Palliatiivisen hoidon koulutuspäivä Jyväskylä Kristiina Tyynelä-Korhonen LT, erl, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Syöpäkeskus,

Transkriptio

1 Palliatiivisen hoidon koulutuspäivä Jyväskylä Kristiina Tyynelä-Korhonen LT, erl, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Syöpäkeskus, KYS

2 Esiintyvyys: Suomessa v todettiin primaarisia keskushermoston kasvaimia aikuisilla yht. 914 (373 miehellä ja 541 naisella) Primaareista kallonsisäisistä kasvaimista 40% glioomia, 20% meningeoomia, vajaat 10% hypofyysiadenoomia, vajaat 10% vestibulohermon shwannoomia Kallon sisään voi työntyä myös ympäröivien kudosten kasvaimia (esim. kasvojen alueen kasvaimia) 2

3 Neuroepiteliaaliset kasvaimet astrosyyttiset kasvaimet (astrosytoomat gradus I-III, glioomat gradus I-IV, gliosarkooma gradus IV), oligodendrogliaaliset kasvaimet gradus II-III, sekaglioomat, ependymaaliset kasvaimet, plexus chodioideuksen kasvaimet, neuronaaliset ja sekatyyppiset kasvaimet, pineaaliset kasvaimet, embryonaaliset kasvaimet Aivohermojen ja perifeeristen hermojen kasvaimet Aivokalvojen kasvaimet Lymfoomat ja hematopoieettiset kasvaimet Itusolukasvaimet Sellan seudun kasvaimet 3

4 Tavallisin kasvain keskushermostossa on metastaasi eli muualla elimistössä olevan pahanlaatuisen kasvaimen etäpesäke Noin 25% elimistön syöpäkasvaimista metastasoi aivoihin ja 5% metastasoi spinaalisesti Yleisimmät keskushermostoon metastasoivat syöpätyypit: keuhko-, rintasyöpä, melanooma, tuntematon primaarisyöpä Esim. lähes kaikilla edennyttä melanoomaa sairastavalla potilaalla on aivoissa etäpesäkkeitä sairauden loppuvaiheessa 4

5 Oireita: Aivopaineoireet: päänsärky, epämiellyttävä tunne päässä, pahoinvointi, oksentelu Epilepsian tihentyminen Masentuneisuus Nielemisvaikeudet Virtsainkontinenssi Hemipareesi Desorientaatio, sekavuus Tajunnantason lasku Mahdollisia syitä: Etenevä keskushermostokasvain Uudet tai etenevät etäpesäkkeet keskushermostossa Verenkierrollinen syy (tukos, vuoto) Hapetuksellinen syy Aineenvaihdunnallinen syy Tulehdus, inflammaatio 5

6 Syyn mukaisesti Lääkehoito, jos syynä etenevä aivokasvain: kortisonin aloitus: dexametasoni 3-10mg x 3 i.v./p.o./s.c. (jos kortisoni menossa, annos tuplataan) muista vatsansuojalääkitys syklitsiini 25-50mg x 3 p.o. pahoinvointiin Marzine (?) pahoinvoinnin estolääkitys: metoklopramidi 10-20mg mg x 2- (3), ondansetroni tai granisetroni loratsapaami 0,5-2mg x 1-3 p.o. rauhattomuuteen 6

7 Epilepsia= alttius saada kohtauksellisia aivojen sähköisen toiminnan häiriöitä Häiriö tapahtuu laajuudeltaan vaihtelevilla anatomisilla alueilla; oireisto vaihtelee Häiriö johtaa mielialan, aistimusten, vireystilan/tajunnantason tai liikkeen muutoksiin Palliatiivisessa hoidossa on tärkeää tunnistaa oire epileptiseksi: hyvä anamneesi eli esitiedot ja kliininen tutkimus Harkitaan lisätutkimusten tarve, tärkeää on päättää kohtausten hoitoperiaatteet 7

8 Kohtauksia aiheuttavat paikallinen/rakenteellinen tekijä: kasvain, etäpesäkkeet, PRES (posterior reversible leucoencephalopathy syndrome), paraneoplastinen enkefaliitti, verenvuoto, sädevaurio systeeminen tekijä: hapenpuute, matala- tai korkea verensokeri, elektrolyyttihäiriö, pitkälle edennyt maksan tai munuaisten vajaatoiminta lääkevaikutus esim. antipsykootit, pahoinvoinninestolääkkeet (ondansetroni), suuret steroidiannokset valvominen, lääkemuutokset 8

9 Neurologin konsultaatio Paikallisalkuisen epilepsian ensisijainen lääke okskarbatsepiini (tabletti, ja oraalisuspensio), karbamatsepiini (tabletti, peräpuikko, oraalisuspensio) tai levetirasetaami (tabletti, oraalisuspensio, infusoitava) Jos epilepsiaa sairastavalle tulee lääkehoidon aikana kouristuskohtaus: onko lääke otettu? onko riittävä annos, annosnosto? lääkkeen muutos? 9

10 Buccolam 10mg p.o. hinta n. 33 /annos Midazolam Accord 5mg infusoitavan annoksen hinta 0,53 /annos 10

11 Palliatiivisen potilaan halvausoireet paranevat harvoin Kasvaimen etenemisen ja aivoturvotuksen hoito kortisonilla usein lievittää motorisia oireita ainakin jonkin aikaa Jos halvauksen syynä on vuoto tai aivoverisuonitukos: hoito syyn ja potilaan kokonaistilanteen mukaisesti- usein lääkitysmuutokset riittävät 11

12 Kuntoutus herättää usein ristiriitaisia ajatuksia Kuntoutus elämänlaadun parantamiseksi ja hoidollisen tarpeen vähentämiseksi? Erilaiset asentohoidot, erilaiset toimintaa parantavat tuet Fysioterapeutin konsultaatio joskus tarpeellinen 12

13 Orgaaninen delirium on potilaan akuutti sekavuustila, jonka taustalla orgaaninen aivotoiminnan häiriö, liittyy joko somaattiseen sairauteen tai kemiallisen aineen käyttöön Jopa 1/3 palliatiivisen hoidon potilaista on delirium (?) Jopa 80%:lla kuolevista syöpäpotilaista muutamaa päivää ennen kuolemaa Tunnusomaiset oireet: Potilas desorientoitunut aikaan, paikkaan ja itseensä psyykkisen tilan nopeat vaihtelut (vireystila, tunnetila, kiihtyneisyys) voi esiintyä illuusioita ja näköharhoja Voi esiintyä tajunnantason vaihtelua Hyper- ja hypoaktiivinen muoto (tutkimuksissa hypoaktiivinen muoto tulkittiin usein uupumukseksi tai masennukseksi)

14 Orgaanisen deliriumin aiheuttajia: Aivoetäpesäkkeet, primaarinen aivokasvain, leptomeningeaalinen metastasointi Korsakovin psykoosi: liittyy Wernicke-Korsakovin oireyhtymään, joka voi muodostua alkoholivieroitukseen liittyvän delirium tremensin ja tiamiinin puutteen yhteydessä huonokuntoisella potilaalla, jolla pitkään jatkunut ravitsemusongelma Pään ja kaulan alueen syövän sädehoidon yhteydessä mahdollinen, jos ravitsemustila heikkenee nopeasti Hoitona tiamiini heti, kun tilannetta epäillään Elektrolyyttihäiriöt, infektio, hyperkalsemia, hypoksia, lääkkeet (antikolinergit, kortisoni), kipu, uremia ym

15 Hoito syyn/ aiheuttajan mukainen, mikäli mahdollista; esim. lääkityksen vaihto Turvallinen, rauhallinen ja valvottu hoitopaikka Lääkehoitona: Haloperidoli 0,5-3 mg/vrk p.o., i.m., i.v. ad 20mg/vrk Agitoituneessa deliriumissa (2,5) -5mg i.m. tai i.v min välein, kunnes potilas rauhoittuu Jatkolääkeannos 50% parenteraalisesta annoksesta, jolla tila koheni, annetaan p.o. Huom. max 20mg/vrk Bentsodiatsepiini Esim. loratsepaami 1-2 mg x 2-3 p.o. tai i.v. tai Diatsepaami 5-10 mg oraalisuspensio min välein kunnes rauhoittuu (ensisijainen alkoholin aiheuttamassa deliriumissa) Vaikeaoireisen saattohoitopotilaan sedaatio, ellei muuhun hoitoon tule vastetta

16 Oirehoidon ohjeista osa näyttöön perustuvia, osa off the record eli epävirallisia Näyttö useista lääkehoitojen tehosta valitettavasti puuttuu; satunnaistettuja tutkimuksia pitäisi tehdä jopa vakiintuneista hoitokäytänteistä Esim. (Käypä hoito, Duodecim)

17 Australialainen satunnaistettu lumekontrolloitu monikeskustutkimus; 247 potilasta, jotka hoidossa joka palliatiivisen hoidon yksikössä tai saattohoitokodissa, 218 sairasti syöpää Potilailla oli deliriumoireita ja heidät satunnaistettiin saamaan joko risperidonia tai haloperidolia 72 t ajan, kummankin lääkkeen vertailuryhmä sai lumelääkettä Tulos: sekä risperidonia että haloperidolia saaneilla oli enemmän deliriumoireita kuin lumelääkettä saaneilla, lumelääkeryhmän potilaat elivät pidempään Agar M ym. JAMA Intern Med 2017; 177:

18 Palliatiivisessa hoidossa lääkkeiden annostelureitit voivat erota perinteisistä; lääkehoidon tavoitteena on elämän loppuvaiheen potilaan oireiden hyvä hoito Esim. glycopyrroniumia (Robinul ) annostellaan Pharmacan mukaan joko i.v. tai i.m. Oxford Handbook of Palliative Care oppikirjassa v glykopyrroniumin käyttö-ohjeet s.c., jatkuva ihonalainen infuusio tai p.o. Suun kautta 0,2-0,4mg (therapeutic standard dose) Kuolevan potilaan oireiden Käypä hoito ohjeessa lääkkeen enimmäisannos 1,2 mg/vrk Haloperidoli-injektion Pharmacan mukainen annostelu i.m. Kuolevan potilaan oireiden hoito ohjeessa haloperidolin annostelu pahoinvoinnin hoidossa joko s.c. tai i.v. jatkuvana infuusiona, enimmäisannos 10mg/vrk

19 Henkinen suorituskyky perustuu aivojen hermoverkkojen toimintaan Saman alueen vaurio voi johtaa eri hermoverkkojen osien toimintojen vaurioon ja siten aiheuttaa erilaisia oireita Eri puolilla olevat vauriot voivat aiheuttaa samantapaisia oireita 19

20 Henkinen suorituskyky voidaan jakaa: 1. Vireystilan säätelyjärjestelmä 2. Tiedonkäsittelyjärjestelmä eli mekaaninen älykkyys 3. Toiminnan ohjaus eli eksekutatiiviset funktiot; sisältää myös tunne-elämän säätelyjärjestelmän Järjestelmien rajat eivät ole tarkkoja Järjestelmät muodostuvat toiminnallisista hermoverkoista 20

21 (Merja Kallion diasta) A: anatominen aivojen kuva I: vireystilan säätelyjärjestelmä (aivorunko, aivojen syvät osat, otsalohkon pohjaosat II: sensori-motoris-kognitiivinen järjestelmä eli tiedonkäsittelyjärjestelmä (takaraivon ja päälaen lohkot) III: eksekutiiviset toiminnat eli toiminnan ohjaus (otsalohko) 21

22 (Neurologia, Duodecim) 22

23 Vireystilan säätelyjärjestelmän toiminnan vaurioissa potilas on väsynyt, unirytmi on häiriytynyt, uni-valverytmin säätely voi olla häiriytynyt Oireiden hoitona: lepo ja nukkuminen tarpeen mukaan (tarvittaessa uni-, nukahtamislääkkeet, epilepsialääkkeet, pratsosiini vähentää sympaattista aktivaatiota pieni annos mirtatsapiinia (7,5mg) poikkeukselliseen väsymykseen vireystilan nosto: metyylifenidaatti mg aamulla (Medikinet, Equasym retard, Concerta (Ritalin ) 23

24 Tiedonkäsittelyjärjestelmän vaurio voi johtaa kielellisiin häiriöihin: potilas ei ymmärrä puhetta tai luettua tekstiä, ei pysty ilmaisemaan itseään Vasemman puolen halvaustiloissa katveilmiö (neglect-ilmiö): nähdyn hahmottamisen huomiotta jättäminen Näkökenttäpuutokset, kuullun hahmottamien häiriöt 24

25 Oireiden hoitona: kommunikaation hidastaminen ja rajaaminen joskus potilas ymmärtää paremmin kirjoitettua tekstiä kuin puhetta vasemman puolen halvauksissa huomiotta jättämisen huomioiminen päivittäisissä toiminnoissa esim. ruokailussa 25

26 Toiminnanohjauksen vaurio voi johtaa siihen, että potilas ei kykene arviomaan omaa tilaansa, toimintaansa, ympäristöään tai asioiden merkityksiä Voi esiintyä samojen asioiden toistoa, joustamattomuutta, kyvyttömyyttä siirtyä asiasta toiseen, tarkkaavaisuuden säätelyn häiriintymistä Potilaan tunneäly, sopivuuden ja tahdikkuuden arviointi voivat häiriintyä 26

27 Toiminnan ohjauksen häiriön aiheuttamien tilanteiden hoito: Potilaalle tulisi suoda rauhallinen ympäristö, menossa olevat toiminnot pitäisi saada tehdä keskeytyksettä loppuun Tunne-elämän säätelyhäiriöissä esim. paniikin tai kauhun kokemuksia voivat helpottaa natriumvalproaatti, bentsodiatsepiini Pakkonauruun tai pakkoitkuun ei juuri ole lääkkeitä 27

28 Etenevä aivokasvain ei muuta potilaan luonnetta, vaan aivokasvaimen vuoksi potilaan käytös muuttuu usein olennaisesti Sairauden aiheuttama muutos puolison/läheisen käyttäytymisessä ahdistaa henkisesti ja hankaloittaa käytännön elämää Nuoret aivokasvainpotilaat- miten huomioidaan töissä käyvä puoliso?- alaikäiset lapset? Saattohoitovaiheessa potilas ei saisi olla yksin kotona Avoimuus, rehellisyys ja ammatillisuus tärkeitä keskusteluissa ja asioiden hoidossa 28

29 29