Miehen seksuaaliset toimintahäiriöt. Niilo Hendolin urologi

Transkriptio

1 Miehen seksuaaliset toimintahäiriöt Niilo Hendolin urologi

2 Miehen seksuaaliset toimintahäiriöt Libidon häiriöt Ejakulaatiohäiriöt Erektiohäiriö

3 Libidon häiriöt =haluttomuus psyykkiset tekijät: stressi, masennus, väsyneisyys, burn out, sairastaminen lääkkeet (SSRI, neuroleptit, antiandrogeenit ) parisuhde, työasiat, ikä (ADAM) toiminnallinen hypotalamus-hypofyysi-kives akselin häiriö: pitkäaikainen sairaus (hemodialyysi, DM, epilepsia) laihdutus ym stressi à korvaushoito 2-3kk kuureina

4 Libidon häiriöt hypogonadismi à testosteronikorvaus geeli tai injektiot (Sustanon, Nebido) LOHà oireet + matala testosteronitaso LH normaali (korkea) korvaushoito, geelit, injektiot à oireiden parantuminen, eturauhasen seuranta, hoito kuureina 2-3kk?

5 Ejakulaatiohäiriöt Ennenaikainen siemensyöksy, ejaculatio praecox Retrogradinen ejakulaatio, taaksepäin suuntautuva Anejakulaatio/viivästynyt/vaikeutunut ejakulaatio

6

7 Ennenaikainen siemensyöksy Määritelmä: Siemensyöksy tapahtuu vähäisen seksuaalisen kiihotuksen seurauksena ennen tai välittömästi sisääntyöntymisen jälkeen tai ennen kuin asianosainen niin toivoo.

8 Ennenaikainen siemensyöksy yleisin toiminnallinen seksuaalihäiriö ja esiintyy jopa 70% miehistä jossain vaiheessa elämän aikana liittyy nuoruuteen, kokemattomuuteen ja pitkään taukoon n %:lla jatkuvasti psyykkinen tausta tai neurofysiologinen toimintahäiriö, voi liittyä sairauksiin (eturauhastulehdus) ja vammoihin (selkäydinvamma); perinnöllinen?

9 Ennenaikainen siemensyöksy diagnostiikka: primaari/sekundaarinen parisuhdeongelmat psyykkinen puoli neurologia erektiohäiriö

10 Ennenaikaisen siemensyöksyn hoito seksuaalivalistus: suorituspaine, parisuhdeasiat, väärien käsityksien selventäminen, ahdistuneisuus, seksuaali- tai psykoterapia: start and stop -, squeeze -tekniikka paikalliset herkkyyttä alentavat keinot: kondomi, puudutevoiteet fysioterapia: lantiopohjan lihaksiston kuntoutus, tahdonalaisen kontrollin lisääntyminen

11 Ennenaikaisen siemensyöksyn hoito antidepressantit: trisykliset (klomipramiini, Anafranil ), SSRI (sertraliini, Zoloft, paroksetiini, fluoksetiini) annostelun yksilöllisyys, pitkä vaikutus Priligy (dapoksetiini) 30-60mg tarvittaessa intrakavernoottinen hoito (alprostadiili) PDE-5-inhibiittorit (sildenafiili, tadalafiili)

12 Retrogradinen ejakulaatio eturauhashöyläksen jälkeen (jopa 3/4), neurologinen syy (diabetes, selkäydinvamma), RPLND lääkitykset: imipramiini ja desipramiini, vaikutus heikko yhdyntä rakko täynnä, fertilisaatiohoidot

13 Anejakulaatio synnynnäinen/hankittu vaikeutunut/täydellinen ejakulaation puute vaiko retrogradinen ejakulaatio? àurologin konsultaatio psyykkiset syyt (psyykelääkitys, IVFanejakulaatio), leikkaukset(rplnd), diabetes, selkäydinvamma, lääkkeet, parisuhdeasiat hoito mahdollisen syyn mukainen, seksiterapia? anorgasmia à psykiatriset syyt usein, ikääntyminen, hypogonadismi, neurol. sairaudet

14 Erection is a very particular thing. It happens when you don t want it and fails when you eagerly wish that it would happen. Olof Alfthan Olof Alfthan

15 viimeisen 20 vuoden aikana tietämys kasvanut monimutkainen toisiaan seuraavien vaskulaaristen tapahtumien sarja, jota säätelevät neuraaliset ja humoraaliset mekanismit perifeerinen mekanismi tunnetaan kohtalaisesti (NO, PGE1), tieto sentraalisista mekanismeista vähäistä Mitä erektio on?

16 Erektiohäiriö erectile dysfunction, ED Kyvyttömyys saavuttaa ja/tai ylläpitää tyydyttävään seksuaaliseen kanssakäymiseen (yhdyntään) riittävä erektio

17 Esiintyvyys Suomessa Pirkanmaalla tehty väestötutkimus yhdyntä ei onnistu, vaikea ED melko usein ongelmia, keskivaikea ED joskus ongelmia, lievä ED n= %:lla 75-vuotiaista miehistä libido on hyvä. Koskimäki J et al, Ikä (vuosissa)

18 Erektiohäiriön etiologia nykykäsitys perustuen viimeisten parinkymmenen vuoden tutkimuksiin: monitekijäinen à 78%:ssa orgaaninen tekijä yksin tai yhdessä psykogeenisen tekijän kanssa liittyy ikääntymiseen, sairauksiin, lääkityksiin ja elämäntapoihin normaalin ikääntymiseen liittyvän erektiohäiriön etiologia ilmeisesti vaskulaarinen à paisuvaiskudoksen fibrotisoituminen/surkastuminen

19 Elämäntapariskitekijät - tupakointi - runsas alkoholin kulutus - ylipaino - liikunnan puute - työstressi ja univaikeudet

20 Psykogeeniset tekijät Altistavat tekijät Pahentavat tekijät Ylläpitävät tekijät tiukkapipoinen kasvatus orgaaninen sairaus suorituspaine traumaattiset seks. kokemukset ikääntyminen kiinnostus kumppaniin alentunut väärät seksikäsitykset uskottomuus kommunikaatio-ongelma kumppaniin häiriintyneet perhesuhteet epäasialliset odotukset intimiteetin pelko lifestyle ongelmat depressio, ahdistus väärät seksikäsitykset persoonallisuus kumppanin menetys huono kumppanuussuhde

21 Erektiohäiriön tutkiminen erektiohäiriö tulee nähdä OIREENA, ei sairautena sinänsä à altistavien tekijöiden tunnistaminen kulmakivi selvittelyssä on anamneesi: 1. sosiaalinen (parisuhde, kasvatus, koulutus, työ, elämäntilanne, taloudelliset seikat) 2. sairausanamneesi, lääkitykset 3. seksuaalianamneesi (milloin alkanut ED, onko aina, onko siemensyöksyongelmia, haluttomuus jne)

22 Kysy onko ED, kun à verenpainetauti/verenpainelääkitys (hoitomyöntyvyys!) àdm (10v sairastaminen à yli 50% ED) àkoronaaritauti (voi edeltää 4-5v koronaaritaudin oireita) àdepressio àaso-tauti àkorkea kolesteroli à virtsavaivoja à pitkällinen sairaus

23 Erektiohäiriön tutkiminen - fokusoitu status: verenkierto, hermot, genitaalistatus - verikokeet (ei rutiinisti): PVK, testosteroni, sokeri, kolesteroli, maksa-kokeet, PSA ja TSH - erikoistutkimukset: ICI, dupplex-doppler uä - harvoin: kavernosografia ja metria, pudendalisangiografia, neurofysiol. testit (BCR)

24 Erektiohäiriöiden hoito Etiologian mukainen hoito: à mahdollinen vain, kun kyseessä 1. psykogeeninen EDàseksuaaliterapia /psykiatrinen selvitys 2. hypogonadismi / endokrinologinen syy à korvaushoito tms (HUOM ikääntyvän miehen alentuneen testosteronitason korjaaminen harvoin korjaa erektiohäiriön!) 3. vamman aiheuttama vaskulaarinen syy à kirurgia

25 Erektiohäiriöiden hoito, periaatteet - altistavien sairauksien hoito/lääkityksien optimointi ja sivuvaikutusten selvittäminen (CAD, HT, BPH, DM) - erektiohäiriön hoitovaihtoehtojen läpikäyminen ja potilaskohtainen valinta - riskitekijöiden minimointi (RR, kolesteroli, ylipaino, tupakka, alkoholi, itsetunto, stressi) - erektioheikkouden ennaltaehkäisy (liikunta)

26 Erektiohäiriöiden hoito Elämäntapojen muutos Lääkehoito Psykiatrinen hoito / Seksuaaliterapia Kirurginen hoito

27 Keski-iän elämäntapamuutosten vaikutus Carol Derby et al: Urology 56(2): , v miehet, seurattiin 8,8v, n=1700, 1156 Riski suurentunut kun Ylipainoa, BMI >30 Alkoholin suurkulutus, yli 36g (3 annosta)/vrk Tupakointi Vähäinen liikunta Ainoastaan liikunnan aloittaminen pienensi ED riskiä myöhemmässä vaiheessa àliikunnan aloittaminen kannattaa aina

28 Erektiohäiriöiden lääkehoito ensisijainen lääke on PDE-5 entsyymiinhibiittori (sildenafiili, tadalafiili, vardenafiili, avanafiili) otetaan tarvittaessa tai jatkuvasti annosteltuna (tadalafiili) keskivaikeassa ja vaikeassa erektiohäiriössä tai nitron käyttäjä: virtsatiepuikko: alprostadiili (MUSE) pistoshoito paisuvaiseen: alprostadiili (Caverject), papaveriini, fentolamiini, VIP, moksisylyytti (Invicorp) hankalissa tapauksissa kombinaatiohoidot lääkehoidoilla 90-95% voidaan hoitaa!

29 Fosfodiesteraasi 5-inhibiittorit - markkinoilla sildenafiili (Viagra), vardenafiili (Levitra, Bayer) ja tadalafiili (Cialis, Lilly), avanafiili (Spedra) - sildenafiili ensimmäinen (10/98) p.o. tehokas erektiohäiriölääke

30 PDE-5 inhibiittorien vaikutusmekanismi NANC NO Endoteelisolut Guanylaattisyklaasi GTP GMP cgmp Relaksaatio EREKTIO PDE5

31 PDE-5 -inhibiittorien vaikutusmekanismi NANC NO Endoteelisolut GTP GMP Guanylaattisyklaasi PDE-5 inhib. cgmp Relaksaatio EREKTIO PDE5

32 Lääkehoito - vaativat toimiakseen seksuaalista kiihottumista - luonnollinen toiminta, täsmälääke - parantavat erektiota eri syistä johtuvissa erektiohäiriöissä - plasebo 20-30% à PDE-5-inhib % onnistuneita yhdyntöjä - ei merkittäviä eroja tehossa tai sivuvaikutuksissa - tadalafiili pitkävaikutteisin, jopa 36h - vardenafiili tai sildenafiili 5-6h

33 Erektiohäiriön syyllä tai kestolla ei ole merkitsevää vaikutusta kliiniseen tehoon Teho säilyy pitkäaikaishoidossa Sildenafiili 25, 50 ja 100 mg, tadalafiili (2,5mg ja 5mg päivittäin tai 10-20mg tarvittaessa) ja vardenafiili 10mg ja 20mg Suurin suositeltu annostiheys kerran päivässä Vaikutus alkaa nopeasti; n. 30 minuutin ja yleensä 60 minuutin kuluttua tabletin ottamisesta (tadalafiilin huippupitoisuus 2-4h ottamisesta) Aloita reilulla annoksella, tosin sivuvaikutukset korreloivat annokseen

34 Yleisimmät vasta-aiheet PDE5- estäjien käytölle Samanaikainen nitraattien käyttö Miehet, joille seksuaalinen aktiivisuus ei ole suositeltavaa Yliherkkyys jollekin tabletin aineosalle HUOM! Akuutin rintakivun yllättäessä lääkettä ottaneen potilaan ei tule ottaa nitroja à TURVALLISIA stabiilissa koronaaritaudissa

35 Haittavaikutukset Yleensä hyvin siedettyjä, yleisimpiä sivuvaikutuksia 10-20%:lla Päänsärky Ihon punoitus, nenän tukkoisuus Närästys eri molekyylien välillä eroja eri henkilöillä à tarvittaessa Drugs 1999 Jun; 57 (6). kokeile!

36 Intrakavernoottinen pistoshoito Injisoidaan suoraan paisuvaiskudokseen Laajentaa paikalliset valtimot Relaksoi paisuvaisen sileän lihaksen (camp) Ei detumesenssia ejakulaation jälkeen Potilaan tulee olla hyvin motivoitunut ja käsien toiminnan kohtalaisen hyvä Tehokas ja auttaa usein hyvin vaikeissakin erektiohäiriöissä (alprostadiili)

37 Haittavaikutukset Kivulias erektio 11 % Pitkittynyt erektio (kesto 4-6 tuntia) 2 % Priapismi 0,5 %(yli 6 tuntia kestävä kivulias erektio) Käyttötiheys; ei useammin kuin kerran päivässä ja kolmesti viikossa Kovettumat peniksessa harvinaisia, jos pistospaikkaa vaihdellaan ja vältetään hematoomat 30-50% luopuu hoidosta vuoden aikana (hinta, kivut, erektion epäaitous, spontaanierektioiden palaaminen)

38 Transuretraalinen alprostadiili MUSE= Medicated Urethral System for Erection teho verrattuna plaseboon 65% vs 19% teho vähäisempi kuin pistoshoidolla (43% vs 70%, Porst 1997) sivuvaikutukset runsaammat kuin pistoshoidossa (systeemivaik. 5,8% vs 1%, kipu ja kirvely 31,4% vs 10,6%, Porst 1997) (virtsatiepuikko) 38

39 Alipainepumppu penis täyttyy verellä ja suurenee, vaikka mitään erektiota ei esiintyisikään erektio ylläpidetään penikseen tyveen asetetun renkaan avulla rengasta voidaan pitää yhtäjaksoisesti noin 30 minuuttia haittavaikutuksena siittimen kipu ja viileys

40 Li-SWT matalan intensiteetin paineaaltohoito useita hoitokertoja parantaa paisuvaiskudoksen verenkiertoa lieventää erektiohäiriötä yli 50%:lla teho säilyy useimmilla jopa 2v

41 Kirurginen hoito Laskimokirurgia synnynnäisen anomalian tai trauman korjaus yhdistetään yleensä valtimokirurgiaan Valtimokirurgia revaskularisaatio trauman jälkeen 41

42 Proteesikirurgia -viimeinen hoitomuoto -takaa hyvän erektion -erilaiset proteesimallit: semirigidit, pumpattavat kolmiosaiset -revisioleikkauksia 5v 5%:lle -infektioita 3%:lla -potilaat ja partnerit yleensä hyvin tyytyväisiä (85-93%)

43 Elämänlaatua vai sairauden hoitoa?