Monimenetelmäkuntoutus

Transkriptio

1 Monimenetelmäkuntoutus Dysfagian arviointi- ja kuntoutusmenetelmiä tapaustutkimuksia Vantaa, Peijaksen sairaala Puheterapeutti Mikko Paju, Pohjois-Kymen sairaala/ammatinharjoittaja

2 SISÄLLYS Case Marko Alkutilanne ja lähtökohdat Yhteistyö alkaa Dysfagian kuntoutuksen viitekehykset Kuntoutujan oirekuva ja edellytykset, komplianssi, allianssin merkitys Aivotutkimusperusta Tiiviin terapian vaihe Monimenetelmäkuntoutusta ja -arviointia Case Marko - nykyhetki

3 Case Marko Alkutilanne Stroke 2/2016: oik. MCA-alueen (keskimmäinen aivovaltimo) alkavaa iskemiaa (vas.puolen raajaoireita), mekaanisen trombektomian jälkeen MCA uudestaan tukkoon isoaivohemisfäärin laaja infarkti, lisäksi myöhemmin erottui vas. tyvitumakealueelle sijoittuva pieni infarktijälki Alussa hemikraniektomia (kallonavausleikkaus) ja trakeostooma Infarktin etiologiana verenhyytymishäiriö Vaikea ja laaja oirekuva: vas. hemi, vaikeat sensoris-motoriset kasvojen/suun/nielun häiriöt, anartria, dysfagia (PEG), oiretietoisuuden puutteet, entä muu NEPSY-oirekuva? (vaikea arvioida)

4 Alkutilanne jatkuu Alkuhoidon ja laitosjakson jälkeen tk-osastokuntoutusta 5-8/2016 (pt, ft, tt); jaksaminen heikkoa, kuntoutuminen vähäistä Puheterapia: 3 kk tiivis yhteistyö, vireystilan/jaksamisen rajoissa; toiminnallisen kommunikoinnin tehostamista (ääntelyä, peukalomerkit, jnkv kirjoittamista, aakkostaulukokeilua, jne.), kielellistä arviointia (reseptiivinen kyky melko hyvä) Nieleminen: Vaikeat refleksikaaren puutteet, syljen hallinnan vaikeutta; kylmästimulaatiokokeiluja ja varovaista sakeiden bolusten antamista (suusta valumista, epäluotettavaa käynnistymistä), oraalivälineillä ja kinesioteipeillä kokeiluja

5 Alkutilanne jatkuu Suun/kielen/pään alueen motoriikka ja praksiset taidot: Suun avaaminen/purenta, purentarefleksi ( jaw jerk ), vas. alafac.pareesi, kielen motoriikka hyvin vähäistä, oro-buccofaciaalista apraksiaa, vahvasti spastinen pään/kaulan alue (oikealle alas kääntyneenä), hieman spontaania eleilmaisua (suu, silmät) Lihastoiminnan hitaus, kapeus, spastisuus, heikkous Muuta apraktista: Äänentuoton tahdonalaisuus heikkoa (spastista murahtelua), samoin tahdonal. yskiminen, entä nielemisen apraksia (vs. sensomotoriset syyt)? Verbaaliapraksiaa? Praksisten taitojen neuraalinen säätely, aivopuoliskojen (korteksi/subkorteksi) rooli ja lateralisaatio?

6 Pään TT, aivot edestä: 3.2 ja

7 Bizzozero et al. 2000: Oikean aivopuoliskon vaurioiden seurauksena osalla potilaista kasvojen alueen apraksioita Kasvojen alaosan apraksia oik. puolen stroken jälkeen: akuutissa vaiheessa lähes puolella tutkituista, ja kroonisessa vaiheessa kolmanneksella Kasvojen yläosan apraksia oik. puolen stroken jälkeen: akuutissa ja kroonisessa vaiheessa noin puolella tutkituista Oikealla aivopuoliskolla luultua merkittävämpi rooli Subkortikaaliset tasot myös mukana säätelyssä

8 Yhteistyö alkaa 11/2016: Aluksia sairaalatyönä, muutamia arviointikäyntejä kuntoutujan kotipaikassa (Mehiläisen hoivayksikkö) Oro-bucco-faciaalinen motoriikka ja tahdonalaisuus; (lähes) aiemmat piirteet ja pään spastinen virheasento voimakkaana Suun/nielun refleksitoiminta/nieleminen; ei vasteita stimuloimalla, hieman spontaania syljennielemistä, sylkivuotoa Kokeiluja sakeilla nesteillä jatkettiin, joitakin onnistumisia

9 Terapian tavoitteita, keinoja, menetelmäkokeiluja: Suun/kielen/leukojen alueen motoriikan aktivointia ja herättelyä, tahdonalaisuuden vahvistamista Välineitä mm. Orakoje/helmilevy, pehmeä ChewyTube Suutietoisuuden ja sensoriikan herättelyä, nielemisen käynnistymisen vahvistamista, nielemisfrekvenssin/tahdonalaisuuden lisäämistä, syljen hallinnan harjoittamista, imemistä DPNS ajatuksilla (lähinnä kielen alueen painalluksia, herkkä reagoimaan totuttelua) Syömisharjoitusta (mehujää, jäätelö, kylmää sakeaa ) Itsenäistä ottamista, syötettynä ( kolmisormiote posken/leuan tukeminen) Säännöllisyyttä, voimavarat huomioiden, kuntoutujan motivaatiota seuraten Ohjeet asuinpaikkaan

10 Asuinpaikan realiteetit: Ei aikaa, eikä henkilöstöresursseja riittävästi tarve tiiviille puheterapiakuntoutukselle Kevät 2017 AAC-keinojen etsimistä, sovittamista, suunnittelua ( high-tech, low-tech ), yhdessä Kajo Apuvälineiden tt:n kanssa näkökenttäongelmia ym. visuaalista, oikean käden käytön apraktisuus/silmän-käden yhteistoimintaongelmat, väsyvyys

11 FEES , video Aspiraatioriskit (ennen, aikana, jälkeen nielaisun) Retentioiden valuminen kurkunpäähän (piriformiksista, UES-alueelta) Ohuen nesteen ennenaikainen valuminen piriformikseen asti, sakean nesteen valuminen epiglottiksen yli Heikentynyt larynksin/glottisalueen sensoriikka, riski hiljaiseen aspiraatioon Regurgitoitumista nielun alaosista takaisin ylös ja nenänieluun FOIS: 2 (Tube dependant with minimal attempts of food or liquid) PAS-ASP (8-Point Penetration-Aspiration scale): 3 Edellytyksiä ottaa pieniä annoksia suun kautta, tietyin ehdoin ja ohjein

12 Keuhkokuumejaksoja oli alkuvuonna paljon aspiraatiopneumoniat? PEG ja reflux? Suuhygienia? Muut syyt? Tarkka ohjeistus oraalisiin kokeiluihin ja suun hoitoon, myös PEG-käytänteitä pohdittiin Syksy 2017 (syys-loka-marras) : tiivis KELA -puheterapiajakso, 2-3x viikossa Fokus dysfagian kuntoutukseen

13 Kuntoutuksen viitekehykset Kuntoutujan oirekuva, oma halu, komplianssi, allianssin merkitys Laaja-alainen vaikeavammaisen oireisto; itsenäinen toiminta, ilmaisu ja päätäntä vähäistä tavoitellaan oman tahdon ilmaisuja ja valintoja, myös menetelmien käytössä Tarve keskustella, neuvotella kaikesta, ottaa mukaan dialogiin (ei olettaa, tulkita, arvata) tasavertaisuus, kuntoutujan oman asiantuntijuuden vahvistaminen Terapeuttinen allianssi: terapeutin ja kuntoutujan liittoutuminen kuntoutujan auttamiseksi, ongelmien helpottamiseksi, ratkaisujen löytämiseksi Kaikessa terapiatyössä toki, mutta dysfagian kuntoutus hyvä esimerkki liittoutumisen merkityksestä (mieti esim. ikävältä tuntuvat tutkimukset tai menetelmät)

14 Kova motivaatio kuntoutukseen, halu tulla paremmaksi, myös syödä, juoda elämänlaatu! Halua terapiaan on, onko ja syntyykö myös hoitomyönteisyyttä, komplianssia, samassa suhteessa? Vireystaso ja jaksavuus koko ajan kohentunut ja vaihtelua vähemmän, mutta edelleen nopeitakin väsähdyksiä Tavoitteet ICF pohjalta (kehon toiminnot, suoritukset, osallistuminen, ympäristö)

15 Aivotutkimukset nykykäsityksiä nielemisen neuraalisista prosesseista, neuroplastisiteetista, kortikaalisesta reorganisoitumisesta Tarve ymmärtää nielemisen neuraalisen systeemi, ja sen hajoamisen vaikutukset, ja ennenkaikkea ymmärtää dysfagiakuntoutuksen ja erilaisten interventioiden vaikutukset (nielemiseen) Miksi siis valitsen tietyt kuntoutusmenetelmät? Miksi teen, mitä teen?

16 Neuroplastisiteetti: Ruth 2009 (katsaus): central nervous system controlling swallowing can undergo experiencedependent plasticity. Nonbehavioral and Behavioral Interventions Erityisesti sensorisin keinoihin (Nonbehavioral) pohjautuvat menetelmät vahvistavat nielemisen neuroplastisiteettia (sähkö-, kylmä-, maku-, tuntostimulaatiot, TMS) Vähemmän tutkimuksia motoristen keinojen vaikutuksista (kortikaalisesti) Myös keskus- tai ääreishermoston vauriot tuottavat neuroplastisia vaikutuksia orofaciaalisiin, orofaryngeaalisiin ja nielemisen kortikaalisiin systeemeihin voimistunut bilateraalinen aktivaatio (terveen aivopuoliskon kompensoiva toiminta)

17 Nielemisen ja raajatoimintojen kuntoutumisen ero aivoprosessien kannalta: Raajojen kortikaalinen säätely on kontralateraalista, jolloin erityisesti tarvitaan vaurioituneen aivopuoliskon re-organisaatiota. Nielemiseen kytkeytyvät pienet lihasparit/-ryhmät hermottuvat molemmilta aivopuoliskoilta, jolloin kuntoutuminen perustuu terveen puoliskon sensorimotoristen edustumien aktivoitumiseen ja neuroplastisiteettiin

18 Ruth 2008:

19 Ei suoraan nielemiseen liittyvät harjoitukset ohjaavat myös neuroplastisiteettia (esim. kielen liikeharjoitukset ja kielen kortikaalisten edustuma-alueiden laajeneminen), mutta mikä niiden merkitys on nielemisen kuntoutumisessa? (Ruth 2009) Non-behavioraaliset ja behavioraaliset yhdessä: voidaan saada neuroplastisiteetin ja nielemisen kuntoutumisen korostumista (Ruth 2009) Robbins et al. 2008: Neuroplastisiteettivaikutuksia saadaan aikaan 1) kompensaatioilla 2) nielemisen motorisilla harjoituksilla 3) (orofarynksin) motorisilla harjoituksilla, joissa ei nielemistä Suorat ja epäsuorat harjoitteet (mieti esim. effortful swallow vs. Shaker, LSVT, kielen motoriset harjoitteet, EMST)

20 Spesifit kortikaaliset aivoalueet, neuraaliset yhteydet ja molempien aivopuoliskojen merkitys: Olennaisinta nielemisen hermoverkko Babaei et al. 2013: Cortical swallowing network (CSN); 40 kortikaalista aivoaluetta mukana, tärkeimmät alueet; bilateraalisesti - insula, sensorimotorinen korteksi, prefrontaalinen korteksi, parietaalinen korteksi ja cingulaarinen korteksi. Alueiden väliset toiminnalliset yhteydet nähdään fmri-tutkimuksessa Yhteyksiä aivopuoliskojen välillä ja niiden sisällä Erityisesti sensomotorisen korteksin ja vas. insulan toiminnalliset yhteydet lisääntyvät niellessä Suntrup et al. 2013: Samanaikainen transkraniaalinen sähköstimulaatio (tdcs) ja nieleminen tuotti nielemisen hermoverkon lisääntyvää aktivaatiota Bilateraalista aktivoitumista, riippumatta kumpaan puoliskoon sähkö annettiin Oikea puolisko aktivoitui eniten Oikea puolisko näyttää säätelevän selvemmin faryngeaalista vaihetta, vasen puolisko oraalista vaihetta

21

22

23 Tahdonalaisen nielemisen merkitys: Kern et al. 2001: Refleksiivinen nieleminen - somatosensorinen korteksi ja primaari motorinen korteksi etupäässä, bilateraalisesti Tahdonalainen nieleminen - edelliset + prefrontaalinen korteksi (prefrontaalinen poimu), cingulaarinen korteksi, insula, cuneus ja precuneus, bilateraalisesti; suurin aktivaatio bilateraalisesti primaareilla sensorisella ja motorisella kuorella, pienin insulassa; kokonaisaktivaatio suurempaa oikeassa hemisfäärissä Suzuki et al. 2003: Tahdonalaisessa nielemisessä korteksin lisäksi pikkuaivojen molemminpuolinen aktivoituminen, enemmän vasemmalla; Tyvitumakealueista putamen ja globus pallidus, bilateraalisesti myös

24 Stroke ja vaurioituneen/säilyneen aivopuoliskon merkitys: Theurer et al. 2008: Oikean hemisfäärin stroke ja nieleminen: Sekä oraalisen että faryngeaalisen nielemisen häiriöitä, mutta oraalisen vaiheen ongelmia erityisesti. Daniels et al. 1996: Verrattuna vasemman hemisfäärin strokeen, oikean hemisfäärin stroke aiheutti vaikeamman dysfagian, vaikka leesio olisi pienempi kuin vasemmassa hemisfäärissä Insulan merkitys korostui

25 Hamdy et al ja 2001: Stroke ja neuroplastiset vaikutukset: a) Toispuoleisen hemisfääri-infarktin jälkeen faryngeaalisen lihaksiston terveen aivopuoliskon kortikaaliset edustumat olivat paljon suuremmat potilaalla jolla ei ollut dysfagiaa, verrattuna dysfagiseen potilaaseen b) Dysfagiapotilaan vastaava edustuma-alue kasvoi nielemisen kuntoutumisen myötä c) Eli: Kuntoutuvien terveen aivopuoliskon nielemislihaksistoa säätelevät projektioalueet aktivoituvat tai kiihdyttävät toimintaansa (plastisiteetti). d) Perifeerinen n. vaguksen ja n. trigeminuksen sensorinen stimulointi kiihdyttää kortikaalisia (sensorimotorisia) projektioalueita, sekä aktivoi aivorungon nielemiskeskuksia

26 MILTÄ SIIS NÄYTTÄÄ? Säilyneen aivopuoliskon kortikaalinen aktivoituminen ja neuroplastisiteetti nielemisen palautumisen perustana. Oikean hemisfäärin roolia nielemisen säätelyssä pidetty tyypillisesti erityisen tärkeänä - toisaalta osoitettu myös vahva vasemman puoliskon rooli, ja ennen kaikkea bilateraalisuus. Ei yksittäisiä nielemiskeskuksia, vaan hermoverkon toimintaa ( functional connectivity, Babaie et al.2013). Markolla vasen isoaivohemisfääri (lähes) täysin säilynyt odotuksia nielemisen kohentumisesta!

27 Tiiviin terapian vaihe 2-3x viikossa, n. 20x, vuoteen äärellä NeuroSonic patjahoito (omina tuokioinaan) Rentouttavat ohjelmat, pikkuhiljaa myös aktivoivia Spastisuutta hieman vähemmän, tuntuu hyvältä, Marko näyttää rennommalta, helpompi myös liikkua Rutiineja terapioiden alkuun (10-15min): Kuulumiset vointi, vireys, tahtotila, neuvottelua, dialogia

28 Rutiineja jatkuu NIELEMISEN ORAALIVAIHEEN EDELLYTYSTEN VAHVISTAMISTA (bolusten käsittely, hallinta), epäsuorilla ja suorilla harjoituksilla: Oromotoriikka: kieli, huulio, posket, leuat (liikelaajuutta, voimaa), välineet ym. käytössä ja kokeilussa: ChewyTubet, OraLight (kielen kärki-, keski- ja takaosa), helmi- ja muut suulevyt, KapiCup Sitruunaglys.puikot, tikkarit (esim. suun avaaminen ja imeminen, kielellä käsittely) MOTIVOI Markoa enemmän TheraBite (lähinnä purenta MOTIVOI Markoa enemmän kuin tuubit) Suun/kasvojen/fonaation apraktisuuden huomiointi tahdonalaisuuden vahvistamista, liiketietoisuutta Havainto: Liikkeet näyttäytyvät kapeina ja hitaina, mutta niitä saadaan esiin lisääntyvästi, kun harjoitus on mielekäs ja motivoiva

29

30 Rutiineja jatkuu Sensoriikka: herättelyä/orientaatiota, nielemisen käynnistelyä, syljen erityksen tunnistamista ja huomioimista (tikkari suusta ja niele!) DPNS totuttelua (mm. tekniikka 4); kuntoutuja herkkä reagoimaan, käytävä neuvottelua jatkuvasti Mieluisat, voimakkaat maut (salmiakki, lakritsa, kirpeät hedelmäiset tarjotaan tikkareina tai kielen päälle, esim. jauheet kosteaan superlonpuikkoon kastettuna) Kylmät, sakeat/kiisselimäiset limonadit Kokeillaan myös vibroivia kärkiä ja lusikoita (ARK s Z-Vibe ym.) Havainto: Mieltymykset erottuvat jälleen, ja tuottavat toivotumman tuloksen

31 Huomio nopeasti makuihin ja luonnolliseen syömisiin - motivaatio! Virittelyn jälkeen nielemisharjoitukset, MDTP periaatteet pohjalla: Bolusten vastusta ( load, resintance sakea, sose, pehmeä) ja määrää (volume 5ml, 10ml) lisätään onnistumisen mukaan Vastuksen (=viskositeetin) lisääminen; jolloin nielemislihasten voimantuottoa ( increased effort ) ja liikelaajuuksia lisätään Nopeutta ja voimaa Tavoitellaan myös lisääntyvää nielemisen kestävyyttä (endurance 5min, 10min, 15min ) Lasketaan onnistuneiden nielaisujen määriä (nielaisu tulee, eikä merkkejä aspiroinnista) per boluskoostumus ja -määrä, huomioidaan myös käynnistymisen nopeus, lisänielaisujen onnistuminen ja viiveet nielaisujen välillä merkitään ylös Otettava kuitenkin kaikessa huomioon jaksavuus Kuulostellaan halukkuutta NMES-kokeiluun (VitalStim), kokeillaan ensin kinesioteippejä

32 Kinesioteippaus Buccinator mekanismin tukeminen (imemisen, pureskelun ja nielemisen aikana aktivoituva lihasryhmä m. orbicularis oris, m. buccinator, m. constrictor pharyngis superior) Tavoitellen oraaliseen vaiheeseen tehokkuutta (motorisen aktivoimisen ja sensorisen vahvistamisen kautta) NMES (VitalStim) Oral sling Em. lihasryhmä; tuottaa ja pitää yllä oraalitilan positiivista painetta, ja tukee boluksen siirtymistä farynksiin Jos ongelmia: mm. viiveistä/työlästä käynnistymistä, suusta valumista, oraalista residuaalia

33 Case Marko, NMES -tavoitteet: 1. Sähköstimulaatioon siedättämistä 2. Sensoristen (pinta)tasojen stimulointia, pienillä tehoilla (5-6mA). Vaikutukset: 1. Aivorungon motoneuronien fasilitointia ; stimulaatio ei tuota lihassupistusta, mutta tehostaa nielemistä 2. Kortikaalisen re-organisaation kiihdyttämistä, HUOM! Aivotutkimus ja sensoriset keinot Päästäänkö jatkossa motoristen (syvä)tasojen stimuloimiseen (2. tyypin lihassäikeet)? Sähkön aiheuttama supistus + tahd.al. nielaisu = voimakkaampi lihastyö niellessä

34 NMES:n vaikutuksista useita tutkimuksia. Mm: Carnaby-Mann ja Crary 2008: NMES x 15, samalla nielemisharjoituksia, modifioiden boluksia kohentumista kliinisen arvion, potilaiden itsearvioinnin, FOIS:n ja VFG:n (hyo-larynksin lisääntynyt liike) pohjalta Lee et al. 2014: Dysfagiasta kärsivät CVA potilaat akuutissa/subakuutissa vaiheessa; NMES yhdessä perinteisten keinojen kanssa lievensi dysfagiaa merkittävästi enemmän kuin pelkästään perinteisiä keinoja hyödyntävä terapia

35 Oh et al. 2007: Sähköstimulaatio digastricus- ja thyrohyoid -lihaksille 2 viikon aikana; herätevasteiden voimistumista ja kortikaalisten motoristen edustumien laajentumista nielemisen kohentumista (VFG:llä arvioituna) Ludlow et al. 2007: Sähköstimulaatio kiihdyttää sekä sensorisia että motorisia hermosäikeitä. Alhaisilla tehoilla (sensorinen taso) annettuna stimulaatio johti penetraation ja aspiraation vähentymiseen

36 Jatkuvaa kliinistä arviointia, monimetodisesti: Palpaatio CA (servikaalinen auskultaatio) Arvioinnin ja termistön yhtenäistämiseen tähtäävä projekti käynnissä arviointikaavake tulossa! mm. Case Markon kautta koeponnistuksia Happisaturaatio Kuntoutujan omat arviot

37 Kliinisen arvioinnin tarkkuus/luotettavuus erityisen tärkeää, koska: - kuntoutujalla hiljaisen aspiroinnin vaara (sensorimotoriselta pohjalta) - Lisäksi oik. isoaivopuoliskon laajan vaurion seurauksena tod.näk. tarkkaavuuden ongelmia sekä oireiden tarkan tunnistamisen vaikeutta ( Ei mene väärään kurkkuun ) CA erityisen hyvä arviointiväline, koska: - Saadaan luotettavaa tietoa hengityksen ja nielemisen rytmittymisestä Kuntoutujalla taipumus ESI ja ISI -toimintatapoihin (uloshengitys nielaisu sisäänhengitys, sisäänhengitys nielaisu sisäänhengitys) Suurin aspiraatioriski kun ISI -toimintatapa (Butler et al. 2007) - Lisäksi tietoa SAD kestoista (Swallowing Apnea Duration) Kuntoutujalla vaihtelua, mutta usein pitkittyneet SADit Aspiroivilla CVA potilailla SAD jopa tuplasti normaalia pidempi kesto (Butler et al. 2007)

38 Kuntoutujan aspiraatioriskiin vaikuttamassa: Hiljainen aspiraatio ajoittain pidentynyt apneavaihe ESI/ISI ajoittain pidentynyt faryngeaalinen vaihe (nähty FEESsissä) far./lar. retentiot (FEESsissä) tahd.al.yskimisen heikkous - ajoittaiset hengityksen kiihtymiset (nielemisten jälkeen) Huomattu esim. tikkarisyljen penet./asp. hengityksen laadun muutoksia Terapioissa samalla siis turvallisen ja tietoisen hengitys-nielemis - rytmin harjoittelua ISE! Hengitä sisään nielaise nopeasti ja voimakkaasti hengitä ulos Toista sama

39 ISE toimintamalli vaikuttaa myös suoraan faryngeaalisen nielemisen tehokkuuteen ja nopeuteen Faryngeaalinen transit tehokkainta kun keuhkot ovat täynnä (Gross et al. 2003) Mieti supraglottinen nieleminen ( inhale hold it swallow hard exhale ) tai effortful swallowing (kuvittele nieleväsi pingispalloa!), ja MDTP ( swallow as fast and as hard as you can ) kaikissa samoja periaatteita Huomio tahdonalaisuudessa ja tietoisuudessa HUOM! Aivotutkimus ja tahdonalaisuuden merkitys Opetettava huomioimaan esim. muutos hengityksessä syljen aspiroituessa ja ohjattava ehkäisemään ( yritä niellä heti kun aistit sylkeä runsaammin )

40 Monimenetelmällistä työskentelyä, video: NMES (VitalStim) DPNS MDTP CA Palpaatio

41 Case Marko: Nykyhetki FEES , video

42 7 erilaista koostumusta, määriä vaihdellen (5ml ja 10ml lusikoilla) Ohut ja sakea neste molemmilla määrillä sujuvaa; triggeri valluculissa, ei penetrointia Kiisselimäinen/hyytelömäinen limsa tehokkainta! Soseet yms: far. vaiheen osalta melko tehokasta (ei retentiota), mutta mitä kiinteämpään siirrytään, sitä enemmän or. vaiheen ongelmat ja hitaus esillä retentiota suussa, valuu viiveellä, toistonielaisuja n. 10ml määrät ruokalusikoilla - ok Jnkv far.vaihe hidastuu, kun boluksen viskositeetti (vastus, load ) lisääntyy Käynnistymiset turvallisilta alueilta (yleensä valleculat), ajoittain bolus yli epiglottiksen ja tällöin riski penetroinnille ennen/nielemisen aikana Edelleen sensorinen häiriö larynks alueella: Reflukslimaa ja pieni boluksen penetroituminen glottistasolle, ilman yskänrefleksiä hiljaisen aspiroinnin riski (etenkin pienet määrät): PEN-ASP: 3 ja 4 FOIS: 3!

43 Suunta on oikea, jatketaan samoilla linjoilla Juuri nyt haussa lisää Kela kuntoutusta Moniammatillista yhteistyötä tiivistetty (esim. tt + pt ja ruokailuasentojen kohentaminen, apraktisuuden huomioiminen, jne.) PEG ja oraalisen ravitsemuksen määrä? Haasteena mm. yhtenäisten käytäntöjen löytäminen asuinympäristössä Keuhkokuumeiden taustaa mietittävä edelleen (PEG, reflux - erit. yöllä, sylki, suun eritteet/suuhygienia, hiljainen aspiraatio syödessä, heikko yskiminen, keuhkojen kunto/vastustuskyky, liikkumattomuus)? Yleensä monta tekijää, ei yksin dysfagia taustalla Miten minimoida ruokailuharjoituksiin liittyvät riskit?

44 KIITOS

45 KIRJALLISUUS Babaeia, A, Ward BD., Siwiec RM., Ahmad S., Kern M., Nencka A., Li, S-J., Shaker R. Functional connectivity of the cortical swallowing network in humans. NeuroImage 76 (2013) Bergström, L. Cervical Auscultation Course Bizzozero I., Costato D., Della Sala, S., Papgno, C., Spinler, H., Venneri A. Upper and lower face apraxia: role of the right hemisphere. Brain Butler, SG, Stuart, A, Pressman, H, Poage, G, Roche, WJ. Preliminary Investigation of Swallowing Apnea Duration and Swallow/Respiratory Phase Relationships in Individuals with Cerebral Vascular Accident. Dysphagia 22: (2007) Carnaby-Mann, GD. & Crary, MA. Adjunctive neuromuscular electrical stimulation for treatmentrefractory dysphagia. Ann Otol Rhinol Laryngol Apr;117(4): Daniels SK1, Foundas AL, Iglesia GC, Sullivan MA. Lesion site in unilateral stroke patients with dysphagia. J Stroke Cerebrovasc Dis Sep-Oct;6(1):30-4. Gross RD, Atwood CW Jr, Grayhack JP, Shaiman S. Aug 8. Lung volume effects on pharyngeal swallowing physiology. J Appl Physiol (1985) Dec;95(6):

46 Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, Power M, Singh KD, Nicholson DA, et al. Recovery of swallowing after dysphagic stroke relates to functional reorganization in the intact motor cortex. Gastroenterology. 1998;115: Hamdy, S., Aziz, Q., Thompson, D.G., Rothwell, J.C., Physiology and pathophysiology of the swallowing area of human motor cortex. Neural Plast. 8, Kern, MK., Jaradeh S., Arndorfer, RC., Shaker, R. American Journal of Physiology - Gastrointestinal and Liver Physiology Published 1 March Vol. 280 no. 3. Lee, KW., Kim, SB., Lee, JH., Lee, SJ., Ri, JW., Park, JG. The Effect of Early Neuromuscular Electrical Stimulation Therapy in Acute/Subacute Ischemic Stroke patients with dysphagia Ann Rehabil Med; 38 (2): Ludlow CL, Humbert I, Saxon K, Poletto C, Sonies B, Crujido L. Effects of surface electrical stimulation both at rest and duringswallowing in chronic pharyngeal dysphagia. Dysphagia. 2007;22:1 10.

47 Oh BM, Kim DY, Paik NJ. Recovery of swallowing function is accompanied by the expansion of the cortical map. Int J Neurosci. 2007;117: Ruth E. Martin: Neuroplasticity and Swallowing. Dysphagia : Robbins J, Butler SG, Daniels SK, Diez Gorss R, Langmore S, Lazarus CL, et al. Swallowing and dysphagia rehabilitation: translating principles of neural plasticity into clinically oriented evidence. J Speech Lang Hear Res. 2008;51:S Suntrup, S., Teismann I., Wollbrink, A.,Winkels, M., Warnecke, T., Flöel, A., Pantev, C., Dziewas, R. Magnetoencephalographic evidence for the modulation of cortical swallowing processing by transcranial direct current stimulation. NeuroImage 83 (2013) Suzuki, M., Asada, Y., Ito, J., Hayashi, K., Inoue H., Kitano H. Activation of cerebellum and basal ganglia on volitional swallowing detected by functional magnetic resonance imaging. Dysphagia Spring;18(2): 71-7.

48 Theurer, JA, Johnston, JL., Martin, RE., Taves, TH., Bach, D., Hachinski, V. Swallowing after right hemisphere stroke: Oral versus pharyngeal deficits Canadian Journal of Speech-Language Pathology and Audiology - Vol. 32, No. 3, Fall 2008 Wijting Y. &Van Steenkiste, F. Electrical Stimulation & semg Biofeedback in the Treatment of Dysphagia Chattanooga International Academy.