KÄYPÄ HOITO. Prostaglandiini impotenssin hoidossa. Teuvo Tammela

Transkriptio

1 KÄYPÄ HOITO Prostaglandiini impotenssin hoidossa Teuvo Tammela Päätapahtumat erektion synnyssä ovat peniksen valtimoverenkierron lisääntyminen, jonka saa aikaan valtimoiden relaksaatio, sekä paisuvaisen sileän lihaksiston relaksaatio ja laskimopaluun estyminen, joka vakiinnuttaa jäykkyyden. Vaikka prostaglandiineja syntyy ja hajoaa peniksessä, niillä ei ole havaittu olevan merkitystä normaalin erektion synnyssä. Prostaglandiini E1:tä ei muodostu lainkaan peniksessä. Sen sijaan paisuvaisessa on prostaglandiini E 1 :n (PGE 1 ) reseptoreja, vaikka prostagladiinit eivät ilmeisesti osallistu normaalisti erektion syntyyn. Erektiohäiröiden hoidossa PGE 1 on osoittautunut tehokkaimmaksi paisuvaiseen ruiskutettavista vasoaktiivisista lääkeaineista: hoitovaste saadaan 70 %:lla impotenssipotilaista. Käytettäessä alprostadiilia (PGE 1 :n synteettinen muoto) pitkittynyttä erektiota ja fibroosia esiintyy huomattavasti harvemmin kuin esimerkiksi papaveriinia käytettäessä. Paisuvaiseen ruiskutettava alprostadiili on nykyään ensisijainen lääke impotenssin hoidossa. Jotta hoito alkaisi sujua hyvin, potilaalle on opetettava kunnolla injektiotekniikka, ja myös seuranta on tarpeen. Näin meneteltäessä hoito keskeytyy harvemmin. Mikäli kyse on sekundaarisesta impotenssista, voidaan ruiskehoito aloittaa perusterveydenhuollossa ilman monimutkaisia tutkimuksia. Sen sijaan primaarisesta impotenssista kärsivät ja pistoshoitoon huonosti reagoivat potilaat on syytä lähetettää urologisiin tutkimuksiin. Impotenssilla tarkoitetaan yhdyntään riittävän erektion puuttumista. Eri tutkimusten mukaan noin 5 20 % aikuisista miehistä kärsii impotenssista, minkä lisäksi tilapäiset erektiohäiriöt ovat vielä paljon tavallisempia (Lea ym. 1996). Impotenssin esiintyvyys lisääntyy iän myötä siten, että sitä esiintyy 5 %:lla 40-vuotiaista, 20 %:lla 60-vuotiaista ja %:lla 80-vuotiaista. Valtaosassa tapauksista erektiohäiriön syy on orgaaninen, ja sen osuus korostuu iän lisääntyessä niin, että yli 50-vuotiailla impotenssi on etiologialtaan orgaaninen 90 %:ssa tapauksista. Tällöin tavallisin syy on ateroskleroosi, joka ahtauttaa penikseen meneviä valtimoita. Ne ovat sepelvaltioiden tapaan kollateraalittomia päätevaltimoita ja siten herkkiä tukkeumille. Myös laskimopaluun estyminen voi olla puutteellista, minkä syy on yleensä corpus cavernosumin tasolla. Impotenssi voi olla etiologialtaan myös neurogeeninen, jolloin erektiomekanismin laukaisevat hermoimpulssit eivät välity penikseen. Syynä saattaa olla neurologinen sairaus tai vamma, tavallisimmin kuitenkin perifeerinen neuropatia. Endokriininen impotenssi on harvinainen. Vaikka psykogeeninen impotenssi on sinänsä suhteellisen harvinainen, psyykkiset tekijät ovat varsin usein mukana orgaanisessa erektiohäriössä pahentaen sitä edelleen. Mikäli kyseessä on primaarinen impotenssi, jolloin potilas ei ole koskaan saanut erektiota, Duodecim 114: ,

2 hänet on aina tarpeen lähettää urologille syyn selvittämistä varten. Jos potilaalla on taas ollut aikaisemmin normaali erektiokyky, mutta se on sittemmin heikentynyt tai kadonnut, riittävät yleensä yleislääkärin tekemät tutkimukset (taulukko 1), ja yleislääkäri voi aloittaa myös ruiskehoidon vasoaktiivisilla aineilla. Mikäli se ei tehoa, potilas lähetetään urologille. Vasoaktiiviset aineet erektiohäiriön hoidossa Tavallisin erektiohäiriön hoitomuoto on vasoaktiivisten lääkeaineiden ruiskuttaminen paisuvaiseen. Näistä aineista vanhin on papaveriini, jonka käyttö on kuitenkin viime vuosina kovasti vähentynyt, koska se aiheuttaa varsin usein pitkittynyttä erektiota ja jopa priapismia sekä kovettumia paisuvaiseen. Alfasalpaajista yleisimmin käytetty on fentolamiini, jonka teho yksin käytettynä on kuitenkin heikompi kuin muiden vasoaktiivisten lääkeaineiden. Prostaglandiineista käytetään prostaglandiini E 1 :tä (PGE 1 ) ja nimenomaan sen synteettistä muotoa alprostadiilia, jonka teho on parempi kuin edellä mainittujen ja myös sivuvaikutukset ovat harvinaisia. Tämän vuoksi alprostadiilista on tullut yleisimmin käytetty vasoaktiivinen lääkeaine erektiohäiriön hoidossa. Prostaglandiini E 1 :n vaikutusmekanismi ja metabolia Vaikka prostaglandiini E 1 :tä ei syntetisoidu paisuvaisessa, PGE 1 -reseptoreja on sekä corpus cavernosumissa että corpus spongiosiumissa. Lääkkeen vaikutus välittyy camp:n kautta niin, että solunsisäisen vapaan kalsiumpitoisuuden pieneneminen saa aikaan sileän lihaksen relaksaation. Todennäköisesti PGE 1 estää myös sympatikuksen vaikutusta paisuvaisessa, mikä saattaisi selittää sen muita vasoaktiivisia lääkkeitä paremman tehon erektiohäiriön hoidossa. Valtaosa PGE 1 :stä hajoaa paisuvaisessa paikallisesti 15-hydroksidehydrogenaasin vaikutuksesta, ja mikäli sitä pääsee verenkiertoon, loppu hajoaa keuhkoissa nopeasti. Tämän vuoksi lääke ei juuri aiheuta syteemivaikutuksia, kuten verenpaineen laskua. T a u l u k k o 1. Tutkimukset ennen pistoshoidon aloittamista. Potilas täyttää anamneesilomakkeen, mieluiten etukäteen kotona kaikessa rauhassa. Kliininen tutkimus: pituus, paino, karvoitus, parran kasvu, kivesten koko ja eturauhasen tunnustelu. Laboratoriotutkimukset: verenglukoosi, kolesteroli ja testosteroni. Mikäli testosteronipitoisuus on pieni tai muuten todetaan viitteitä hyperprolaktinemiasta, myös prolaktiini määritetään, ja jos epäillään hypotyreoosia, lisäksi tyroksiini. Yli 50-vuotiaalta mieheltä määritetään prostataspesifinen antigeeni. Vasoaktiivisten aineiden pistostesti. Lääkekokeilut Eri tutkimuksissa alprostadiililla on saavutettu vaste noin 70 %:lla potilaista (Porst 1996). Vaste riippuu annoksesta ja erektiohäiriön syystä. Annokset ovat vaihdelleet yleensä välillä 5 40 µg. Usein kotona tarvittava annos on ollut selvästi pienempi kuin testaustilanteessa, jopa vain kolmannes tutkimuslaboratoriossa tarvitusta. Luotettavampi kuva annoksesta saadaankin, mikäli testauksessa käytetään lisänä visuaalista seksuaalista stimulaatiota tai paikallista stimulaatiota esimerkiksi vibraattorilla.tutkimuksissa alprostadiilin teho on ollut joko parempi tai ainakin yhtä hyvä kuin muiden vasoaktiivisten aineiden. Myös farmakodynaamisissa tutkimuksissa, joissa on mitattu kaksoisdopplerkaikututkimuksella paisuvaisen päävaltimoiden verenvirtausta, on todettu alprostadiilin lisäävän virtausnopetta ja suonten läpimittaa enemmän tai vähintään saman verran kuin papaveriinin. Mikäli etiologia on vaskulaarinen, tarvitaan yleensä suurempia annoksia kuin neurogeenisessa tai psykogeenisessa impotenssissa. Nuorilla selkäydinvammaisilla miehillä saattaa jopa 1 2 µg:n alprostadiiliannos riittää erektion aikaansaamiseen. Kun ruiskehoitoa on jatkettu pitempään, osalle potilaista (jopa kolmannekselle) on alkanut tulla spontaaneja erektioita potenssi on saattanut palata jopa siinä määrin, että pistokset on voitu lopettaa (Lea ym. 1996). Koska psykogeeniset tekijät ovat usein mukana myös orgaanisessa im- 372 T. Tammela

3 potenssissa, potenssin paraneminen saattaa johtua nimenomaan suorituspaineen vähenemisestä. Tätä tukevat myös tutkimustulokset, joiden mukaan psykogeenista impotenssia potevista % paranee injektiohoidolla. On arveltu, että alprostadiilihoidon aikana todettu merkittävä (35 40 %) lisäys paisuvaisten päävaltimoiden virtauksessa, voisi johtua lisääntyneestä seksuaalisesta aktiivisuudesta eikä itse alprostadiilista. Kaiken kaikkiaan näyttää selvältä, että kun erektiokyky palautuu alprostadiilihoidossa, taustalla on todennäköisesti ollut psykogeeninen syy tai sitten psykogeeninen tekijä on merkittävästi mukana orgaanisen tekijän ohella. Potilaista % hyväksyy injektiohoidon (Lea ym. 1996). Tavallisimpina syinä hoitomuodosta kieltäytymiseen ovat peniksen kipu, riittämätön teho, pistoksen kokeminen epäluonnolliseksi ja seksuaalisen kiinnostuksen vähäisyys. Edelleen % potilaista keskeyttää hoidon puolen vuoden kuluessa. Syynä tähän voivat olla vaikeudet pistostekniikassa, tehon katoaminen ja peniksen kipu, mutta tavallisemmin kuitenkin lääkkeestä riippumattomat tekijät, kuten parisuhdeongelmat, seksuaalisen halun katoaminen, spontaanien erektioiden palautuminen tai muu vaikea sairaus. Kuitenkin liki 90 % potilaista, jotka jatkavat injektioita, on tyytyväisiä alprostadiilihoitoon. Partnereiden tyytyväisyys on myös samanveroinen. Keskimäärin pitkäaikaisseurannassa ei näytä kehittyvän toleranssia, vaan annoksia voidaan useimmiten hieman pienentää. Sivuvaikutukset Alprostadiilin tavallisimmat sivuvaikutukset ovat paikallisia, kuten peniksen kipu, hematoomat, pitkittynyt erektio ja fibroosi. Sen sijaan systeemivaikutukset ovat vähäiset, mikä johtuu paikallisesta metaboliasta ja nopeasta hajoamisesta keuhkoissa. Kuitenkin joitakin verenpaineen laskusta aiheutuneita tajunnan menetyksiä on raportoitu. Paikallinen peniksen kipu on tavallisin alprostadiilihoidon haittavaikutus. Sitä esiintyy keskimäärin 17 %:lla potilaista. Yleensä se on kuitenkin lievää eikä muodostu esteeksi lääkkeen käytölle. Kipua esiintyy useammin alprostadiilia kuin muita vasoaktiivisia aineita käytettäessä, ja se näyttää olevan ainakin osittain annoksesta riippuva. Hematoomia esiintyy samaan tapaan kuin muita vasoaktiivisia aineita käytettäessä. Niiden ilmaantuvuus on noin 3 %. Syynä on huono pistostekniikka. Pitkittyneen erektion (kesto 4 6 tuntia) ja priapismin (yli kuuden tunnin erektio) riski on alprostadiilia käytettäessä huomattavasti vähäisempi kuin papaveriinihoidossa. Edellistä esiintyy noin 4 %:lla, mutta varsinaista priapismia vain 0.4 %:lla. Erektion kestäessä yli kuusi tuntia voi paisuvaiskudos vaurioitua pysyvästi ja siten pahentaa edelleen impotenssia. Vaikka corpus cavernosumin fibroosia ilmaantuu alprostadiilihoidossa huomattavasti harvemmin kuin käytettäessä papaveriinia (noin 15 %:lla), sen ilmaantuvuus on kuitenkin noin 5 % pitkäaikaisseurannassa. Toksisuustutkimuksissa toistuvien papaveriiniruiskeiden on osoitettu aiheuttavan paisuvaisessa huomattavia muutoksia, kuten voimakasta fibroosia, sileän lihaksen hypertrofiaa ja atrofiaa sekä normaalin kudosrakenteen tuhoutumista, kun taas alprostadiilin aiheuttamat muutokset ovat hyvin vähäisiä. Tämän vuoksi onkin epäselvää, miksi fibroosia ilmaantuu myös alprostadiilia käytettäessä. Todennäköisesti toistuvat pistokset sinänsä vaurioittavat kudosta, ja toisaalta arvellaan, että fibroosi olisi tavallisempaa potilailla, jotka eivät kunnolla komprimoi pistoskohtaa injektion jälkeen. Fibroosi estää paisuvaisen valkokalvon venymistä, minkä vuoksi penis vääntyy erektion tullessa kieroon. Hoito Ennen kuin potilaat aloittavat omatoimiset alprostadiilipistokset, tulee lääkärin ensin testata lääkkeen teho ja arvioida oikea annos. Yleensä erektio tulee 5 20 minuutin kuluessa, jolloin on eduksi, että potilas saa olla omissa oloissaan. Hän voi esimerkiksi odottaa vastaanottohuoneen ulkopuolella. Vaihtoehtona on visuaalisen tai paikallisen stimulaation liittäminen tutkimukseen, jolloin saadaan parempi käsitys oikeasta annoksesta. Pistoksella saatua erektiota arvoitaessa kiinnitetään huomiota sekä paisumisasteeseen että Prostaglandiini impotenssin hoidossa 373

4 kovettumiseen, jonka tulisi olla riittävä yhdyntään. On kuitenkin huomattava, että kotioloissa erektio voi olla selvästi parempi kuin tutkimustilanteessa, ja hoitoa kannattaa yrittää, vaikka jäykkyys jäisi jossain määrin puutteelliseksi. Mikäli käytetään pistostestiä yksinään, ei glansiin eikä corpus spongiosumiin tule erektiota. Seksuaalinen stimulaatio jäykistää myös nämä peniksen osat, mikä osaltaan parantaa kokonaiserektiota. Mikäli alprostadiililla saadaan aikaan kunnon erektio, peniksen verenkiertojärjestelmä on kutakuinkin kunnossa. Impotenssin etiologian mukaan testiannos voi vaihdella välillä 5 20 µg. Todennäköisestä neurogeenisesta tai psykogeenisesta impotenssista kärsivälle nuorelle potilaalle riittää pieni annos ja iäkkäämmille miehille, joilla epäillään vaskulaarista syytä, kannattaa ruiskuttaa heti suurin annos. Jos kunnon erektiota ei synny, voidaan saman tien antaa lisää alprostadiilia, jolloin on kuitenkin vaarana pitkittynyt erektio. Suositeltavampaa on pyytää potilas uuteen testaukseen, jolloin voidaan käyttää suurempaa annosta. Yleensä ei kannata käyttää yli 40 µg:n annoksia, mutta joissakin tapauksissa potilaat saattavat hyötä jopa 60 µg:n annoksesta. Jos etenkin nuorella potilaalla saadaan aikaan voimakas erektio, kannattaa se usein kumota ruiskuttamalla paisuvaiseen sympatomimeettia, kuten etilefriiniä 5 10 mg, ennen kuin potilas lähtee kotiin. Toisaalta erektion kesto auttaa oikean annoksen määräämisessä, minkä vuoksi potilasta kannattaa pyytää seuraamaan sitä. Erektion kestoksi pyritään saamaan minuuttia. Pistostekniikan opetus Sen jälkeen kun on todettu alprostadiilin saavan aikaan riittävän erektion, potilaalle opetetaan pistostekniikka. Eduksi on, jos hänelle voidaan antaa etukäteen kirjallinen ohje, niin että potilas voi rauhassa perehtyä asiaan. Lääkärin tai erityisesti koulutetun sairaanhoitajan tulisi käytännössä opastaa, kuinka injektio annetaan. Potilaan tulee tehdä tämä itse, ja opettajan pitää varmistua, että erektio syntyy. Mikäli lääkäri kirjoittaa vain reseptin ja antaa kirjallisen ohjeen, potilas ei useinkaan opi pistostekniikkaa kunnolla, minkä vuoksi hän helposti lopettaa koko hoidon. Potilasta tulee neuvoa pistämään eri kerroilla eri kohtiin peniksen vartta ja painamaan pistoskohtaa vähintään minuutin, jotta nestettä ja verta ei pääse purkautumaan ulos. Näin voidaan estää injektiotraumasta johtuvan fibroosin muodostumista. Potilaalle pitää myös kertoa, että erektio ei laukea ejakulaation jälkeen. Hiljattain markkinoille tullut uusi kertakäyttöpakkaus, joka sisältää ruiskun, neulan ja desinfektiopyyhkeet, helpottaa merkittävästi pistoshoidon käytännön toteutusta. Omahoito Yli puolella potilaista alprostadiilin annosta joudutaan muuttamaan testaustilanteen jälkeen. Pääsääntönä on, että ennen kuin potilas tekee tämän, hän neuvottelee hoitavan lääkärinsä kanssa. Jos erektiot kestävät liian pitkään (yli tunnin), voidaan potilaalle jo opetustilaisuudessa antaa lupa pienentää annosta, mutta annoksen lisäämistä ei tule sallia ilman lääkäriltä saatua lupaa. Ruiskeen saa antaa vain kerran vuorokaudessa eikä useammin kuin 2 3 kertaa viikossa. Myös toisesta pistoksesta tulee pidättäytyä, vaikka erektio jäisi jollakin kertaa puutteelliseksi. Mikäli erektio kestää yli kaksi tuntia, potilaan tulisi pyrkiä nopeuttamaan sen ohimenoa, esimerkiksi kyykistymisillä, nousemalla portaita ja käymällä kylmässä suihkussa. Mikäli erektio ei ole mennyt ohi neljässä tunnissa, potilaan tulee hakeutua lääkärille, joka laukaisee erektion ruiskuttamalla sympatomimeettia (esimerkiksi etilefriiniä 5 10 mg) paisuvaiseen. Erektio ei saisi missään tapauksessa kestää yli kuutta tuntia, koska tällöin paisuvainen voi vaurioitua. Alussa potilaan tulisi käydä lääkärin vastaanotolla noin kolmen kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta ja tämän jälkeen 6 12 kuukauden välein. Tällöin kysytään erektioiden kestosta ja tarkistetaan peniksen tila. Jos siihen ilmaantuu fibroosia tai epämuodostumaa, tulee alprostadiilihoito lopettaa. Alprostadiilin yhdistäminen muihin hoitoihin Alprostadiilia voidaan käyttää yhdessä papaveriinin ja fentolamiinin kanssa, jolloin kaikkien an- 374 T. Tammela

5 nosta voidaan pienentää (Porst 1996). Näin kutakin lääkettä tarvitaan pienempiä annoksia kuin monoterapiassa ja hoidon teho saattaa parantua, koska kaikki kolme lääkettä vaikuttavat eri mekanismeilla. Kolmoishoidosta saattavat hyötyä erityisesti ne potilaat, joilla on joko laskimovuoto tai vaikeahko ateroskleroosi. Sivuvaikutuksia esiintyy myös vähemmän kuin kutakin ainetta erikseen käytettynä. Tämä saattaa olla ratkaisu alprostadiilin aiheuttamaan peniksen kipuun, joka on annoksesta riippuvainen. Koska papaveriini ja fentolamiini ovat halvempia kuin alprostadiili, voidaan hoidon kustannuksia vähentää. Suomessa ei kuitenkaan ole saatavissa valmista preparaattia, vaan se joudutaan sekoittamaan apteekissa, mikä lisää kustannuksia. Alprostadiilipistokset voidaan yhdistää myös erektiopumpun käyttöön (Chen ym. 1995). Yhdistelmähoito on eduksi erityisesti potilailla, jotka kärsivät peniksen laskimovuodosta. Tällöin pistoksella lisätään paisuvaisen valtimoverenkiertoa ja siittimen ympärille pantavalla sylinterillä aiheutetaan alipaine, jolla veri saadaan pysymään paisuvaisissa, kunnes peniksen tyveen saadaan laukaistua yksi tai useampi kiristysrengas, joka pitää veren paisuvaisissa. Myös vaikeahkosta ateroskleroosista kärsivät potilaat saattavat hyötyä yhdistelmähoidosta. Tulevaisuudennäkymät Noin 50 kertaa injektioita suurempina annoksina virtsaputkeen viedyn alprostadiilin on osoitettu olevan myös tehokas (60 %:lla ) ja turvallinen erektiohäiriön hoitomenetelmä (Padma-Nathan ym. 1997). Hoitomuoto ei ole kuitenkaan vielä Euroopassa käytössä, eikä se todennäköisesti ole yhtä tehokas kuin pistokset suoraan paisuvaiseen, mutta epäilemättä riittävä huomattavalle osalle impotenteista miehistä, ja se tarjoaa siten tulevaisuudessa vaihtoehdon pistoshoidolle. Kirjallisuutta Chen J, Godschalk F, Katz P G, ym. Combining intracavernous and external vacuum as treatment for erectile dysfunction. J Urol 1995; 153: Lea A P, Bryson H M, Balfour J A. Intracavernous alprostadil. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential in erectile dysfunction. Drugs Aging 1996; 8: Padma-Nathan H, Hellstrom W J G, Kaiser F E, ym. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. N Engl J Med 1997; 336: 1 7. Porst H. The rationale for prostagladin E 1 in erectile failure: a survey of worldwide experience. J Urol 1996; 155: TEUVO TAMMELA, dosentti, osastonylilääkäri TAYS:n kirurgian klinikka, urologian osasto PL 2000, Tampere Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle Prostaglandiini impotenssin hoidossa 375