Mitä uutta keuhkosyövän käyvässä hoidossa

Transkriptio

1 Mitä uutta keuhkosyövän käyvässä hoidossa Antti Jekunen Kliinisen lääketutkimuksen dosentti, kliininen farmakologia HY Soveltavan onkologian dosentti, syöpätautien klinikka, TY Kliinisen onkologian professori, Turun yliopisto Onkologian ylilääkäri, Vaasan Onkologian klinikka Keuhkolääkäripäivät, Biomedicum, Helsinki,

2 Sidonnaisuudet Asiantuntijapalkkio (Adradix EMA konsultointi, Pfizer, Sanofi) Työsuhde (Pohjanmaan Syöpäyhdistys), Luentopalkkio (Roche, GSK, Lilly, Prostraka, Merck-Serono, Amgen, Pfizer, Sanofi) Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Roche, Pierre Fabre, Pfizer, Sanofi, Ipsen, Amgen, Merck-Serono, Astellas, BMS)

3 Keuhkosyöpä Käypä hoito Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Onkologiyhdistys ry:n asettama työryhmä Edellinen Käypähoitosuositus 2008 Terveysportti: Käypähoito/ Keuhkosyöpä

4 Työryhmä Onkologit Antti Jekunen, pj, professori, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri; VSHP:n syöpätautien klinikka Jarkko Ahvonen, LL, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri; TAYS:n syöpätautien ja sädehoidon klinikka Jussi Koivunen, dosentti, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri; OYS:n syöpätautien ja sädehoidon klinikka Mauri Kouri, dosentti, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri; HUS:n syöpätautien ja sädehoidon klinikka Leila Vaalavirta, LT, dosentti, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri; HUS:n syöpätautien ja sädehoidon klinikka Kirurgit Jarmo Gunn, LT, dosentti, sydän- ja rintaelinkirurgian erikoislääkäri; TYKS Sydänkeskus ja Turun yliopisto, kirurgian oppiaine Jarmo Salo, ylilääkäri, professori; HYKS Sydän- ja keuhkokeskuksen yleisthorax- ja ruokatorvikirurgian klinikka Eero Sihvo, dosentti, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri, kirurgian ylilääkäri; KSKS Thanos Sioris, LT, thorax- ja verisuonikirurgi, apulaisylilääkäri; TAYS Sydänsairaala Oy Keuhkotaudit Juho Lehto, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; TAYS ja TaY Taneli Saariaho, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri; TYKS:n medisiininen toimialue, keuhkosairaudet Radiologia Airi Jartti, dosentti, radiologian erikoislääkäri; OYS, sairaanhoidolliset palvelut, kuvantaminen Sami Kajander, LT, radiologian erikoislääkäri; TAYS:n radiologian klinikka Patologia Elisa Lappi-Blanco, LT, patologian erikoislääkäri; OYS:n patologian osasto Yleislääketiede Tiina Hetemaa, LT, ylilääkäri, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri; Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto, terveys ja päihdepalvelut, terveysasemat ja sisätautipoliklinikat, Vallilan terveysasema Duodecim Piia Vuorela, LT, dosentti, kauppatieteiden kandidaatti, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, Käypä hoito - toimittaja; Porvoon sairaala ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

5 Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on lisätä lääkärikunnan tietämystä keuhkosyövän epidemiologian ja diagnostiikan ja hoidon viimeaikaisesta kehityksestä sekä yhtenäistää keuhkosyövän hoitokäytäntöä maassamme. Suositus on tarkoitettu sekä perusterveydenhuoltoon että erityisesti erikoissairaanhoitoon.

6 Keuhkosyöpä, Käypä hoito Tavoitteet Epidemiologia Riskitekijät Seulonta Oireet ja löydökset Diagnostiikka ja levinneisyyden selvittely Histopatologinen tutkimus Molekyyli- ja molekyylisytogeneettiset tutkimukset Levinneisyystutkimukset Leikkausta edeltävä välikarsinan imusolmukkeisiin suuntautuvan metastasoinnin selvittely Laboratoriokokeet Kardiorespiratoriset tutkimukset Suorituskykyluokan arviointi Keuhkosyövän luokitus Ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitolinjat Ei-pienisoluisen keuhkosyövän kirurginen hoito Ei-pienisoluisen keuhkosyövän sädehoito Pienisoluisen keuhkosyövän hoitolinjat Keuhkosyövän palliatiivinen hoito Keuhkosyövän hoidon hyödyn arviointi Seuranta

7 Mitä uutta suosituksessa Seulonta Molekyyli- ja molekyylisytogeneettiset tutkimukset Leikkausta edeltävä mediastinumin selvittely, VATS IASLC 2009, TNM 7 Sädehoitoon tarkennusta ja stereotaktinen SH EGFR TKI ja kritsotinibi Keuhkosyövän palliatiivinen hoito

8 Tietokonetomografiaseulonta vähentänee keuhkosyöpäkuolleisuutta runsaasti tupakoineilla, mutta lisänäyttöä sen kokonaishyödystä tarvitaan. Taudin huonon ennusteen ja usein myöhäisen diagnoosin takia on etsitty varhaisdiagnostisia seulontamenetelmiä suuren riskin potilaille. Pieniannoksisella tietokonetomografiaseulonnalla kyetään löytämään varhaisvaiheen keuhkosyöpiä, ja runsaasti tupakoineilla se myös vähentää kuolleisuutta natiivikuvaseurantaan verrattuna B. Seulonnan kustannustehokkuus ja kohdeväestö (ikä, tupakoinnin määrä) sekä seulontojen optimaalinen määrä ja tiheys. Runsaat väärät positiiviset löydökset kuormittavat terveydenhuollon resursseja ja voivat aiheuttaa ahdistuneisuutta. Ylidiagnostiikka voi myös johtaa elämänlaatua huonontaviin ja mahdollisesti haitallisiin hoitoihin.

9 Epidemiologia Keuhkosyöpä on miesten toiseksi ja naisten neljänneksi yleisin syöpämuoto Suomessa. Suomessa todettiin vuonna 2013 yhteensä (miehillä 1 688, naisilla 884) keuhkosyöpätapausta. Miehillä keuhkosyöpä aiheuttaa eniten syöpäkuolemia ja naisilla toiseksi eniten. Kaikkien keuhkosyöpätapausten 5 vuoden elossaoloosuus on miehillä 9 % ja naisilla 13 %. Vuonna raportoiduista keuhkosyövistä, 65 % oli histologia; 36 % oli adenokarsinoomia, 27 % levyepiteelikarsinoomia ja 19 % pienisoluisia karsinoomia (Suomen Syöpärekisteri).

10 Suomen leikkaustulokset Suomessa leikattiin vuosien 1988 ja 2002 välisenä aikana keuhkosyöpäpotilasta parantavin tavoittein. (Stakesin HILMO ja Suomen Syöpärekisteri) 47 % (2 291) paikallinen tauti, ilman metastaaseja. Kuratiivinen leikkaus 57 %:lla (2 743) potilaista. Leikkauskuolleisuus 30 vrk:ssa 5,4 % (262). Keskimääräinen elossaoloaika keuhkosyöpään kuolleilla oli 2,14 vuotta (95 % CI 2,1 2,2).

11 Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Vuonna 2011 työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettiin 85 keuhkosyöpäpotilasta, joista 84 oli altistunut asbestille. Aiemmin sairastettu keuhkosyöpä suurentaa riskiä saada uusi keuhkosyöpä etenkin, jos potilas jatkaa tupakointia.

12 Jos keuhkosyöpäepäily herää perusterveydenhuollossa, potilaasta tulee ottaa keuhkojen natiiviröntgenkuva ja hänet tulee lähettää keuhkosairauksien klinikkaan jatkoselvittelyjä varten. Anamneesissa tärkeintä on selvittää potilaan tupakointi ja altistuminen asbestille. Kliininen tutkimus Keuhkojen natiivirtg, jos keuhko-oireita ja epäillään keuhkosyöpää. Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkosyöpää pois. Diagnoosivaiheen oireita: yskä, hengenahdistus, rintakehän kipu, laihtuminen, veriyskä ja toistuvat keuhkokuumeet. 1/4 keuhkosyövistä oireettomilla potilailla. Veriyskä ja toistuva tai korjaantumaton keuhkokuume (Keuhkokuumeen jälkitarkastus).

13 Diagnoosi perustuu histologiseen tai sytologiseen näytteeseen. Analyysissä pyritään mahdollisimman tarkkaan diagnoosiin, tarvittaessa immunohistokemiallisia värjäyksiä käyttäen. Kun kyse on inoperaabelista tai eikuratiiviisesti hoidettavasta eilevyepiteeliperäisestä ei-pienisoluisesta karsinoomasta, histologisesta tai sytologisesta materiaalista tehdään hoitoa varten tarvittavat molekyyli- ja molekyylisytogeneettiset tutkimukset.

14 Molekyyli- ja molekyylisytogeneettiset tutkimukset Vähintään silloin, kun kyseessä on inoperaabeli tai eikuratiivisesti hoidettava ei-levyepiteeliperäinen eipienisoluinen karsinooma, lääkehoidon valintaa varten tutkitaan, onko kasvaimessa prediktiivinen EGFRmutaatio tai ALK-uudelleenjärjestymä eli translokaatio. Tutkimukset voidaan haluttaessa tehdä kaikista eilevyepiteeliperäisistä ei-pienisoluisista karsinoomista, myös silloin, kun kyseessä on tupakoimattoman levyepiteelikarsinooma. Jos ALK immunohistokemia on negatiivinen, in situ -hybridisaatio ei ole tarpeellinen. Vahva-asteista immunopositiivisuutta käytetään yhä enemmän yksinkin hoidon perusteena

15 Molekyyli- ja molekyylisytogeneettiset tutkimukset Patologi arvioi, mikä otetuista näytteistä soveltuu parhaiten tarkoitukseen. Primaarituumorin ja metastaasin geneettiset muutokset voivat poiketa toisistaan Lisäksi on mahdollista, että tuumoriin tulee uusia geneettisiä muutoksia hoidon aikana. Tarvittaessa voidaan harkita uuden näytteen ottamista primaarituumorista tai metastaasista. Molekyyli- ja molekyylisytogeneettisten tutkimusten käyttö laajenee tulevaisuudessa.

16 Levinneisyystutkimukset PET- ja PET-TT on parempi tarkkuus tavalliseen TT-tutkimukseen verrattuna. Erityisesti mediastinumin imusolmukkeissa, joskin etenkin N2-taudissa tarvitaan usein myös histologinen näyte PET-TT ei kuitenkaan korvaa varjoainetehosteista TTtutkimusta. Käytännössä vain osalla potilaista PET-TT:stä saadaan lisähyötyä. Epäiltäessä neuroendokriinista tuumoria, PETkuvantamisessa voidaan käyttää18f-dopaa (fluorodopa) tai 68-galliumia.

17 Leikkausta edeltävä mediastinumin imusolmukkeiden selvittely Levinneisyysaste IA ei vaadi invasiivista mediastinumin selvittelyä. PET-CT on suositeltava tutkimus epäiltäessä levinneisyysastetta IA suurempaa levinneisyyttä. PET-negatiivisen mediastinumin tapauksessa leikkaukseen voidaan pääsääntöisesti edetä kliinisen arvion perusteella (PET-TT:n negatiivinen ennustearvo 90 %). Jos mediastinum PET-negatiivinen ja normaali imusolmukkeiden koko, sentraalisissa kasvaimissa tai N1-tason imusolmekemetastasointia epäiltäessä on suositeltavaa tehdä invasiivinen välikarsinan imusolmukkeiden tutkimus. Jos PET-positiivisuus tai suurentuneet imusolmukkeet, tulee tehdä invasiivinen välikarsinan imusolmukkeiden tutkimus. Mediastinumin imusolmukkeiden selvittely tehdään joko mediastinoskopialla tai endoskooppisilla ultraääniohjatuilla neulabiopsioilla.

18 Kardiorespiratoriset tutkimukset Kun arvioidaan potilaan soveltuvuutta radikaaliseen leikkaus- tai sädehoitoon, perustutkimuksia ovat EKG, spirometria- ja diffuusiokapasiteettitutkimukset sekä tarvittaessa valtimoverikaasujen mittaus. Nämä perusselvitykset olisi hyvä tehdä jo lähettävässä yksikössä. Jos potilas on saanut neoadjuvanttikemosädehoidon, keuhkofunktiotutkimukset tulee uusia ennen leikkausta. Porraskävelytestiä voidaan käyttää suorituskyvyn mittarina. Jäljelle jäävän keuhkofunktion tulisi olla FEV1 1,0 l (30 35 %) ja diffuusiokapasiteetin yli 30 % viitearvosta.

19 Hoitopäätökseen vaikuttavat kasvaimen mikroskooppinen tyyppi, levinneisyysaste (TNM-luokitus), potilaan yleiskunto, muut sairaudet ja keuhkojen toimintakyky. IASLC 2009 (International Association for the Study of Lung Cancer) -levinneisyysluokituksella, jossa esitetään myös päivitetty TNM7-luokitus Toimintakykyluokitus WHO:n luokitus (Zubrod, ECOG)

20 Pienisoluisen keuhkosyövän hoitona on solunsalpaajahoito, joka rajoittuneessa taudissa yhdistetään sädehoitoon. Ilman hoitoa potilaiden keskimääräinen elinaika on taudin levinneisyyden mukaan 6 12 viikkoa. Aasialaiset saattavat hyötyä irinotekaanin yhdistämisestä platinayhdisteeseen PE-hoidon sijaan. Rajoittuneessa taudissa (T1 4N0 3) radikaali kemosädehoito on ensisijainen hoitomuoto. Radikaalihoidon saaneiden viisivuotisennuste on % Suositeltava SH 60 (-66) Gy, 2 Gy fraktioin Aivojen profylaktinen SH vähentää metastasointia, mutta heikentää muistitoimintoja ja kognitiota vuoden sisällä. Sytostaattihoitovasteen saaneilla jäännöstuumorin SH (3 Gy x10) voi parantaa ennustetta.

21 Paikallisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän ensisijaisena hoitona on leikkaus. Kuvantamistutkimuksessa suurentuneeksi todetusta välikarsinan imusolmukkeesta otetaan kudosnäyte, joka tutkitaan ennen hoitopäätöstä. Leikkauksen yhteydessä välikarsinan imusolmukkeet tulee joko poistaa systemaattisesti tai eri imusolmukealueilta on otettava näytteet histologiseen tutkimukseen. Paikallisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän leikkaushoidon jälkeen osa potilaista hyötyy liitännäissolunsalpaajahoidosta.

22 Aste IA ja IB NSCLC (T1 2N0M0) Levinneisyysasteen IA ja IB taudeissa ensisijainen hoito on leikkaus. Asteen I taudissa liitännäissolunsalpaajahoidon hyötyä ei ole osoitettu. Poikkeuksena ovat läpimitaltaan yli 4 cm:n levinneisyysasteen IB-taudit, joiden leikkauksen jälkeen annettu liitännäissolunsalpaajahoito saattaa parantaa elinaikaennustetta. Jos leikkaus ei ole mahdollinen, T1a T2aN0 (läpimitta 5 cm) hoidoksi suositellaan stereotaktista sädehoitoa (SBRT = stereotactic body radiotherapy). Levinneisyysasteen I ja II potilailla, joilla leikkausmarginaalit ovat positiiviset (R1 resektio) eikä lisäresektio tule kyseeseen, voidaan harkita postoperatiivista sädehoitoa.

23 Aste IIA ja IIB NSCLC (T1 2N1M0, T3N0M0) Ensisijainen hoito on leikkaus. Radikaalileikkaus on suositeltava potilaalle, jolla on saman lohkon satelliittikasvaimen vuoksi T3-tauti muttei imusolmukemetastasointia. Asteen II taudissa radikaalileikkauksen jälkeen liitännäissolunsalpaajahoito parantaa ennustetta A. Leikkauksesta hyvin toipuneille ja joiden WHO 0 1. Solunsalpaajahoidon haittavaikutukset ja hoitokuolleisuus lisääntyvät erityisesti keuhkonpoiston jälkeen, ja liitännäishoitoon on suhtauduttava varovaisesti. Hoito tulisi aloittaa 5 8 viikon kuluessa leikkauksesta.

24 Aste IIA ja IIB Paras näyttö on sisplatiinivinorelbiiniyhdistelmähoidosta, jossa sisplatiinin kokonaisannos on yli 300 mg/m2 (3 4 hoitojaksoa). Jos leikkaushoito ei tule kyseeseen, harkitaan ensisijaisesti kemosädehoitoa.

25 Aste IIIA NSCLC (T3N1M0, T1 3N2M0, T4N0 1M0) Radikaalileikkaus voi olla mahdollinen valikoiduille potilaille, joilla on T4-tauti kasvaimen paikallisen levinneisyyden perusteella muttei N2-levinneisyyttä. Runsaassa N2-taudissa leikkauksesta ei ole voitu osoittaa olevan hyötyä vaan hoito perustuu solunsalpaajan ja sädehoidon yhdistelmään.

26 Aste IIIA Hyväkuntoisilla (WHO 0 1) potilailla, joilla painonlasku on ollut vähäistä (< 10 % painosta) ja keuhkofunktiot riittävät, suositellaan kemosädehoidon (60 66 Gy + sisplatiiniduplettia). Ennen kemosädehoitoa annettavan induktiosolunsalpaajahoidon tai jälkeen annettavan konsolidaatiohoidon hyödystä ei ole näyttöä. Profylaktista kokoaivosädehoitoa ei suositella, vaikka kemosädehoidon vaste olisi suotuisa. Leikkauksenjälkeisen sädehoidon merkitys on edelleen avoin. Sädehoitoa voidaan harkita, jos leikkaus ei ole ollut radikaali, sillä se saattaa parantaa potilaiden ennustetta.

27 Aste IIIB NSCLC (T4N2M0, T1 4N3M0) Harkittaessa (kemo-)sädehoitoa toimitaan kuten asteen IIIA tapauksessa. Leikkaushoito saattaa tulla kyseeseen poikkeustapauksissa.

28 Laajemmalle levinneen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitona on lääkitys, palliatiivinen sädehoito tai oireenmukainen hoito.

29 Aste IV NSCLC (T1 4N0 3M1) 1 linja WHO 0 1 sisplatiini tai karboplatiini + vinorelbiini, gemsitabiini, taksaanit, tai pemetreksedi Pemetreksedin käyttö ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä on rajattu muihin kuin levyepiteelisyöpiin. Neljää platinapohjaista solunsalpaajakuuria pidetään riittävänä, eivätkä useammat kuurit pidennä elossaoloaikaa B. WHO 2 tai potilas on iäkäs, yksittäinen solunsalpaaja. Ylläpitohoito Ylläpitohoito pemetreksedillä 1 linjan platinayhdistelmän jälkeen parantaa potilaiden ennustetta A. Ylläpitohoito erlotinibilla voi parantaa ennustetta potilailla, jotka ovat saaneet SD-vasteen ensilinjan platinayhdistelmähoidolla B. Ylläpitohoito pemetreksedillä tai erlotinibilla lisää sivuvaikutuksia ja todennäköisesti myös hoitokustannuksia. Suositellaan käytettäväksi potilasvalintaa. 2 linja Toisen linjan solunsalpaajahoidosta saattaa olla hyötyä osalle hyväkuntoisista (WHO 0 1) potilaista B. Dosetakselia, pemetreksediä, ja erlotinibin

30 Aste IV NSCLC Platinayhdistelmähoidolla on myös saavutettu elinaikahyötyä yksittäiseen solunsalpaajaan verrattuna sekä WHO 2 että iäkkäillä potilailla, kunhan sivuvaikutusriskit huomioidaan. Potilailla, joilla on aktivoiva onkogeeninen muutos (esim. EGFR-mutaatio tai ALK-uudelleenjärjestymä), ennuste on parempi ja kokonaiselossaoloaika hoitotutkimuksissa jopa kuukautta. Erlotinibi, gefitinibi tai afatinibi ensilinjassa lisää taudin etenemisvapaata aikaa ja on platinayhdistelmää paremmin siedetty potilailla, joiden kasvaimissa on EGFR-mutaatio A. EGFR-mutaatio potilailla, jotka eivät ole saaneet EGFR-TKI, sitä suositellaan joko ylläpitohoitona ensilinjan hoidon jälkeen tai mahdollisimman aikaisessa hoitovaiheessa. WHO-luokkaa 3, ei ole näyttöä solunsalpaajahoidon hyödystä. Jos potilaan kasvaimessa on EGFR-mutaatio, EGFR:n estäjiä voidaan käyttää (WHO 3 4).

31 Aste IV NSCLC Jos kasvaimessa on todettavissa ALKtranslokaatio, kritsotinibihoito ensimmäisessä tai toisessa linjassa on suositeltavaa. Jos tauti etenee kritsotinibi hoidon aikana, uusimpien tutkimusten mukaan voidaan seritinibilääkityksellä saada radiologista vastetta. Potilaat, joilla on ALK-translokaatio, näyttävät hyötyvän pemetreksedipohjaisesta hoidosta.

32 Keuhkosyövän palliatiivinen hoito Palliatiivisella hoidolla pyritään kokonaisvaltaiseen kärsimyksen lievittämiseen ja elämänlaadun vaalimiseen potilailla, jotka sairastavat pitkälle edennyttä ja parantumatonta sairautta. Levinneessä keuhkosyövässä oireiden hoidon, psykososiaalisen tuen sekä ennusteesta ja hoidon tavoitteista keskustelemisen tulee olla keskeinen osa potilaan hoitoa diagnoosista alkaen. Varhainen palliatiivisen hoidon integrointi ilmeisesti parantaa elämänlaatua, vähentää viimeisten elinviikkojen solunsalpaajahoitoja ja pidentää hieman elinaikaa levinneessä keuhkosyövässä.

33 Strukturoidut kyselylomakkeet, ESAS Kivunhoito WHO:n kipuportaiden mukaan Opioidit lievittävät hengenahditusta Yskään opioideja ja veriyskään traneksaamihappoa Kortisoni aivometastaaseihin ja sädelääkeainereaktioiden hoitoon Tsoledronihappo ja denosumabi ehkäisevät luustotapahtumai luustoon metastasoineessa taudissa Viittaus Käypä hoito-kuolevan potilaan oireiden hoito.

34 Palliatiivinen sädehoito Kertafraktioiden käyttö (1 x10 Gy tai 2 x (5 Gy) antaa hyvän oirehyödyn myeliittiriski 1-2% noin vuoden kuluttua Hyväkuntoisilla, joilla tuumori on liian suuri kuratiiviseen SH, suuremman kokonaisannoksen käyttö pidentää jonkin verran elinaikaa. Keuhkoputken sisäinen SH. Näyttöä externaaliin SH ei kuitenkaan ole. Yksittäisten aivometastaasien (1-3) stereotaktisen SH:n hyödyllisyydestä on näyttöä.

35 Palliatiiviset toimenpiteet Ahtauttavia tuumoreita voidaan hoitaa palliatiivisesti avaamalla ilmatiet bronkoskopiateitse laserilla tai stenttaamalla. Palliatiivista leikkausta voidaan harkita, jos kasvain tukkii bronkuksen ja esteen taakse on syntynyt atelektaasi, pneumonia tai keuhkopaise ja potilas kuumeilee septisesti. Kemiallinen pleurodeesi on suositeltava menetelmä pahanlaatuisen pleuranesteilyn hoitamiseksi (talkki). Jos keuhko ei laajene nesteen poistosta huolimatta, implantoitava pleurakatetri on aiheellinen.

36 Seuranta Suurin osa relapseista 2-3 v kuluessa kuratiivisesta hoidosta TT seuranta varhentaa relapsien toteamista, mutta ei kiistattomasti pidennä elinikää. Leikattavissa olevilla keuhkokuva ja harkinnan mukaan vuosittainen TT 6 kk välein 2 v sitten vuosittain 5 v asti. Tupakoimattomuus Käypä hoito- Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus.

37 Johtopäätökset Keuhkosyövässä on päivitetty Käypä hoito suositus käytettävissä. Lääkehoito-osion osapäivityksestä on alustavasti keskusteltu Duodecimin kanssa. Toivottavasti tämä suositus yhdenmukaistaa hoitoa ja enemmän mietittäisiin alueellista hoidon keskittämistä.