Suutaudit 5 Limakalvoulseraatio Kieli Vaskulaarisia muutoksia

Transkriptio

1 Suutaudit 5 Limakalvoulseraatio Kieli Vaskulaarisia muutoksia Jaana Hagström, Dosentti, HLT, EHL Patologian laitos/haartman Instituutti ja HusLab, Helsingin Yliopisto ja Helsingin Yliopistollinen Keskussairaala Suupatologian ja suulääketieteen osasto/ Hammaslääketieteen laitos, Helsingin Yliopisto

2 Local causes /Systemic causes of oral ulceration mekaaninen trauma kemiallinen trauma palovamma uusiutuvat aftat tulehdus neoplasia sädetys autoimmuunitauti Becketin syndrooma, OLP, SLE etc yleiset tulehdukselliset tilat lääkeaineet tulehdus periytyvät sairaudet monet muut tautitilat

3

4 Mekaaninen trauma yleisin haavauman aiheuttaja akuutti tai krooninen matalareunainen monia syitä: purentatraumasta vierasesineeseen parnee syyn poistuttua n. 10 päivässä

5 Kemiallinen trauma/ Lämpövaurio Kemiallinen: esim. asperiinin aiheuttama, proteesin puhdisusaine, jos ei huuhdottu lämpövaurio: esim. kuuma ruoka / juoma suulaessa usein usein kivuliaampia kuin mekaaniset vammat

6 Iskemiset haavat Nekrotisoiva sialometaplasia pehmeä- ja kova suulaki syvä haava paikallinen trauma -> iskemia -> haava voi mimikoida syöpää parane itsestään histologia: degeneroi

7 Nekrotisoiva sialometaplasia

8 50-vuotiaalla, alkoa runsaasti käyttävällä ja huonon suuhygienian omaavalla, miehellä on suulakeen ilmestynyt ulseraatio

9 DG: nekrotisoiva sialometaplasia

10 Recurrent aphtous ulceration (Aftoottinen stomatiitti, RAS, ROU) etiologia epäselvä, idiopaattisia selvästi rajautuvat, kipeät, matalat ulseraatiot eivät liity systeemitauteihin eivät liity infektioon tai tartu tulehdus voi kuitenkin laukaista synnyn taustalla voi olla soluvälitteinen mekanismi potilailla todettu kohonneita seerumin sytokiini (IL-6, IL-2R), liukoinen intersellulaari adheesio molekyyli (ICAM), Vaskulaarinen solu adheesiomolekyyli (VCAM) ja E-selectin tasoja

11 RAS, etiologisia tekijöitä naisilla, ei-tupakoivilla, korkea sosioekonominen status puutostila: 20% raudan-, foolihapon-tai b- vitamiinin puutos imeytymis- tai mahasuolikanavan häiriöt: 3% keliakia, Crohnin tauti tai pernisiöösi anemia stressi voi laukaista

12 RAS, etiologisia tekijöitä trauma hormonaaliset tekijät; liittyy progesteronitason laskuvaiheeseen kuukautiskierrossa, voivat tilapäisesti hävitä raskauden aikana Allergia: ruoka-aineet, potilaat usein atooppisia SLS, sodium lauryl sulphate, joissain suunhoitotuoteissa

13 RAS immuunipuutostilat; RAs tyyppisiä haavaumia HIV potilailla tietyt lääkeaineet: NSAID, alendronaatti ja nicorandil voivat aiheuttaa RAS tyyppisiä haavaumia

14 Aftojen luokitus Pienet aftat (Mikuliczin haavaumat) Yleisin 80% edeltävä kihelmöinti 1-2vrk matalat lesiot 2-8 mm harmaa/keltainenka te voi olla ryhmissä kipu n. 4 vrk paranevat 10-14vrk eivät arpeuta Suuret aftat (Suttonin haavat ) harvinaisia 10% aftoista epäsäännölliset kohonneet reunat 1-3cm kokoisia potilaat harvoin ilman ulseratioita arpeuttavia Biopsoi Herpetiforminen ei herpeettinen! ryppäissä alle 3mm voivat yhdistyä suuremmaksi paranevat 10-14vrk

15 Pienet aftat (Mikuliczin haavaumat) Alkaa usein vuotiaalla Axell: miehet 16.8%, naiset 18.6% Jos molemmilla vanhemmilla on RAU saa lapsi sen 65-90% todennäköisyydellä Toistumistaajuus vaihtelee Yhden episodin aftat paranevat yleensä 7-10 vrk jättämättä arpia Yleensä ei-kiinnittyneessä limakalvossa tai kielen syrjässä ja sen alla Harvemmin keratinisoituneen epiteelin alueella kovassa suulaessa ja ikenissä tai kielen selässä Ei esiinny limakalvo-iho rajalla niinkuin herpes labialis

16 Suuret aftat (Suttonin haavat ) mm (pienen ja suuren raja 10 mm) 1-5 kpl, hyvin kivuliaita Voi esiintyä myös keratinisoituneen epiteelin alueella ja kielen selässä Paraneminen kestää pitempään (4-10 vko) syviä, fibropurulentti pohja epätarkat reunat tulehduksellinen halo

17 Suuret aftat (Suttonin haavat )

18 Suuret aftat: Ovat kipeitä ja paranevat arpeutuen, koska ovat kookkaita ja syviä

19 Herpetiforminen Afta Muistuttavat herpeettistä gingivostomatiitia Jopa 10% RAU potilaista Uusiutuva, lukuisia leesioita, jopa 100 kpl 1-2 mm, voivat sulautua toisiinsa Missä tahansa suun limakalvolla Paranevat 7-10 vrk:ssä jättämättä arpia

20 Näyttää herpeettiseltä gingivostomatiitilta

21 Herpetiformiset aftat vs. herpes stomatiitti Primaari HSV ei uusiutuva sairastetaan yleensä lapsena Herpetiforminen RAU: alkaa yleensä vuotiaana ei yleensä nosta kuumetta ei gingiviittiä imurauhaset eivät suurene leesioissa ei ole HSV:sta, eikä veressä HSV vastaaineita

22 RAS hoito Oireenmukainen (ei tartu, ei ole rakkulatauti) Paikalliset kortikosteroidit Yleissairauksien poissulku/dg: puutostila tai iatrogeeninen lääkkeen haittavaikutus Suuhuuhtelut (Corsodyl 10 ml 1 min x 2) Puudutusaineet Aftalaastarit?ns. nelosgeeli?

23 Paikalliset kortikosteroidit Aftab 25 :g bukkaalitabletit 1 tabl x 2, 7 vkr, valkoinen kerros tulehdusaluetta vastaan, 10 tabl läpipainopakkaus (II) Bemetson 0.1% (20 g, III) tai Dermovat 0.05% (25 g, IV) emusiovoide ja päälle Kenacort 0.1 % suuvoidetta x 1-3 aterioiden jälkeen puhdistetulle ja kuivatulle limakalvolle

24 Kortikosteroidi purskuttelu Rec. Triamcinolone asetonide 0,1% cum metyyliparahydrobentsoas 1mg/ml ad 200ml. D.S. Purskutellaan ruokalusikallinen 3x vrk:ssa 2-4 viikon ajan, jonka jälkeen kahden viikon tauko.

25 Ns. nelosgeeli NELOSGEELI Bemetson 0,1% voide 5g et Corsodyl -geeli 5g et Xylocain 2%-geeli 5g et Mycostatin mikst. 5g

26 Paikallispuudutus, annokset aikuisella: lidokaiini kurlaus-vesi: 5 mg/ml, 15 ml x 2 kurlaukseen, max x 8/vrk, lidokaiini oraalineste: 20 mg/ml, 5-10 ml purskutteluun, max x 6/vrk lidokaiini voide 5%: 1-2 g/kerta, max 20 g/vrk Huom! Eroksi glukokortikosteroideista, näitä voidaan käyttää myös kivuliaan herpeksen hoitoon

27 Tulehdukselliset haavaumat Ei yleisiä HIV-potilailla: Ulseroiva gingiviitti Syvät sieni-infektiot: plakkimainen pinta hoitona: antiseptiset suuvedet

28 HIV ulseroiva gingiviitti

29 Syvä sieni-infektio ikenellä Liittyy yleensä neutropeniaan, esim. verisyövän tai syöpähoitojen yhteydessä Aiheuttavat kliinisesti kivuliaan, nekroottisen ientulehduksen, ei yleensä taskuja Ei koepalaa, viljelynäyte Hoito systeeminen ja paikallinen sienilääkitys

30 Syphilis

31 Neoplastiset haavaumat 90 % levyepiteelikarsinoomia (ST8) 10% melanooma, lymphooma tai metastaasi oireita: halitoosi, kivuton ja kasvava muutos, haava reunoilta koholla/ kovareunainen, ei parane kielen reuna, suun pohja ja suulaki tupakka ja alko voivat mimikoida: OLP, pemphigus, pemphigoidi, sialometaplasia, suuret aftat, eosinofiilinen ulseraatio OHJAA ETEENPÄIN!!

32 Melanooma Kasvu Väri Satelliitit Verta tai visvaa

33 Non Hodgkin s lymphoma

34 Non-Hodgin lymfooma

35 Sädetyshaavat voivat tulla primaaristi ( 2vk hoidosta) epiteelivaurion seurauksena sekundääristi epiteelin eroosioon ja alla olevien verisuonten vaurioiden seurauksena alkuun erytheema ja mucosiitti vaaleankeltainen pseudomembranööttinen pinta huulet kipu ja polttelu paranevat n- 3-4 vkoa sädehoidon loppumisesta hoitona puuduttavat aineet

36 Systeemiset haavaumasyyt autoimmuunitauti yleiset tulehdukselliset tilat lääkeaineet periytyvät sairaudet muut

37 Autoimmuunitaudit Behcetin syndrooma Rakkulataudit (käsitellään myöhemmin) Lichen Planus /(käsitellään myöhemmin) Diskoidi lupus eryhtematosus (DLE) (ST 2) Lineaarinen IgA tauti (käsitellään myöhemmin) muut: SLE, dermatitis herpetiformis, Wegenerin granulomatoosi ja Kawasakin tauti (ST 2)

38 Behcetin syndrooma

39 Behcetin syndrooma Triadi: silmän inflammaatio, aftoottiset ulseraatiot ja genitaalileesiot Turkkilainen dermatologi Hulusi Behcet 1937 oireet: aftoottinen stomatiitti (100%), sukupuolielinten ulseraatiot (75%), uveiitti (60-80%), niveltulehdus (50%), ihomuutokset (56%), keskushermostovauriot (10-30%), suurten suonten aneurysmat ja okkluusiot (10-37%). Myös GI-kanava (5-60%) ja keuhkot (1-8%) voivat affisoitua

40 Behcetin syndrooma systeeminen vaskuliitti, johon liittyy verisuoniston tromboositaipumus BS-potilailla on usein kohonneet immunoglobuliinitasot (erit. IgA) infektiivinen tausta?

41 Behcetin syndrooma Suun kivuliaat aftoottiset muutokset ovat BS:n tavallisin alkuoire usein monilukuisina erityisesti pehmeässä suulaessa ja nielun alueella. Ulseraatiot voivat olla myös herpetiformisia eli lukuisina pieninä 2-3 mm:n leesioina Aftat paranevat yleensä ilman arpea

42 Behcetin syndrooma Miehillä genitaalileesiot affisoivat kivespussia tai penistä, ovat kuitenkin syvempiä ja kivuliaita Erytema nodosum on tavallisin ihomanifestaatio naisilla, säärten etuosissa/ nilkoissa, myös kasvoilla, kaulalla ja yläraajoissa Pienten suonten affiisio yleinen Behcetin taudin patologiassa, mutta suurten suonten (venat ja arteriat) leesioita on n. 25 %:lla potilaista

43 Behcetin syndrooma Vakavia oireita, kuten vaikeaa systeemistä eli laajaalaista vaskuliittia tai uveiittia ja keskushermosto-oireita, hoidetaan glukokortikoidilla ja solusalpaajilla (syklofosfamidi, klorambusiili, atsatiopriini, metotreksaatti). Syklosporiinia käytetään esimerkiksi silmän suonikalvoston tulehduksen hoitoon Iho-limakalvo-oireisiin voidaan käyttää muun muassa dapsonia tai talidomidia Vaikeissa tautitapauksissa, joissa ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta tavanomaisilla lääkkeillä, on yksittäistapauksissa saatu hyviä hoitotuloksia biologisilla lääkkeillä: interferoni-a-2a ja infliksimabi

44 Bechet: Erotusdiagnostiikka Reiterin taudista poiketen BS:n oraali- ja genitaalileesiot ovat yleensä kivuliaampia. BS:ssa affisioituu useammin kivespussi, Reiterissa uretriitti ja konjunktiviitti ovat tavallisempia. Myös Takayasun arteriitissa esiintyy suurten arterioiden, mutta BS:stä poiketen ei suurten venojen affiisiota Takayasun arteriittia sairastavat ovat useammin naisia Mukokutaaniset manifestaatiot saattavat muistuttaa Stevens-Johnsonin syndroomassa esiintyviä limakalvomuutoksia tai sarkoidoosiin liittyvää eryteema nodosumia

45 Tulehdukselliset tilat Stevens-Johnsonin syndrooma: Erythema multiforme major Crohnin tauti (ST 2) Reiterin tauti (ST 2, autoimmuuni?) Jättisolugranulooma

46 Erythema multiforme etiopatogeneesi epäselvä immunovälitteinen reaktio 50% etukäteis-infektio tai lääkeaine laukaisevana tekijänä esim. herpes simplex tai mykoplasma pneumoniae yleisimmät antibiootit tai analgeetit v. miehet

47 Erythema multiforme kuume, pahaolo, päänsärky, yskä, kurkkukipu oireita n. 1 vko ennen taudin puhkeamista self-limiting 2-6 viikossa 20% uusiutuva syksyisin ja keväisin voi koittaa hoitaa virusestolääkityksellä, systeeminen asikloviiri (taustalla Herpes?) eryteemalaikut, joihin epiteelin nekroosi -> laajat, matalat eroosiot ja ulseraatiot hoito: puuduttavat geelit tai ns. nelosgeeli

48 Erythema multiforme Erythema multiforme major eli Stevens-Johnson syndrome 5/1milj/vuosi lääkeaineen laukaisema silmän tai genitaalien limakalvot yhdessä suuoireiden kanssa 1-5% fataali hoitona kortikosteroidit Toksinen epidermaalinen nekrolyysi 1/1 milj/vuosi lääkeaine laukaisevana tekijänä vanhemmilla ihmisillä, naiset epiteelisolujen apoptoosi, iho kuoriutuu irti paranee 2-4 vkoa, jos potilas jää henkiin hoitona interferoni

49 Erythema multiforme histologia sub / intraepiteliaalinen bulla keratinosyyttien nekroosia sekasoluinen tulehdusinfiltraatti; usein eosinofiilejä perivaskularinen tulehdus histologia on luonteenomainen, mutta ei spesifi DG: vaatii kliinisen kuvan, muiden rakkulatautien poissulkemisen, Nikolskyn testi usein positiivinen, IF negatiivinen

50 Erythema multiforme

51 1946 syntynyt nainen. Ainoastaan huuliin ilmestynyt rupeuttavia kipeitä leesioita

52 Stevens-Johnsonin syndrooma

53 Stevens- Johnsonin syndrooma

54 Toksinen epidermaalinen nekrolyysi

55 Jättisolugranulooma eli granulooma gigantocellulare pidetään nonneoplastisena usein kivuton perifeerinen jättisolugranulooma ikenellä centaalinen jättisolugranulooma luussa havaitaan usein rtg:ssä

56 Jättisolugranulooma

57 Jättisolugranulooma identtinen Brown tuumorille hyperparatyreoidismin poissulkeminen multifokaalina lapsella viittaa Cherubismiin hoito kirurginen uusii 10-20%

58 Pyogeeninen granulooma

59 Lääkeaineet haavaumia aiheuttamassa syöpälääkkeet vaativat antiseptisen suuveden NSAIDS, kultasuolat, jotkut kostikosteroidit kokaiini ja sen poltto

60 Systeemiset infektiot ulseraatoiden syynä virustaudit: Coxsackie A, EBV, HSV -1, -2, varicella zoster, HIV bakteeritulehdukset: Tuberkuloosi, syphilis, sieni-infektiot: candida muut: leishmaniaasi

61 Syphilis

62 Periytyvät taudit Autosomaali dominantti Acatalasia epidermolysis bullosa simplex Autosomaali resessiivi epidermolysis bullosa dystrophica epidermolysis bullosa lethalis junctional epidermolysis bullosa inversa

63 Muita syitä ulseraatioille paikallinen purpura krooninen munuaisen toimintahäiriö Sweetin tauti Stachanin syndrooma eosinofiilinen ulseratio

64 Muut syyt: Sweetin syndrooma (akuutti febriili Iho + suu oireita lääkeaine voi laukaista Alkaa flunssan oirein, näppyläryppäitä iholle, vesikelloja, kuumetta, päänsärkyä, niveloireita, konjuktiviiittia (rokkotaudin taudinkuva) aftoja suussa Muutokset persistoi viikkoja jopa kuukasia ja sitten häviää itsestään. Hoito kortikoidit > paranee muutamassa päivässä, aurinkosuoja Uusii helposti (n. 30%:lla) neutrofiilidermatoosi)

65 Stachanin syndrooma etiologia tuntematon orogenitaali eryteema ja ulseraatiot sensorinen neuropatia amblyopia l. huononäköisyys synonyymi: burning feet syndrome

66 Eosinofiilinen ulseraatio trauma useimmiten taustalla, mutta etiologia on joskus epäselvä taustalla mahdollisesti T-soluvälitteinen immuunivaste: T-solut -> lymfokiinit -> eosinofiilien maturaatio ja kemotaksis hyvänlaatuinen, paranee itsestään yleensä yksittäinen, joskus useita

67 Eosinofiilinen ulseraatio kieli 60%, mutta voi olla missä tahansa histologia: ulseraatio, granulaatiokudoksessa sekasoluinen tulehdusinfiltraatio, runsaasti eosinofiilejä. muutos saattaa ulottua syvälle lihaskerrokseen hoito: mahdollisesti traumanaiheuttajan eliminointi, biopsian jälkeen leesio usein paranee itsestään mahdollisesti oireen mukainen lääkitys

68 Eosinofiilinen ulseraatio

69 1931 syntynyt mies, malignisuspekti muutos biopsoitu

70 CD1a PAD: Ulseratio eosinifilicum S100

71 Eosinofiilinen granulooma Yleensä yksittäinen, paranee kirurgialla Liittyy Langerhansinsolu histiosytoosiin useimmiten lapsilla 1: langerhansinsolu: yksitymainen dendriittinen solu norm. ihossa, limakalvoilla, imusolmukkeissa ja luuytimessä male:female 3,7:1 yhteys lymphoblastiseen leukemiaan ja maligniin lymphomaan neonataali infektioihin lapsuuden rokotusten puuttumiseen

72 Langerhansin solu histiosytoosi Unifokaali tauti (eosinofiillinen granulooma) luu, imusolmukkeet, iho, keuhkot Multifokaali, unisysteemitauti (Hand-Schüller- Christian disease) useimmiten luusto multifokaali, multisysteemi tauti (Letterer- Siwe Disease) luusto,iho,maksa, perna, imusolmukkeet

73 Eosinofiilinen granulooma

74 Eosinofiilinen granulooma ikenellä CD1-a S-100

75 Kielen muutoksia mikroglossia / makroglossia lingual thyroid uurrekieli l. fissuurakieli hairy tonque l. karvakieli karttakieli median rhomboid glossitis

76 Kieli

77 Lingual thyroid

78 Uurrekieli l.fissuurakieli geneettinen tausta? fissuurat joko kekiviivan suuntaan tai poikittain 20% mukana migratorinen glossiitti (karttakieli) osana Melkersson-Rosenthalin syndroomaa kasvohermohalvaus, turvotus ja fissuurakieli

79 Uurrekieli 8 Uurrekieltä liittyen Melkersson-Rosenthal syndroomaan. M.kanerva 2008

80 Uurrekieli

81 Karvakieli keratiinin kasautuminen filiformisten papillojen pintaan keratiinia tulee liikaa / sen irtoaminen on häiriintynyt 0.5 % aikuisista benigni hoito: syyn poistaminen, harjaus etiologia? tupakka, antibioottihoidot, huono suuhygienia, sädetys, etc

82 Karvakieli

83 Karttakieli = migratory glossitis, erythema migrans 1-2 % väestöstä liikkuva muutos, jossa filiformisia papilloja ympäröi vaaleat kehämäiset rajat. Fungiformiset papillat paikoin korostuneet ja paikoin näyttävät atrofisilta benigni muutos yleensä kivuton, voi olla ärsytyskipua tai polttelua Histologia muistuttaa psoriasista, yleisempi psoriaatikoilla?

84 Karttakieli

85 Karttakieli

86 Erythema migrans

87 Erythema migrans neutrofiili keräymät epiteelin yläosissa (Munron abscessi)

88 Median Rhomboid glossitis = central papillary atrophy, posterior lingual papillary atrophy Papillojen atrofia kielen keskiselässä Luultu aiemmin perinnölliseksi rakenteelliseksi ongelmaksi candida!!! hoitona paikallinen candida lääkitys

89 Median Rhomboid glossitis

90 Oral hairy leukoplakia EBV voi kasvaessaan kattaa lähes koko kielen yleensä liittyy HIV:n harvoin myös immunosuppressoiduilla elinsiirtopotilailla Epiteeli hyperplastinen ja siina balloon soluja ei vaadi hoitoa, joskus asikloviiri (tilanne palautuu hoidon lopettamisen jälkeen munuaisen toiminnan heikentyminen voi joskus aiheuttaa vastaavan muutoksen

91 1946 syntynyt nainen. Ainoastaan huuliin ilmestynyt rupeuttavia kipeitä leesioita

92 Verisuonileesiot