Miehen seksuaalitoimintojen häiriöt. Olavi Lukkarinen ja Teuvo Tammela

Transkriptio

1 Andrologia Miehen seksuaalitoimintojen häiriöt Olavi Lukkarinen ja Teuvo Tammela Miehen seksuaalitoimintojen häiriöitä ovat erektio-ongelmat, sukupuolisen halun heikentyminen ja ejakulaatiohäiriöt. Joskus ongelmana on pitkittynyt kivulias erektio, jonka tavallisin aiheuttaja on erektiohäiriön hoidoksi paisuvaiseen pistetty lääke. Peyronien taudin aiheuttama paisuvaisen valkokalvon kovettuma aiheuttaa peniksen vääntymisen erektiossa, ja se voi johtaa myös erektiohäiriöön. Seksuaalitoimintojen häiriöiden tutkimus on viime vuosina lisääntynyt huomattavasti, ja sen myötä on kertynyt nopeasti uutta tietoa. Tässä katsauksessa käsitellään uuden tiedon vaikutuksia miehen seksuaalisuuden häiriöiden diagnostiikkaan ja hoitoon. Miehen seksuaalitoimintojen häiriö voi ilmetä erektio-ongelmana, sukupuolisen halun heikentymisenä tai ejakulaatiohäiriönä. Erektiohäiriö määritellään kyvyttömyydeksi saavuttaa tyydyttävään seksuaaliseen kanssakäymiseen riittävä erektio tai ylläpitää sitä. Priapismi tarkoittaa pitkäkestoista kivuliasta erektiota, johon ei liity seksuaalisia haluja. Seksuaalisen halun vähentyminen voi olla potilaan primaarinen ongelma tai johtua erektiohäiriöstä. Ejakulaatiohäiriössä sekä orgasmi että siemensyöksy saattavat puuttua täysin, orgasmi voi tulla mutta ejakulaatiota ei tapahdu tai siemennesteen määrä on vähentynyt. Toisaalta siemensyöksy voi tapahtua liian nopeasti. Usein eri seksuaalitoimintojen häiriöt liittyvät toisiinsa ja mukana on orgaanisten tekijöiden ohella monesti myös psyykkisiä. Kun lääkäri tapaa seksuaalitoiminnan häiriöstä kärsivän potilaan ensimmäisen kerran, hänen tulisi pyrkiä selvittämään, mistä on kyse ja suunnittelemaan hoito sen mukaisesti. Erektiohäiriöiden tutkiminen Erektiohäiriöiden määrä ja vaikeusaste lisääntyvät iän myötä (Feldman ym. 1994, Koskimäki ym. 2000). Koskimäen ym. tutkimuksessa selvitettiin erektiohäiriöiden esiintyvyyttä 50-, 60- ja 70-vuotiailla suomalaismiehillä. Häiriöitä esiintyi 74 %:lla; lieviä 48 %:lla, keskivaikeita 14 %:lla ja vaikeita 12 %:lla. Häiriö oli keskivaikea tai vaikea 12 %:lla 50-vuotiaista, 25 %:lla 60-vuotiaista ja 49 %:lla 70-vuotiaista. Vaikka lievä erektiohäiriö on varsin yleinen, se ei kuitenkaan välttämättä estä säännöllisiä yhdyntöjä. Erektiohäiriön tutkimiseen on kehitetty vuosien varrella mitä erilaisimpia menetelmiä (taulukko 1). Niiden käyttö on viime vuosina kuitenkin hiipunut, koska tutkimustuloksilla ei useinkaan ole merkitystä hoidon valinnassa. Hyvä anamneesi on erektiohäiriön diagnostiikan peruspilari, ja yhdessä kliinisen tutkimuksen kanssa sen avulla päästään riittävään tark- Duodecim 2001;117:

2 Taulukko 1. Erektiohäiriön diagnostiikka Hyvä anamneesi; valmiiden kyselylomakkeiden käyttö Kliininen tutkimus: pituus, paino, painoindeksi, verenpaine, sydänäänet, sekundaariset sukupuoliominaisuudet, tuseeraus Laboratoriotutkimukset: CRP, perusverenkuva, veren glukoosi, kolesteroli, testosteroni, prostataspesifinen antigeeni (yli 50-vuotiailta) Tarvittaessa intrakavernoottinen injektiotesti: alprostadiilia µg kaksoisdopplerkaikututkimus siittimen verenkierron selvittämiseksi infuusiokavernosonometria ja -grafia, jos epäillään laskimovuotoa pudendaaliangiografia neurofysiologiset tutkimukset kuuteen. Tämä onnistuu useimmiten avoterveydenhoidossa. Anamneesissa on hyvänä apuna kansainvälinen kyselylomake (International Index of Erectile Function, IIEF), jonka potilas voi täyttää jo ennen lääkärin tapaamista (Rosen ym. 1997). Suomen Urologiyhdistyksen impotenssityöryhmä on kääntänyt lomakkeen suomeksi, ja ainakin urologit käyttävät sitä laajasti. Tärkeitä ovat seksuaalihäiriön alkamisajankohta, seksuaalianamneesi ennen häiriön alkua, erektion onnistuminen mahdollisten muiden partnereiden kanssa ja spontaanit yöerektiot. Erektiohäiriöiden taustalla saattaa olla monia psykososiaalisia tekijöitä, joiden selvittäminen on toisinaan vaikeaa ja vaatii lääkäriltä kokemusta. Tarvitaan myös taitoa havaita ne. Seurustelutilanteeseen saattaa liittyä jännitystä ja suorituspainetta, tekniikka saattaa olla väärä, tai seksuaaliset odotukset on asetettu liian korkealle. On tärkeätä erottaa erektiohäiriö ennenaikaisesta siemensyöksystä. Myös lääkkeiden käyttö tulisi selvittää, koska sillä saattaa olla merkitystä erektion kannalta (Pelkonen, tässä numerossa). Kliinisessä tutkimuksessa tulisi kiinnittää huomiota sekundaarisiin sukupuoliominaisuuksiin, mahdolliseen gynekomastiaan, kivesten kokoon ja konsistenssiin sekä mahdollisiin peniksen kovettumiin. Yli 50-vuotiaalta mieheltä tulisi myös tunnustella eturauhanen. Laboratoriotutkimukset eivät useinkaan ole välttämättömiä, mutta niitä voidaan tehdä tarvittaessa taulukon 1 mukaisesti. Alprostadiili-injektiotesti antaa viitteitä siittimen verenkiertohäiriöistä. Testi tulisi tehdä ainakin suunniteltaessa pistoshoitoa. Muita tutkimuksia tarvitaan vain erityistapauksissa. Verenkierron selvittämisessä on kaksoisdopplerkaikukuvaus hyvä menetelmä, sillä se antaa käsityksen suoraan valtimokierrosta ja välillisesti laskimopuolen toiminnasta. Pudendaaliangiografia tai kavernografia tehdään vain suunniteltaessa verisuonileikkauksia. Neurofysiologisia tutkimuksia ei enää juuri käytetä, koska ne eivät vaikuta hoitopäätökseen. Erektiohäiriöiden hoito Viime vuosina erektiohäiriöt ovat lähinnä sildenafiilin käyttöön tulon myötä (Goldstein ym. 1998) saaneet paljon julkisuutta, ja yhä useampi mies on rohkaistunut hakemaan apua vaivaansa. Toisaalta näin on luotu myös paineita, ja mies voi kokea välttämättömäksi mennä lääkäriin, vaikka yhdynnöillä ei enää olisi merkitystä parisuhteessa eikä asiaa olisi aikaisemmin koettu tärkeäksi. Taulukossa 2 on esitetty erektiohäiriöiden hoitomahdollisuuksia. Ne vaihtelevat elämäntapamuutoksista jatkuvasti monipuolistuvaan lääkevalikoimaan. Tilanteen selvittely, väärinkäsitysten oikominen, somaattisiin sairauksiin liittyvien kriisien hoito ja masennuksen hoito saattavat avata solmuja, jotka häiritsevät parin seksuaalitoimintoja. Apomorfiini on juuri tullut Suomen lääkemarkkinoille ja näyttäisi auttavan erityisesti tilanteissa, joissa tarvitaan seksuaalisen stimulaation vahvistusta (Montorsi ym. 2001). Toisaalta edellytyksenä on, että potilas kiihottuu seksuaalisesti. Tämä pätee myös sildenafiiliin ja muihin todennäköisesti ensi vuonna käyttöön tuleviin selektiivisiin PDE5-entsyymin estäjiin, joita ovat vardenafiili ja tadalafiili. Jotta potilas saisi sildenafiilista parhaan mahdollisen avun, hänelle tulisi ennen hoidon aloitusta selittää, miten lääke toimii, sekä kertoa, että lääkettä tulee ottaa hyvissä ajoin ennen yhdyntää ja varoittaa, että lääkkeen imeytyminen voi viivästyä tai jopa osittain estyä, jos lääkettä otetaan ruokailun yhteydessä. Kaikkiaan noin 60 % kaikista erektiohäiriöitä potevista saa apua sildenafiilista. Teho on paras tapauksissa, joissa erektiohäiriö on psykogeeninen tai verisuoniperäinen; neurogeenisessa 1966 O. Lukkarinen ja T. Tammela

3 Taulukko 2. Erektiohäiriöiden hoitomahdollisuuksia Elämäntapojen muutokset puuttumalla seuraaviin tekijöihin tupakointi alkoholin liikakäyttö stressitekijät yleiskunto lihavuus kolesteroli itsetunto lantion alueen lihaksiston vahvistaminen Psykiatrinen hoito ja seksuaaliterapia tilanteen selvittely väärinkäsitysten oikominen somaattisiin sairauksiin liittyvien kriisien hoito depression hoito valtataistelun selvittäminen Suun kautta otettava lääkitys johimbiini: psykogeenisessa impotenssissa tratsodoni: kun erektiohäiriöön liittyy depressio sildenafiili: tehokas ja turvallinen erektiohäiriölääke, vastaaiheet tunnettava apomorfiini: kielen alle ennen yhdyntää Testosteronihoito hypogonadismissa ja andropaussissa eturauhassyöpä suljettava pois Ruiskeet paisuvaiseen tehokas hoitomuoto priapismin vaara toisinaan kipua, priapismin vaara Alprostadiili virtsaputken kautta turvallinen ja tehokas toisinaan kipua Alipainepumppu saadaan aikaan erektiontapainen tila 30 minuutin erektio mahdollista mekaaninen mutta turvallinen Leikkaus valtimokirurgia: nuorille traumapotilaille laskimokirurgia: nuorille potilaille, joilla primaari erektiohäiriö laskimovuodon pohjalta proteesikirurgia: sopii kaikille, kallis, tulokset hyvät erektiohäiriössä teho on huonompi (Jarow ym. 1999, Lukkarinen ja Tapanainen 1999). Testosteronihoito tulee kyseeseen vain, kun potilaalla todetaan hypogonadismi. Yli 50-vuotiasta miestä hoidettaessa tulee ensin varmistua, ettei hänellä ole eturauhassyöpää. Testosteronia voidaan antaa suun kautta, ihon läpi tai lihakseen. Vaikka ruiskehoidot ovat vähentyneet merkittävästi sildenafiilin käytön myötä, niitä tarvitaan edelleen tapauksissa, joissa suun kautta nautittavat lääkkeet eivät tehoa riittävästi. Erona sildenafiiliin ja apomorfiiniin on, että erektion aikaansaamiseksi ei tarvita seksuaalista kiihottumista. Yleisimmin käytetty ruiskutettava Vältä keskiviivaa Kuva 1. Ruiskehoito, jossa viedään ohut neula (G28 30) paisuvaisen sisään siittimen sivusta. lääke on alprostadiili (Tammela 1998). Ruiskehoito on erektiohäiriön tehokkain lääkinnällinen hoitomuoto (kuva 1), mutta läheskään kaikki potilaat eivät kykene pistämään. Tätä ongelmaa voidaan helpottaa käyttämällä kynäruiskua. Ruiskutettaviin lääkkeisiin liittyy priapismin vaara, jonka varalta potilaille tulee antaa kirjalliset ohjeet. Ennen hoidon aloitusta on myös opetettava konkreettisesti pistostekniikka pelkkä reseptin kirjoittaminen ei riitä. Oikein annoksin toteutettu ruiskehoito on tehokas ja turvallinen. Alprostadiilia voidaan ruiskuttaa myös virtsaputkeen (kuva 2). Lääke imeytyy nopeasti virtsaputken limakalvolta sitä ympäröivään paisuvaiseen (corpus spongiosum), ja valtimo- ja laskimoyhteydet sieltä varsinaisiin paisuvaisiin (corpus cavernosum) tekevät mahdolliseksi lääkkeen nopean leviämisen siittimessä (Padma-Nathan ym. 1997). Ruiskutustekniikan oppiminen on tärkeää, jotta mahdollisimman suuri osa lääkkeestä saataisiin imeytymään paisuvaisiin. Annos ( µg) tulisi titrata lääkärin vastaanotolla. Lääke saattaa aiheuttaa lievää kipua Miehen seksuaalitoimintojen häiriöt 1967

4 Kuva 2. Alprostadiilin vieminen virtsaputken sisään. Kuva 3. Alipainepumppu erektiohäiriön hoidossa. siittimen alueella ja myös lievää verenpaineen laskua. Lääkettä ei tulisi käyttää, jos raskauden ehkäisystä ei ole huolehdittu. Alipainepumpulla (kuva 3) saadaan aikaan erektion tapainen tila, jolloin yhdyntä on mahdollinen noin puolen tunnin ajan, minkä jälkeen siittimen tyveen asetettu kumirengas tulee avata (Vrijhof ja Delaere 1994). Alipainepumppua voidaan käyttää ruiskehoidon kanssa vaikeissa erektiohäiriöissä, kun ruiskehoito yksin ei tehoa: ensin ruiskutetaan paisuvaiseen alprostadiilia ja sen jälkeen alipainepumpulla saadaan aikaan erektio. Menetelmä ei ole saavuttanut Suomessa kovin suurta suosiota. Vaikka erektiohäiriö usein johtuu valtimoverenkierron heikkoudesta tai laskimoiden vuotamisesta, verisuonileikkaus tulee ani harvoin kyseeseen (DePalma 1997). Laskimovuodon hoito ligeeraamalla laskimorunko antaa joitakin poikkeustapauksia lukuun ottamatta enintään tilapäisen avun, koska vika ei tavallisesti ole laskimoissa, vaan paisuvaista ympäröivässä valkokalvossa, joka on liian joustava eikä aiheuta siten riittävää laskimoiden puristusta erektion aikana. Valtimotukoksen ohitusleikkaus tulee kyseeseen yleensä vain nuorehkolla miehellä, jolle on syntynyt lantion alueelle valtimovaurio esimerkiksi lantionmurtuman yhteydessä. Penisproteesi on erektiohäiriön viimeinen hoitomahdollisuus sen jälkeen kun kaikki muut hoidot on kokeiltu. Proteesikirurgia antaa hyvät tulokset, kun leikkausaihe ja -tekniikka ovat oikeita ja potilaalle ja hänen kumppanilleen annetaan riittävästi tietoa proteesista ja sen asennuksen jälkeisestä seksuaalielämästä. Päätöksen leikkauksesta tekee urologi, joka asentaa proteesin. Oikealla leikkaustekniikalla voidaan välttää useimmat komplikaatiot, kuten tulehdus, proteesin osan syöpyminen virtsaputkeen tai ihon läpi sekä pitkään jatkuva kipu. Uusintaleikkauksia joudutaan tekemään viiden vuoden kuluessa noin 5 %:lle potilaista (Wilson ym. 1996). Pumpattava penisproteesi ei näy ulospäin (kuva 4). Proteesikirurgian tulokset ovat hyvät: % potilaista ja heidän kumppaneistaan on tyytyväisiä seksuaalielämäänsä toimenpiteen jälkeen. Lääkehoitojen ongelmana on, että lääkettä on otettava ennen kutakin yhdyntää, jolloin spontaanisuus häviää. Tämän vuoksi on herännyt ajatus aktivoida geeniterapian avulla biokemiallisia mekanismeja, jotka saavat aikaan paisuvaisten sileän lihaksen relaksaation ja siten tehostavat erektiota. Kyseisten geenien ja niiden koodaamien valkuaisaineiden ilmentymisen pitäisi voimistua seksuaalisen stimulaation vaiku O. Lukkarinen ja T. Tammela

5 tuksesta, mikä voitaisiin saada aikaan siirtämällä vektoreiden avulla geneettistä materiaalia soluihin (Garban ym. 1997, Christ ja Melman 1998). Ejakulaation häiriöt Säiliö Sylinteri Pumppu Kuva 4. Proteesikirurgia. Proteesin sylinterit asetetaan paisuvaisiin, pumppu kivespussiin ja säiliö lantioon. Ennenaikainen siemensyöksy on tavallisin miehen seksuaalitoiminnan häiriöistä. Laumannin ym. (1994) mukaan 29 % vuotiaista yhdysvaltalaisista miehistä kärsii siitä. Siemensyöksy on varsin monimutkainen tapahtumasarja, jossa siemenneste purkautuu aluksi virtsaputken takaosaan (emissio) ja sitten sieltä ulos (ejakulaatio), koska virtsarakon kaula on sulkeutunut. Tähän liittyy orgasmi. Siemensyöksy on reflektorinen tapahtuma, jota säätelevät sekä autonominen että somaattinen hermosto. Siemennesteen emissiota ja virtsarakon kaulan sulkeutumista säätelee pääasiassa sympaattinen hermosto ja siemennesteen rytmistä purkautumista somaattisen häpyhermon motorinen haara. D2- reseptorien stimulaatio voimistaa emissiota ja ejakulaatiota, kun taas serotoniini estää niitä (Hendry 1999). Ennenaikaista siemensyöksyä on pidetty psyykkisenä tai opittuna häiriönä, mutta viime vuosina on saatu yhä enemmän näyttöä orgaanisesta taustasta. Ongelman on osoitettu esiintyvän suvuittain, mikä viittaa perinnöllisten tekijöiden merkitykseen (Waldinger ym. 1998). Toisaalta sukupuolielinten stimulaation sensorisen vasteen on todettu lisääntyneen ennenaikaisesta siemensyöksystä kärsivillä (Xin ym. 1996). Psyykkisillä tekijöillä on kuitenkin myös kiistatta merkitystä (Rowland ym. 2000). Ennen kuin harkitaan ennenaikaisen siemensyöksyn hoitamista, tulee selvittää, minkätyyppisestä häiriöstä on kyse. On tärkeätä erottaa sukukypsyyden alusta asti jatkunut häiriö myöhemmin ilmenneestä. Jos kyseessä on nuori, seksuaalisesti kokematon mies, lääkehoidosta tulisi pidättäytyä ja pyrkiä opettamaan seksuaalineuvonnan avulla potilaalle siemensyöksyn hallintaa. Jos taas kyseessä on seksuaalisesti kokenut mies, joka on kärsinyt nuoruudesta asti ennenaikaisesta siemensyöksystä, voidaan harkita lääkehoitoa, esimerkiksi trisyklisiä tai serotonergisia depressiolääkkeitä. Paras teho saadaan käyttämällä lääkettä jatkuvasti, mutta kun lääkitys lopetetaan, ongelma yleensä palautuu. Lääkettä voidaan ottaa myös tarvittaessa 2 6 tuntia ennen yhdyntää. Ejakulaation täydellinen puuttuminen on harvinaista, ja sen syyt tunnetaan huonosti. Kyseessä voi olla myös»kuiva ejakulaatio», jossa siemenneste purkautuu virtsarakkoon (retrogradinen siemensyöksy). Rakon kaula ei tällöin sulkeudu siemensyöksyn aikana. Syynä voivat olla alfa 1 -selektiiviset salpaajat, joita käytetään lähinnä eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun aiheuttamien oireiden hoitoon, tai eturauhasleikkaus. Alfasalpaajien aiheuttama tilanne normaalistuu, kun lääkitys lopetetaan, mutta leikkauksen aiheuttama tila on pysyvä. Potilaalle tulisikin aina kertoa ennen eturauhasleikkausta retrogradisen siemensyöksyn mahdollisuudesta. Pitkittynyt erektio ja priapismi Priapismi tarkoittaa pitkäkestoista kivuliasta erektiota, johon ei liity seksuaalisia haluja. Nimensä se on saanut muinaisten kreikkalaisten hedelmällisyyden ja puutarhojen jumalasta Priapoksesta, joka on kuvattu taiteessa valtavankokoinen siitin jäykistyneenä. Priapismi voi olla Miehen seksuaalitoimintojen häiriöt 1969

6 Taulukko 3. Priapismin etiologia. Idioopaattinen (primaarinen) Sekundaarinen tromboembolia (sirppisoluanemia, leukemia) traumaattinen (perineumin tai genitaalien vammat) neurogeeninen (selkäydinvammat, polyneuropatia, anestesian aiheuttama) pahanlaatuisen tuumorin infiltraatio siittimen alueelle lääkkeet (verenpainelääkkeet, psykotrooppiset lääkkeet) alkoholi paisuvaiseen ruiskutettavat erektiolääkkeet Taulukko 4. Priapismin hoitomahdollisuudet. Fyysinen rasitus kävely, kyykistely, portaissa liikkuminen hikoilun jälkeen viileä suihku Paisuvaisen punktio ja aspiraatio: aspiroidaan ml laskimoverta puristaen samalla siitintä Adrenergisten lääkkeiden ruiskuttaminen paisuvaiseen: etilefriinihydrokloridia (Effortil, 5 10 mg) adrenaliinia 0,5 ml (1:1 000) noradrenaliinia µg Leikkaushoidot: Winterin suntti avoin fisteli corpus cavernosumin ja corpus spongiosumin välille idiopaattista tai sekundaarista, jonka yleisin syy on erektiohäiriöön käytetty ruiskutettava lääke. Tavallisesti priapismi on vähävirtauksista, jolloin siittimen laskimoveren paluu on hidastunut tai estynyt kokonaan veri on ikään kuin jumiutunut paisuvaisiin. Jos erektio kestää yli neljä tuntia, alkaa paisuvaiskudoksen ph pienentyä, hapensaanti vaikeutuu ja tila käy kivuliaaksi. Tämän jälkeen paisuvainen saattaa vaurioitua pysyvästi iskemian johdosta. Ani harvoin on kyse runsasvirtauksisesta muodosta, jossa laskimovirtaus on vilkastunut. Syynä voi olla valtimo-laskimoavanne esimerkiksi välilihan ja peniksen vammojen yhteydessä. Taulukossa 3 on esitetty priapismin tavallisimmat syyt. Koska tavallisin syy on potilaan itsensä erektion aikaansaamiseksi pistämä lääke, tulisi tätä määrättäessä antaa potilaalle seikkaperäistä tietoa priapismista ja toimenpiteistä sen ilmaantuessa. Toisinaan priapismin syy jää epäselväksi, mutta myös pitkällisen seksuaalisen kiihottumisen on arveltu voivan aiheuttaa priapismia. Kivulias erektio hoidetaan ruiskuttamalla paisuvaiseen 10 mg etilefriiniä, jolla tilanne yleensä laukeaa, ellei kovin pahaa iskemiaa ole päässyt syntymään. Jos tämä ei auta, paisuvaisesta aspiroidaan laskimoverta ja sen jälkeen ruiskutetaan uudelleen etilefriiniä tai adrenaliinia, joita voidaan myös laimentaa. Mitä nopeammin priapismi hoidetaan, sitä helpommin se laukeaa. Ylipitkä erektio tulisikin laukaista mielellään neljän tunnin ja viimeistään kuuden tunnin kuluessa. Jos priapismi ei laukea konservatiivisin keinoin, potilas tulisi lähettää urologille kirurgiseen hoitoon. Joillakin miehillä esiintyy toistuvasti spontaaneja priapismeja ilman syytä. Tällöin potilaalle kannattaa opettaa sympatomimeetin itseinjektio. Taulukossa 4 on esitetty priapismin yleisimmät hoitomenetelmät. Peyronien tauti Ranskan kuninkaan Ludvig XV:n henkilääkäri François Gigot de la Peyronie kuvasi noin 250 vuotta sitten siittimen induraation (induratio penis plastica), joka aiheuttaa siittimen käyristymisen. Peyronien taudin esiintymishuippu on vuoden iässä, mutta se saattaa ilmaantua jopa alle 20-vuotiaalle ja toisaalta yli 80-vuotiaillekin. Tautia on raportoitu esiintyvän 0,3 3 %:lla miehistä (Hellstrom ja Bivalacqua 2000). Sairauden etiologia on epäselvä. Syiksi on arveltu mm. paikallista tulehduksellista reaktiota, autoimmuunisairautta, perinnöllistä taipumusta, toistuvia siittimen minitraumoja, virtsaputken tulehdusta ja jopa ateroskleroosia. Peyronien tautia esiintyy keskimääräistä useammin potilailla, joilla on kämmenessä vastaavantyyppinen vika, ns. Dupuytrenin kontraktuura. Reumaa, diabetesta tai verenpainetautia sairastavilla esiintyy myös tavallista enemmän tätä sairautta. Paisuvaisia ympäröivään valkokalvoon ja sen alaiseen kudokseen muodostuu Peyronien taudin epätarkkarajainen kova sidekudosalue, joka 1970 O. Lukkarinen ja T. Tammela

7 Taulukko 5. Peyronien taudin diagnosointi. Anamneesi muut sairaudet, lääkkeet, allergiat, paikalliset traumat, kipu, siittimen deviaatio, seksuaaliset toimintahäiriöt Fysikaalinen tutkiminen induraation paikka, koko, infiltraatio Injektiotesti (alprostadiilia paisuvaiseen 20 µg): siittimen käyristymisen aste, tiimalasimuutos, mahdollisesti kuva Natiiviröntgenkuvaus ja kaikututkimus ei välttämätön, kalsifikaation toteaminen Yöllisten erektioiden seuranta ei välttämätön, voidaan tehdä, jos potilaalla on erektiohäiriö Dupleksidopplerkaikukuvaus sekä kavernosonografia ja -metria ei välttämätön, voidaan tehdä jos potilaalla on lisäksi erektiohäiriö Taulukko 6. Peyronien taudin hoitomahdollisuudet. Konservatiivinen hoito pelkkä seuranta E-vitamiini para-aminobentsoaatti (Potaba) tamoksifeeni alfa-2b-interferoni kolkisiini kortisoniruiskeet verapamiiliruiskeet ultraäänihoito, kehonulkoinen murskaushoito (ESWL) ja sädehoito Kirurginen hoito plikaatio inksisio + laskimosiirre eksisio + ihosiirre tai synteettinen siirre (Pelvicol) voi ulottua syvällekin paisuvaiseen ja on tyypillisesti alussa kosketusarka. Erektio on myös kivulias. Sen aikana siitin käyristyy kovettuman suuntaan mutta on lepotilassa normaalin näköinen. Induraatio saattaa kalkkiutua ja muuttua luumaiseksi. Peyronien tauti aiheuttaa sangen usein myös erektiohäiriön, jonka yleisyys on vaihdellut eri aineistoissa välillä %. Taulukossa 5 on esitetty Peyronien taudin diagnostiikka. Peyronien taudin hoitomahdollisuuksia on esitetty taulukossa 6. Sairauden alkuvaiheessa riittää seuranta, koska millään hoitomenetelmällä ei saada sairautta alkuvaiheessa parantumaan tai pysähtymään. Usein potilaat säikähtävät peniksen kyhmyä luullen sitä kasvaimeksi, minkä vuoksi sairauden luonteen selittäminen potilaalle on ensiarvoisen tärkeätä ja riittää toisinaan myös hoidoksi. Alussa esiintyvä kipu loppuu itsestään ajan myötä, ja huomattavalla osalla potilaista tauti myös paranee itsestään. Hoidoksi käytetään usein E-vitamiinia. Sen tehosta ei tosin ole täysin vakuuttavaa näyttöä, mutta joka tapauksessa sillä voitetaan aikaa. Tämä pätee myös muihin taulukossa 6 esitettyihin hoitoihin. Vaikeimmissa tapauksissa tulee joskus kyseeseen kirurginen hoito (Levine ja Lenting 1997), mutta vasta kun kovettumamuutokset ovat pysähtyneet, mikä tarkoittaa käytännössä vähintään yhden vuoden seurantaa. Kirurgisen hoidon tavoitteena on korjata siittimen käyristyminen ja tällä tavoin palauttaa sukupuolitoiminta. Jos potilaalla ei ole kiinnostusta sukupuolielämään, ei kirurginen hoito ole aiheellinen. Jos siitin on pitkä, suositellaan plikaatioleikkausta, jossa vain rypytetään induraation vastakkaisen puolen kapseli eikä kajota lainkaan itse kovettumaan. Leikkaus lyhentää siitintä 1 2 cm. Vaihtoehtoisesti voidaan tehdä kovettumaan viiltoja tai poistaa se ja peittää alue joko laskimo- tai ihosiirteellä. Siirre voi olla myös synteettinen. Tällöin kuitenkin usein peniksen hermot ja verisuonet vaurioituvat, mikä voi aiheuttaa erektiohäiriön. Jos potilaalla on vaikea erektiohäiriö, tulisi siittimen suoristamisen lisäksi asettaa samalla penisproteesi, koska induraation korjaus ei paranna erektiota. Kirjallisuutta Crist GJ, Melman A. The application of gene therapy to the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 1998;10: DePalma RG. Vascular surgery for impotence: a review. Int J Impot Res 1997;9:61 7. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou G, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts male aging study. J Urol 1994;151: Hellström WJG, Bivalacqua TJ. Peyronie s disease: etiology, medical, and surgical therapy. J Androl 2000;21: Hendry WF. Disorders of ejaculation. Ann R Coll Surg Engl 1999;81: Graban H, Marquez D, Magee T, ym. Cloning of rat and human inducible penile nitric oxide synthase. Application for gene therapy of erectile dysfunction. Biol Reprod 1997;56: Miehen seksuaalitoimintojen häiriöt 1971

8 Goldstein I, Lue T F, Padma-Nathan H. Rosen R C, Steers V D, Wicker P A. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med 1998; 338: Jarow JP, Burnett AL, Geringer AM. Clinical efficacy of sildenafil citrate based on etiology and response to prior treatment. J Urol 1999;162: Koskimäki J, Hakama M, Huhtala H, Tammela TLJ. Erektiohäiriöiden yleisyys ja yhdyntöjen lukumäärä. Duodecim 2000;116: Laumann EO, Gagnon JH, Michael RT, Michael S. The social organization of sexuality. Chicago: University of Chigaco Press Levine LA, Lenting EL. Experience with a surgical algorithm for Peyronie s disease. J Urol 1997;158: Lukkarinen O, Tapanainen J. Sildenafiilia kysytään kuinka hoidan? Duodecim 1999;115: Magee T, Garban H, Ferrini M, Mitani K, Vernet D, Rajfer J, Gponzalez- Cadavid NF. Gene therapy of erectile dysfunction in the rat with PnNOS cdna constructs. J Urol 2001;165 Suppl 5:220 (abstrakti). Montorsi F, Perani D, Salonia A, ym. Human cerebral activation by apomorphine after neutral and erotic visual stimulation: results of a single blind, placebo controlled study with functional MRI of the brain. J Urol 2001;165 Suppl 5:221 (abstrakti). Padma-Nathan H, Hellstrom WJ, Kaiser FE, ym. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. Medicated Urethral System for Erection (MUSE) Study Group. N Engl J Med 1997;336:1 7. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997;49: Rowland DL, Strassberg DS, degouveia Brazao CA, Slob AK. Ejaculatory latency and control in men with premature ejaculation: an analysis across sexual activities using multiple sources of information. J Psychosom Res 2000;48: Tammela T. Prostaglandiini impotenssin hoidossa. Duodecim 1998;114: Waldinger MD, Rietschel M, Nothen MM, Hengeveld MW, Olivier B. Familial occurrence of primary premature ejaculation. Psych Gen 1998;8: Wilson SK, Cleves M, Delk JR. Long-term results with Hydrofex and Dynaflex penile prostheses: device survival comparison to multicomponent inflantables. J Urol 1996;155: Vrijhof HJ, Delaere KP. Vacuum constriction devices in erectile dysfunction: acceptance and effectiveness in patients with impotence of organic or mixed aetiology. Br J Urol 1994;74: Xin ZC, Chung WS, Choi YD, Seong DH, Choi YJ, Choi HK. Penile sensitivity in patients with primary premature ejaculation. J Urol 1996;156: OLAVI LUKKARINEN, professori olukkari@sun3.oulu.fi Oulun Diakonissalaitos Albertinkatu 18 B Oulu TEUVO TAMMELA, professori teuvo.tammela@uta.fi TAYS:n kirurgian klinikka, urologia PL 2000, Tampere 1972