Magneettikuvaus toimenpiteiden ohjauksessa. Seppo K. Koskinen

Transkriptio

1 Katsaus Seppo K. Koskinen Magneettikuvaus on ylivertainen pehmytkudosten kuvantamistekniikka hyvän kontrastin, anatomisen paikanerotuskykynsä ja vapaavalintaisten kuvatasojen takia, eikä potilasta altisteta siinä ionisoivalle säteilylle. Magneettikuvaus tarjoaakin hyvät edellytykset erilaisten tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden ohjaukselle ja monitoroinnille. Uudet, sivulta avoimet magneettikuvauslaitteistot, kuvaushuoneeseen sijoitetut monitorit, modernin digitaalisen kuvantamistekniikan hyödyntäminen sekä magnetoitumattomat instrumentit mahdollistavat erilaisten näytteenotto- ja hoitotoimenpiteiden suorittamisen magneettikuvauksen aikana. Magneettikuvauksen käyttö leikkaussalissa avaa täysin uusia näkymiä. Anatomisten pintarakenteiden näkeminen ja pinnan alle ulottuva kuvantaminen mahdollistavat tuumorien aiempaa tarkemman paikantamisen ja auttavat lähestymisreitin valinnassa. Tämä parantaa toimenpiteiden tehokkuutta, vähentää niiden invasiivisuutta, tehostaa komplikaatioiden havainnointia, ja voi jopa lyhentää toimenpiteen kestoa. Magneettikuvausohjaus mahdollistaa kasvainten täydellisen poistamisen ympäröiviä kudoksia mahdollisimman vähän vahingoittamalla ja siten parantaa hoitotuloksia ja vähentää komplikaatioita. Röntgenläpivalaisun, siihen liitetyn subtraktioangiografian (DSA), kaikukuvauksen ja tietokonetomografian (TT) käyttö toimenpiteiden ohjauksessa on yleistä, ja jokaisella tekniikalla on omat etunsa ja rajoituksensa. Minimaalisesti invasiivisten toimenpiteiden yleistyminen asettaa kuvantamismenetelmille uusia vaatimuksia anatomisten rakenteiden ja hoitotoimenpiteiden vaikutusten visualisoinnissa sekä toimenpiteissä käytettävien instrumenttien paikan osoittamisessa. Magneettikuvauksen (MK) etuja ovat hyvä anatominen paikanerotuskyky, vapaavalintaiset kuvatasot sekä erinomainen pehmytkudoskontrasti, jota voidaan vielä parantaa varjoaineilla. Lisäksi MK:lla pystytään paikantamaan verisuonet, ja sitä voidaan käyttää myös kudoksen lämpötilan vaihteluiden havaitsemiseen. Potilasta ei altisteta ionisoivalle säteilylle. Näiden seikkojen vuoksi magneettikuvauksen mahdollisuudet toimenpiteiden ohjauksessa ovat erityisen kiehtovat (Jolesz 1997, Lufkin ym. 1997). Ensimmäinen julkaisu MK-ohjauksisesta näytteenotosta ilmestyi jo vuonna 1986 (Mueller ym. 1986), minkä jälkeen kiinnostus menetelmään on vähitellen lisääntynyt. Uutterasta tutkimustyöstä huolimatta menetelmän laajempi käyttöönotto on ollut jokseenkin hidasta. Tämä on johtunut lähinnä teknisistä ongelmista, joista keskeisin on ollut MK-laitteiston umpinainen rakenne. Uusien, avoimien magneettikuvauslaitteiden tultua käyttöön kehitys on ollut ripeää. Kuvaushuoneeseen sijoitetut monitorit, digitaalisen kuvantamistekniikan uudentyyppinen hyödyntäminen sekä magnetoitumattomat instrumentit mahdollistavat nykyään erilaisten näytteenotto- ja hoitotoimenpiteiden integroidun suorittamisen magneettikuvauksen aikana. Katsauksessa esitellään magneettikuvauksen tuella tehtävissä toimenpiteissä tarvittavaa laitteistoa, sovelluksia sekä tulevaisuuden näkymiä. Duodecim 1999; 115:

2 A Kuva 1. Magneettikuvausohjauksisia toimenpiteitä varten suunniteltu, suprajohtavuuteen pohjautuva 0.5 teslan kuvauslaite edestä (A) ja sivulta (B). Avoin rakenne mahdollistaa kirurgin ja hoitajan pääsyn aivan potilaan vierelle. Huoneessa on leikkaussaliolosuhteet ja tarvittavat ei-magnetoituvat instrumentit ja laitteet. Magneettikuvia voidaan katsella liikuteltavasta monitorista (nuoli). B Laitteisto Magneettikuvauslaitteet ja kelat. Tavallisen MK-laitteen umpinainen rakenne rajoittaa toimenpiteiden suorittamista potilaan vierellä. Viime aikoina markkinoille on tullut useita ns. avoimia magneetteja, joita on kahta rakenteellista perustyyppiä. Sivulta avoimet laitteet muodostuvat kahdesta potilaan ylä- ja alapuolella olevasta magneetista. Näiden väliin jää cm korkuinen avoin tila. Rakenteen takia päämagneettikenttä on pystysuorassa, toisin kuin vanhemmissa MK-laitteissa, joissa kentän suunta on vaakasuora. Sivulta avoimien laitteiden kenttävoimakkuus on teslaa (T). Rakenteeltaan ne ovat kesto- tai sähkömagneetteja tai niiden yhdistelmiä. Tällaisten laitteiden etuja ovat kohtuullinen hinta, laaja ja homogeeninen magneettikenttä sekä mahdollisuus käyttää laitteistoa myös normaaliin diagnostiseen kuvantamiseen. Erityisen hyvin sivulta avoin laitteisto soveltuu klaustrofobisten potilaiden, pikkulasten, tapaturmapotilaiden ja muiden erityistä silmälläpitoa vaativien potilaiden kuvantamiseen. Haittapuolista keskeisin on rajallinen mahdollisuus lähestyä kohdetta yläpuolelta. Varta vasten toimenpiteitä varten kehitetty magneettikuvauslaite koostuu kahdesta rengasmaisesta, munkkirinkilän muotoisesta magneetista, joiden väliin jää pystysuora, noin 60 cm:n levyinen avoin tila (kuva 1). Päämagneettikenttä on tällöin vaakasuorassa. Rakenne sallii leikkaavan lääkärin ja avustajan pääsyn potilaan luo kuten leikkaussalissa ikään ja mahdollistaa täten monimutkaistenkin operatiivisten toimenpiteiden suorittamisen (Schenck ym. 1995). Ensimmäinen tällainen laite otettiin käyttöön 1994 Bostonissa Brigham & Women s Hospitalin MK-yksikössä, ja nyt laitteita on yhteensä yhdessätoista sairaalassa, mm. Oslossa. Laitteisto maksaa noin 15 miljoonaa markkaa, ja hinnan odotetaan laskevan ajan mittaan. Signaali-kohinasuhde on vastaava kuin saman valmistajan tavanomaisessa toisissa 0.5 T:n laitteessa. Magneettikentältään homogeeninen kuvausalue on 30 cm:n läpimittainen pallo, joten kuvattavan 1012 S. K. Koskinen

3 Kuva 2. Joustava pintakela voidaan asettaa kuvattavan ja operoitavan kohteen päälle. kohteen tulisi olla tarkalleen magneettikentän keskipisteessä. Käytännössä tämä ei ole aiheuttanut ongelmia avoimen rakenteen ansiosta. Lisäksi on saatavilla tavanomainen umpinainen vahvakenttämagneettikuvauslaitte, johon on yhdistetty röntgenläpivalaisu-c-kaari (Adam ym. 1997). Tavalliset viritys-vastaanottokelat eivät sovellu MK-toimenpiteisiin, sillä ne estävät pääsyn haluttuun kohteeseen. Käytössä onkin erikokoisia joustavia pintakeloja (kuva 2), joita voidaan asettaa halutun kohteen päälle tai ympärille. Kyseisillä keloilla ei välttämättä saavuteta tasaista signaali-intensiteettiä tai saada esimerkiksi koko vatsan aluen poikkileikkausta. Se ei kuitenkaan ole käytännössä merkittävä ongelma, sillä pääasiallinen sovellus on toimenpiteitä tukeva eikä diagnostinen. Kuvauspulssisarjat valitaan suoritettavan toimenpiteen mukaan paikan- tai ajanerotuskykyä painottaen. Pyrkimyksenä on päästä suoraan eli ajantasaiseen kuvantamiseen, vaikka tämä ei aina ole välttämätöntä. Nopeita kenttäkaikusekvenssejä käytetään silloin, kun tarvitaan suurta ajallista erotuskykyä. Yhden kuvan muodostuminen kestää silloin noin 1 3 sekuntia. Haittapuolena on rajallinen paikanerotuskyky. Mikäli pääasiallinen tarkoitus on saavuttaa hyvä kudoskontrasti, käytetään nopeita spinkaikusekvenssejä. Tällöin kuva muodostuu hieman hitaammin (noin 4 6 s/kuva). Kun on tarpeen seurata vain kontrastin muutosta samassa anatomisessa kohdassa, voidaan kerätä vain kontrastiin vaikuttavat signaalit, jolloin kuvausaika lyhenee entisestään. Kuvaussekvenssien kehitys on ripeää, ja on odotettavissa, että tulevaisuudessa rutiinikäyttöiset sekvenssit mahdollistavat hyvätasoisen magneettiläpivalaisun. Nopeiden sekvenssien käyttö asettaa suuria vaatimuksia niin kuvaus- kuin kuvankäsittelylaitteistoille. Kehitys kuvainformaation käsittelyssä työasemilla (postprocessing) on ollut nopeaa, joten tämä ei tuota ongelmia. Instrumentit. Vahvan magneettikentän takia tavanomaisia ferromagneettisia instrumentteja ei voi käyttää MK-toimenpiteissä. Ne aiheuttavat magneettikenttään paikallisia epähomogeenisuuksia, jotka näkyvät kuvassa vahvoina artefakteina ja signaalikatona. Lisäksi voimakas magneettikenttä vetää niitä puoleensa. Faradayn lain mukaan muuttuva magneettikenttä indusoi silmukkamaiseen johtimeen virtaa. Tästä aiheutuvat pyörrevirrat vääristävät magneettikuvaa. Silmukka voi myös muodostua siten, että potilas on osa sitä, jolloin syntyy palovamman vaara. Nämä vaatimukset on otettu kehitystyössä huomioon, ja nykyään on saatavilla MK-käyttöön sopivista metalleista ja keraamisista materiaaleista kuten titaanista, platinasta, nikkeli-titaaniseoksesta (Nitinol) ja hiilikuidusta valmistettuja punktio- ja biopsianeuloja, saksia, kanyyleja, pihtejä ja veitsiä. Vaikka instrumentteja voidaan käyttää MK-huoneessa, eivät kaikki silti sovi käytettäviksi kuvauksen aikana kuvaan muodostuvien häiriöiden takia. Potilaan tarkkailuun hoitotoimenpiteiden yhteydessä on saatavilla MK-yhteensopivia verenpainemittareita, stetoskooppeja, laryngoskooppeja, anestesialaitteita, happipulloja jne. (Silverman ym. 1997). Hoitotoimenpiteissä käytettävien laitteiden tulee säilyä toimintakuntoisina MK-huoneessa, eivätkä ne saa aiheuttaa häiriöitä magneettikuviin. Merkittävä rajoitus MK-ohjauksisten toimenpiteiden suorittamiselle on se, että toimenpiteen aikaista iskemiaa ei voida havaita MK-huoneessa, sillä magneettikenttä vääristää EKG:n STsegmentin ja T-aallon. Aseptisessa tekniikassa tulee noudattaa samanlaisia periaatteita kuin ta- 1013

4 Kamera I Kamera II LED LED 90 Neulaohjain Kohtisuora kuvaustaso 0 Kuva 3. Kaavio ohjaimesta, jolla kuvaustaso ja -paikka voidaan valita. Ohjaimessa on infrapunadiodeja (LED), ja kuvaustilavuuden ulkopuolella olevat kamerat rekisteröivät ne jatkuvasti. Kuvataso valitaan suhteessa neulanohjaimeen eikä suhteessa magneettikuvauslaitteen tavanomaiseen x-y-z-koordinaatistoon. vanomaisissa toimenpiteissä. Parhaan tuloksen saavuttamiseksi käytetään kyseiseen MK-laitteeseen räätälöityjä suojuksia. Ohjausmenetelmät. Onnistuneen toimenpiteen edellytyksenä on, että instrumentit pystytään luotettavasti paikantamaan kuvaustilassa. Tämä voidaan saada aikaan asettamalla instrumentteihin optisia tai sähkömagneettisia sensoreita (Jolesz ja Blumenfeldt 1994, Joensuu ym. 1997). Erilaisia ohjaimia käyttämällä voidaan näytteenottoneula kohdistaa haluttuun kohteeseen. Viimeaikaisen kehityksen merkittävin uutuus on ajantasaiseen magneettikuvaukseen soveltuva neulanohjaussysteemi (Schenck ym. 1995, Silverman ym. 1995). Kyseisessä menetelmässä instrumentin pidikkeeseen on upotettu vähintään kaksi infrapunavaloa säteilevää diodia (LED), joiden paikan kuvaustilavuuden ulkopuolella olevat kamerat rekisteröivät (kuva 3). Kuten kaikukuvauksessa toimenpiteen suorittaja valitsee kuvaustason pidikkeen asennon avulla. Merkittävä ero on kuitenkin se, että magneettikuvauksessa kuvaustaso on vapaavalintainen pidikkeen asentoon nähden. Erityisen hienoksi menetelmän tekee se, että kohteesta on mahdollista ottaa juuri ennen toimenpidettä kolmiulotteinen ns. tilavuuskuva, joka voidaan projisoida toimenpiteen suorittajan nähtäville. Virtuaalineulaa liikuttamalla ikään kuin liikutaan kohteen sisällä ja täten pystytään valitsemaan reitti kohteeseen. Toimenpiteen aikana otettuja kuvia voidaan katsella kuvaushuoneen sisällä olevista monitoreista, jotka on sijoitettu toimenpiteen suorittajan lähettyville. Kuvainformaatio on myös mahdollista tallentaa myöhempää tarkastelua varten. Tekotodellisuus Kolmiulotteiseen tulostukseen perustuvaa tekotodellisuutta radiologiassa on käsitelty aikakauskirjassa äskettäin (Suramo ym. 1997). Hoitotoimenpiteiden suunnittelussa on radiologinen tekotodellisuus osoittautunut varteenotettavaksi menetelmäksi. Yhdistämällä eri kuvantamismenetelmiä (digitaalinen subtraktioangiografia (DSA), tietokonetomografia (TT), yksifotoniemissiotomografia (SPECT), magneettikuvaus (MK), toiminnallinen MK)) tai käyttämällä pel S. K. Koskinen

5 Kuva 4. Vaakasuuntaan avoimessa 0.23 teslan magneettikuvauskuvauslaitteessa tehtävä biopsia. Kamera (nuoli) rekisteröi ohjaimen (nuolen pää) aseman, ja neulan reitti voidaan nähdä kuvaushuoneen takaseinällä olevasta monitorista. kästään magneettikuvausinformaatiota, voidaan rekonstruoitua kolmiulotteista kuvaa käyttää kirurgisen hoidon suunnittelussa. Sitä voidaan käyttää parhaan interventiomenetelmän valinnassa, riskin arvioinnissa, kirurgisen lähestymistavan suunnittelussa ja vaurion paikantamisessa (Kikinis ym. 1996, Nakajima ym. 1997). Kolmiulotteinen kuva operoitavasta kohteesta on projisoitavissa nähtäville toimenpiteen aikana (Jolesz 1997). Menetelmä on kohtalaisen uusi, ja tarvitaan vielä tieteelliset kriteerit täyttäviä tutkimuksia menetelmän todellisten etujen selvittämiseksi. MK-toimenpiteet Biopsia. MK-ohjauksiset toimenpiteet ovat joko diagnostisia tai hoidollisia. Aspiraatiobiopsia on tavanomainen diagnostinen toimenpide, joka voidaan nyt suorittaa vain MK:lla näkyviin saatavissa kohteissa. Kuvausmenetelmän etuja ovat vapaavalintaiset kuvatasot sekä kudosten hyvä erottuminen (kuvat 4 ja 5). Kasvainkudoksen tuhoaminen. Kasvainkudosta voidaan tuhota monilla eri menetelmillä, mutta ongelmana on ollut aiheutetun kudostuhon laajuuden toteaminen. Magneettikuvauksen avulla sen arvioiminen on mahdollista. Kudoksen lämpötilan muutos on määritettävissä ns. vaihekuvauksen perusteella, jolloin voidaan varmistua siitä, että kohteeseen aiheutetaan solutuhon kannalta riittävän korkea (>60 C) tai matala (< 35 C) lämpötila. Tämä tarkentaa kasvainten vähäinvasiivista hoitoa laserilla (Vogl ym. 1995), suuritehoisella ultraäänellä (high-intensity focused ultrasound, HIFU) (Hynynen ym. 1993, 1997), jäädyttämisellä (Gilbert ym. 1993, Matsumoto ym. 1993), kemoablaatiolla (Kubota ym. 1989) sekä elektrokauterisaatiolla 1015

6 A B Kuva 5. Gadoliniumtehosteinen T1-painotteinen (0.23 T) magneettikuva (A) herätti epäilyn residiivistä kolme kertaa desmoidituumorin vuoksi leikatussa reidessä. MK-ohjauksisen biopsian (B) PAD oli fibromatoosi. (radiotaajuinen säteily) (Anzai ym. 1995). Kryohoidon aiheuttama muutos on havaittavissa myös kaikukuvauksella, mutta muodostuneen jääpallon taakse jää katvealue. Suuritehoisella ultraäänellä hoidettaessa akustinen ikkuna voi muodostaa rajoituksen; muuten toimenpide on täysin kajoamaton. Toimenpiteen aikainen MK. Magneettikuvauslaitteen tuominen leikkaussaliin avaa täysin uusia näkymiä (Black ym. 1997, Jolesz 1997) esimerkiksi tuumorien aiempaa tarkempaan paikantamiseen ja toimenpiteen kohdentamiseen. Menetelmä voi parantaa toimenpiteen tehokkuutta, vähentää sen invasiivisuutta, tehostaa komplikaatioiden havainnointia, ja jopa lyhentää toimenpiteen kestoa. Kasvainten täydellinen poistaminen ympäröiviä kudoksia mahdollisimman vähän vahingoittamalla saattaa parantaa hoitotuloksia ja vähentää komplikaatioita. Uudenaikaiset navigointimenetelmät, radiologinen tekotodellisuus ja ajantasainen magneettikuvaus leikkauksen aikana mahdollistavat minimaalisesti invasiivisen terapian ja johtavat uusiin kirurgisiin menetelmiin. Kliiniset sovellukset Aivot. Magneettikuvaus on paras menetelmä useimpien kallonsisäisten tautitilojen kuvantamisessa. Magneettikuvauksessa tehtävät, joko stereotaktisesti tai vapaalla kädellä ohjatut biopsiat alkavat olla jo rutiinia. Erityisen pulmallisen alueen muodostavat kallonpohjan lukuisat vitaalitoiminnoille tärkeät kohteet, joiden läheisyydestä biopsianäytteen otto on erityisen vaikeaa. TT:ssä takakuoppaan muodostuu myös Hounsfieldin artefakteja luusta. MK-ohjauksessa on mahdollista suunnitella neulan reitti mahdollisimman säästävästi. Geeniterapian mahdollisesti yleistyessä tulevaisuudessa on ohjausmenetelmän avulla mahdollista ruiskuttaa geneettinen materiaali tarkasti haluttuun kohtaan aivoissa. Aivotuumorien laserablaatio ja elektrokauterisaatio (RF-ablaatio) ovat leikkauksen korvaavia vaihtoehtoja, joilla voidaan vähentää invasiivisuutta, säästää tervettä kudosta, hoitaa kasvain säteilytyksen jälkeen sekä säästää kustannuksia avoimeen aivoleikkaukseen verrattuna. Ehkä kaikkein lupaavin ja odotuksia herättävä interventionaalisen magneettikuvauksen sovelluksista on MK aivoleikkauksen aikana (Black ym. 1997, Jolesz 1997) (kuva 6). Ensimmäinen tällainen toimenpide suoritettiin Bostonissa Brigham & Women s Hospitalissa elokuussa 1996, ja kokemusta on kertynyt jo yli kahdestasadasta leikkauksesta. Interaktiivinen MK-ohjaus parantaa leesion paikantamista ja vähentää 1016 S. K. Koskinen

7 A B C D Kuva 6. A) 48-vuotiaan miehen otsalohkon astrosytooma (*) 1.5 T:n T2-painotteisessa kuvassa. B) Kolmiulotteinen rekonstruktio tuumorista ja sen suhteesta ympäröiviin kudoksiin. C ja D) Toimenpiteen aikaiset T2-painotteiset magneettikuvat (0.5 T) totaaliresektiosta. (Julkaistu Fatma Ozlenin luvalla). kudosvaurioita, mikä voi johtaa sairastuvuuden vähenemiseen. Lisäksi verisuonten ja mahdollisen verenvuodon havaitseminen vähentävät komplikaatioiden määrää ja vakavuutta. Selkä. Vaikka neulankärki erottuu toistaiseksi paremmin TT:llä kuin MK:lla, tarjoaa magneettikuva kuitenkin ajantasaisuutensa takia useita mahdollisuuksia selkäsairauksien hoitoon. Näitä ovat fasettinivelten anestesia etanoliruiskeilla, iliosakraalinivelten kortisonihoidot sekä välilevytyrän laserablaatio (Seibel ym. 1996). Kaularangan alueen hydrosyringomyelian dreneeraus ja ekstra-aksiaalikystan evakuaatio on myös suoritettu (Black ym. 1997). Rinta. Biopsioiden lisäksi on tehty alustavia kokeita fibroadenoomien hoidossa suuritehoisella ultraäänellä (Pomeroy ym. 1995) (kuva 7) sekä rintasyövän laserhoidossa (Hall-Craggs ym. 1994). Biopsioille ei ole toistaiseksi mitään yksiselitteisiä käyttöaiheita. On esitetty, että näyte otettaisiin vain niistä muutoksista, jotka näkyvät ainoastaan magneettikuvauksessa (Schnall ym. 1994). Vatsa ja lantio. Yleisimmin suoritetut toimen- 1017

8 Kuva 7. T1-painotteinen magneettikuva (1.5 T) rinnan fibroadenoomasta suuritehoisen ultraäänihoidon jälkeen (valkoinen nuoli). Gadolinium ei aiheuta tehostumista. Toinen, hoitamaton fibroadenooma tehostuu entiseen tapaan (musta nuoli). (Julkaistu Kullervo Hynysen luvalla). piteet ovat olleet erilaisia biopsioita retroperitoneumista ja imusolmukkeista. MK-ohjauksessa voidaan tehdä myös sympatektomioita, palleanalaisen ja psoasabsessin sekä haiman pseudokystan punktioita (Gehl ym. 1996). Katetrin punktioreitin valinnassa ja katetrin asettamisessa MK on sopiva, mutta paikan varmistamiseen on suositeltu TT:tä tai läpivalaisua. Maksatuumorien elektrokauterisaation (Goldberg ym. 1998) sekä laser- (Vogl ym. 1995) ja kryohoidon (Matsumoto ym. 1993) MK-monitorointi on myös mahdollista. Rajoittuneen eturauhassyövän hoidossa voidaan viedä radioaktiivisia kapseleita tuumorin ympärille MK-ohjauksessa (lyhytetäisyyksinen sädehoito eli brakyterapia) (Wong ym. 1998). Tavoitteena on kohdistaa säteily ainoastaan tuumoriin, kun nykyisin koko eturauhanen saa yhtä suuren sädeannoksen. Vaskulaariset interventiot. Yhdistämällä pieni, halkaisijaltaan alle millimetrin kokoinen vastaanotinkela katetrin kärkeen voidaan katetrin kulkua seurata verisuonissa. Alustavissa tutkimuksissa on sioille tehty MK-ohjauksessa porttilaskimopunktioita, oikean munuaisvaltimon embolisaatioita sekä sakraalivaltimon väliaikainen sulku (Leung ym. 1995, Wildermuth ym. 1995). MK:ssa näkyvien ohjainten kehitystyö on meneillään (Ladd ym. 1996, McKinnon ym. 1996), joten kaikki välineet MK-ohjauksessa tehtäviin verisuoni-interventioihin ovat pian saatavilla (Hagspiel ym. 1997). Endoluminaalisella magneettikuvauksella voidaan tutkia myös verisuonten seinämien patologiaa (Martin ym. 1992, Kandarpa ym. 1993). Tuki- ja liikuntaelimistö. Kokemukset tukija liikuntaelimistön toimenpiteistä ovat toistaiseksi kohtalaisen vähäisiä selkää lukuun ottamatta. Kokemusta on kertynyt lähinnä erilaisista luu- ja lihasbiopsioista, joista TYKS:ssakin on runsaasti kokemusta, sekä lihasabsessipunktioista (Silverman ym. 1995). Olkanivelen labrumin kystapunktio yhdistettynä MK-ohjaukseen on vaihtoehto kaikukuvaukselle ja TT:lle. Lopuksi Magneettikuvauksen käyttö toimenpiteiden ohjauksessa on kehityksensä alkutaipaleella. Toimenpiteiden hinta-laatusuhde, komplikaatioiden määrä, ja ennen kaikkea toimenpiteiden lopputulos määräävät kliinisen käyttölaajuuden. Näitä seikkoja tutkitaan vielä. MK tarjoaa kuitenkin ominaisuuksiensa takia parhaimmat edellytykset erilaisten toimenpiteiden ohjaukselle ja hoitotoimenpiteiden monitoroinnille. On myös entistä tähdellisempää vähentää hoitohenkilöstön saamaa ionisoivaa säteilyä. MK-ohjauksessa tehtävät toimenpiteet ovat vielä suurelta osin tutkimusluonteisia, ja tekniikka on käytössä vain suurissa yliopistosairaaloissa. Nykyään näissä toimenpiteissä käytetään varretonta leikkausohjainta, joka perustuu ennalta otettuihin magneetti-, TT- tai DSA-kuviin. Vaakasuuntaan avointen MK-laitteiden yleistyessä erilaiset biopsiat ja punktiot lienevät arkipäivää useissa sairaaloissa hyvinkin pian. Toistaiseksi MK-laitteen käyttö toimenpiteen aikana on erittäin kallista sen vaatiman erityisen toimenpidetilan, erityisinstrumenttien ja anestesiaan liityvien seurantavaikeuksien takia. Käytön rajoituksena on myös toimenpidetilan ahtaus ja huono soveltuvuus diagnostiseen ku S. K. Koskinen

9 vantamiseen suboptimaalisen kuvatason takia. Avointen MK-laitteiden kehitys on kuitenkin ollut viime vuosina kiivasta, ja uusien mallien prototyyppejä testataan parhaillaan. On siis täysin mahdollista, että nämä ongelmat voitetaan jo lähitulevaisuudessa. Toisaalta vaikka tarvittavan laitteiston hinnan odotetaan laskevan selvästi, jäänee menetelmä suurimpiin keskuksiin, joihin keskitetään tarvittava osaaminen ja joissa on riittävästi kyseisestä hoitomuodosta hyötyviä potilaita. Toimenpiteiden ohjauksella on erinomaiset edellytykset tulla yhdeksi MK:n säästävimmäksi sovellukseksi. Menetelmässä kuvantamisella ja kuvantamisteknologialla on keskeinen asema. Yhteistyö eri erikoisalojen välillä on tiivistä, ja menetelmässä yhdistyvät niin diagnostiset, interventionaaliset kuin teknisetkin taidot. Radiologien tulee ottaa ennakkoluulottomasti tämä uusi ja kiehtova menetelmä omakseen ja soveltaa sitä käytäntöön. * * * Kiitän seuraavia henkilöitä avunannosta ja kriittisistä kommenteista käsikirjoituksen valmistelussa: professori Ferenc A. Jolesz, Kullervo Hynynen, Ph.D. Joachim Kettenbach, M.D., Varpu Kainulainen, dosentti Klaus Elenius, LT Riitta Parkkola, Fatma Ozlen, M.D., professori Martti Kormano ja LT Pekka Niemi. Suomen Akatemian, Instrumentariumin tiedesäätiön, Yrjö Jahnssonin säätiön ja Suomen Radiologiyhdistyksen apurahat mahdollistivat tutkijavierailuni. Kirjallisuutta Adam G, Neuerburg J, Bücker A, ym. Interventional magnetic resonance: initial experience with a 1.5-Tesla magnetic resonance system combined with C-arm fluoroscopy. Invest Radiol 1997; 32: Anzai Y, Lufkin R, desalles A, Hamilton R, Farahani K, Black K. Preliminary experience with MR-guided thermal ablation of brain tumors. Am J Neuroradiol 1995; 16: Black P McL, Moriarity T, Alexander E, ym. Development and implementation of intraoperative magnetic resonance imaging and ist neurosurgical applications. Neurosurgery 1997; 41: Gehl H-B, Frahm C, Schimmelpenning H, Weiss H-D. Technik der MRTgesteuerten abdominellen Drainage an einem offenen Niederfeldmagneten. Fortschr Röntgenstr 1996; 165: Gilbert J C, Rubinsky B, Roos M S, Wong S T S, Brennan K M. MRmonitored cryosurgery in rabbit brain. Magn Reson Imaging 1993; 11: Goldberg S N, Gazalle G S, Solbiati L, ym. Ablation of liver tumors using percutaneous RF therapy. Am J Roentgenol 1998; 170: Hagspiel K D, Kandarpa K, Jolesz F A. Interventional MR imaging. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: Hall-Craggs M A, Paley W M, Mumtaz H, Bown. Laser therapy of breast carcinomas: MR/histopathological correlation. Interventional MRI workshop, Boston 1994, s. 61. Hynynen K, Darkazanli A, Unger E, Schenck J F. MRI-guided noninvasive ultrasound surgery. Med Phys 1993; 20: Hynynen K, Vykhodtseva N I, Chung A H, Sorrentino V, Colluci V, Jolesz F A. Thermal effects os focused ultrasound of the brain: determination with MR imaging. Radiology 1997; 204: Joensuu R P J, Sepponen R E, Lamminen A E, Standertskjöld-Nordenstam C-G M. Interventional MR imaging: demonstration of feasibility of the Overhauser marker enhancement (OMEN) technique. Acta Radiol 1997; 38: Jolesz F A, Blumenfeld S M. Interventional use of magnetic resonance imaging. Magn Reson Q 1994; 10: Jolesz F A. Image-guided procedures and the operating room of the future. Radiology 1997; 204: Kandarpa K, Jakab P, Platz S, Schoen F J, Jolesz F A. Prototype miniature endoluminal MR imaging catheter. J Vasc Interv Radiol 1993; 4: Kikinis R, Gleason L, Moriarity T M, ym. Computer-assisted interactive three-dimensional planning for neurosurgical procedures. Neurosurgery 1996; 38: Kubota Y, Nakano T, Seki T, ym. Validity of MR imaging for monitoring effects of percutaneous ethanol injection for HCC. Hepatogastroenterology 1989; 36: Ladd M E, Erhart P, Goehde S C, ym. Guidewire antennas for MRIguided vascular interventions. Kirjassa: International Society for Magnetic Resonance in Medicine (ISMRM), Fourth Scientific Meeting and Exhibition (abstrakti). New York, NY, 1996, s Leung D A, Debatin J F, Wildermuth S, ym. Intravascular MR tracking catheter: preliminary experimental evaluation. Am J Roentgenol 1995; 164: Lufkin R B, Grönemeyer D H W, Seibel R M M. Interventional MRI: update. Eur Radiol 1997; 7 Suppl 5: S187 S200. Martin A J, Plewes D B, Henkelman R M. MR imaging of blood vessels with an intravascular coil. J Magn Reson Imaging 1992; 2: Matsumoto R, Selig A M, Colucci V M, Jolesz F A. MR monitoring during cryotherapy of the liver: predictability of histologic outcome. Magn Reson Imaging 1993; 3: McKinnon G C, Debatin J F, Leung D A, ym. Towards active guidewire visualization in interventional magnetic resonance imaging. MAG- MA 1996; 4: Mueller P T, Stark D D, Simeone J F, ym. MR-guided aspiration biopsy: needle design and clinical trials. Radiology 1986; 161: Nakajima S, Atumi H, Bhalerao A H, ym. Computer-assisted surgical planning for cerebrovascular neurosurgery. Neurosurgery 1997; 41: Pomeroy O, Hynynen K, Singer S, ym. MR-imaging guided focused ultrasound therapy for breast fibroadenomas. A feasibility study. Radiology 1995; 197(P): 331. Schenck J F, Jolesz F A, Roemer P B, ym. Superconducting open-configuration MR imaging system for image-guided therapy. Radiology 1995; 195: Schnall M D, Orel S G, Connick T J. MR guided biopsy of the breast. Magn Reson Imaging Clin North Am 1994; 2: Seibel R M M, Grönemeyer D H W, Schmidt A M, Melzer A. Minimally invasive treatment of spinal disease. Min Invas Ther Allied Technol 1996; 5: Silverman S G, Collick B D, Figueira M R, ym. Interactive MR-guided biopsy in an open-configuration MR imaging system. Radiology 1995; 197: Silverman S G, Jolesz F A, Newman R W, ym. Design and implementation of an interventional MR imaging suite. Am J Roentgenol 1997; 168: Suramo I, Talala T, Karhula V, Lähde S, Oikarinen J. Tekotodellisuus radiologiassa. Duodecim 1997; 113: Vogl T J, Müller P K, Hammerstingl R, ym. Malignant liver tumors treated with MR imaging-guided laser-induced thermo-therapy: technique and prospective results. Radiology 1995; 196: Wildermuth S, Debatin J F, Leung D A, ym. MR-guided percutaneous intravascular interventions: in vivo assessment of potential applications. Radiology 1995; 197(P): 384. Wong T Z, Silverman S G, Fielding J R, Tempany C M C, Hynynen K, Jolesz F A. Open-configuration MR imaging, intervention, and surgery fo the urinary tract. Urol Clin North Am 1998; 25: SEPPO K. KOSKINEN, LT, erikoistuva lääkäri, research fellow seppo.k.koskinen@tyks.fi TYKS:n kuvantamiskeskus, radiologian yksikkö TURKU Department of Radiology Brigham and Women s Hospital Harvard Medical School Boston, MA 02115, USA Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi