Asiakirjojen kuvailutiedot Sivu 1. earkisto Asiakirjojen kuvailutiedot OID:

Transkriptio

1 Asiakirjojen kuvailu Sivu 1 earkisto Asiakirjojen kuvailu OID: VRSIOIDO Versionro: Versiohistoria : earkiston ensimmäisen toteutusversion pohjana käytetty määritys : julkaisuversio käyttötapauksiin (identtinen joulukuun 2008 CDA R2 header paketissa olleen Liite2:n kanssa) Viila-pajassa tehtiin luonnosversio, johon koottiin pienryhmätyöskentelyssä alkutalven aikana esitetyt muutokset. Luonnos laitettiin kommentointikierrokselle dellistä versiosta saatujen kommenttien perusteella muokattu versio julkaistavaksi kanta.fi-palvelussa ja earkistossa tehtävien muutosten pohjaksi. Huomioitavia asioita: - renpitäjä- ja retietojen pakollisuus voi jatkossa muuttua hoitoasiakirjoilla erillisjärjestelmä-ratkaisun takia - räiden sähköisen arkistonmuodostussuunnitelman mukaan tuotettavien tietojen (kuten tehtäväluokka (eams), säilytysaikaluokka, tyyppi) pakollisuudet voivat muuttua. - earkiston toteutuksen yhteydessä tarkistetaan tätä määrittelyä, joten toteutusteknisistä syistä voidaan tähän määrittelyyn tehdä muutoksia, joista etaan erikseen. - HL7 CDA R2 Header -määrittelyt tullaan tarkistamaan erikseen - Muutoksista on tehty vertailua edelliseen earkisto-toteutuksessa käytettyyn ( ) versioon (ks. Vertailua ja Vertailua2 -sivut/välilehdet) Korjattu Vertailua2-sivulla valmistumisen tila -kuvailutiedon osalta vertailua ja listätty myös CDA R2 Header määritys-sarake jäljitettävyyden tukemiseksi äsmennetty sähköiset allekirjoitus -kentän kuvausta ja muutettu allekirjoitus pakolliseksi palvelutapahtuma-asiakirjalla Lisätty tyyppi -kuvailutietoon liittyvän koodiston nimi ja tunnus SÄHK2-vaatimusten vuoksi tehtävät lisäykset merkitty. Lisätty huomautus, että merkinnän tekijän puuttuessa ko. elementti on toimitettava tyhjänä, koska CDAskeema vaatii SÄHK2-vaatimusten täyttämisen vuoksi täsmennetty: - merkinnän tekijää: Muutettu SÄHK2-metatieto -sarakkeeseen Agent.Role (2.14.1) - > Agent.PersonalName Kaikki kuvailutietoihin poimittava henkilöt ovat rooliltaan merkinnän tekijöitä. - säilytysajan laskentaa: määräajan säilytettävillä käytetään laskennan perusteena arkistointiaikaa n pitää olla arkistoitu ennen hoitoasiakirjaa, minkä tarkistamiseen käytetään ensisijaisuus -kenttää Lisätty ja täsmennetty SÄHK2-täydennyksiä. Lisätty täsmennys ensisijaisen asiakirjan kohdalle: "oisen ensisijaisen asiakirjan saa arkistoida palvelutapahtumaan vain korvaus menettelyllä." Muutettu potilaan sukupuoli - kuvailutiedon kuvausta äsmennetty SÄHK2-lisäyksiä lla asiakirjan otsikko on "palvelutapahtumaasiakirja". lla asiakirjan tyyppi on "arkisto-asiakirja" Palvelutapahtumaan osallistuvat palveluyksiköt ja prosessitapahtumien aika - kuvailutiedon CDA R2 kansainväliset määritykset -kenttää on korjattu vastaamaan skeemaa Korjattu suojaustaso ja tietoturvataso -kuvailutietojen kuvauksia Poistettu väärä kommentti tyyppi -kuvailutiedon kohdalta Päivitetty tyyppi -kuvailutietokoodiston versio Päivitetty Salassapidon peruste -kuvailutiedon vakioarvo 2.17 LUONNOS ALOIU ARKISOASIAKIRJOJN MÄÄRILY ehty ehdotus arkistoasiakirjojen kuvailutietojen pakollisuuksista, palautettu takaisin "sisältääkö palvelutapahtuma osastohoitoa" - kuvailutieto ja muutettu hoitoasiakirjojen kohdalla pakollisuutta koskien sisällysluetteloa Lisätty uudeksi kuvailutiedoksi (CDA R2-kenttä vielä etsimättä) ylläpidettäviä keskeisiä terveystietoja varten paikka laittaa ylös pohjana olleen asiakirjan OID ensijaisuuden ja palvelutapahtumatunnuksen osalta kenttien pakollisuuksia muutettu, ylläpidettäviä keskeisiä terveystietoja varten tehdylle kentälle annettu nimeksi "Ylläpidettävän asiakirjan pohja-asiakirjan " ja sen pakollisuudet merkattu. Suostumus-, kielto-, informointi- ja tahdonilmaisut-sarakkeet yhdistetty, koska niiden kohdalla pakollisuudet eivät poikkea Korjattu säilytysaikaluokka -kuvailutiedon kuvausta. Poistettu Vertailua- ja Vertailua2-välilehdet Poistettu selityksistä turhat symbolit Lisätty koosteasiakirjojen kuvailu Muutettu "renpitäjän laji" pakolliseksi myös luovutusilmoituksessa ja potilashallinnon varmistusasiakirjassa, tarkennettu ehtoa koskien "potilaan kotikuntaa" potilashallinonvarmistusasiakirjan osalta Siistitty ja muokattu seuraavien kenttien kuvausta: potilaan syntymäaika, potilaan kotikunta, asiakirjan merkinnän tekijän henkilötunnus, asiakirjan valmistumisen tila, asiakirjan aktiivi renpitäjä, asiakirjan aktiivi renpitäjän nimi, asiakirjan tehtäväluokka (eams), asiakirjan säilytysaikaluokka, asiakirjan otsikko, asiakirjan luottamuksellisuus, asiakirjan kieli, asiakirjan erityissisältö, palvelutapahtumatunnus, palvelutapahtuman kokonaisaika, asiakirjan sähköiset allekirjoitus ja käyttöoikeuden omaava rooli Merkitty kuvailutietojen toisteisuudet taulukkoon. Lisätty allekirjoitus ja salaus -tietoryhmälle/väliotsikolle CDA-määritys hl7fi:signaturecollection arkistettu selityksiä ja ulkoasua parannettu Muutettu koosteasiakirjojen kohdalla asiakirjan otsikko pakolliseksi tiedoksi ja Korjattu koosteasiakirjojen kohdalla repitäjä- ja potilasretunnus- puuttuviksi. Poistettu sarake "Potilashallinnon varmistus". Ohjeistettu merkinnän tekijän tunnus ja nimi -kohtien sekä kohdan "Palvelutapahtumaan osallistuvat palveluyksiköt ja prosessitapahtumien aika" täyttämistä palvelutapahtuma-asiakirjojen kohdalla. merkinnän tekijän nimi - kohdassa poistettu virhellinen vaihtoehto koskien CDA R2-määrityksiä ja softwaresupport-kentän sisältö korjattu määrämuotoiseksi. Annettu OID-tunniste Muutettu pakollisiksi tiedoiksi asiakirjan merkinnän tekijän tunnus ja nimi - kohdat sekä kohta "Palvelutapahtumaan osallistuvat palveluyksiköt ja prosessitapahtumien aika" koskien palvelutapahtuma-asiakirjoja. Samalla tarkennettu kohdan "palvelutapahtuman kokonaisaika" sekä kohdan "palvelujentuottaja" täyttöohjetta Poistettu kentästä "Palvelutapahtumaan osallistuvat palveluyksiköt ja prosessitapahtumien aika" hoidon päättymispäivämäärän pakollisuus, sekä koko kentän pakollisuus luovutusilmoitusten kohdalla. Lisäksi täydennetty kentän " sisällysluettelo eli näkymät" kuvausta lisänäkymiä koskien. ( Virheellinen versionumero (3.00) korjattu oikeaksi.) Lisätty sarakkeet PDF-asiakirja -aineistolle, sekä uusi metatieto: laji. Versio

2 Asiakirjojen kuvailu Sivu 2 Potilastietojärjestelmässä muodostettavan asiakirjan kuvailu (meta) CDA R2 header -osassa (vanha aineisto) Hoitoasiakirja (sis. ylläpidettävät keskeiset terveys) Nimi Laajempi kuvaus Pakollisuus tunniste Asiakirja yksilöidään OID-tunnuksen mukaan; palveluntuottaja voi päättää, mille (organisaation) hallinnolliselle tasolle haluaa kiinnittää asiakirjansa. palveluntuottaja vastaa siitä, että yksilöintitunnukset ovat ainutkertaisia ja yksiselitteisiä. Kuvantamislaitteiden tuottamissa kuvissa OID-tunnus tuotetaan laitteen perusteella: laitevalmistaja antaa laitteelle oman OIDtunnuksen, joka liitetään kuvaan metatiedoksi Luovutusilmoitus Suostumus, kielto, informointi, hoitotahto ja elinluovutustahto Koosteasiakirjat Vanha hoitoasiakirja (PDF/A tai CDA R2) Asiaan liittyvä koodisto oistuvuus P P P P P P P Identifier.Nati veid (2.3) SÄHK2-metatieto ClinicalDocument.id CDA R2 -määritykset Alkuperäisen asiakirjan Mikäli dokumentista tuotetaan uusia versioita, tämä tunnus pysyy samana kaikissa versioissa (= tämän tunnuksen avulla voidaan jäljittää alkuperäisen asiakirjan kaikki uudet versiot). Jos asiakirja muuttuu, se siis saa uuden yksilöintitunnuksen, mutta tämän kentän tunnus ei muutu. nsimmäisellä versiolla on sama kuin asiakirjan. P P P P P ei P Relation.Repla ces/relation.is ReplacedBy (2.10.1) ClinicalDocument.setId versio Versionumero kasvaa asiakirjan päivittyessä; numerointi aloitetaan 1:stä ja P P P P P ei P Version (4.11) ClinicalDocument.versionNumber se kasvaa aina yhdellä Korjatun asiakirjan Asiakirja, johon muutos tai mitätöinti kohdistuu, eli edellisen asiakirjaversion tunnus. hto: pakollinen niillä asiakirjoilla, joilla korvataan ep ep ep O ep ei ep ClinicalDocument.relatedDocument.pa rentdocument tai mitätöidään edellinen asiakirja. Ylläpidettävän asiakirjan pohja-asiakirjan Kentää käytetään keskeisten terveystietojen kohdalla ylläpidettävissä asiakirjoissa kertomaan asiakirjan pohjana käytetyn asiakirjan tunnus. hto: pakollinen ylläpidettävien keskeisten terveystietojen kohdalla (eli tiettyjen näkymien kohdalla), kun tiedonhallintapalvelussa potilaalle ko. asiakirjasta ei ei ep ei ei ei ep ClinicalDocument.relatedDocument.pa rentdocument (type-tieto poikkeaa siitä mitä "Korjatun asiakirjan " -kentän kohdalla) voimassaoleva asiakirja (eli ei voida vaatia, kun ko. asiakirjaa ei ole koskaan potilaalle tehty) ekniset CDA R2 rakenteen aluekoodi Vakioarvo on FI P P P P P P P ClinicalDocument.realmCode Asiakirjassa noudatettu CDA:han liittyvä koodi, ilmaisee mitä RIM ja CDA R2 versiota on käytetty P P P P P P P ClinicalDocument.typeId tekninen standardiversio sanomassa Asiakirjassa noudatettu määritys CDA:han liittyvä koodi, joka ilmaisee mihin määritysasiakirjoihin CDA R2 asiakirja perustuu:- ydintietomääritysten versio - HL7 CDA R2 suomalainen paikallistamisversio P P P P P P P ClinicalDocument.templateId Potilaan perus Potilaan henkilötunnus Virallinen tai tilapäinen henkilötunnus (muodollisuustarkistus tehdään viralliselle henkilötunnukselle). hto: ei koske ostopalvelun palvelukohtaisia potilashallinnon varmistusasiakirjoja. Potilaan sukunimet Potilaan kutsumanimi Potilaan etunimet Potilaan syntymäaika Potilaan sukupuoli Potilaan kotikunta laatijan merkinnän tekijän henkilötunnus Sukunimet ilmoitetaan yhdessä kentässä, vaikka olisi useita. Jos nimeä ei ole tiedossa, käytetään tietojärjestelmän käyttämää tilapäistä nimeä. hto: ei koske ostopalvelun palvelukohtaisia potilashallinnon varmistusasiakirjoja. Nimi, jota potilas käyttää, mutta joka ei ole mikään potilaan virallisista etunimistä Viralliset oikeassa järjestyksessä esim. VRK:n mukaan kukin omassa kentässä.(ereseptissä etunimet ovat yhteisessä kentässä). Jos nimeä ei ole tiedossa, käytetään tietojärjestelmän käyttämää tilapäistä nimeä. hto: ei koske ostopalvelun palvelukohtaisia potilashallinnon varmistusasiakirjoja. Syntymäaika muodostetaan keinotekoisesti, jos oikea syntymäaika ei ole tiedossa. hto: ei koske ostopalvelun palvelukohtaisia potilashallinnon varmistusasiakirjoja. Sukupuolitietoa saatetaan tarvita joissain tilanteissa tunnistamisessa, esim. kun ei ole virallista hetua eikä oikeaa syntymäaikaa. (Sukupuolitietokoodistossa on myös vaihtoehdot 0 = tuntematon ja 9 = määrittelemättä.) Potilaan kotikunta. Palvelutapahtuma- ja hoitoasiakirjoissa palvelutapahtuman alkaessa. hto: julkisen palvelujen antajan rein kuuluvissa asiakirjoissa pakollinen, tarkistus tehdään Renpitäjä laji - kenttää vasten, ei koske ostopalvelun palvelukohtaisia potilashallinnon varmistusasiakirjoja laatimiseen osallistuneet henkilöt nsisijaisesti osallisten henkilöiden virallinen suomalainen henkilötunnus, tai sitten erhikki-rekisteröintinumero tai, jos henkilö ei ole terveydenhuollon ammattihenkilö, VRK:n yksilöivä tunnus. Hoitoasiakirjoissa osalliset ovat asiakirjan laatimiseen merkinnän tekijänä osallistuneet. ssa tähän kohtaan laitetaan sen ammattihenkilön tunnus, jonka merkitsemän potilashallinnon tapahtuman perusteella palvelutapahtuma-asiakirja tietojärjestelmässä luodaan (esim. potilaan ajanvarauksen tehneen ammattihenkilön tunnus). P P P P P P P ClinicalDocument.recordarget.patien trole.id P P P P P P P ClinicalDocument.recordarget.patien trole.patient.name.family O O O O O O O ClinicalDocument.recordarget.patien trole.patient.name.given qualifier="cl" P P P P P P P P P P P P P P P P O O O O O AR/YDIN - Sukupuoli, ep ep A ep O ei A VRK/HL - Kuntakoodit, ClinicalDocument.recordarget.patien trole.patient.name.given ClinicalDocument.recordarget.patien trole.patient.birthime ClinicalDocument.recordarget.patien trole.patient. administrativegendercode hl7fi:patienthomemunicipality P P O O O ei O ClinicalDocument.author.assignedAut hor.id merkinnän tekijän Rakenteinen nimi P P O O O ei O Agent.Personal ClinicalDocument.author.assignedAut nimi Name hor.assignedperson.name elinkaaren luontiaika Ajankohta, jolloin potilastietojärjestelmän sisältämistä (asiakirjallisista) P P P P P P P Date.Created ClinicalDocument.effectiveime tiedoista muodostettiin asiakirja (CDA R2 tiedosto) (2.2.1) arkistointiaika Ajankohta, jolloin asiakirja tallennettiin arkistoon (arkisto täyttää); A A A A A ei A hl7fi:declaredime kopiointiaika Kenttä voi olla täytettynä vain Kanan ulkopuolisessa asiakirjassa. Kenttä A A A A A ei A ClinicalDocument.copyime on tyhjä, mikäli kyseessä on alkuperäinen asiakirja Kanassa. Kentässä on sisältöä, jos kyseessä on Kanan luovuttama kopioasiakirja. Kana hyödyntää tietoa varmistaakseen, ettei sen luovuttamaa asiakirjaa arkistoida uudestaa. Potilastietojärjestelmä voi hyödyntää tietoa luovutuksessa saatujen asiakirjojen hallinnassa. hävittämispäivä Säilytysajan perusteella määritelty hävittämispäivämäärä, jolloin asiakirja hävitetään Kanasta. A A A A A ei A RetentionPerio hl7fi:retentionperiod dnd (2.11.3) valmistumisen tila tila on aina "arkistointivalmis", kun potilastietojärjestelmä toimittaa sen Kanaan. Poikkeuksena kuitenkin ns. mitätöivät, tyhjät asiakirjat, joissa asiakirjan tilan tulee olla "poistettu". Muut tilamuutokset ovat Kanan sisäisiä. valmistumisen tila, Status (2.12) hl7fi:recordstatus KUVAILUIDO

3 Asiakirjojen kuvailu Sivu 3 ensisijaisuus Ilmaisee, onko asiakirja palvelutapahtuma-asiakirja (=ensisijainen) vai sisältöasiakirja (=toissijainen) P P P ei ei ei P earkisto - Palvelutapahtu man ensisijaisuus, renpitäjä Renpidosta vastaavan renpitäjän OID-koodi ja nimi P P P P P ei P Renpitäj äreä ei ole vielä perustettu. potilasretunnus (potilas)retarkenne potilasretarkenteen nimi aktiivi renpitäjä aktiivi renpitäjän nimi tehtäväluokka (eams) säilytysaikaluokka säilytysajan jatko otsikko tyyppi laji Kertoo, mihin renpitäjän henkilörein asiakirja kuuluu (palvelujen antajalla voi olla useita rekistereitä). ri rekistereillä on eri käyttötarkoitus. Retiedon käyttö toiseen käyttötarkoitukseen edellyttää luovutukseen liityvien asioiden huomiointia. Retarkenne on tieto, jolla samalla retunnuksella merkityt jaetaan edelleen loogisesti eri käyttötarkoituksiin. ietojen käyttö toiseen tarkoitukseen kuin mitä tarkenne ilmaisee, edellyttää tiedon luovutusta siihen liittyvine toimenpiteineen (potilaan suostumus, luovutusilmoitus, kieltojen huomiointi). arkennetta käytetään työterveyshuollon potilasressä ilmaisemaan, minkä työnantajan työterveyshuollosta on kyse. JHS suosituksen mukaisesti työantajan y-tunnuksesta (YJ ren julkinen tieto) muodostettu työnantajan OID-tunnus. hto: pakollinen, jos potilasretunnus on työterveyshuolto. yönanatajan nimi. hto: pakollinen, jos potilasretunnus on työterveyshuolto. Jos renpitäjä muuttuu, niin tässä kentässä on tieto aktiivisesta (= voimassa olevasta) renpitäjästä (ensimmäistä kertaa arkistoitaessa pitää olla tyhjä). alkuperäinen renpitäjä säilyy aina renpitäjä kentässä. Jos renpitäjä muuttuu, niin tässä kentässä on tieto aktiivisesta (= voimassa olevasta) renpitäjän nimestä (ensimmäistä kertaa arkistoitaessa pitää olla tyhjä). alkuperäinen renpitäjä säilyy aina renpitäjä kentässä. Sisältöasiakirjan terveydenhuollon eams-tehtäväluokituksen mukainen tehtäväluokka, jonka arvo määrittyy näkymän ja tehtäväluokan välille määritellyn suhteen kautta. Kaikkia tehtäväluokkia ei voida päätellä näkymätiedosta (mm. seulonta, terveysneuvonta ja virka-aputehtävät), jolloin asiakirjaa tuottavan järjestelmän on johdettava tehtäväluokka muista asiakirjan merkintöihin liittyvistä tiedoista. Säilytysaikaluokka perustuu potilasasiakirja-asetukseen ja sen säilytysaikaliitteeseen. Päättely perustuu tehtäväluokkaan ja asiakirjatyyppiin. Ilmenee näkymäluokituksen lisätietona. Ilmaistaan ajanjakso, jolla jatketaan asiakirjan normaalin säilytysaikaluokan perusteella laskettua säilytysaikaa. Renpitäjän arkistonhoitaja tekee pidennyksen arkistohoitajan käyttöliittymällä. Vakioarvo on "potilasasiakirja" paitsi, kun kyse on yhden näkymän asiakirjasta tai palvelutapahtuma-asiakirjasta. Yhden näkymän asiakirjassa otsikkona on näkymä. Palvelukohtainen ostopalvelun varmistusasiakirja ei ole potilasasiakirja, mutta se saa yhden näkymän asiakirjana joka tapauksessa otsikoksi näkymän. n otsikko on "palvelutapahtuma-asiakirja". Näkymä -koodiston sarakkeessa "näkymätyyppi" ylläpidettävä tieto. Näkymätyyppiä käytetään osana päättelyä, tuleeko näkymästä muodostaa erillinen asiakirja (lomakeasiakirjat). Merkinnän näkymätyyppistä voidaan myös päätellä, onko näkymän sisäinen tietorakennemäärittely osa yleistä rakennemäärittelyä vai koskeeko sitä erityinen, esim. lomakekohtainen määrittely. Valtakunnallinen potilastiedon arkisto osana Kansallista erveysarkistoa otetaan käyttöön julkisessa terveydenhuollossa mennessä. Mikäli ennen arkistoon liittymistä valmistuneita asiakirjoja halutaan toimittaa kansalliseen arkistoon, on käytettävä tätä metatietoa. Vanha aineisto toimitetaan PDF-A muodossa CDA R2:n nonxmlbody elementin sisällä. Vanha aineisto on pystyttävä erottamaan varsinaisesta arkiston aineistosta mm. siksi, että vanhaa aineistoa ei luovuteta renpitäjältä toiselle eikä näytetä kansalaiselle katseluyhteyden kautta. P P P P P ei P Kanapalvelut - Potilasasiakirj an retunnus, hl7fi:encompassingncountermasterc ode ClinicalDocument.custodian.assigned Custodian.representedCustodianOrgan ization.id/name ClinicalDocument.code ep ep ep ep ei ei ep hl7fi:patientregistryspecifier ep ep ep ep ei ei ep A A A A A ei A Renpitäj äre A A A A A ei A Renpitäj äre P P P P P ei P SM - erveydenhuo llon tehtäväluokitu s, Säilytysaikalu okka, , A A A A A ei A Restriction.Ow ner (2.6.9) Function (2.13) RetentionPerio d (2.11.1) hl7fi:patientregistryspecifiername hl7fi:activecustodian hl7fi:activecustodianname hl7fi:functioncode hl7fi:retentionperiodclass hl7fi:extendedretentionperiod P P P P P P P itle (2.7) ClinicalDocument.title asiakirjantyyp pi, ei P ei ei ei ei P earkisto Arkistoitavan asiakirjan laji: (alussa vain yksi arvo: 1 - Vanha asiakirja) luottamuksellisuus Asiakirjat ovat aina terveydenhuollon salassapidettäviä. P P P P P P P Kanapalvelut - luottamukselli suus, sisältöön liittyvät sisällysluettelo eli näkymät tiedostomuoto Ilmaistaan pääsääntöisesti kansallisella näkymäkoodistolla, minkä näkymien merkintöjä asiakirja sisältää. Saadaan merkintöjen näkymistä ja lisänäkymistä. Lisänäkymissä sallitaan myös paikalliset näkymät. Mitätöivissä tyhjissä asiakirjoissa tulee käyttää samoja näkymiä kuin mitätöinnin kohteena olevissa asiakirjoissa on käytetty. Vain palvelutapahtuma-asiakirjalta tai sen mitätöivältä tyhjältä asiakirjalta näkymä-tieto puuttuu. Kuvaa asiakirjan sisältöosan tiedostomuotoa. Kuvaa toissijaisen asiakirjan sisältöosan tallennusstandardin, CDA R2, PDF tai DICOM. ei ei P P P P P AR/YDIN - Näkymät 12 tiedostomuoto, ype (2.15) hl7fi:documentype Restriction.Pu blicityclass (2.6.1) Format.Name ( ) hl7fi:typecode ClinicalDocument.confidentialityCode hl7fi:tableofcontents hl7fi:fileformat kieli Organisaation käyttämien kielien mukaan suomi FI tai ruotsi SV. P P P P P ei P SFS - Kielikoodisto, Language (2.4) ClinicalDocument.languageCode erityissisältö Ilmaisee asiakirjan sellaisen erityissisällön, joka vaikuttaa asiakirjan näyttämiseen Omien tietojen katselussa kansalaiselle tai muuhun käsittelytilanteeseen. oistaiseksi käytössä vain luokka "erillinen muuta henkilöä koskeva asiakirja". hto: pakollinen, jos kyse on muuta henkilöä koskevasta asiakirjasta. oisen henkilön tunniste iedossa olevat muun henkilön perus. nsisijaisesti annetaan virallinen henkilötunnus, toissijaisesti nimi. Jokin tunnistetieto tulee antaa aina. hto: pakollinen, jos kyse on muuta henkilöä koskevasta asiakirjasta. ei ei ep ei ei ei ep earkisto - erityissisältö, hl7fi:sensitivedocument ei ei ep ei ei ei ep ClinicalDocument.participant.associat edntity.id typecode="sbj" ja classcode="con" KUVAILUIDO

4 Asiakirjojen kuvailu Sivu 4 Kansalaisen katselun viivästyttäminen Ilmaisee päivämäärän, mistä lähtien (ensimmäinen päivä) asiakirja voidaan näyttää ekatselussa. Asiakirjakohtaisen viivästyttämistiedon avulla voidaan toteuttaa erityinen tarve estää potilasta näkemästä tietoa tilanteessa, johon ammattihenkilö ei voi henkilökohtaisesti osallistua. ällä kentällä toteutaan myös lain momentin mukainen esto luovuttaa potilaalle tietoja, joiden luovuttamisesta voi terveydenhuollon ammattihenkilön harkinnan mukaan aiheutua vakavaa vaaraa potilaan terveydelle tai hoidolle taikka jonkun muun oikeuksille. Luovutusilmoituksen kohdalla kenttää käytetään ilmaisemaan, että luovutusilmoituksen mukaiset asiakirjat ovat olleet edellä mainitun lain alaisia, eikö niitä koskevia luovutuslokitietoja näytetä kansalaiselle Omien tietojen katselussa. ei ei O O ei ei O hl7fi:releasedateforpatientviewing Palvelutapahtuman Palvelutapahtuma, johon asiakirja liittyy sisällöltään (palvelutapahtuma- ja hoitoasiakirja). Palvelutapahtumatunnus Palvelutapahtuman OID tunnus. P P P ei ei ei P ClinicalDocument.componentOf.enco mpassingncounter.id Palveluntuottaja Palveluntuottajan toimintayksikkötason tunniste. Palveluntuottaja on se palvelujen antaja, joka vastaa palvelutapahtuman tuottamisesta hoitovastuullisena. Palveluntuottaja voi toteuttaa palvelutapahtuman kokonaan itse tai osittain alihankkijan avulla. Palveluntuottaja voi olla sama kuin palvelun järjestäjä. Niiden asikirjojen kohdalla, jotka eivät ole osa palvelutapahtumaa ja joissa näin ollen ei ole palvelutapahtumatunnusta, laitetaan tähän kenttään laitetaan asiakirjan tuottaneen palvelujen antajan tunniste. Omien tietojen katselussa tehdyissä asiakirjoissa tähän laitetaan Omien tietojen katselun OID. P P OA P P ei OA HL - SOorganisaatiore ClinicalDocument.componentOf.enco mpassingncounter.responsibleparty.a ssignedntity.representedorganization Palvelutapahtumaan osallistuvat palveluyksiköt ja prosessitapahtumien aika ieto palvelutapahtuman tuottamiseen osallistuneista palveluyksiköistä tallennetaan hoitoasiakirjoittain. Palveluyksiköistä ilmoitetaan tunnus, nimi ja hoidon alkamis- ja päättymispäivämäärä ja kellonaika. Hoidon päättymispäivämäärä ei ole kuitenkaan pakollinen tieto. Palvelutapahtumaasiakirjan kohdalla tähän kenttään annetaan tieto palveluyksiköstä, jossa potilashallinnon tapahtuma, jonka perusteella palvelutapahtuma-asiakirja luodaan, kirjattiin. Alku- ja päättymispäivämääriä ja kellonaikoja palvelutapahtuma-asiakirjassa ei tarvitse antaa. P P P O O ei P HL - SOorganisaatiore ClinicalDocument.componentOf.enco mpassingncounter.encounterparticip ant.assignedntity.representedorganiz ation/clinicaldocument.componentof. encompassingncounter.encounterpart icipant.time Palvelutapahtuman kokonaisaika Palvelutapahtuman alku- ja loppupäivämäärä ja kelloaika. Saadaan hoitovastuullisen palveluyksikön prosessitapahtuman alku- ja loppupäivämäärästä. Laitoshoitotilanteessa ensimmäisen hoitovastuullisen palveluyksikön alkupäivämäärä ja viimeisen hoitovastuullisen palveluyksikön loppupäivämäärä. Koska palvelutapahtuman alkuvaiheessa loppupäivä ei välttämättä ole tiedossa, on vähimmäisvaatimuksena antaa alkupäivämäärä. Myös loppupäivämäärä tulisi päivittää asiakirjan tietoihin heti kun se on mahdollista. P P ei ei ei ei ei ClinicalDocument.componentOf.enco mpassingncounter.effectiveime Palvelutapahtumaan sisältyvät palvelut Sisältääkö palvelutapahtuma osastohoitoa Palvelutapahtumaan sisältyvien prosessitapahtumien palveluluokitukset, jotka saadaan Headeriin merkintöjen palveluluokituksista, tallennetaan hoitoasiakirjoittain. ieto siitä, sisältääkö palvelutapahtuma osastohoitoa vai ei, tulee merkitä palvelutapahtuma-asiakirjaan koodistonmukaisella arvolla. ei ei O+ ei ei ei O+ HL - erveysalan palveluluokitu s, P P ei ei ei ei ei earkisto - Palvelutapahtu man laji ClinicalDocument.documentationOf hl7fi:encompassingncounter.code Repitäjän laji Ilmaisee, onko renpitäjä julkinen vai yksityinen P P P P ei ei P earkisto - hl7fi:custodianypecode Repitäjä n laji, Palvelun järjestäjä Palvelun järjestäjämisvastuussa tai työterveyshuollolla palvelun tuottajana P P A ei ei ei A HL - SOorganisaatiore olevan toimintayksikön OID-koodi hl7fi:outsourcingservicecustomer Palvelun järjestäjän nimi Palvelun järjestäjämisvastuussa tai työterveyshuollolla palvelun tuottajana P P A ei ei ei A HL - SOorganisaatiore olevan toimintayksikön nimi hl7fi:outsourcingservicecustomerna me Palvelukokonaisuustunnus Palvelu OID tunnus. Palvelu yksilöi taho, joka O+ O+ A ei ei ei A hl7fi:servicechainlink.servicechainli perustaa palvelu. nkid Palvelu nimi Palvelu vapaasanainen nimi O+ O+ A ei ei ei A hl7fi:servicechainlink.servicechainli nkname Palvelu luokka Palvelu kansallinen luokitus ja virallinen nimi O+ O+ A ei ei ei A HL - Palvelukokona isuusluokitus, hl7fi:servicechainlink.servicechainli nkcode (hoitokokonaisuus, episodi tai vastaava) n nimi (hoitokokonaisuus, episodi tai vastaava) luokka (hoitokokonaisuus, episodi tai vastaava) allekirjoitus ja salaus sähköiset allekirjoitus iedot ohjelmistoista tuottanut ohjelmisto Organisaation sisäinen kokonaisuus voi koostua palvelutapahtumista tai sisäisessä toiminnassa muuten ryhmitellystä joukosta prosessitapahtumia siten, että yksi ryhmä ei ole osajoukko yhteen palvelutapahtumaan liitetyistä palvelutapahtumista. Organisaation sisäiset välikäsitteet eivät toimi luovutustilanteissa. Omien tietojen haussa potilastietojärjestelmän tulee tunnistaa sisäiset kokonaisuudet toissijaisen asiakirjan metatiedosta Kun organisaatio käyttää muita kuin palvelutapahtumista koostuvia kokonaisuuksia, sen tulee muodostaa toissijaiset asiakirjat alemmalla tasolla kuin palvelutapahtumakohtaisesti. oisin sanoen, organisaatiolla tulee olla oma toissijaisen erillisen asiakirjan oma lisämuodostamissääntö. ei ei O ei ei ei O Luokitus ylläpidetään paikallisesti tai alueellisesti. Jos on tarve valtakunnallis een luokitukseen, asiasta tulee tehdä aloite vapaamuotoinen nimi. ei ei O ei ei ei O luokka. Luokitus paikallinen tai alueellinen toistaiseksi. Asiakirjaan liitetty allekirjoitus (= allekirjoittajan avaimella tuotettu asiakirjan salattu tiiviste). Kaikissa asiakirjoissa on järjestelmäallekirjoitus ja osassa myös henkilökohtainen. Ohjelmisto, ohjelmistoversio ja ohjelmiston tuottanut yritys: sisältää sekä määrämuotoisen osion että vapaamuotoisen tekstikentän (kts. HL7 Headermäärittely) ei ei O ei ei ei O hl7fi:episodelinkid hl7fi:episodelinkname hl7fi:episodelinkcode hl7fi:signaturecollection P P P P P ei P hl7fi:signature P P P P P ei P hl7fi:softwaresupport - asiakirjan tuottanut ohjelmisto KUVAILUIDO

5 Asiakirjojen kuvailu Sivu 5 järjestelmätoimittajan tietokenttä SÄHK2- ÄYDNNYKS (arkiston sisäisiä) salassapitoaika Kunkin potilastietojärjestelmän omille tiedoille varattu kenttä; esimerkiksi jos tieto joltain osin halutaan toimittaa arkistoon yksityiskohtaisempana kuin kansalliset määrittelyt vaativat, esim. version tarkennus. Kaikki henkilötietoja sisältävät asiakirjat ovat salassapitoajaltaan oletuksena 100 vuotta. Mikäli tieto potilaan kuolemasta saadaan Kana-arkistoon, on salassapitoaika 50 vuotta potilaan kuolemasta. (Palvelukohtaisen ostopalvelun varmistusasiakirja on poikkeuksellisesti julkinen asiakirja, koska kyseessä ei ole henkilötietoja sisältävä potilasasiakirja). O O O O ei ei O hl7fi:product - asiakirjan toimittajan alue A A A A A A Restriction.Sec urityperiod (2.6.2) salassapidon päättymisajankohta Jos kuolintietoa ei ole, salassapitoajan perusteena on asiakirjan arkistointiaika, johon lisätään salassapitoaika. Jos kuolintieto saadaan, salassapitoajan laskemisen perusteena käytetään kuolinaikaa. A A A A A A Restriction.Sec urityperiodnd (2.6.3) salassapitoperuste oistaiseksi vakioarvo kaikille asiakirjoille: 'potilaslaki 13 2 mom' A A A A A A Restriction.Sec urityreason (2.6.4) suojaustaso oistaiseksi kaikille asiakirjoille määritellään vakioarvo 'IV'. A A A A A A Restriction.Pro tectionlevel (2.6.5) tietoturvaluokka henkilötietoja käyttöoikeuden omaava rooli oistaiseksi kaikille asiakirjoille määritellään vakioarvo 'KÄYÖ RAJOIU'. Kaikki terveydenhuollon kuuluvat luokkaan sisältää arkaluonteisia henkilötietoja Vakioarvo (työnimeksi) 'terveydenhuollon ammattihenkilö' ja tiedonhallintapalvelussa säilytettävillä potilaan asiakirjoilla 'henkilö itse ja terveydenhuollon ammattihenkilö' A A A A A A Restriction.Sec urityclass (2.6.6) A A A A A A Restriction.Per sonaldata (2.6.7) A A A A A A Restriction.Ac cessright.role ( ) käyttöoikeuden kuvaus Vakioarvo 'lukuoikeus asiakirjallisen tiedon käsittelyprosessiin' A A A A A A Restriction.Ac cessright.desc ription ( ) säilytysajan peruste Pysyvästi säilytettäville asiakirjoille arkistolaitoksen päätös (koodiarvo 1) ja määräajan säilytettäville SM:n asetus 298/2009 (koodiarvo 2). Päättely tehdään säilytysaikaluokan perusteella. A A A A A A RetentionReas on (2.11.2) toimenpiteen tyyppi Vakioarvo potilaan hoito A A A A A A ype (5.6) Selitykset: (ent. ensisijainen asiakirja) Palvelujen antajan potilasasiakirja, jolla palvelujen antaja ilmoittaa earkistoon palvelutapahtuman. sisältöosa on tyhjä hoidollisesta tiedosta, mutta sisältää sähköisesti allekirjoitettavan osion (ks. sähköiset allekirjoitus). oisen ensisijaisen asiakirjan saa arkistoida palvelutapahtumaan vain korvaus menettelyllä. Hoitoasiakirja Pakollisuus Pakollinen tieto hdollisesti pakollinen tieto Sisältöasiakirja, joka sisältää potilaan terveyden- ja sairaanhoitoa koskevia tietoja. Kuvailutiedon pakollisuus tietyssä asiakirjatyyppien ryhmässä. Arvot: P, ep, O, O+, OA, A, ei, - (mikäli arvoa ei tuoteta). Pakollinen potilastietojärjestelmälle eli potilastietojärjestelmä ei saa lähettää asiakirjaa ilman ko. tietoa Pakollinen potilastietojärjestelmälle tietyissä tilanteissa. Kussakin ep-kentän kuvauksessa on eritelty ehto, jonka mukaan pakollisuutta vaaditaan. P ep P ep Vapaaehtoinen tieto Vapaaehtoinen, mutta suositellaan toteuttavaksi tietokenttä Vapaaehtoinen hoitoasiakirjassa Kana ylläpitää Vapaaehtoinen potilastietojärjestelmälle eli potilastietojärjestelmän ei tarvitse täyttää ko. tietoa, mutta haluttaessa se voidaan täyttää. Vapaaehtoinen, mutta suositeltava eli potilastietojärjestelmän olisi erityisen suositeltavaa täyttää ko. tieto. Hoitoasiakirjassa vapaaehtoinen potilastietojärjestelmälle. Jos tieto toimitetaan hoitoasiakirjalla, niin hoitoasiakirjassa oleva tieto säilytetään. Jos hoitoasiakirjalla ei ole tätä tietoa, Kana ottaa tiedon palvelutapahtumaasiakirjalta. Potilastietojärjestelmä ei saa lähettää ko. tietoa asiakirjassa Kanaan, vaan Kana hallinnoi ja täyttää tiedon tarvittaessa. O O O+ O+ i ietoa ei ylläpidetä lainkaan ko. asiakirjatyypin yhteydessä ei ei Asiaan liittyvä koodisto Koodiston kuvaus tai nimi ja OID tunnus. oistuva tietokenttä Mikäli toisteinen, muutoin. / / SÄHK2-metatieto Määrittää mitä SÄHK2-metatietoa ko. tieto vastaa. CDA R2 määritykset Määrittää mitä CDA R2 -rakenteita ko. tiedon kuvaamiseen käytetään (katso tarkemmin Kana earkiston CDA R2 Header) OA A OA A KUVAILUIDO