pidempikestoisena kuin luontaisen rytmin aikainen P-aalto. Sen ja sitä edeltävän, usein hyvin vähäisenä näkyvän eteistahdistusimpulssin havaitsemista 12-kytkentäisestä EKG:stä voidaan tarvittaessa helpottaa suurentamalla piirturin vahvistusta (20 mm/mv). Tavanomainen oikean kammion kärjestä tahdistettu kammioaktivaatio (ja sitä edeltävä tahdistusimpulssi) näkyy EKG:ssä hyvin ja piirtyy tavallisesti vasenta haarakatkosta (LBBB) muistuttavana. EKG-piirtureissa usein käytettävä liikehäiriöitä vähentävä suodatus vaimentaa tahdistinimpulssia huomattavasti tai jopa hävittää tahdistinpiikin käyrästä kokonaan. Suodatuksen kytkeminen pois toiminnasta helpottaa tahdistetun rytmin erottamista luontaisesta. Asianmukainen tahdistettu rytmi on tasainen ja taajuudeltaan tilanteeseen sopiva. Useimmiten tahdistinpotilaan epätasaisen rytmin syynä on eteis- tai kammioperäinen lisälyöntisyys tai nopealyöntisyyskohtaus, harvemmin tahdistimen toimintahäiriö. Kun potilaan syketaso poikkeaa tahdistustaajuudesta Ohjelmoidulla tahdistustaajuudella tarkoitetaan syketaajuutta, jota hitaammaksi luontainen tai tahdistettu syke ei yleensä voi muuttua. Kun tahdistimen toiminta on asianmukaista, potilaan syketaso on siis vähintään tahdistinkortista ilmenevän tahdistustaajuuden suuruinen. Tahdistinpotilaan syketaso tulee arvioida EKG:stä, josta on helppoa mitata aikavälit ja näin määrittää syketaso luotettavasti. Aina syketaso ei ole sama kuin tahdistustaajuus. Potilaan luontainen syke saattaa eri syistä olla ohjelmoitua tahdistintaajuutta nopeampi, jolloin tahdistettuja lyöntejä ei nähdä EKG:ssä. Tahdistettu rytmi ohjelmoitua tahdistustaajuutta nopeammalla sykkeellä voi johtua syketasoa nostavan tahdistustavan käytöstä (ns. rate response -toiminto, tahdistustavan koodissa R-kirjain). Jos potilaan syketaso on lepotilassa suhteettoman korkea, on yleensä kyse eteisperäisestä nopealyöntisestä rytmihäiriöstä, tahdistintakykardiasta (kuva 4), liian herkäksi säädetystä sykettä nopeuttavasta tahdistuksesta tai sairaustilasta, joka aiheuttaa luontaisen syketason kohoamisen. Jos taas potilaan luontainen syketaso on jonkin verran matalampi kuin ohjelmoitu tahdistustaajuus, voi kyse olla asianmukaisesta tahdistimen ns. hystereesitoiminnosta (kuva 5). Jos luontainen syketaso on selkeästi matalampi kuin ohjelmoitu tahdistustaajuus, on epäiltävä tahdistimen toimintahäiriötä. Jos tahdistettu syketaso on matalampi kuin ohjelmoitu tahdistustaajuus, on yleensä kyse tahdistimen virtalähteen ehtymisestä, ja potilas on ohjattava tahdistimen vaihtoon (Toivonen 2001) S. Pakarinen ja T. Oksanen

5 Kun syketaajuus ei tunnu riittävältä Tahdistustaajuus pyritään tahdistimen asentamisen jälkeen ohjelmoimaan sellaiseksi, että potilaan syketaso on verenkierron kannalta riittävä sekä levossa että rasituksessa. Jos sykkeen luontaista nopeutumista ei tapahdu, aktivoidaan syketaajuutta suurentava tahdistustapa, mutta jos luontainen rytmi takaa hyvän rasituksenaikaisen nopeutumisen, tämä ei ole tarpeen. Jos riittävän tiheä luontainen rytmi on vallitseva, voidaan lepotilankin tahdistustaajuutta pitää pienenä. Tahdistin on siis tällöin vain varalla estämässä hetkellistä hidaslyöntisyyttä. Luontainen rytmi voi kuitenkin ajan myötä heiketä ja hitaasta tahdistusrytmistä tulla vallitseva. Tällöin on arvioitava uudelleen tahdistustaajuuden riittävyys ja sykettä nopeuttavan tahdistustavan aktivoinnin tarve. Vastaavasti riittävä tahdistustaajuus on arvioitava myös tilanteessa, jossa tahdistinpotilaalle aloitetaan voimakkaasti sinus- ja eteis-kammiosolmuketta salpaava ja siten luontaista rytmiä hidastava lääkitys. Jos tahdistinpotilaalle ilmaantuu myöhemmin merkittävä sydämen vajaatoiminta, on tahdistustaajuus ja -tapa tällöinkin arvioitava uudelleen. Tahdistustapa valitaan ennen asennusta senaikaisen luontaisen rytmin ja sen puutteiden mukaan. Luontaisen rytmin myöhemmin mahdollisesti heikentyessä myös tahdistustapaa voi olla tarpeen muuttaa. Käytettäessä pelkästään eteistahdistusta potilaan oma eteis-kammiojohtuminen voi ajan myötä heiketä (vuosittain noin 1 %:lla) ja aiheuttaa eteis-kammiokatkoksen. Tämä saattaa johtaa hidaslyöntisyyteen ja epäsäännöllisen sykkeen tuntemukseen. Eteisohjauksisessa kammiotahdistuksessa (VDD-tahdistus) taas voi sinussolmukkeen toiminta ajan myötä heiketä merkittävästi, jolloin tahdistustavaksi muodostuu pelkkä kammiotahdistus ohjelmoidulla taajuudella. Tässä tilanteessa potilaalla on useimmiten liian hidas leposyke, syke nopeutuu puutteellisesti rasituksessa ja eteis-kammiosynkronia on puutteellinen, mikä aiheuttaa selvän hidaslyöntisyysoireiston. Näissä tilanteissa on harkittava tahdistinjärjestelmän vaihtamista kaksijohtoiseksi eteis-kammiotahdistimeksi. Toisen johdon lisääminen ja tahdistinlaitteen vaihto vaativat uuden toimenpiteen. Kuva 4. Tahdistintakykardia (eteis-kammiotahdistimen ylläpitämä kiertoaktivaatioon perustuva takykardia). Tahdistettu kammioaktivaatio johtuu eteis-kammiosolmukkeen kautta eteisiin ja saa aikaan eteisaktivaation (nuoli), jonka ohjaamana tapahtuu uudelleen kammiotahdistus. Syketaajuus takykardian aikana on tällä potilaalla 120/min. Kuva 5. Kammiotahdistuksen hystereesitoiminto sallii luontaisen rytmin taajuuden pieneneminen aina ohjelmoituun hystereesitaajuuteen asti (esimerkissä 50/min). Tätä harvalyöntisempi rytmi saa aikaan kammiotahdistuksen ohjelmoidulla tahdistustaajuudella (esimerkissä 60/min). Hystereesitoiminnon tarkoitus on suosia luontaista rytmiä. Onko nopealyöntisyys tahdistinjärjestelmän aiheuttama? Tahdistinhoito itsessään voi olla kahden erilaisen takykardian syynä. Tahdistintakykardialla tarkoitetaan kaksilokeroisen eteis-kammiotahdistuksen ylläpitämää takykardiaa, jossa tahdistin tunnistaa tahdistetun kammiolyönnin synnyttämän, takaperoisesti johtuneen eteisaktivaation, mikä aiheuttaa taas uuden kammioiden tahdistuksen. Siten syntyy tahdistinjärjestelmän kautta kulkeva kiertoaktivaatio (kuva 4). Lisäksi eteiskammiotahdistusta käytettäessä on mahdollista, Tahdistinpotilas yleislääkärin vastaanotolla 1059

6 että eteisvärinä ja eteislepatus aiheuttavat tiheän kammiotahdistuksen (kuva 3). Nämä molemmat tilat aiheuttavat yleensä ohjelmoidulla ylätaajuudella tapahtuvan kammiotahdistuksen. Ne ovat mahdollisia vain eteis-kammio- (DDD) ja eteisohjauksisessa kammiotahdistuksessa (VDD) ja ovat vältettävissä tahdistimen asianmukaisella ohjelmoinnilla. Ne eivät ole mahdollisia yksilokeroisissa tahdistustavoissa (AAI ja VVI) eivätkä DDI-tahdistuksessa, jossa ei tapahdu eteisten ohjaamaa kammiotahdistusta. Tahdistintakykardia voi päättyä itsestään, mutta sen jatkuessa pitkään on tahdistimen kiireinen ohjelmointi tarpeen. Ensiapuna voidaan käyttää magneetin asettamista tahdistimen päälle. Yleensä tämä pysäyttää takykardian. Johtuuko potilaan huimaus tahdistinoireyhtymästä? Tahdistinoireyhtymällä tarkoitetaan tilaa, jossa eteiset supistuvat samanaikaisesti kammioiden kanssa. Tämä voi saada aikaan heijasteperäisen verenpaineen laskun, joka aiheuttaa huimausoireita. Ellei verenpaine laske oireen aikana merkittävästi, ei tahdistinoireyhtymä ole huimauksen aiheuttaja, vaikka EKG-löydös voisi siihen sopiakin. Tahdistinoireyhtymä on mahdollinen vain silloin, kun tahdistetaan kammioita ja tapahtuu luontaista johtumista kammioista eteisiin (kuva 6). Se ei ole mahdollinen pelkässä eteistahdistuksessa. Jos tahdistinhoidon aiheena on pelkkä sinussolmukkeen sairaus, tahdistinoireyhtymä vältetään, kun ei käytetä kammiotahdistusta. Kuva 6. Tahdistinoireyhtymä. Tahdistettu kammioaktivaatio johtuu luontaisesti eteisiin ja saa aikaan eteisten ja kammioiden lähes samanaikaisen supistumisen. Kammioista takaperoisesti johtuneet P-aallot (nuoli) osuvat ST-väliin eli kammiosupistuksen ajankohtaan. Erilaiset rytmihäiriötuntemukset ovat tahdistinpotilailla varsin yleisiä. Yleisimpiä rytmihäiriöitä ovat lisälyönnit ja eteisperäiset takykardiat, erityisesti eteisvärinä. Ne ovat usein hetkellisiä, ja niiden toteaminen tavanomaisella EKG-rekisteröinnillä on usein sattumanvaraista. Jos tahdistinpotilaan rytmihäiriötuntemukset ovat hankalia, hänet on syytä ohjata tahdistinpoliklinikan arvioon. Siellä voidaan purkaa tahdistimen keräämät tiedot ja todennäköisesti löytää tahdistimen muistista syy potilaan oireistolle (kuva 7). Jos oireiston syynä on hetkellinen tahdistintakykardia, sen mahdollisuus on todettavissa helposti tahdistimen ohjelmointilaitteen avulla. Usein tahdistinoireyhtymä aiheuttaa epämääräisen, potilaan rytmihäiriöksi kokeman tunteen. Tämäkin voidaan helposti osoittaa ohjelmoimalla tahdistinta. Ellei tilanne selviä ohjelmointilaitteen avulla, voidaan oireita selvittää muun muassa EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnin avulla. Tahdistinpotilaan eteisvärinän hoito Eteisperäiset rytmihäiriöt erityisesti eteisvärinäkohtaukset ovat tahdistinpotilailla varsin yleisiä. Usein tahdistettu kammioheilahdus on toisin kuin muilla eteisvärinäpotilailla säännöllinen, ja siksi eteisvärinän havaitseminen EKG:stä voi olla vaikeaa. Tahdistinpotilaita tulee hoitaa antikoagulaation ja rytmihäiriölääkitysten osalta samojen pe- Tahdistinpotilaan rytmihäiriötuntemukset Taulukko 3. Tahdistinpotilaan eteisvärinän hoito. Aivoembolian ehkäisy on tarpeen tahdistinpotilaillekin. Harkitse antikoagulanttihoitoa aina, kun EKG:ssä ei näy P-aaltoja Kammiotaajuuden hillitseminen lääkkein (esim. beetasalpaaja), kun eteisvärinän aikana vallitsee epätaloudellisen nopea luontainen rytmi Kammiotaajuuden hillitseminen vaatii tahdistimen ohjelmointia, kun eteisvärinän aikana tahdistettu kammiorytmi on nopea. Lääkkeet eivät vaikuta siihen, miten nopeasti fysiologinen tahdistin seuraa eteisiä 1060 S. Pakarinen ja T. Oksanen

7 Kuva 7. Tahdistimen muistiin ohjelmoidusti tallentunut nopealyöntisyyskohtaus. Sydämen sisältä rekisteröityjen erillisten eteis- ja kammio-ekg:n perusteella potilaalla oli ollut eteisvärinäkohtaus. Käyristä ylempi on rekisteröity oikean eteisen sisältä ja alempi oikean kammion sisältä. P-kirjain merkitsee laitteen tunnistamaa eteisaktivaatiota ja V-kirjain kammioiden tahdistusta. riaatteiden mukaisesti kuin muita eteisvärinäpotilaita (taulukko 3). On muistettava, että sähköisessä rytminsiirrossa iskuelektrodit on asetettava tahdistinjohtojen akselin vastaisesti ja vähintään 10 cm:n etäisyydelle tahdistimesta rintakehällä. Tahdistin on aina varmuuden vuoksi tarkistettava sähköisen rytminsiirron jälkeen. on kuitenkin toisinaan mahdollista todeta. Käytettäessä ainoastaan eteistahdistusta voidaan pelkän EKG:n avulla selvittää luotettavasti sydänlihasiskemian osuus rasitusrintakipujen selittäjänä (Pakarinen 2003). Rintakipuisen tahdistinpotilaan arviointi Sydänlihasiskemian osoittaminen rasituskokeen avulla perustuu EKG:ssä todettaviin ST-T-aaltomuutoksiin. Kammiotahdistus muuttaa kammioheilahduksen jälkeiset ST-T-aallot sellaisiksi, että iskemiatulkinta on vaikeaa (kuva 8). Akuutin sydäninfarktin ja koronaarisyndrooman yhteydessä sydänlihasiskemian osoittaminen EKG:stä ei tästä syystä yleensä onnistu (taulukko 4). Vaikean iskemian aiheuttamat muutokset Taulukko 4. Sydänlihasiskemian aiheuttamien muutosten arviointi tahdistinpotilaan EKG:stä. Jos vain eteisiä tahdistetaan, QRS-kompleksi on yleensä normaalin muotoinen ja myös ST-T-muutoksia voidaan arvioida normaalisti Jos kammioita tahdistetaan, QRS-kompleksi levenee aiheuttaen myös ST-T-muutoksia ja iskemian arviointi on vaikeaa (kuten vasemman haarakatkoksen yhteydessä) Vaikka kammioita tahdistetaan vain ajoittain, T-aaltomuutoksia näkyy usein myös luontaisen rytmin aikana. Nämä muutokset saattavat säilyä vuorokaudenkin ajan, mutta eivät välttämättä merkitse iskemiaa Kuva 8. Tahdistinpotilaan EKG:n ST-välin ja T-aallon muutokset. Kuvassa näkyvät tyypilliset tahdistettuun kammioaktivaatioon liittyvät ST-T-muutokset, joista ei ole mahdollista todeta sydänlihasiskemiaa. Tahdistinpotilas yleislääkärin vastaanotolla 1061

8 Kuva 9. Tahdistinjohtimen murtumisesta johtuva tahdistushäiriö. Kolme ensimmäistä tahdistinimpulssia saavat aikaan asianmukaisen kammioaktivaation, mutta seuraavien jälkeen ei aktivaatiota tapahdu. Kun rannesyke on hidas Jos potilaalla on lisälyöntien tai luontaisen rytmin ja tahdistinrytmin vaihtelun vuoksi jonkin verran epäsäännöllinen syke, jää joitakin pulssiaaltoja havaitsematta mitattaessa syketaajuutta ääreisvaltimosta. Näin käy usein mitattaessa sykettä ranteesta tai verenpainemittauksen yhteydessä. Ainoastaan EKG:stä voidaan mitata luotettavasti tahdistinrytmin ja luontaisen rytmin aikavälit ja näin arvioida, toimiiko tahdistin luotettavasti. Kun oireet palaavat vika tahdistinjärjestelmässä? A V Jos tahdistimen asennusta edeltänyt oireisto esimerkiksi tajunnanmenetyskohtaukset uusiutuu, herää epäily tahdistimen toiminnan pettämisestä. Useimmiten tahdistinpotilaalla esiintyvät oireet ovat kuitenkin lievempiä ja liittyvät näillä potilailla yleisesti esiintyviin eteisperäisiin rytmihäiriöihin. Lisäksi ongelmia voi ilmetä luontaisen rytmin muuttuessa, tunnistus- tai tahdistustoiminnan heiketessä tai tahdistimen säätöjen ollessa potilaalle sopimattomat. Nämä ongelmat häviävät useimmiten tahdistimen säätöjä muutettaessa. Tahdistingeneraattorit sen sijaan ovat toiminnaltaan hyvin luotettavia. Virtalähde kestää yleensä 7 10 vuoden ajan. Heikoin lenkki tahdistinjärjestelmässä ovat tahdistinjohtimet. Niihin kohdistuu usein voimakas mekaaninen rasitus, ja % johdoista ei saavutakaan kym- Kuva 10. Tahdistinjärjestelmä thoraxkuvassa. Tavanomaisesti sijoitetut eteisjohto (A, eteiskorvakkeessa) ja kammiojohto (V, oikean kammion kärjessä) merkitty nuolilla. Taulukko 5. Huolestuttavia ja usein arviota vaativia löydöksiä tahdistinpotilaan EKG:ssä. Syketaajuus on lepo-ekg:ssä kyseiselle potilaalle selkeästi liian harva: tahdistin ei toimi tai luontainen rytmi on hidastunut odottamatta Tahdistustaajuus EKG:ssä on harvempi kuin tahdistinkorttiin merkitty (huomioi hystereesitoiminto): epäile virtalähteen ehtymistä Tahdistettu rytmi on lepo-ekg:ssä epätavallisen nopea (yli 100/min): eteisohjauksinen tahdistin seuraa eteisperäistä rytmihäiriötä tai kyseessä on tahdistintakykardia Kaikkia tahdistinimpulsseja ei seuraa QRS-kompleksi tai P-aalto: tahdistuskynnys on noussut Tahdistettuja lyöntejä tulee riittävästä luontaisesta rytmistä huolimatta: luontaisen rytmin tunnistus on puutteellista Tahdistintoimintaa ei saada esiin edes magneetin avulla 1062 S. Pakarinen ja T. Oksanen

9 menen vuoden toimintaikää. Johdinvauriot ilmenevät tahdistuksen ja luontaisen rytmin tunnistuksen heikentymisenä. Johdinvaurio voi johtaa tahdistuksen täydelliseen puuttumiseen, ja sen seurauksena tahdistinhoidon aiheena olleet oireet saattavat palata (kuva 9). Useimmiten vioittunut johdin ehditään kuitenkin korvata uudella ennen kuin tahdistinjärjestelmän toiminta pettää. Taulukossa 5 on lueteltu järjestelmän vikoihin liittyviä EKG-ilmentymiä. Tahdistinpotilaan tutkimiseen käytettävät välineet Yleislääkärin tärkeimmät välineet tahdistinpotilaan pulmatilanteiden arvioinnissa ovat hyvät esitiedot, 12-kytkentäinen EKG ja potilaan tahdistinkortti. Epäiltäessä tahdistuksen toimimattomuutta voidaan lisäksi saada tietoa magneetin avulla ja thoraxkuvasta. Tahdistinkortin lisäksi tahdistinpoliklinikan sairauskertomus on arvokas tietolähde. Hyvään hoitoketjuajatteluun kuuluu, että erikoispoliklinikka toimittaa keskeiset tiedot myös perusterveydenhuollon käyttöön. Tämä on helpointa tehdä lähettämällä jäljennös sairauskertomuksesta. Jos potilaan luontainen rytmi on arviointihetkellä nopeampi kuin tahdistimeen ohjelmoitu tahdistustaajuus ja epäillään tahdistimen toimimattomuutta, saadaan tahdistus tapahtumaan hetkellisesti luontaisesta rytmistä riippumatta asettamalla tahdistingeneraattorin päälle magneetti. Jos tahdistusta ei tällöinkään todeta, on epäiltävä tahdistinjärjestelmän vikaa. Thoraxkuvasta on nähtävissä tahdistinjohtojen sijainti (kuva 10), ja kuvan avulla voidaan arvioida johtojen kuntoa epäiltäessä johtomurtumaa. Koko tahdistinjärjestelmän arviointi thoraxkuvasta vaatii kuitenkin erityistä perehtyneisyyttä. Jos oireisto sopii tahdistinhoidon ongelmiin tai rytmihäiriöihin eikä tilanne selviä helposti, kannattaa ottaa yhteys tahdistinpoliklinikkaan ja ohjata potilas tarvittaessa sinne arvioon. Kirjallisuutta Pakarinen S. Kliininen rasituskoe. Kirjassa: Heikkilä J, Mäkijärvi M, toim. EKG. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim 2003, s Suomen tahdistinrekisteri. Vuositilasto Suomen sydänliitto Toivonen L. Tahdistinhoito. Kirjassa: Heikkilä J, Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen M S, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2000, s Toivonen L. Tahdistinten toimintahäiriöiden syyt ja ilmeneminen. Kirjassa: Luomanmäki K, Elonen E, Vuoristo M, toim. Meilahden sairaalan akuuttihoito-opas. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2001, s SAMI PAKARINEN, LL, erikoislääkäri HYKS:n kardiologian klinikka PL 340, HUS TUOMAS OKSANEN, LL, sairaalalääkäri tuomas.oksanen@ensihoidontiedotus.fi HYKS, sisätaudit PL 340, HUS Tahdistinpotilas yleislääkärin vastaanotolla 1063