Uusien lääkehoitojen kustannusvaikuttavuus keuhkosyövän hoidossa

Transkriptio

1 TEEMA KEUHKOSYÖVÄN DIAGNOSTIIKKA JA HOITO KATSAUS Timo Purmonen, Soili Törmälehto ja Antti Jekunen Uusien lääkehoitojen kustannusvaikuttavuus keuhkosyövän hoidossa Keuhkosyöpä on yksi yleisimmistä syövistä ja syöpäkuolemien aiheuttajista. Hoidot ovat kehittyneet viimeisen kymmenen vuoden aikana huomattavasti, kun taudin biologisia prosesseja on opittu ymmärtämään paremmin. Uusien kohdennettujen hoitojen myötä hoitotulokset ovat parantuneet, mutta uudet hoidot ovat myös edeltäjiään kalliimpia. Uusien lääkehoitojen kustannusvaikuttavuutta onkin arvioitu kansainvälisesti paljon, mutta tulokset ovat olleet keskenään ristiriitaisia. Julkaistujen arviointien perusteella ei voida asettaa hoitoja keskinäiseen paremmuusjärjestykseen tai kategorisesti todeta uusien hoitojen olevan kustannusvaikuttavia totunnaisiin hoitovaihtoehtoihin verrattuna. Suomea koskevia arviointeja keuhkosyövän lääkehoitojen kustannusvaikuttavuudesta ei ole tehty. Mikäli hoidot jatkavat kallistumistaan, tarvitaan julkista keskustelua siitä, kuinka paljon olemme valmiita maksamaan hoidolla saavutettavasta lisähyödystä. K euhkosyövästä on tullut yksi aktiivisimmista kliinisen lääkekehityksen kohteista. Viimeisen kymmenen vuoden aikana keuhkosyövän hoitoon on tullut monia uusia lääkeaineita. Kehityksen on mahdollistanut syövän biologian tuntemus ja molekyylibiologian kehityskulku. Syövän lääkehoitojen kehityksen painopiste on siirtynyt tavanomaisista solunsalpaajista biologisiin lääkeaineisiin eli niin sanottuihin täsmälääkkeisiin, joiden vaikutus perustuu esimerkiksi syövän kasvutekijöiden vaikutuksen estämiseen tai verisuonten kasvun estoon. Samalla lääkehoidot ovat muuttuneet koskemaan yhä enemmän keuhkosyövän biologisia alatyyppejä. Koska uudet lääkeaineet ovat tyypillisesti edeltäjiään huomattavasti kalliimpia, on yhä tärkeämpää arvioida lääkehoitoja myös taloudellisesti. Taloudellisten arviointien tuloksia voivat käyttää päätöksenteon tukena yhtä lailla kliinikot kuin lääkepoliittiset päättäjätkin. Lääkehoitojen taloudellinen arviointi Terveydenhuollon rajalliset voimavarat ja vaihtoehtoiskustannus. Väestön terveys ja hyvinvointi ovat parantuneet viime vuosikymmeninä merkittävästi. Ihmisten odotukset terveydenhuoltojärjestelmää kohtaan lisääntyvät, kun taas yhteiskunnan käytettävissä olevat voimavarat ovat rajalliset ja jopa vähenevät. Rajallinen voimavara tarkoittaa sitä, että resurssien käyttö toisaalla on pois jostakin muusta, vaihtoehtoisesta, käytöstä. Uuden hoidon todellinen kustannus terveydenhuollossa onkin toteutumatta jäävä hoito, kun voimavarat käytetään toisaalla (niin sanottu vaihtoehtoiskustannus). Uudet lääkehoidot lisäävät terveyttä, mutta ne maksavat myös enemmän kuin aikaisemmat lääkehoidot. Kun uusia lääkehoitoja otetaan käyttöön, merkitsee se sitä, että on samalla luovuttava jonkun muun potilasryhmän tai terveysongelman hoidosta, jos terveydenhuollon määrärahat eivät kasva tai toimintaa ei tehoste Duodecim 2016;132:

2 ICER = C = C A _ C V E E A E V missä C = keskimääräisten kustannusten muutos, E = keskimääräisen vaikuttavuuden muutos, esim. QALY C A = arvioitavan hoidon keskimääräiset kokonaiskustannukset, C V = vertailuhoidon keskimääräiset kokonaiskustannukset, E A = arvioitavan hoidon keskimääräinen vaikuttavuus, esim. QALY = vertailuhoidon keskimääräinen vaikuttavuus, esim. QALY E V KUVA. Inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde (ICER, Incremental Cost-Effectiveness Ratio) ta. Uuden lääkehoidon aikaansaaman terveyshyödyn tulisi olla vähintään yhtä suuri kuin se terveyshyöty, mistä joudutaan luopumaan, jotta väestön terveys ei vähenisi. Hoitojen taloudellinen arviointi tuottaa tietoa hoitojen kustannusvaikuttavuudesta eli siitä, saadaanko käyttöönotetulla hoidolla ja käytössä olevilla voimavaroilla aikaan mahdollisimman paljon terveyttä. Taloudellisen arvioinnin tavoitteena on saada vastinetta käytetyille rahoille ja varmistaa potilaiden mahdollisimman hyvä hoito. Kustannusvaikuttavuus. Lääkehoitojen taloudellisella arvioinnilla tarkoitetaan yleensä kustannusvaikuttavuuden arviointia. Kustannusvaikuttavuusanalyysilla verrataan vähintään kahden vaihtoehtoisen hoidon kustannuksia ja terveysvaikutuksia määrätyssä käyttöaiheessa. Arvioinnissa sovelletaan yhteiskunnallista näkökulmaa, missä otetaan huomioon hoidon kokonaiskustannukset ja hoidolla aikaansaadut terveysvaikutukset maksajasta ja terveysvaikutuksen saajasta riippumatta. Kustannuksina otetaan huomioon lääkekustannusten lisäksi koko hoitoprosessista aiheutuvat terveydenhuollon kustannukset, potilaalle ja omaishoitajalle koituvat kustannukset sekä tuottavuuden aleneminen (1). Myös mahdollisten haittavaikutusten aiheuttamat kustannukset ja terveysvaikutukset huomioidaan. Käyttämällä yhteiskunnallista näkökulmaa pyritään välttämään niin sanottua osaoptimointia, joka tarkoittaa sitä, että hoidon valintaan vaikuttaa se, kuka hoidon maksaa. Hoidon terveysvaikutukset voidaan mitata esimerkiksi saavutettuina elinvuosina (LYG) tai laatupainotettuina elinvuosina (QALY). Laatupainotettu elinvuosi ottaa huomioon hoidon vaikutuksen elinaikaan ja terveyteen liittyvään elämänlaatuun siten, että yksi QALY vastaa yhtä elinvuotta täydellisessä terveydentilassa (2). Kustannusvaikuttavuuden arviointi sisältää vertailuasetelman, jossa kahta eri hoitovaihtoehtoa arvioidaan inkrementaalisen kustannusvaikuttavuussuhteen (ICER) avulla (KUVA). Maksuhalukkuus. Arvioinnin kohteena oleva lääkehoito on yksiselitteisesti kustannusvaikuttava, mikäli se on edullisempi ja vähintään yhtä vaikuttava kuin vertailuhoito tai yhtä kallis ja vaikuttavampi kuin vertailuhoito. Dominoiva hoitovaihtoehto on puolestaan vertailuhoitoa vaikuttavampi ja halvempi. Tavallisin tilanne kuitenkin on, että arvioitava lääkehoito on sekä vaikuttavampi että kalliimpi kuin vertailuhoito. Tällöin kustannusvaikuttavuuden arviointi perustuu yhteiskunnan maksuhalukkuuteen. Maksuhalukkuuden kynnysarvo kertoo, kuinka paljon yhteiskunta on valmis maksamaan yhdestä laatupainotetusta lisäelinvuodesta. Englannin ja Walesin arviointiviranomaisen NICE:n määrittelemä maksuhalukkuus on puntaa/qaly. Suomessa vastaavaa maksuhalukkuuden kynnysarvoa ei ole määritelty. Maksuhalukkuuden kynnysarvo on pohjimmiltaan poliittinen päätös, eikä sen määrittäminen ole yksiselitteistä. Kynnysarvoon vaikuttaa muun muassa sairauden vaikeus, hoidon innovatiivisuus ja kustannusvaikuttavuusnäytön vahvuus (3). Arvioinnin toteutus. Taloudellinen arviointi toteutetaan tavallisesti mallintamalla, jonka tarkoituksena on puristaa saatavilla oleva tieto ymmärrettäviksi tuloksiksi. Mallinnuksen 577 Uusien lääkehoitojen kustannusvaikuttavuus

3 KEUHKOSYÖVÄN DIAGNOSTIIKKA JA HOITO avulla pyritään ennustamaan sairauden etenemistä ja hoitojen vaikutusta sairauden kulkuun pitkällä aikajänteellä. Suomessa on julkaistu vain vähän tutkimustuloksia lääkehoitojen kustannusvaikuttavuudesta (4). Kansainvälisten tutkimustulosten yleistettävyys Suomeen on heikko, koska useat maa- ja aluekohtaiset tekijät vaikuttavat lääkehoitojen kustannuksiin ja vaikuttavuuteen. Kustannuksiin vaikuttavat muun muassa eri maissa vallitsevat erilaiset hoitokäytännöt ja erot yksikkökustannuksissa. Vaikuttavuudessa on myös aluekohtaisia eroja, mikä johtuu muun muassa eroista väestön ikä- ja sukupuolijakaumassa, etnisessä taustassa ja vaaratekijöissä. Kustannusvaikuttavuustuloksia on osattava arvioida kriittisesti muun muassa potilasryhmän, sairauden biologisen alatyypin ja etenemisen, vertailuvalmisteen, valuuttakurssin ja terveydenhuoltojärjestelmän osalta. Kansainvälisten arviointien tarkastelu vaatiikin harkintaa, koska toisessa maassa kustannusvaikuttavaksi havaittu lääkehoito ei ole välttämättä sitä Suomessa (4). Kansainväliset tutkimustulokset tulisikin muokata vastaamaan Suomen olosuhteita (lokalisointi) (4). Mallinnus ja lokalisointi on haastavaa ja aikaa vievää, ja ne vaativat terveystaloustieteen, paikallisten hoitokäytäntöjen ja lääketieteen asiantuntemusta. Taloudelliset arvioinnit toteutetaankin useimmiten moniammatillisena yhteistyönä. Tehokkuus. Taloudellisen arvioinnin perimmäisenä tavoitteena ei ole edullisimman hoitovaihtoehdon tunnistaminen, hoidon saatavuuden rajoittaminen tai terveysvaikutusten sivuuttaminen. Kustannusvaikuttavan hoidon valinta voi tarkoittaa myös sitä, että terveydenhuollon kustannukset suurenevat (2). Koska kustannusvaikuttavuusanalyysi ei ota kantaa hoidon käyttöönoton aiheuttamiin kokonaiskustannuksiin, tulee uuden lääkehoidon vaikutusta väestötason kokonaiskustannuksiin arvioida budjettivaikutusanalyysilla. Eri hoitovaihtoehtoja punnitessa tulee taloudellisen arvioinnin lisäksi ottaa aina huomioon hoidon tarpeellisuus sekä eettiset, sosiaaliset ja organisatoriset näkökohdat. Terveystaloudellisiin arviointeihin liittyviä etuja ja haasteita on esitetty TAULUKOSSA 1. TAULUKKO 1. Terveystaloudellisiin arviointeihin liittyviä etuja ja haasteita Edut Arvioidaan, saadaanko uuden hoidon käyttöönotolla vastinetta rahalle. Arvioidaan, saavutetaanko samoilla voimavaroilla enemmän terveyttä, jos ne sijoitetaan muualle terveydenhuoltoon. Kansallisen tason kannanotot auttavat potilaiden alueellista tasavertaisuutta. Arvioinnit antavat tukea päätöksenteolle ja edistävät hoitojen vertailtavuutta. Haasteet Kansainvälisten tutkimusten perusteella ei voida suoraan tehdä päätelmiä hoitojen kustannusvaikuttavuudesta Suomessa. Vertailuhoidot, hoitokäytännöt, potilasalaryhmät ja hintataso eroavat usein tutkimusten kesken. Hintatason ja hoitokäytäntöjen nopeat muutokset vaikuttavat tulosten ajantasaisuuteen. Tulosten tulkinta voi olla vaikeaa ilman perehtyneisyyttä terveystaloustieteen menetelmiin. Uudet lääkehoidot ja lääkehoidon kehitys keuhkosyövässä Keuhkosyövän hoidon valintaan ja saavutettavissa olevaan hyötyyn vaikuttavat keuhkosyövän solutyyppi ja levinneisyysaste sekä potilaan yleiskunto, muut sairaudet ja ikä. Adenokarsinoomaa sairastavien osalta on otettava huomioon tautiin liittyvät mutaatiot (epidermaalisen kasvutekijäreseptorin EGFR:n mutaatio tai anaplastisen lymfoomakinaasin ALK:n uudelleenjärjestymä). Solunsalpaajat. Solunsalpaajahoito on pienisoluisen keuhkosyövän ensisijainen hoito. Ei-pienisoluisen paikallisesti edenneen keuhkosyövän ensisijainen hoito on leikkaus, ja solunsalpaajia annetaan tällöin liitännäishoitona. Joissakin tapauksissa hoitoon yhdistetään lisäksi sädehoito. Ei leikattavissa olevaa levinnyttä keuhkosyöpää hoidetaan pääsääntöisesti solunsalpaajilla. Ensilinjan hoitona käytetään tyypillisesti kahden solunsalpaajan platinapohjaisia yhdistelmähoitoja. T. Purmonen ym. 578

4 Biologiset lääkkeet. Biologiset syöpälääkkeet ovat kohdennettua syöpähoitoa. Levinnyttä ei-pienisoluista keuhkosyöpää sairastaville, joiden kasvain ilmentää mutaatioita (EGFR tai ALK), voidaan harkita uusia biologisia täsmälääkkeitä. Arviolta %:ssa adenokarsinoomista ilmenee EGFR:n aktivoivia mutaatioita (5). EGFR-positiivisen keuhkosyövän hoidossa voidaan käyttää täsmälääkehoitona EGFR:n tyrosiinikinaasin (TK) estäjiä (afatinibi, gefitinibi ja erlotinibi). ALK-positiivisen keuhkosyövän hoidossa voidaan käyttää ALKtyrosiinikinaasin estäjää (kritsotinibi). Gefitinibi, erlotinibi ja kritsotinibi ovat käytössä ei-pienisoluisen keuhkosyövän ensilinjassa. Lisäksi kaupan on uudehko TK-estäjä afatinibi, joka salpaa EGFR-reseptorin palautumattomasti. Ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa on käytössä myös syöpäkasvaimen verisuonten kasvua estävä VEGF-vasta-aine bevasitsumabi. TK:n estäjät ovat suun kautta annettavia tabletti- tai kapselimuotoisia valmisteita, mikä helpottaa hoidon toteutusta. Biologiset täsmälääkkeet eroavat solunsalpaajista haittavaikutuksiltaan, jotka ovat erilaisia ja osittain helpommin hoidettavissa. Aktiivinen immunoterapia. Immunoterapialla tarkoitetaan hoitoja, joissa elimistön oma puolustusjärjestelmä pyritään saamaan hyökkäämään syöpäsoluja vastaan. Uudet immunoterapiahoidot lamaavat PD-1 (programmed cell death) signaalireittiä, mikä on osoittautumassa tehokkaaksi hoidoksi. Nivolumabi ja pembrolitsumabi ovat monoklonaalisia vasta-aineita, jotka estävät ohjelmoituun solukuolemaan vaikuttavaa PD-1-reseptoria, jolloin immuunijärjestelmän T-solujen salpaus estyy (6, 7). Keuhkosyöpä on toistaiseksi hyväksyttynä virallisena käyttöaiheena kuitenkin vain nivolumabilla. Lääkehoitojen kustannukset Ydinasiat 88 Keuhkosyövän hoitojen kustannusvaikuttavuutta on tutkittu kansainvälisesti paljon, mutta suomalaisia tutkimuksia ei ole saatavilla. 88 Kansainvälisten arviointien tulokset ovat olleet ristiriitaisia, eikä niitä voi sellaisenaan yleistää suomalaiseen terveydenhuoltoon. 88 Taloudellisten arviointien avulla pyritään kohdentamaan voimavaroja sinne, missä niistä saadaan eniten hyötyä. 88 Uusien hoitojen käyttöönottoa arvioitaessa tulee hoidollisten tekijöiden lisäksi punnita kustannuksia suhteessa hoidolla saavutettavissa olevaan hyötyyn. Keuhkosyövän lääkehoito voidaan toteuttaa sairaalassa tai avohoidossa. Infuusiovalmisteet annetaan sairaalassa, ja ne ovat potilaalle ilmaisia. Sairaalavalmisteiden osalta lääkekustannukset (tukkuhinta) kohdentuvat kunnalle. Suun kautta otettavat syöpälääkevalmisteet toimitetaan potilaalle pääsääntöisesti apteekista, ja kustannukset (lääkevalmisteen vähittäismyyntihinta) kohdistuvat potilaalle ja Kansaneläkelaitokselle. Monikanavarahoitus tuo mukanaan osaoptimointiongelman, jossa hoidon valinnalla kustannuksia on mahdollista vyöryttää pois omalta budjettivastuulta toiselle taholle. Hoidon aiheuttamia kustannuksia tulisi kuitenkin tarkastella yhteiskunnan näkökulmasta. Tavanomaisten solunsalpaajien kustannus yhtä hoitokuukautta kohti on euroa, kun uudempien solunsalpaajien ja biologisten lääkkeiden kustannus on euroa kuukaudessa (tukkuhinnoin; 70 kg tai 1,73 m 2 potilaalle; mahdollisia sairaala-alennuksia ei ole otettu huomioon). Tavanomaiset solunsalpaajat ovat yleensä infuusiomuotoisia, ja niiden tukkumyynnistä suurin osa on sairaalamyyntiä. Sen sijaan esimerkiksi proteiinikinaasin estäjien vuoden 2013 tukkumyynnistä vain 11 % oli sairaalamyyntiä eli uusien syöpälääkehoitojen kustannukset kohdistuvat potilaan ja Kelan maksettaviksi (8). Toisaalta suun kautta annettava lääke on potilaalle miellyttävämpi antotapa kuin infuusio. Tavanomaisten solunsalpaajien anto infuusiona lisää myös lääkehoitoon käytettyä aikaa, ja niillä on usein enemmän haittavaikutuksia. 579 Uusien lääkehoitojen kustannusvaikuttavuus

5 KEUHKOSYÖVÄN DIAGNOSTIIKKA JA HOITO Sairaalalääkkeiden tukkumyynti on kasvanut 55 % edellisen kymmenen vuoden aikana (9). Vuonna 2014 sairaalalääkkeiden tukkumyynti oli melkein 600 miljoonaa euroa, josta syöpälääkkeiden ja immuunivasteen muuntajien osuus oli noin kolmannes (191 miljoonaa euroa) (9). Vuonna 2014 avohoidossa myydyistä solunsalpaajista Kela-korvauksia sai yli henkilöä (10). Solunsalpaajien kokonaiskustannukset avohoidossa olivat vähittäismyyntihinnoin lähes 58 miljoonaa euroa ja Kela-korvaukset yli 56 miljoonaa euroa. Proteiinikinaasin estäjistä Kela-korvauksia sai vuonna 2014 noin henkilöä, ja lääkekustannukset ja maksetut korvaukset olivat 44 miljoonaa euroa. Edellä esitetyt luvut sisältävät keuhkosyövän ohella myös muut käyttöaiheet. Keuhkosyövän aiheuttamia kustannuksia ei voida kuitenkaan tarkastella pelkästään lääkehoitojen osalta, vaan huomioon täytyy ottaa hoitokokonaisuus. Syövän hoidon aiheuttamat kustannukset voidaan jakaa terveydenhoitokustannuksiin, tuottavuuskustannuksiin ja potilaalle aiheutuviin kustannuksiin (1). Lääkehoitojen lisäksi kustannuksia aiheutuu siis diagnostiikasta (esimerkiksi keuhkosyövän alatyypin määrityksestä), leikkaus- ja sädehoidosta, kuntoutuksesta, seurannasta ja saattohoidosta. Tuottavuuskustannuksia ovat työkyvyn heikkeneminen, sairauspoissaolot, ennenaikainen eläköityminen tai kuolema (1). Potilaille kustannuksia aiheutuu matkoista ja syöpähoitoihin käytettävästä ajasta sekä omaishoidosta (1). Syövän hoitokustannusten arvioidaan kansainvälisesti kasvavan 15 %:n vuosivauhtia, eli lähes kolme kertaa terveydenhuollon kokonaiskustannuksia nopeammin (11). Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan syöpälääkekustannusten vuotuinen kasvu sairaaloissa on 9,5 % (12). Kustannusten lisääntymiseen ei vaikuta pelkästään lääkehoitojen voimakas kehittyminen vaan myös väestön ikääntyminen sekä syöpädiagnostiikan, kuvantamistekniikoiden, merkkiaineiden ja syöpäkirurgian edistysaskeleet. Taloudellisen arvioinnin tavoitteena on saada vastinetta käytetyille rahoille ja varmistaa potilaiden mahdollisimman hyvä hoito. Lääkehoitojen kustannusvaikuttavuus Täsmälääkkeiden kustannusvaikuttavuus kansainvälisten arviointien valossa. Keuhkosyövän lääkehoidon taloudellisia arviointeja on tehty kansainvälisesti lukuisia. Pelkästään katsausartikkeleita kustannusvaikuttavuudesta on julkaistu kymmenkunta vuodesta 2001 lähtien. Määrää selittää syöpähoitoihin liittyvä taloudellinen mielenkiinto ja hoitovaihtoehtojen suuri määrä. Määrää selittää myös se, että taloudellisia arviointeja on tehty eri kohdemaiden terveydenhuoltojärjestelmien viitekehyksissä. TAULUKOSSA 2 on esitetty viimeaikaisiin katsausartikkeleihin pohjautuva yhteenveto kustannusvaikuttavuustuloksista (11, 13, 14). Täsmälääkehoidoista on lukumääräisesti eniten arvioitu erlotinibin kustannusvaikuttavuutta (13). Gefitinibihoidon osalta taloudellisia ar viointeja oli julkaistu vain muutama, eikä niiden perusteella ole mahdollista tehdä päätelmiä hoidon kustannusvaikuttavuudesta. Bevasitsumabin ja gemsitabiinin kustannusvaikuttavuutta on arvioitu lähinnä osana erilaisia yhdistelmähoitoja, ja arviointien tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Hoidosta hyötyvien potilaiden määritys on oleellinen osa täsmälääkkeiden valintaa, ja näin ollen testaamisesta aiheutuva kustannus tulee sisällyttää arviointiin. Diagnostisia menetelmiä ei arvioinneissa kuitenkaan ole riittävästi huomioitu (13). Vaikka biologisen alatyypin määrittämisestä aiheutuu kustannuksia, voi hoidon yksilöllinen kohdentaminen vähentää toisaalta lääkekustannuksia, kun hoidot voidaan kohdentaa niistä eniten hyötyville. Lisäksi voidaan välttyä mahdollisesti turhilta hoidoilta, mitkä lykkäävät oikean hoidon aloittamista, altistavat haittavaikutuksille ja aiheuttavat tarpeettomia lääkekustannuksia. Täsmälääkkeen kustannusvaikuttavuusanalyysin tuloksia voivatkin joissain tapauksissa selittää suuret lääkekustannukset ja merkkiaineiden pieni esiintymisaste. Yleispätevää kannanottoa keuhkosyövän lääkehoitojen kustannusvaikuttavuudesta on edel T. Purmonen ym. 580

6 TAULUKKO 2. Yleiskatsaus keuhkosyövän lääkehoitojen kustannusvaikuttavuuteen kansainvälisten katsausartikkeleiden perusteella (11, 13, 14) Arvioitava hoito Vertailuhoito ICER erlotinibi karboplatiini-gemsitabiini /LYG; /QALY tukihoito, BSC[1] /LYG dosetakseli dominoiva[3] /QALY pemetreksedi dominoiva[3] pemetreksedi edullisempi ja vähemmän tehokas lumehoito (piggyback[2]) /LYG erlotinibi (1. linja) erlotinibi (2. linja) /QALY[4] gefitinibi vallitseva hoitokäytäntö /LYG; /QALY dosetakseli dominoiva[3] bevasitsumabisisplatiini-gemsitabiini pemetreksedi-sisplatiini /LYG bevasitsumabikarboplatiini-paklitakseli karboplatiini-paklitakseli /LYG sisplatiini-pemetreksedi /LYG pemetreksedi-siplatiini gemsitabiini-siplatiini /LYG; /QALY pemetreksedi bevasitsumabi dominoiva[3] tukihoito, BSC[1] /LYG dosetakseli /LYG; /QALY gemsitabiini-sisplatiini paklitakseli-sisplatiini dominoiva[3] gemsitabiini-paklitakseli dominoiva[3] gemsitabiini-dosetakseli dosetakseli /LYG gemsitabiini-paklitakseli paklitakseli-sisplatiini dominoitu[5] kritsotinibi vallitseva hoitokäytäntö /QALY (EML4-ALK-testaus) afatinibi ei julkaistuja arviointeja [1] BSC = Best Supportive Care [2] piggyback-asetelmassa terveystaloustieteellinen informaatio kerätään kliinisen tutkimuksen yhteydessä [3] dominoiva = tehokkaampi ja halvempi kuin vertailuhoito [4] osana yhdistelmähoitoa pienessä potilasryhmässä [5] dominoitu = vähemmän tehokas ja kalliimpi kuin vertailuhoito Katsausartikkeleiden tulokset on pyöristetty ja muutettu euroiksi ( valuuttakurssiin) vertailtavuuden mahdollistamiseksi. Tulokset sisältävät eri hoitolinjoissa, potilasryhmissä ja eri maissa tehtyä arviointeja, eivätkä ne siten ole vertailukelpoisia. lä esitettyjen katsausartikkeleiden perusteella mahdotonta tehdä. Tulosten vertailu ja päätelmien tekeminen on vaikeaa, koska tutkimukset on tehty eri maissa, eri vuosina ja eri tarkastelunäkökulmista. Tutkimustulokset myös riippuvat voimakkaasti vertailuhoidoista, hoitoannoksesta ja hoitolinjasta. Katsauksien päätelmät lääkkeiden kustannusvaikuttavuudesta eivät ole yhteneviä toistensa kanssa (11, 13, 14). Keuhkosyövän lääkehoitoja on kansainvälisesti otettu käyttöön sangen vaihtelevasti käyttöä on voitu maasta riippuen suositella, rajoittaa, tai korvattavuutta ei ole lainkaan hyväksytty. Käytännöt ja päätökset vaihtelevat eri maiden arviointiviranomaisten kesken. Muualla tehtyjä kustannusvaikuttavuusarviointeja ja niiden perusteella tehtyjä suosituksia ei tule yleistää sellaisenaan suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään. Kustannusvaikuttavuusanalyysien tulosten raportoiminen ei kaikilta osin myöskään ole mielekästä enää rinnakkaisvalmisteiden markkinoille tulon jälkeen, vaan arvioinnit kaipaisivat päivitystä. Esimerkiksi useissa arvioinneissa verrokkina toimineen dosetakselin patentti on rauennut vuonna 2010, minkä seurauksena hintataso on laskenut merkittävästi. 581 Uusien lääkehoitojen kustannusvaikuttavuus

7 KEUHKOSYÖVÄN DIAGNOSTIIKKA JA HOITO Kustannusvaikuttavuus Suomessa. Keuhkosyövän lääkehoitojen kansallisia suomalaisia taloudellisia arviointeja ei tietojemme mukaan ole julkaistu. Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva Lääkkeiden hintalautakunta käyttää päätöksenteossaan yhtenä vertailuperusteena terveystaloudellista selvitystä vahvistaessaan apteekista toimitettavien ja sairausvakuutuslain nojalla korvattavien lääkevalmisteiden korvattavuudet ja tukkuhinnat, kun kyseessä on uusi lääkeaine tai lääkeaineen käyttöaihetta olennaisesti laajennetaan. Yritysten Lääkkeiden hintalautakunnalle toimittamat terveystaloudelliset selvitykset eivät ole julkisia. Sairaalalääkkeiden osalta virallista arviointikäytäntöä ei ole, vaan taloudellinen arviointi on sairaalan oman harkinnan varassa. Käytännöt eri sairaaloiden välillä vaihtelevat huomattavasti (9). Lopuksi Keuhkosyövän hoitojen kustannusvaikuttavuuteen ei Suomessa ole kiinnitetty riittävästi huomiota. Kansainvälisten tutkimusten perusteella ei voida suoraan tehdä päätelmiä hoitojen kustannusvaikuttavuudesta Suomessa. Tulosten tulkinta voi olla vaikeaa ilman terveystaloustieteen menetelmien tuntemusta. Oman hankaluutensa tulosten hyödyntämiseen tuovat alan nopeat muutokset, ja esimerkiksi rinnakkaisvalmisteiden myötä kustannusvaikuttavuustutkimuksen tulokset ovat usein vanhentuneita, mikä tulisi ottaa huomioon taloudellisten arviointien tuloksia tulkitessa. Tulevaisuudessa diagnostiikan halventuminen ja monipuolistuminen voivat vaikuttaa suurestikin hoitojen kustannusvaikuttavuuteen, kun hoidot pystytään kohdistamaan niistä eniten hyötyville potilasalaryhmille. Terveystaloustieteellisten arviointien perimmäisenä tarkoituksena ei ole halvimpien hoitojen tunnistaminen ja kustannusten säästäminen vaan resurssien tehokas kohdentaminen sinne, missä niillä saavutetaan eniten terveyttä. Tupakoimattomuus on varmuudella kustannusvaikuttavaa keuhkosyövän ehkäisyssä. Toisaalta kalliskin hoito voi olla yhteiskunnan kannalta kustannusvaikuttavaa, mikäli tämä parantaa esimerkiksi potilaan työkykyä. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea kehittää parhaillaan sairaalalääkkeille soveltuvaa nopeaa hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointimenettelyä (9). Kansallisia terveystaloudellisia arviointeja tarvitaan myös sairaalalääkkeiden osalta, jotta saadaan luotettavaa tietoa lääkehoitojen kustannusvaikuttavuudesta Suomen terveydenhuoltojärjestelmässä. Kansallisten arviointien avulla voidaan myös osaltaan edistää potilaiden alueellista tasa-arvoisuutta. TIMO PURMONEN, FaT, KTM, terveystaloustieteellisten palveluiden johtaja Oy Medfiles Ltd SOILI TÖRMÄLEHTO, proviisori, KTM, terveystaloustieteilijä Oy Medfiles Ltd ja Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta ANTTI JEKUNEN, LT, professori, ylilääkäri Kliininen syöväntutkimusyksikkö Vaasan onkologian klinikka Turun yliopisto, Vaasan sairaanhoitopiiri SI5DONNAISUUDET Timo Purmonen: Työsuhde (Medfiles Oy) Soili Törmälehto: Apuraha (Avohoidon tutkimussäätiö ry), työsuhde (Medfiles Oy) Antti Jekunen: Asiantuntijapalkkio (Adradix EMA, Pfizer, Sanofi, Boehringer-Ingelheim), työsuhde (Pohjanmaan Syöpäyhdistys), luentopalkkio (Roche, GSK, Lilly, Prostraka, Merck-Serono, Amgen, Pfizer, Sanofi), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Roche, Pierre Fabre, Pfizer, Amgen, Merck-Serono, Astellas, BMS, MSD, Sanofi) SUMMARY Novel drug therapies and their cost-effectiveness in the treatment of lung cancer The treatments of lung cancer have progressed significantly during the past ten years through the enhanced understanding of the underlying biological processes. Treatment outcomes have become better in the era of targeted treatments, but these new treatments are more expensive than their predecessors. Cost-effectiveness of the new treatments has been widely evaluated internationally. Nevertheless, the results from these analyses have been contradictory. Based on the published evaluations it is neither possible to rank the new treatments nor is it possible to unambiguously claim the cost-effectiveness of the new treatments compared with traditional treatments. National cost-effectiveness analyses of lung cancer treatments have not been published in Finland. T. Purmonen ym. 582

8 KIRJALLISUUTTA 1. Mäklin S, Rissanen P. Syöpien aiheuttamat kustannukset: hoito- ja tuottavuuskustannusten kehitys vuosina ja ennuste niiden muutoksista vuoteen Suomen Syöpäyhdistyksen julkaisuja 67/ Peura P, Turunen J, Purmonen T, Happonen P, Martikainen J. Mitä lääkehoitojen kustannusvaikuttavuus tarkoittaa? Sic! 2011;1: Martikainen J, Hallinen T, Soini E. Lääkkeiden taloudellinen arviointi lääketaloustieteen teoria, tutkimus ja käytäntö. Dosis 2006;22: Peura P, Purmonen T, Turunen J, Martikainen J. Voiko ulkomaisia lääkkeiden kustannusvaikuttavuusanalyysejä hyödyn tää Suomessa? Suom Lääkäril 2008; 63: Lappi-Blanco E, Mäkinen JM, Jartti A, Mali P, Kaarteenaho R. Keuhkosyöpien tarkentuva diagnostiikka. Duodecim 2012; 128: Salmi M. Syövän immunoterapian uusi tuleminen. Sic! 2015;5: Salmi M. Erikoislääkärin uutiset: tieteestä. Tuumoriantigeenit ennustavat immunoterapian tehoa syövän hoidossa. Duodecim 2015;131: Suomen lääketilasto Helsinki: Fimea, Kela Härkönen U, Itkonen L, Kiviniemi V, Oravilahti V. Uudet sairaalalääkkeet arviointiin. Sic! 2015;5: Sairastaminen. Kelasto-raportit 2016 [muokattu ]. fi/kelasto. 11. Chouaïd C, Crequit P, Borget I, Vergnenegre A. Economic evaluation of firstline and maintenance treatments for advanced non-small cell lung cancer: a systematic review. Clinicoecon Outcomes Res 2014;7: Torkki P, Leskelä RL, Rytkönen A, Rosala E, Mecklin JP. Syövän hoidon kustannusten kehitys Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä vuosina Duodecim 2015;131: Lange A, Prenzler A, Frank M, Golpon H, Welte T, von der Schulenburg JM. A systematic review of the cost-effectiveness of targeted therapies for metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC). BMC Pulm Med 2014;14: Bongers ML, Coupé VM, Jansma EP, Smit EF, Uyl-de Groot CA. Cost effectiveness of treatment with new agents in advanced non-small-cell lung cancer: a systematic review. Pharmacoeconomics 2012;30:17 34.