Tutkimusnäyttöön perustuva keisarileikkaus

Transkriptio

1 Heini Salo, Aydin Tekay ja Kaarin Mäkikallio KATSAUS Keisarileikkaus on tavallisin leikkaustoimenpide Suomessa. Vuonna 2013 yli 16 % synnytyksistä hoidettiin keisarileikkauksella. Komplikaatioita on arvioitu esiintyvän 27 %:lla leikatuista. Optimaalisella leikkaustekniikalla ja muilla käytännöillä pyritään vähentämään komplikaatioita. n tai kohtalaisen tutkimusnäytön mukaan keisarileikkauksessa suositellaan preoperatiivista mikrobilääkeprofylaksiaa, vaginan pesua, poikittaista ihoviiltoa, ns. rakkoliuskan irrottamatta jättämistä, kohdun ohjausviillon tylppää pitkittäistä laajennusta, istukan spontaania synnyttämistä, viivästettyä napanuoran katkaisua, kohtuhaavan sulkua jatkuvalla ompeleella, parietaalisen vatsakalvon sulkua ja sulavia iho-ompeleita. Hätätoimenpiteissä ja tulehduksissa toimintatapoja sovelletaan. Komplikaatioiden vähenemisen lisäksi optimaaliset keisarileikkauskäytänteet tuovat kustannussäästöjä, yhtenäistävät hoitokäytäntöjä ja helpottavat erikoistuvien lääkäreiden opetusta. Keisarileikkaus on tavallisin leikkaustoimenpide Suomessa: vuonna 2013 leikattiin yli äitiä (1). Muualla maailmassa sektioprosentit ovat nousseet jopa yli 40 %:iin. Suomessa keisarileikkauksen jälkeisiä komplikaatioita esiintyy 27 %:lla ja vakavia komplikaatioita noin 10 %:lla (2). Keisarileikkaus voi vaikuttaa myös myöhempiin vatsanalueen kirurgisiin toimenpiteisiin. Optimaalisella leikkaustekniikalla ja muilla keisarileikkauskäytännöillä pyritään vähentämään lyhytaikaisten komplikaatioiden lisäksi pitkäaikaiskomplikaatioita. Esimerkiksi Isossa-Britanniassa ja Yhdysvalloissa on tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia keisarileikkauksesta ja äskettäin on valmistunut lukuisia satunnaistettuja tutkimuksia ja meta-analyysejä keisarileikkauskäytänteistä (3, 4). Preoperatiiviset käytännöt Raskausaikana laskimoveritulppariski viisinkertaistuu (4). Preoperatiivisesta tromboosiprofylaksista keisarileikkauksen yhteydessä ei kuitenkaan ole tieteellistä näyttöä (4). Alatiesynnytykseen verrattuna tulehduksen riski on lisääntynyt keisarileikkauksessa, ja Suomessa tulehduksia esiintyy noin 11 %:lla leikatuista äideistä (2). Mikrobilääkeprofylaksin on osoitettu vähentävän infektioita noin % keisarileikkauksen jälkeen (5). Kerta-annos kefalosporiinia vaikuttaa yhtä tehokkaalta kuin toistetut annokset ja erilaiset mikrobilääkeyhdistelmät (5). Baaqeelin ym. mukaan minuuttia ennen ihoviiltoa annettu mikrobilääkeinfuusio vähentää tulehduksia lisäämättä vastasyntyneen komplikaatioita (6). Tällaista käytäntöä suositellaan Euroopassa ja Yhdysvalloissa (3, 4). Laajassa meta-analyysissa napanuoran katkaisun jälkeenkin annettava profylaksi havaittiin tehokkaaksi (5). Liimautuvan kalvon käyttö peittelyssä ei vähennä haavakomplikaatioita (4). Vuoden 2014 Cochrane-katsauksen mukaan vaginan pesu antiseptisellä liuoksella vähentää postoperatiivisen endometriitin esiintyvyyttä eri tyisesti vedenmenon yhteydessä (7). Yhdysvalloissa suositellaankin vaginan pesua rutiinisti povidoni-jodiliuokseen kostutetuilla pumpulitikuilla ennen vatsan pesua (4). Virtsarakkokatetrin asentamatta jättäminen vähentää virtsatieinfektioiden riskiä merkittävästi lisäämättä retentioriskiä (8). Britit kuitenkin suosittelevat katetrointia rakkoretention estämiseksi epiduraalipuudutuksen ajan (3). Satunnaistetussa 200 potilaan aineistossa, jossa rakkokatetri poistettiin joko välittömästi leikkauksen jälkeen tai 24 tunnin kuluttua, virtsatieinfektioiden esiintyvyydessä ei havaittu eroa (9). Rakkovaurioiden esiintyvyys keisarileikkauksissa on niin pieni (0,3 1,4 %), 1137 Duodecim 2015;131:

2 KATSAUS TAULUKKO 1. Keisarileikkausmenetelmät (4). Pfannenstiel Joel Cohen Misgav Ladach Alakeskiviilto Ihoviilto Pfannenstiel Joel Cohen Joel Cohen Alakeskiviilto Ihonalaiskudoksen Terävä Tylppä Tylppä Terävä (tylppä) avaus Faskian avaus Terävä Tylppä Tylppä Terävä (tylppä) Vatsakalvon avaus Terävä Tylppä Tylppä Terävä (tylppä) Kohtuviilto Istukan irrotus Manuaalinen Spontaani Manuaalinen Spontaani / Manuaalinen Kohdun sulku 1 2-kerroksinen, 1-kerroksinen, 1-kerroksinen, 1-kerroksinen, Vatsakalvon sulku Sulku Ei sulkua Ei sulkua Sulku Faskian sulku Ei-jatkuva Ei-jatkuva Jatkuva Jatkuva Ihonalaiskudoksen Ei sulkua Ei sulkua Ei sulkua Ei sulkua sulku Ihon sulku Jatkuva ommel Jatkuva ommel Patjaommel Jatkuva ommel Usein leikkaustekniikka on kuvattujen menetelmien yhdistelmä. Kirjallisuudessa esiintyy pieniä eroja leikkaustekniikoiden kuvauksissa että julkaistuissa tutkimusaineistoissa erojen havaitseminen on mahdotonta (4). Leikkaustekniikka Yleisimmät keisarileikkausmenetelmät on kuvattu TAULUKOSSA 1. Koska menetelmät sisältävät useita osia, yhdistelmien vertailu on ongelmallista. Kudoskerrosten avaus. Ihon poikittaiseen avaukseen (KUVA A) liittyy vähäisempi tyräriski ja postoperatiivinen kipuilu, suurempi haavalujuus ja parempi kosmeettinen lopputulos (4). Laajan monikeskustutkimuksen mukaan komplikaatioiden esiintyvyydessä ei havaittu eroja eri leikkausmenetelmien välillä (10). Pienemmässä tutkimusaineistossa Joel Cohenin tekniikkaan liittyi vähemmän verenvuotoa, kuumeilua ja postoperatiivisen kipulääkityksen tarvetta verrattuna Pfannenstiel-menetelmään (KUVA A) (11). Tiedot tulehdusten esiintymisestä ovat kuitenkin ristiriitaisia eikä pitkäaikaisvaikutuksia kiinnikemuodostuksineen ole huomioitu. Isossa-Britanniassa suositellaan Joel Cohenin tekniikkaa (3), Yhdysvalloissa valinta on kirurgin (4). Alakeskiviilto mahdollistaa nopean pääsyn vatsaonteloon hätätoimenpiteissä ja avausta on tarvittaessa helppo laajentaa, eikä äidin ja vastasyntyneiden sairastavuudessa ole havaittu eroja toistettujen keisarileikkausten yhteydessä Pfannenstiel-teknikkaan verrattuna (12). Kohdun alasegmentin viskeraalisen vatsakalvon mobilisaatiota ei suositella, koska se lisää kiinnikkeiden ja fibroosin muodostusta, neoangiogeneesia sekä tulehdussolujen esiintymistä kohtuarven koepaloissa (13). Mobilisaation välttäminen ei lisää rakkokomplikaatioiden esiintyvyyttä toistetuissakaan keisarileikkauksissa (14). Kohdun avaus aloitetaan tekemällä istmiseen osaan 1 2 cm:n poikittainen ohjausviilto. Kohdun sormin vähentää hemoglobiinipitoisuuden pienenemistä ja kohdun repeämien ilmaantuvuutta sekä lyhentää sairaalassaoloaikaa terävään avaukseen verrattuna (15). Satunnaistetussa 811 potilaan aineistossa todettiin pitkittäisen tylpän avauksen (KUVA B) vähentävän vakavien komplikaatioiden kuten runsaan (> ml) leikkausvuodon (2,0 % vs 0,2 %) ja repeämien (7,4 % vs 3,7 %) esiintyvyyttä verrattuna poikittaiseen avaukseen (16). Yhdysvalloissa tutkimusnäyttöä pidetään vahvana ja suositellaan pitkittäistä avausta (4). H. Salo ym.

3 A B KUVA. A) Pfannenstielin avaus tehdään kaarevana noin 2 3 cm symfyysin yläpuolelle (sininen). Joel Cohenin avaus tehdään suorana noin 3 cm suoliluun yläetukärjen tason (spina iliaca anterior superior) alapuolelle (vihreä). Alakeskiviiltoa (punainen) käytetään usein hätätoimenpiteissä. B) Keisarileikkauksessa kohdun istmiseen osaan tehty 1 2 cm:n poikittainen ohjausviilto (katkoviiva) suositellaan levitettävän tylpästi sormin vertikaalisuunnassa (sininen nuoli), jolloin vakavia komplikaatioita esiintyy vähemmän kuin avausta poikittain levitettäessä (16). Vanhempia on hyvä informoida siitä, että keisarileikkaukseenkin liittyy 1 %:n sikiön komplikaatioriski, useimmiten iholaseraatio (4). Viivästetty napanuoran katkaisu (30 60 s) siten, että sikiötä pidetään istukkatason alapuolella, vähentää ennenaikaisilla vastasyntyneillä aivoverenvuodon, nekrotisoivan enterokoliitin ja kehitysviivästymän riskiä. Täysiaikaisilla 2 3 minuutin viivästys vähentää raudanpuuteanemian riskiä (17). Napanuoran lypsämisen (neljä vetoa 20 cm:n matkalta sikiöön päin) on myös osoitettu viivästetyn katkaisun kaltaisesti parantavan vastasyntyneen hematokriittitasoa (18). Viivästettyä katkaisua ei suositella, jos äidillä on vaikea hypotensio, HIV tai hepatiitti, etinen istukka tai napanuorasolmu tai joissa epäillään mekoniumaspiraatiota tai hapenpuutetta. Istukka irrotetaan vetämällä kevyesti napanuorasta ja puristamalla kohtua spontaanin irtoamisen nopeuttamiseksi. Irrotus käsin kohdun pinnalta lisää infektio- ja verenvuotoriskiä sekä pidentää sairaalassaoloaikaa verrattuna vetämällä tapahtuvaan irrotukseen (19). Kudoskerrosten sulku. Kohdunkaulan laajentaminen jälkivuodon poistumisen takaamiseksi ei vähennä postoperatiivisten tulehdusten esiintyvyyttä, eikä laajennusta suositella (4). Kohtuhaavan sulku vatsaontelon ulkopuolella haavan ompelun helpottamiseksi ei lisää komplikaatioriskejä (4). Laajassa meta-analyysissa ei havaittu eroja infektioissa, leikkausvuodossa ja verensiirtojen tarpeessa, kun verrattiin kohtuhaavan sulkua yhdessä tai kahdessa kerroksessa (20). Sulku lukkoompeleella ja yhden kerroksen sulku olivat myöhemmin yhteydessä pienentyneeseen kohdun lihaskerroksen paksuuteen kaikumittauksissa, mutta kohdun repeymän ja kiinnikemuodostuksen arviointi ei ole mahdollista (20). Pienissä aineistoissa on raportoitu, että jatkuva ommel kohtuhaavan sulussa vähentää leikkausvuotoa ja leikkausaikaa (21). Britit suosittelevat sulkua kahdessa kerroksessa jatkuvalla ompeleella, ja Yhdysvalloissa valinta on kirurgin (3, 4). On arvioitu, että tarvittaisiin potilaan satunnaistettu aineisto, jotta tutkimusnäyttö edellä mainittujen asioiden osalta olisi vakuuttava (4). Virtsarakon viskeraalisen vatsakalvon (ns. rakkoliuskan) sulku lisää virtsaamisvaikeuksia ja virtsankarkailua, mutta oireet paranevat kuudessa kuukaudessa (22). Yhdysvalloissa sulkua ei suositella, mutta brittien suosituksiin sulku kuuluu (3, 4). Laajimmassa satunnaistetussa tutkimuksessa ei näiden ryhmien välillä havaittu eroja lyhyen aikavälin muuttujissa, mutta tutkimustieto rakkovaurioiden ja kiinnikkeiden esiintyvyydestä on puutteellista (23, 24). Parietaalisen vatsakalvon sulku lisää leikkausaikaa ja postoperatiivisen kipulääkityksen tarvetta (23). Laajassa meta-analyysissa vaikeita kiinnikkeitä kuitenkin esiintyi seuraavassa keisarikeikkauksessa useammin 1139

4 KATSAUS 1140 TAULUKKO 2. Postoperatiivisen tromboosiprofylaksin valintaan vaikuttavat riskitekijät keisarileikkauksessa. Merkittävät riskitekijät Liikkumattomuus 1 vk Leikkausverenvuoto ml Aikaisempi laskimotukos Pre-eklampsia ja sikiön kasvun hidastuma Trombofilia (antitrombiinipuutos, hyytymistekijä 5:n muutos [ FV Leiden ], protrombiini G20210A) Perussairaudet (systeeminen lupus erythmatosus, sydänsairaus, sirppisoluanemia) Verensiirto Synnytyksenjälkeinen tulehdus Vähäiset riskitekijät Painoindeksi > 30 kg/m 2 Monisikiöraskaus Synnytyksenjälkeinen verenvuoto >1 000 ml Tupakointi >10 savuketta/vrk Sikiön kasvunhidastuma Pre-eklampsia Trombofilia (proteiini C:n tai S:n puutos) Elektiivisessä leikkauksessa yksikin äidin merkittävä tai kaksi vähäistä riskitekijää on aloittamisen peruste. Hätäsektion yhteydessä riittää yksikin vähäinen riskitekijä (36). äideillä, joiden vatsakalvoa ei suljettu, mutta vuoden 2014 Cochrane-katsauksen mukaan pitkäaikaisen ennusteen (kiinnikkeet, hedelmällisyys, vaikutukset myöhempiin vatsanalueen leikkauksiin) suhteen näyttö on riittämätöntä (23, 25). Faskian sulku jatkuvalla ompeleella vähentää tyrän riskiä verrattuna sulkuun yksinkertaisiin katko-ompelein (26). Jos ihonalaiskudoksen paksuus on yli 2 cm, sulun on raportoitu vähentävän haavakomplikaatioita (15 % vs 27 %), mutta tuoreemmassa pienessä satunnaistetussa tutkimuksessa ei havaittu eroja haavakomplikaatioissa eikä kosmeettisessa lopputuloksessa (27, 28). Ihonalaisen dreenin asennus ei vähennä hematoomia eikä infektioita (29). Ihohaavan sulussa tekniikoita on useita. Laajassa satunnaistetussa aineistossa sulku ihonalaisella jatkuvalla 4 0-ompeleella vähensi haavakomplikaatioita 57 % hakasten käyttöön verrattuna (30). Myös kosmeettinen lopputulos potilaiden itsensä arvioimana oli parempi sulavin ompelein suljetuissa haavoissa (31). Sulavien ompeleiden etuna on myös se, ettei erillistä ompeleiden poistokäyntiä tarvita. Hätätoimenpiteissä ja tulehduksissa suositellaan sulkua poistettavin katko-ompelein. Eri ommelaineiden ja neulojen käytöstä keisarileikkauksen yhteydessä on niukalti tietoa. Laajassa satunnaistetussa vatsaleikkaustutkimuksessa alakeskiviiltoavauksissa ei todettu eroja komplikaatioissa bakteerien kasvua estävin ainein päällystettyjen ja päällystämättömien PDS-lankojen käytössä (32). Vuoden 2011 kirurgisessa Cochrane-katsauksessa todettiin, että tylppien neulojen käyttö vähensi pistotapaturmia merkittävästi (33). Postoperatiiviset käytännöt Keisarileikkauksen yhteydessä kohtua supistavina lääkkeinä on käytetty oksitosiinia (bolus tai infuusio) tai misoprostolia (kielen alle tai rektaalisesti). Elektiivisissä keisarileikkauksissa kohtua supistavaksi lääkitykseksi suositellaan pienen riskin potilaille suonensisäisesti annosteltavaa oksitosiinia (34). Isossa- Britanniassa oksitosiinin suositusannos on 5 U (8,3 µg) (4). Se suositellaan annettavaksi hitaana injektiona (0,3 1,0 U/1 min) äidin kardiovaskulaaristen ongelmien välttämiseksi. Jos synnytys on käynnistynyt ennen leikkausta, annokseksi on suositeltu niukan näytön perusteella 3 U/1 min (34). Injektion jälkeen kohdun supistuminen varmistetaan oksitosiini-infuusiolla (5 10 U/tunti) (34). Toistettujen oksitosiinibolusten hyödystä ei löytynyt riittävää tutkimusnäyttöä laajassa 13 satunnaistetun tutkimuksen katsauksessa (4). Synnytyksenjälkeisen vuodon ehkäisyssä oksitosiini-infuusio (10 40 U/4 8 tuntia) todettiin misoprostolia tehokkaammaksi ( µg/ kielen alle, vaginaalisesti tai rektaalisesti), eikä misoprostolin yhtäaikainen käyttö tuo lisähyötyä (35). Lisäksi misoprostolin käyttöön liittyy merkittävästi oksitosiinia enemmän haittavaikutuksia (4, 35). Lapsivuodeaikana laskimoveritulppariski 60-kertaistuu (4). Keisarileikkaus lisää tukosriskiä 0,1 1,8 % (36). Jos äidillä ei ole muita riskitekijöitä (TAULUKKO 2), nykyinen tutki- H. Salo ym.

5 TAULUKKO 3. Tutkimusnäyttöön perustuvat keisarileikkauskäytänteet. Mukailtu tuoreimpien tutkimusten tuloksista sekä brittiläisistä ja yhdysvaltalaisista linjauksista. Toimenpide Suositus Näytön aste Preoperatiivinen tromboosiprofylaksi Näyttö riittämätön Matala Mikrobilääkeprofylaksi Kefalosporiini 3 g iv (15 60 min ennen ihoviiltoa) (klindamysiini 600 mg penisilliiniallergisille) Preoperatiivinen äidin happeutus Ei suositeltava Kiilatyyny Näyttö riittämätön Matala Leikkausalueen pesu Näyttö riittämätön Matala Klooriheksidiini vs jodi Vaginan pesu Jodi Virtsatiekatetri Ei katetria yksilöllisesti Liimautuva peittelykalvo Ei suositeltava Ihoviilto Phannenstielin tai Joel Cohenin avaus yksilöllisesti Ihonalaiskudoksen avaus Terävä vs tylppä Näyttö riittämätön Matala Faskian avaus Terävä vs tylppä Näyttö riittämätön Matala Faskian irrotus lihaskerroksesta Näyttö riittämätön Matala Vatsakalvon avaus Tylppä vs terävä Näyttö riittämätön Matala Rakkoliuskan irrotus Ei suositeltava Kohdun avaus Poikittainen ohjausviilto Tylppä vertikaalinen avaus Kohdun luksaatio vatsanpeitteiden päälle yksilöllisesti Istukan irrotus Spontaani irtoaminen, ulosveto napanuorasta vetämällä Kohtuontelon puhdistus Näyttö riittämätön Matala Kohdunkaulan laajentaminen Ei suositeltava Kohtuhaavan sulku Sulku yhdessä tai kahdessa kerroksessa Jatkuva ommel Supistavat lääkkeet Oksitosiini-infuusio U/l/4 8 t tai hidas 0,3 3 U-injektio + infuusio 5 10 U/tunti/4 tunnin ajan Misoprostoli + oksitosiini yksilöllisesti Ei suositeltava Vatsakalvon sulku yksilöllisesti Rectus-lihasten lähentäminen Näyttö riittämätön Matala Faskian sulku Jatkuva ommel Tylppä neula Ihonalaiskudos Sulku, jos paksuus 2 cm Dreeni Ei suositeltava Ihon sulku Ihonalaiset ompeleet (ei hakasia) yksilöllisesti 1141

6 KATSAUS YDINASIAT Suomessa joka vuosi yli naista synnyttää keisarileikkauksella ja noin 10 %:lla esiintyy merkittäviä komplikaatioita. Preoperatiivinen mikrobilääkeprofylaksi ja vaginan pesu pienentävät tulehduksen riskiä merkittävästi. Poikittainen ihoviilto, rakkoliuskan irrottamatta jättäminen, kohdun ohjausviillon tylppä pitkittäinen laajennus, istukan spontaani synnyttäminen, viivästetty napanuoran katkaisu, kohtuhaavan sulku jatkuvalla ompeleella, vatsakalvon sulku ja sulavat iho-ompeleet ovat suositeltavia. Riskipotilaiden oksitosiinin annostelusta ja postoperatiivisesta tromboosiprofylaksista on huolehdittava tarkasti. musnäyttö ei puolla varhaisen mobilisaation lisäksi postoperatiivista lääkkeellistä tromboosiprofylaksia. Pienimolekulaarinen hepariini aloitetaan profylaksiannoksella, jos äidillä on vähintään yksi merkittävä tai kaksi vähäistä riskitekijää. Hätäsektion yhteydessä yksikin vähäinen riskitekijä on profylaksin aloituksen aihe (36). Profylaksin optimaalisesta kestosta ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä, mutta lääkitystä suositellaan jatkettavan ainakin sairaalassaoloajan ja suuren riskin potilaiden arvioidaan hyötyvän jopa kuuden viikon profylaksista (36). TAULUKKOON 3 on kerätty brittiläisiä ja yhdysvaltalaisia suosituksia mukaillen tutkimusnäyttöön perustuvia keisarileikkauskäytäntöjä sekä niiden jälkeen ilmestyneitä laajoja tutkimuksia. Vuoden 2011 brittiläisiä suosituksia ei katsottu tarpeelliseksi päivittää vuonna 2014 (3). Yhdysvaltalaiset ohjeistukset ovat vuodelta 2013 (4). Lopuksi Suomessa keisarileikkauskäytännöt vaihtelevat klinikoittain ja leikkaustekniset käytänteet jopa lääkärin mukaan samassa klinikassa. Keisarileikkauskäytännöt tulisi päivittää tutkimusnäyttöön perustuviksi äitien parhaan mahdollisen toipumisen varmistamiseksi ja mahdollisten tulevien vatsan alueen leik kausten riskien pienentämiseksi. Suosittelemme preoperatiivista mikrobilääkeprofylaksia, vaginan pesua, poikittaista ihoviiltoa, rakon irrottamatta jättämistä, kohdun ohjausviillon tylppää pitkittäistä laajennusta, istukan spontaania synnyttämistä, viivästettyä napanuoran katkaisua, kohtuhaavan sulkua jatkuvalla ompeleella, vatsakalvon sulkua ja sulavia ihoompeleita elektiivisissä toimenpiteissä. Virtsakatetri on tutkimusnäytön valossa haitallinen. Mielestämme katetrin käyttö on aiheellista vuotopotilailla. Muutoin henkilökunnan riittävyys äitien avustamiseen lapsivuodeosastolla ensimmäisenä postoperatiivisena yönä vaikuttanee katetrin käyttöön. Useiden käytäntöjen osalta tarvitaan jatkotutkimuksia, sillä tulokset ovat osittain ristiriitaisia ja pitkäaikaistulosten puuttuminen vaikeuttaa arviointia. Tutkimustiedon jatkuva päivitys ja omien tulosten seuranta on oleellista parhaan mahdollisen hoidon takaamiseksi. Summary Evidence-based cesarean section Cesarean delivery is the most frequent major surgery in Finland: in 2013 over 16% of the deliveries were via cesarean route. 27% of the mothers are estimated to face complications. Optimal surgical techniques and other operation-related measures aim to reduce the incidence of complications. Recommendations favor preoperative antibiotics, vaginal preparation, transversal skin incision, non-development of bladder flap, blunt cephalo-caudad uterine extension, spontaneous placental removal, late cord clamping, continuous sutures for uterine closure and subcutaneous skin sutures. Optimal measures will not only reduce complications in cesarean deliveries but bring cost savings and unify the clinical routines and training in specialization programs H. Salo ym.

7 KIRJALLISUUTTA 1. Perinataalitilasto synnyttäjät, synnytykset ja vastasyntyneet Terveyden ja hyvinvoinnin laitos fi/tilastot/tilastot-aiheittain/seksuaali-jalisaantymisterveys/synnyttajat-synnytykset-ja-vastasyntyneet/perinataalitilastosynnyttajat-synnytykset-ja-vastasyntyneet. 2. Pallasmaa N, Ekblad U, Aitokallio- Tallberg A, ym. Cesarean delivery in Finland: maternal complications and obstetric risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89: Caesarean section. NICE clinical guidelines 132. NICE guidance/cg Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review. Am J Obstet Gynecol 2013;209: Smaill FM, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:CD Baaqeel H, Baaqeel R. Timing of ad ministration of prophylactic antibiotics for caesarean section: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2013;120: Haas DM, Morgan S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD Li L, Wen J, Wang L, Li YP, Li Y. Is routine indwelling catheterisation of the bladder for caesarean section necessary? A systematic review. BJOG 2011;118: Onile TG, Kuti O, Orji EO, Ogunniyi SO. A prospective randomized clinical trial of urethral catheter removal following elective cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet 2008;102: CORONIS Collaborative Group, Abalos E, Addo V, ym. Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet 2013;382: Mathai M, Hofmeyr GJ, Mathai NE. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD Puttanavijarn L, Phupong V. Comparisons of the morbidity outcomes in repeated cesarean sections using midline and Pfannenstiel incisions. J Obstet Gynaecol Res 2013;39: Malvasi A, Tinelli A, Guido M, ym. Effect of avoiding bladder flap formation in caesarean section on repeat caesarean delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;159: Tuuli MG, Odibo AO, Fogertey P, Roehl K, Stamilio D, Macones GA. Utility of the bladder flap at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012;119: Saad AF, Rahman M, Costantine MM, Saade GR. Blunt versus sharp uterine incision expansion during low transverse cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014;211:684.e Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, Siesto G, Loverro G, Bolis P. Blunt expansion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery: a randomized comparison of 2 techniques. Am J Obstet Gynecol 2008;199: 292.e McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD Rabe H, Jewison A, Alvarez RF, ym. Milking compared with delayed cord clamping to increase placental trans fusion in preterm neonates: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011;117(2 Pt 1): Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD Roberge S, Demers S, Berghella V, Chaillet N, Moore L, Bujold E. Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014;211: Hohlagschwandtner M, Chalubinski K, Nather A, Husslein P, Joura EA. Continuous vs interrupted sutures for single-layer closure of uterine incision at cesarean section. Arch Gynecol Obstet 2003;268: Shahin AY, Hameed DA. Does visceral peritoneal closure affect post-cesarean urinary symptoms? A randomized clinical trial. Int Urogynecol J 2010;21: Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section: short- and long-term outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2014;8:CD CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial (CAESAR). BJOG 2010;117: Shi Z, Ma L, Yang Y, ym. Adhesion formation after previous caesarean section a meta-analysis and systematic review. BJOG 2011;118: Diener MK, Voss S, Jensen K, Büchler MW, Seiler CM. Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2010;251: Naumann RW, Hauth JC, Owen J, Hodgkins PM, Lincoln T. Subcutaneous tissue approximation in relation to wound disruption after cesarean delivery in obese women. Obstet Gynecol 1995;85: Huppelschoten AG, van Ginderen JC, van den Broek KC, Bouwma AE, Oosterbaan HP. Different ways of subcutaneous tissue and skin closure at cesarean section: a randomized clinical trial on the long-term cosmetic outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92: Hellums EK, Lin MG, Ramsey PS. Prophylactic subcutaneous drainage for prevention of wound complications after cesarean delivery a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2007;197: Mackeen AD, Khalifeh A, Fleisher J, ym. Suture compared with staple skin closure after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2014;123: Mackeen AD, Fleisher J, Khalifeh A, Pettker CM, Berghella V. Patient satisfaction and cosmetic outcome in a randomized study of cesarean skin closure. Obstet Gynecol 2014;123(Suppl 1):4S 5S. 32. Diener MK, Knebel P, Kieser M, ym. Effectiveness of triclosan-coated PDS Plus versus uncoated PDS II sutures for prevention of surgical site infection after abdominal wall closure: the randomised controlled PROUD trial. Lancet 2014; 384: Parantainen A, Verbeek JH, Lavoie MC, Pahwa M. Blunt versus sharp suture needles for preventing percutaneous exposure incidents in surgical staff. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD Stephens LC, Bruessel T. Systematic review of oxytocin dosing at caesarean section. Anaesth Intensive Care 2012;40: Mousa HA, Blum J, Abou EI Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2:CD Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e691S 736S. HEINI SALO, LL, erikoistuva lääkäri OYS, naistentaudit ja synnytykset AYDIN TEKAY, dosentti, perinatologi, osastonylilääkäri HYKS, naistentaudit ja synnytykset HUS, Kätilöopiston sairaala KAARIN MÄKIKALLIO, dosentti, perinatologi OYS, naistentaudit ja synnytykset, Oulun yliopisto SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia 1143