Lapsen septinen artriitti

Transkriptio

1 Markus Pääkkönen ja Heikki Peltola NÄIN HOIDAN Lapsen septinen artriitti Lapsen märkäinen niveltulehdus on useimmiten hematogeeninen. Sen yleisin aiheuttaja on Staphylococcus aureus, keltakokki. Kuume ja nivelen turvotus, kuumotus ja kipu antavat aiheen epäillä septistä artriittia. Diagnoosi varmistuu, jos bakteeri tunnistetaan nivelneste- tai veriviljelynäytteestä. Mikrobilääkettä annetaan aluksi suoneen 2 4 vuorokauden ajan, ja lääkitystä jatketaan suun kautta, kunnes vuorokautta on kulunut. Pitkäkestoisempi lääkitys on tarpeen vain, jos hoitovaste on huono. Kefalosporiinit, klindamysiini tai stafylokokkipenisilliinit ovat ensilinjan valintoja, koska ne penetroituvat hyvin, ovat kohtuuhintaisia ja suurinakin annoksina hyvin siedettyjä. Leikkaushoitoa (artroskopia, artrotomia) tarvitaan vain, jos vaste hoitoon ei ole riittävä. Lapsen akuutti märkäinen niveltulehdus (purulentti eli septinen artriitti) on harvinainen mutta vakava infektiosairaus (1, 2, 3). Taudin vuosittainen ilmaantuvuus Suomessa on noin 5/ lasta, mutta köyhissä maissa ilmaantuvuus on huomattavasti suurempi. Kaksi kolmesta potilaasta on poikia (1, 2, 3, 4). Tartuntoja todetaan melko tasaisesti kaikissa ikäryhmissä, vaikka esiintyvyys onkin hieman suurempi alle kaksivuotiailla ja esimurrosikäisillä lapsilla. Infektio saa yleensä alkunsa bakteerin kulkeuduttua niveleen veren välityksellä. Aiheuttajat ovat tavallisimmin ihon ja hengitysteiden bakteereja. Staphylococcus aureus aiheuttaa yli puolet tapauksista, mutta suhteellisen tavallisia ovat myös Streptococcus pyogenes ja Streptococcus pneumoniae. Aiemmin yleistä Haemophilus influenzaeta ei laajan rokotuskattavuutemme ansiosta enää juuri tavata (5). Yleisimmin märkäinen niveltulehdus todetaan lonkassa, polvessa tai nilkassa. Oireet KUVASSA esitetään septisen artriitin diagnostiikan ja hoidon periaatteet. Klassisessa taudinkuvassa kuumeisen ja voipuneen lapsen jokin suuri nivel kuumoittaa, punoittaa, on turvonnut ja aristaa selvästi ei anna edes koskea kipeään polveensa (1, 6). Taudinkuva voi kuitenkin vaihdella huomattavasti. Septinen artriitti voi kehittyä mihin niveleen tahansa, mutta tyypillisesti sen näkee alaraajan suuressa nivelessä. Pienillä imeväisillä keskeinen oire voi olla pelkkä ärtyneisyys ja se, että lapsi parahtaa itkuun, kun raajaa liikuttaa. Verivälitteinen bakteerikylvö voi johtaa myös useamman nivelen artriittiin vakavasti sairaalla, immuunipuutteisella tai vastasyntyneellä lapsella. Diagnostiikka Märkäisen niveltulehduksen akuutin vaiheen diagnostiikassa CRP:n herkkyys on 95 %, laskon 94 % ja näiden yhdistelmän 98 % (7). Veren valkosoluarvo antaa harvoin lisätietoa diagnostiikassa, ja suureneekin vain neljäsosassa tapauksista. Tärkeät erotusdiagnostiset vaihtoehdot ovat reumasairaudet, reaktiivinen artriitti ja lonkan aseptinen synoviitti. Jos oireiden alusta on kulunut jo 1 2 vuorokautta, pieni tulehdusarvo (CRP alle 20 mg/l ja La alle 20 mm/h) lähes sulkee pois märkäisen niveltulehduksen mahdollisuuden (1, 7). Suureneva CRP- tai laskoarvo sekä tyypillinen taudinkuva kuumeisella lapsella sen sijaan aiheellistavat diagnostisen nivelpunktion, joka 1109 Duodecim 2014;130:

2 NÄIN HOIDAN Akuutin märkäisen niveltulehduksen oireet (kuume, punoittava nivel) Määritä CRP ja lasko ja ota veriviljely CRP 20 mg/l CRP < 20 mg/l Punktoi nivel Seuranta, toista laboratoriokokeet vrk:n kuluttua Suonensisäinen mikrobilääkehoito ks. TAULUKKO 1 Kliininen toipuminen CRP-pitoisuus pienenee Vointi kohenee Hidas toipuminen CRP-pitoisuuden suureneminen Vointi heikkenee Suonensisäinen mikrobilääkitys 2 4 vrk Pidennetty suonensisäinen mikrobilääkehoito Leikkaushoidon harkinta Läheisen luun osteomyeliitti Jatka mikrobilääkitystä, kunnes CRP < 20 mg/l Mikrobilääkehoidon kokonaiskesto vrk Mikrobilääkehoidon kokonaiskesto 20 vrk KUVA. Septisen artriitin diagnostiikan ja hoidon periaatteet tehdään lapsilla yleensä anestesiassa ja tarvittaessa läpivalo- tai kaikukuvausohjauksessa. Märkäinen nivelneste varmistaa diagnoosin, etenkin jos bakteeri saadaan siitä tunnistetuksi gramvärjäyksen, viljelyn tai bakteerien nukleiinihapon osoituksen avulla (8). Myös nivelnesteen suuri (yli /mm 3 ) valkosolumäärä tukee diagnoosia, joskin tämä kriteeri on epätarkka. Veriviljely osoittaa bakteerin jopa puolessa tapauksista, mutta myös nivelen effuusiosta täytyy aina olla selvä näyttö. Etenkin aseptisen niveltulehduksen erottaminen märkäisestä on vaikeaa, ja tällöin mikrobilääkehoitoa saatetaan joutua antamaan, kunnes septinen niveltulehdus on suljettu pois. Suomessa kannattaisi aktiivisesti etsiä myös Kingella kingae -bakteeria, jota täällä ei vielä ole juurikaan tavattu niveltulehduksissa. Tämä eritoten alle nelivuotiailla esiintyvä ja yleensä lieväoireisen infektion aiheuttava bakteeri on ollut ulkomaisissa aineistoissa hyvinkin yleinen, ja tapauksia on julkaistu myös muista Pohjoismaista (9). K. kingae kasvaa parhaiten veriviljelypullossa ja voidaan tunnistaan nukleiinihapon osoituksella (10). Kuvantamistutkimuksista kaikukuvaus voi osoittaa nivelensisäisen nesteen, ja röntgenkuvan osoittama tavanomaista laajempi nivelrako viittaa septiseen artriittiin. Magneettikuvaus on kallis ja vaatii pienillä lapsilla anestesian mutta saattaa toisinaan olla tarpeellinen esimerkiksi risti-suoliluunivelen artriitin diagnostiikassa. Mikrobilääkkeen valinta Mikrobilääkitys aloitetaan heti, kun diagnostiset näytteet on otettu. Empiirinen mikrobilääkehoito kohdistetaan ensisijaisesti yleisintä aiheuttajaa, stafylokokkia (S. aureus) vastaan M. Pääkkönen ja H. Peltola

3 TAULUKKO. Lapsen akuutin septisen artriitin empiirinen mikrobilääkehoito neonataalivaiheen jälkeen. Mikrobilääke Suonensisäinen annos Enimmäisannos Lääkitys suun kautta Empiirinen hoito 1. Klindamysiini 40 mg/kg/vrk qid n. 3 g Sama 2. Ensimmäisen polven 150 mg/kg/vrk qid 4 g Sama kefalosporiini 3. Toisen polven kefalosporiini mg/kg/vrk tid 6 g Ensimmäisen polven kefalosporiini 4. Flukloksasilliini 200 mg/kg/vrk qid 12 g Sama Suunnattu hoito streptokokki A:ta ja pneumokokkia vastaan G-penisilliini 300 mg ( U)/kg/vrk qid 8 g V-penisilliini Ensimmäisen polven kefalosporiini 150 mg/kg/vrk qid 4 g Sama 1 Saatavuusongelman vuoksi suonensisäisessä hoidossa joudutaan yleensä käyttämään vähemmän optimaalista toisen polven kefalosporiinia. tid = ter in die, jaettuna kolmeen yhtä suureen annokseen; qid = quater in die, jaettuna neljään yhtä suureen annokseen (TAULUKKO) (1). Kotisyntyiset metisilliiniresistentit S. aureus -kannat (community acquired S. aureus, CA-MRSA) ovat Suomessa vielä hyvin harvinaisia, joten imeväisiän jälkeen hyviä ensivalintoja ovat klindamysiini ja ensimmäisen polven kefalosporiini, joiden teho oli laajassa suomalaisessa monikeskustutkimuksessa yhtä hyvä (11). Valitettavasti suonensisäisesti annosteltavaa ensimmäisen polven kefalosporiinia ei tällä hetkellä ole Suomessa saatavilla, vaan joudutaan käyttämään laajakirjoista ja vähemmän optimaalista toisen polven kefalosporiinia. On käytettävä tavallista suurempia annoksia, ja näitä aikariippuvaisia (time-dependent) mikrobilääkkeitä on todennäköisesti parempi annostella neljä kuin kolme kertaa vuorokaudessa (11). Toisin kuin stafylokokkipenisilliinejä, lapset sietävät hyvin sekä ensimmäisen polven kefalosporiineja että klindamysiiniä, myös silloin kun niitä annetaan suurina annoksina suun kautta (1). Ampisilliinin tai amoksisilliinin käyttö ei ole tarpeen edes alle viisivuotiailla artriittipotilailla, koska tyypin b Haemophilus influenzae on käytännössä hävinnyt Suomesta rokotusten myötä (5). S. aureuksen alati kasvava resistenssi kefalosporiineille ja stafylokokkipenisilliineille aiheuttaa ongelmia erityisesti Yhdysvalloissa (12, 13). Resistenteissä kannoissa on esiintynyt myös Panton Valentinen leukosidiini -toksiinia (PVL) tuottava geeni, joka on yhdistetty erityisen vaikeaan taudinkuvaan. Onneksi useimmat MRSA-kannat ovat vielä herkkiä klindamysiinille. Toisinaan joudutaan turvautumaan heikkotehoiseen vankomysiiniin tai hyvin kalliiseen linetsolidiin (12). Salmonella on varsin tavallinen aiheuttaja sirppisoluanemiaa sairastavilla ja tropiikissa, ja sen hoidoksi suositellaan kolmannen polven kefalosporiinia (muun muassa keftriaksoni) tai jopa fluorokinoloneja. K. kingaen esiintymisalueilla on huomioitava tämän patogeenin täydellinen klindamysiini- ja vankomysiiniresistenssi. Mikrobilääkehoidon kesto Laaja suomalainen toteutettu etenevä monikeskustutkimus haastoi vanhat näkemykset septisen artriitin pitkäkestoisesta mikrobilääkehoidosta (8). Satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin 10 ja 30 vuorokauden mikrobilääkehoitoa. Suonensisäistä lääkitystä annettiin yleensä vain 2 4 vuorokautta, jonka jälkeen siirryttiin samansuuruiseen annosteluun suun kautta. Mikrobilääkettä (ensimmäisen polven kefalosporiini tai klindamysiini) annosteltiin neljästi vuorokaudessa ja toipu Lasten septinen artriitti

4 NÄIN HOIDAN 1112 mista seurattiin sarjoittaisin CRP:n mittauksin (7). Mikrobilääkitys lopetettiin kiinnittämättä huomiota laskoon, kun CRP-pitoisuus oli pienentynyt 20 mg:aan/l ja oireet olivat selvästi helpottaneet. Pääasiallinen seurantaparametri oli infektion uusiutuminen tai mikä tahansa jälkioire vuoden kestäneen seurannan aikana. Lyhyellä ja pitkällä mikrobilääkekuurilla hoidetut lapset toipuivat yhtä hyvin. Jokseenkin suoraviivainen ja tavanomaisesta huomattavasti poikkeava hoito lyhensi septisen artriitin sairaalahoitoa merkitsevästi (14). Muu lääkehoito Tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää kuumeen alentamiseksi ja oireiden lievittämiseksi. Neljän päivän deksametasonihoito näyttää nopeuttavan paranemista, mutta lopputulokseen sillä ei pienessä 49 potilaan aineistossa ollut vaikutusta (15). Konsensusta deksametasonin rutiinimaisesta käytöstä ei ole. Leikkaushoito YDINASIAT 88Märkäistä niveltulehdusta epäiltäessä tehdään päivystyksellisesti, pienillä lapsilla nukutuksessa, nivelpunktio ennen mikrobilääkityksen aloitusta. 88Ensilinjan mikrobilääkkeitä ovat klindamysiini, ensimmäisen (tai toisen) polven kefalosporiinit ja stafylokokkipenisilliinit. 88Suonensisäisen mikrobilääkehoidon tavanomainen kesto on 2 4 vrk ja kokonaishoidon vrk. 88Toistettu CRP-mittaus on edullinen ja tarkka työkalu toipumisen seurannassa. Märkäisen nivelen voi tyhjentää aspiroimalla, ja neulan avulla nivelen voi huuhdellakin. Se on mahdollista myös niveltähystyksen yhteydessä (artroskopia). Artrotomian, nivelen avauksen ja huuhtelun, on katsottu kuuluvan tiukan kapselin ympäröimien lonkka- ja olkanivelen artriitin rutiinihoitoon, koska näiden nivelten on ajateltu olevan erityisen alttiita märkäkeräytymän luomalle paineelle ja siitä aiheutuvalle luun pään avaskulaariselle nekroosille. Tämäkin näkemys on kyseenalaistettu ainakin kahdessa seurantatutkimuksessa, joissa diagnostinen nivelpisto yhdistettynä varhain aloitettuun mikrobilääkehoitoon johti poikkeuksetta täydelliseen viiveettömään paranemiseen (16, 17). On kuitenkin huomioitava, että parhaiten hoitoon vastaavat varhain, 2 5 päivässä oireiden alusta hoitoon pääsevät lapset. Sairaalassa pitää olla valmius välittömään artrotomiaan, mikäli toipuminen ei ala nopeasti muutamien päivien kuluessa. Esimerkiksi Yhdysvalloissa katsotaan aiheelliseksi virulentin kotisyntyisen MRSA:n aiheuttamien artriittien välitön leikkaushoito, mutta näyttöä toimenpiteen tarpeellisuudesta ei näissäkään tapauksissa ole (18). Ennuste Septisen artriitin ennuste on yleensä hyvä. Hankalia jälkitauteja ovat nivelrikkoon johtava rustotuho ja avaskulaarinen nekroosi. Komplikaatioiden tarkkaa ilmaantuvuutta ei tiedetä, mutta Suomessa ne ovat nykyisin harvinaisia. Omassa tutkimuksessamme hoidimme 130 potilasta, eikä kenellekään kehittynyt pysyvää jälkitautia. Potilaista vain yksi sai uuden niveltulehduksen seuranta-aikana (8). Ranskasta hiljattain kerätty epidemiologinen aineisto sisälsi septiseen artriittiin sairastunutta lasta. Kaksi kuolemantapausta rekisteröitiin, mutta toinen menehtyneistä potilaista oli saanut samaan aikaan solunsalpaajahoitoa leukemiaan (19). Ennuste on tavallista huonompi, jos hoidon aloitus viivästyy. Eläinkoemalleissa rustotuhon laajuus lisääntyy suhteessa mikrobilääkehoidon aloituksessa tapahtuneeseen viiveeseen: nopeasti aloitettu hoito ehkäisee rustovaurioita. Toipuminen on hitaampaa ja komplikaatioita on enemmän, jos hoitoon hakeudutaan yli viikon kuluttua oireiden alusta. Valitettavasti nivelinfektiot ovat erityisen yleisiä köyhissä maissa, joissa myös hoidot viivästyvät ja komplikaatiot ovat paljon yleisempiä kuin Suomessa (20). M. Pääkkönen ja H. Peltola

5 Mahdolliset jälkitaudit kehittyvät hitaasti kasvun myötä ja tulevat näkyviin viiveellä. Lasta tulee seurata kauan, ja taudin harvinaisuuden vuoksi seurantakäynnit kannattaa keskittää erikoissairaanhoitoon lastenlääkärille tai ortopedille (21). Olemme ohjelmoineet seurantakäynnit tapahtuviksi kahden viikon, kolmen kuukauden ja vuoden kuluttua kotiuttamisesta (22). Kliinisen tutkimuksen lisäksi tulehtunut nivel kuvataan rutiinimaisesti esimerkiksi nivelrikon tai lonkassa ilmenevän coxa magnan eli suurentuneen reisiluun pään havaitsemiseksi. Septisen lonkka-artriitin jälkeen kehittyvän reisiluun pään avaskulaarisen nekroosin patogeneesia ei täysin ymmärretä, mutta nykytutkimus ei tue teoriaa lonkkanivelen ylipaineesta nekroosin syynä. Lopuksi Suomessa valtaosa potilaista voidaan hoitaa suoraviivaisen hoitoprotokollan mukaan. Septistä niveltulehdusta potevalle lapselle tehdään päivystyksellinen nivelpunktio ja aloitetaan suuriannoksinen suonensisäinen antibioottihoito. CRP-pitoisuus alkaa useimmiten pienentyä jo toisena tai kolmantena hoitopäivänä, jolloin voidaan siirtyä suun kautta annosteltavaan mikrobilääkkeeseen. Annostelemme ensimmäisen polven kefalosporiineja ja klindamysiiniä suurempina annoksina kuin mihin yleensä on totuttu (TAULUKKO). Omassa 265 luu- tai nivelinfektiopotilaan aineistossamme suositusannosten ylittäminen ei johtanut merkittäviin haittoihin (23). Arvostettu New England Journal of Medicine onkin jo julkaissut suosituksemme akuutin osteomyeliitin lyhyestä ja suuriannoksisesta mikrobilääkehoidosta (13). Septisen artriitin mikrobilääkekuurin riittävä kesto on kymmenen vuorokautta, jos CRP-pitoisuus on siihen mennessä normaalistunut ja lapsen vointi on hyvä. On kuitenkin huomioitava, että lyhyttä hoitoa ei ole vielä tutkittu vastasyntyneillä eikä immuunipuutteisilla lapsilla, eikä MRSA:n tai muiden erityisen resistenttien bakteereiden aiheuttamissa tapauksissa. Näiden lasten kokonaishoito on vielä räätälöitävä potilaskohtaisesti. Jos läheisen luun osteomyeliitti komplisoi septistä artriittia, jatkettiin mikrobilääkehoitoa tutkimuksessamme vähintään 20 vuorokautta (22). Tällaisiin ta pauksiin liittyy erityisen voimakas tulehdusreaktio, mikä havaitaan tavallistakin suurempina CRP- ja laskoarvoina (7). Immuunipuutteisten lasten mahdollinen leikkaushoito joudutaan päättämään yksilöllisesti (24). Pienellä osalla potilaista vaste mikrobilääkehoitoon on huono, jolloin joudutaan turvautumaan kirurgisiin toimenpiteisiin tai pidennettyyn mikrobilääkehoitoon. Nämä potilaat voidaan tunnistaa kliinistä kuvaa ja CRParvon kehittymistä seuraamalla. MARKUS PÄÄKKÖNEN, yleiskirurgian erikoislääkäri Tuki- ja liikuntaelinsairauksien toimialue, käsikirurgian yksikkö Turun yliopistollinen sairaala ja Turun yliopisto HEIKKI PELTOLA, professori, lasteninfektioiden ja yleiskirurgian erikoislääkäri Helsingin yliopisto ja HYKS Lastenklinikka SIDONNAISUUDET Markus Pääkkönen: Apuraha (TYKS-Säätiö, Lastentautien tutkimussäätiö, EVO-palkkiot), asiantuntijapalkkio (Kustannus Oy Duodecim), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Turun Yliopistosäätiö) Heikki Peltola: Ei sidonnaisuuksia Summary Childhood Septic Arthritis Childhood acute septic arthritis is most often of hematogenous origin, and usually caused by Staphylococcus aureus. Characteristic symptoms and signs include a swollen, red painful joint, and fever. The diagnosis is confirmed by a joint aspiration. Following a brief 2- to 4-day intravenous phase, the antibiotic course is completed orally to a total of 10 to 14 days. Cephalosporins, clindamycin or staphylococcal penicillins, administered every 6 hours, are recommended as first-line antibiotics because of their appropriate spectrum, excellent penetration, good tolerability in large doses, and moderate price. Operative treatment (arthroscopy, arthrotomy) is not needed routinely, unless the response is tardy Lasten septinen artriitti

6 NÄIN HOIDAN KIRJALLISUUTTA 1. Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am 2013;60: Krogstad P. Osteomyelitis. Kirjassa: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, toim. Textbook of pediatric infectious diseases. 6. painos. Philadelphia: Saunders Elsevier 2009, s Krogstad P. Septic Arthritis. Kirjassa: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, toim. Textbook of pediatric infectious diseases. 6. painos. Philadelphia: Saunders Elsevier 2009, s Pääkkönen M, Peltola H. Management of a child with suspected acute septic arthritis. Arch Dis Child 2012; 97: Peltola H, Kallio MJ, Unkila-Kallio L. Reduced incidence of septic arthritis in children by Haemophilus influenzae type-b vaccination. Implications for treatment. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: Berard R. Approach to the child with joint inflammation. Pediatr Clin North Am 2012;59: Pääkkönen M, Kallio MJ, Kallio P, Peltola H. Sensitivity of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in childhood bone and joint infections. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: Peltola H, Pääkkönen M, Kallio P, Kallio MJ; Osteomyelitis-Septic Arthritis (OM-SA) Study Group. Prospective, randomized trial of 10 days versus 30 days of antimicrobial treatment, including a short term course of parenteral therapy, for childhood septic arthritis. Clin Infect Dis 2009;48: Birgisson H, Steingrimsson O, Gudnason T. Kingella kingae infections in paediatric patients: 5 cases of septic arthritis, osteomyelitis and bacteraemia. Scand J Infect Dis 1997;29: Yagupsky P, Porsch E, St Geme JW 3 rd. Kingella kingae: an emerging pathogen in young children. Pediatrics 2011; 127: Peltola H, Pääkkönen M, Kallio P, Kallio MJ; Osteomyelitis-Septic Arthritis (OM-SA) Study Group. Clindamycin vs. first-generation cephalosporins for acute osteoarticular infections of childhood: a prospective quasi-randomized controlled trial. Clin Microbiol Infect 2012;18: Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, ym. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52:e Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med 2014;370: Pääkkönen M, Kallio MJ, Kallio P, Peltola H. Shortened hospital stay for childhood bone and joint infections: analysis of 265 prospectively collected culture-positive cases in Scand J Infect Dis 2012;44: Harel L, Prais D, Bar-On E, ym. Dexamethasone therapy for septic arthritis in children: results of a randomized double-blind placebo-controlled study. J Pediatr Orthop 2011;31: Givon U, Liberman B, Schindler A, Blankstein A, Ganel A. Treatment of septic arthritis of the hip joint by repeated ultrasound-guided aspirations. J Pediatr Orthop 2004;24: Pääkkönen M, Kallio MJ, Peltola H, Kallio PE. Pediatric septic hip with or without arthrotomy: retrospective analysis of 62 consecutive nonneonatal culture-positive cases. J Pediatr Orthop B 2010;19: Morrison MJ, Herman MJ. Hip septic arthritis and other pediatric musculoskeletal infections in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Instr Course Lect 2013;62: Grammatico-Guillon L, Maakaroun Vermesse Z, Baron S, Gettner S, Rusch E, Bernard L. Paediatric bone and joint infections are more common in boys and toddlers: a national epidemiology study. Acta Paediatr 2013;102:e Akinyoola AL, Obiajunwa PO, Oginni LM. Septic arthritis in children. West Afr J Med 2006;25: Howard-Jones AR, Isaacs D, Gibbons PJ. Twelve-month outcome following septic arthritis in children. J Pediatr Orthop B 2013;22: Peltola H, Pääkkönen M, Kallio P, Kallio MJ; Osteomyelitis-Septic Arthritis (OM-SA) Study Group. Short- versus long-term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Pediatr Infect Dis J 2010;29: Pääkkönen M, Kallio MJ, Kallio P, Peltola H. Repeated serum alkaline phosphatase measurements in the treatment of childhood acute bone and joint infections with high doses of antibiotics. Ann Lab Med 2013;33: Robertson AJ, Firth GB, Truda C, Ramdass DA, Groome M, Madhi S. Epidemiology of acute osteoarticular sepsis in a setting with a high prevalence of pediatric HIV infection. J Pediatr Orthop 2012;32: M. Pääkkönen ja H. Peltola