Suomessa todetaan vuosittain yli 300 suuontelon

Transkriptio

1 Kuvat kertovat Suusyöpävaaraa lisäävät tekijät ja syöpiä muistuttavat limakalvomuutokset Tuula Salo Suusyövän ennuste on kohtalaisen huono, koska tämä syöpä usein varsin vähäoireisina ehtii levitä laajalti tai metastasoida ennen diagnoosiin pääsemistä. Syöpävaaraa suurentavien suumuutosten varhainen tunnistaminen nopeuttaa suusyöpäpotilaan ohjautumista hoitoon, mutta lisää toisaalta myös hyvänlaatuisten kudosmuutoksien turhan voimaperäisiä hoitoja. Suomessa todetaan vuosittain yli 300 suuontelon ja huulen syöpää (C00 C06). Suuontelon syöpätapaukset ovat 1990-luvulta alkaen hieman lisääntyneet, ja varsinkin Pohjois-Suomessa tavataan naisilla aiempaa enemmän kielisyöpää (Kari ym. 1997). Huulisyöpä on hyväennusteinen, mutta suuontelon syöpään sairastuneista keskimäärin vain % elää viiden vuoden kuluttua taudin toteamisesta, koska valtaosa kasvaimista on toteamisen aikaan paikallisesti laajalle levinneitä tai metastasoineita (Suomen Syöpärekisteri 2000). Pitkälle ehtineen suusyövän hoito on vaikeaa, ja hoidon seurauksena potilaalle tulee usein pysyvä toiminnallinen ja kosmeettinen haitta (kuva 1). Tutkimuksiin hakeutumisen syitä ovat pitkään jatkunut kipu, limakalvohaavauma joka ei parane, hammasproteesin sopimattomuus, kielen liikehäiriöt, syömisvaikeudet tai epämääräisen muotoinen kovettuma suun limakalvolla (Söderholm 2000). Suuri osa kasvaimista on kuitenkin alkuvaiheessa ja noin kolmasosa vielä diagnoosin aikaankin oireettomia. Toisinaan suusyöpää on edeltänyt jo vuosia aiemmin ilmaantunut syöpävaaraa lisäävä eli premaligni muutos. Tupakka ja alkoholi ennen kaikkea yhdessä käytettyinä sekä mahdollisesti väkevät mausteet ja niukasti kasviksia ja hedelmiä sisältävä ruokavalio altistavat suun alueen syöville. Suurin osa suusyövistä kehittyy yli 50-vuotiaille potilaille, joilla ei tiedetä aiemmin esiintyneen premaligneja tautitiloja tai leesioita. Toisaalta on ennustettu suusyövän lisääntyvän Euroopassa myös nuoremmissa ikäryhmissä. Vaikka tupakka, alkoholin liiallinen käyttö ja huonot ravintotottumukset selittävät maailmanlaajuisesti lähes 90 % tapauksista, suusyöpään liittyy myös lukuisia ulkoisia ja geneettisiä tekijöitä, joita ei tunneta. Suusyöpään sairastuneista noin 20 % saa uuden syövän suun alueelle viiden vuoden aikana. Tämän vuoksi kaikki potilaat, joilla on suurentunut riski saada suusyöpä, tulisi pitää huolellisessa seurannassa. Suusyövän jo sairastaneita seurataan sairaaloiden suutautien tai korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikoissa. Tehokkaimmat keinot suusyöpien ehkäisyssä ja muutosten varhaisessa toteamisessa ovat po- 966 Duodecim 2001;117: T. Salo

2 Kuva 2. Kielen krooninen haavauma. Hampaaton proteeseja käyttävä nainen hakeutui hoitoon useita viikkoja esiintyneen kielen reunan haavauman vuoksi. Haavauman reunat tuntuivat palpaatiossa kovilta. Koepalan mukaan kyseessä oli hyvänlaatuinen krooninen haavauma. Kuukauden kuluttua potilaalle ilmaantui haavauma myös kielen oikeaan reunaan, ja sekin poistettiin. Haavaumien syynä oli kapean suulaen takia liian kapea proteesin hammaskaari, jonka vuoksi potilas puri toistuvasti kieleensä. Kielen»kavennuksien» jälkeen haavaumia ei enää ole esiintynyt. Kuva 1. Suusyöpä primaarihoidon jälkeen. Potilaalta leikattiin poskiontelon ja yläleuan alueelle kasvanut levyepiteelikarsinooma, joka korjattiin alkuvaiheessa ihosiirteellä. Potilas menehtyi taudin aiheuttamiin komplikaatioihin ennen suunniteltuja kosmeettisia korjausleikkauksia. tilaiden valistus ja säännöllisin väliajoin tehtävät suun kliiniset tarkastukset, joihin liittyy tarvittaessa histopatologinen tutkimus. Suun limakalvojen huolellinen kliininen tarkastus tulisi tehdä aikuisväestössä vähintään vuosittain, ja sen perusteella löytyneet muutokset tulisi dokumentoida kaavioihin tai kirjallisesti ja mielellään myös valokuvaamalla. Yksityiskohtainen kuvaus suun limakalvojen järjestelmällisestä tutkimuksesta löytyy Therapia Odontologicasta (Le Bell, 1997). Mikäli limakalvojen epäilyttävältä näyttävät muutokset, esimerkiksi haavaumat (kuva 2), eivät parane kahdessa viikossa mahdollisten ärsytystekijöiden poiston jälkeen, tulisi niistä aina ottaa edustava koepala (taulukko 1). Biopsiaa varten (kuva 3) potilas voidaan myös lähettää hammaslääkärille tai suukirurgille. Selkeissä suusyöpätapauksissa ei kuitenkaan tulisi ottaa koepalaa ennen sairaalassa tehtäviä levinneisyys- ja kuvantamistutkimuksia, koska koepalan ottaminen saattaa vaikeuttaa näiden tutkimusten tulkintaa. Suusyövistä noin 90 % on levyepiteelikarsinoomia. Suun levyepiteelikarsinooma on usein sekä kliinisesti (kuva 4 A, B, taulukko 2) että histologisesti suhteellisen helposti tunnistettavissa. Toisinaan karsinooma saattaa kuitenkin kliinisesti muistuttaa huonosti paranevaa ientulehdusta, johon liittyy leukoplakian kaltaisia vaaleita läikkiä (kuva 4 C). Verrukoosinen karsinooma (kuva 4 D) voi puolestaan olla histologisesti vaikea diagnosoida. Sen vuoksi verrukoosista karsinoomaa epäiltäessä pitäisi patologille lähettää koepalojen lisäksi myös kliininen valokuva tai ainakin tarkka kliininen kuvaus leesion luonteesta. Syöpävaaraa lisäävät muutokset Lääkärin tai hammaslääkärin on tunnettava varsinkin ne suun limakalvoissa esiintyvät muutokset, joihin liittyy lisääntynyt suusyövän riski. WHO:n määritelmän mukaan premalignilla (prekanseroosilla) leesiolla tarkoitetaan kudosta, johon suusyöpä kehittyy todennäköisemmin Suusyöpävaaraa lisäävät tekijät ja syöpiä muistuttavat limakalvomuutokset 967

3 Taulukko 1. Suun ja leukojen alueen biopsiatutkimuksen aiheet ja vasta-aiheet. Aiheet Pahanlaatuiselta vaikuttavat leesiot (mutta eivät selvät suusyövät) Premalignilta vaikuttavat leesiot Hyperkeratoottiset muutokset (leukoplakia) Erytroplakiset muutokset Haavaumat, jotka eivät parane kahdessa viikossa sen jälkeen, kun mahdolliset ärsyttävät tekijät on eliminoitu Kaikki kirurgisesti poistetut leesiot (varsinkin kystat ja luunsisäiset muutokset) Kun diagnoosiin ei muuten päästä ja näytteenotto on mahdollista Lisävarmistus kliiniselle diagnoosille Syövän pelko Vasta-aiheet Verisairaudet, antikoagulanttihoito ja vaskulaariset leesiot, joissa hallitsemattoman verenvuodon vaara lähete suusairauksien poliklinikkaan Pigmenttileesiot, jotka voisivat olla melanoomia lähete suusairauksien poliklinikkan Selvät syöpätapaukset lähettäminen suoraan suusairauksien tai korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikkaan nopeuttaa hoitoon pääsyä Taulukko 2. Suusyöpään viittaavat oireet ja kliiniset havainnot. Haavauma Kurouma Kiinnittyminen alustaan Eksofyyttinen massa Leukoplakinen tai erytroplakinen leesio Pigmentaatio Imusolmukkeiden turvotus Luudestruktio Tunnottomuus Kuva 3. A) Eksisiobiopsia posken limakalvon vaaleasta läiskästä. Leesion ympärille ruiskutetaan puudutetta välttäen näytealueen injektioita. Näytteeksi leikataan edustava appelsiinilohkon muotoinen näyte, jonka reunamille otetaan myös tervettä kudosta. Näytteen tulee olla tarpeeksi suuri (vähintään 3 mm lyhimmältä sivulta). Veri huuhdellaan pois keittosuolalla, ja näyte voidaan asettaa imupaperin päälle orientaation varmistamiseksi. Näyte fiksoidaan heti 10-prosenttiseen formaliiniin. Haava suljetaan katko-ompelein. Lähetteeseen tulee liittää tarkat anamneesitiedot sekä mielellään myös selventävät piirrokset tai valokuva. B) Stanssibiopsia suulaesta. Kiinnittyneen limakalvon alueella on suositeltavaa käyttää ihobiopsioihin kehitettyjä stansseja (halkaisijaltaan 3, 4 ja 6 mm). Näin saadaan vakiokokoisia kudospaloja. kuin vastaavaan terveeseen kudokseen (Pindborg ym. 1997). Tärkeimmät suussa ilmenevät premalignit leesiot ovat leukoplakia, erytroplakia ja huulien aurinkokeratoosi eli aurinkokeiliitti (taulukko 3) (Pohjola ym. 1999). Leukoplakia on puhtaasti kliininen nimitys limakalvon vaalealle, kivuttomalle läiskälle, joka ei irtoa alustastaan ja jota ei voida määrittää muuksi sairaustilaksi. Yli 90 % leukoplakioista esiintyy tupakoitsijoilla. Nuuska voi aiheuttaa toistuvasti käytettynä paikallisen leukoplakiamuutoksen, tavallisimmin huulipoimun alueelle. Leukoplakia on erotettava jatkuvan ärsytyksen usein hankauksen aiheuttamasta limakalvon liikasarveistumisesta, joka häviää ärsytyksen loputtua. Erotusdiagnostiikassa on huomioitava myös punajäkälä ja pseudomembraanioottiset sieni-infektiot. Leukoplakiat jaotellaan kliinisesti kahteen pääryhmään: homogeenisiin ja ei-homogeenisiin muotoihin. Homogeeninen leukoplakia on pinnaltaan tasainen tai lievästi uurteinen limakal- 968 T. Salo

4 Kuva 4. Suun levyepiteelikarsinoomia. A) 30-vuotiaan naisen kielen oikeassa reunassa tuumorimaisena, osin haavaisena ja kovareunaisena pinnallisena massana kasvava levyepiteelikarsinooma. Potilas on tupakoinut kahdeksan vuoden ajan. Tuumori leikattiin ja kieli rekonstruoitiin mikrovaskulaarisella ihosiirteellä. Kasvain ei ole uusiutunut kymmenen vuoden seurannan aikana. B) 48-vuotiaan naisen suun pohjan vasemman puolen levyepiteelikarsinooma (nuoli: kielijänne). Potilas on tupakoinut runsaasti kahdenkymmenen vuoden ajan. Hoidosta (leikkaus ja sädehoito) huolimatta potilas menehtyi sairauteen vuoden kuluttua syövän toteamisesta. C) Muutos 62-vuotiaan naisen oikeanpuoleisten ylähampaiden (15 16) ympärillä. Sitä hoidettiin kahden kuukauden ajan ientulehduksena, mutta se ei parantunut. Erytroleukoplakisesta kohdasta otetun koepalan perusteella diagnoosiksi varmistui levyepiteelikarsinooma. Potilaalta poistettiin osa suulaesta ja hänelle valmistettiin hammasproteesit. Tauti ei ole uusiutunut kymmenen vuoden seurannassa. D) 84-vuotiaan miehen yläleuassa kulmahampaan ympärillä ja osin suulaessa, ienharjanteella ja huulipoimussa kasvava verrukoosinen karsinooma. Potilaalle tehtiin yläleukaluun osittainen poisto ja valmistettiin proteesit. Kasvain ei ole uusinut kahdeksan vuoden seurannan aikana. Taulukko 3. Premalignit leesiot ja tilat Pindborgin ym. (1997) mukaan. Kliiniset premalignit leesiot Leukoplakia Erytroplakia»Reverse smoking» -tupakointitapaan liittyvä keratoosi Histologiset premalignit leesiot Epiteliaalinen dysplasia In situ -karsinooma Aurinkokeiliitti Premalignit tilat Lichen planus Plummer Vinsonin syndrooma Oraalinen submukoosi fibroosi Syfilis Xeroderma pigmentosum Diskoidi lupus erythematosus Epidermolysis bullosa von sarveistuma-alue (kuva 5 A). Noin 95 % leukoplakioista on homogeenisia. Ei-homogeenisiin leukoplakioihin kuuluvat nodulaarinen ja verrukoosinen leukoplakia sekä erytroleukoplakia (kuva 5 B D). Homogeenisen leukoplakian malignisoitumisriski on keskimäärin 4 %, eihomogeenisen jopa 15 %. Vähitellen laajenevista verrukoosisista leukoplakiamuodoista lähes kaikkiin kehittyy hoitamattomana joko verrukoosinen tai levyepiteelikarsinooma. Histologisesti leukoplakiat diagnosoidaan epiteelin hyvänlaatuiseksi liikakasvuksi ja -sarveistumaksi, eriasteisiksi dysplasioiksi tai levyepiteelikarsinoomiksi. Suusyöpävaaraa lisäävät tekijät ja syöpiä muistuttavat limakalvomuutokset 969

5 Kuva 5. Leukoplakialeesioita. A) 36-vuotiaan naisen suun pohjan homogeeninen leukoplakia. Riskialueelle sijaitseva muutos poistettiin kokonaisuudessaan näytteeksi. Histologisessa leikkeessä nähtiin epiteelipinnan paksuuntuma mutta ei dysplastisia muutoksia. Potilas on tupakoinut kymmenen vuotta. Hän lopetti tupakanpolton, eikä leesio ole uusiutunut. B) Erytroleukoplakisia leesioita 75-vuotiaan tupakoimattoman naisen suun pohjassa ja kielen alla. Muutoksista otettiin koepala. Siinä ei esiintynyt dysplasiaa. Leesio poistettiin kokonaisuudessaan laserilla. Kolmen vuoden kuluttua muutos palautui, jolloin se poistettiin jälleen laserilla ja tutkittiin histopatologisesti. Edelleenkään kudoksessa ei havaittu pahanlaatuiseen kasvaimeen viittaavia muutoksia. C) 45-vuotiaalla terveellä naisella esiintyi epämääräistä kipuilua kielessä, ja siinä todettiin pinnan atrofiaa ja erytroleukoplakisia läiskiä. Potilaalle määrättiin sienilääkitys, mutta siitä ei ollut apua. Kahden vuoden kuluttua potilaan kielen oikeaan reunaan kehittyi levyepiteelikarsinooma, joka leikatiin ja korvattiin ihosiirteellä. D) Kolmen vuoden kuluttua kielen oikeaan takareunaan kehittyi uusi karsinooma. Kieli leikattiin ja potilas sai sädehoitoa. E) Vaalea leukoplakinen läiskä 55-vuotiaan runsaasti tupakoivan miehen suupielessä. Potilaalla oli yläleuassa kokoproteesit. Koepalan mukaan kyseessä oli krooninen hyperplastinen kandidoosi, johon liittyi lievä dysplasia. F) 60-vuotiaan potilaan posken kroonisesta hyperplastisesta kandidoosista otettu histologinen leike, jossa on todettavissa epiteelipinnan liikasarveistumaa ja epiteeliharjanteiden hyperplasiaa. Leikkeessä ei näy epiteelin dysplasiaa. G) PAS-sienivärjäys osoittaa epiteelin pintaosan sienirihmaston. 970 T. Salo

6 Krooninen hyperplastinen kandidoosi (kuva 5 E) on kliinisesti leukoplakiaa muistuttava muutos, jossa on mukana krooninen sieniinfektio. Histologisesti hyperplastisessa kandidoosissa havaitaan usein leveitä epiteelipapilloja, jotka muistuttavat verrukoosista karsinoomaa (kuva 5F), sekä sarveistunut levyepiteelipinta, johon työntyy sienirihmoja (kuva 5 G). Hoitamattomaan varsinkin suupielen alueella esiintyvään krooniseen hyperplastiseen kandidaleukoplakiaan liittyy suurentunut suusyövän riski. Suuria leukoplakiamuutoksia tulisi aina seurata säännöllisesti, ja tarvittaessa on syytä ottaa uusintakoepaloja. Riskialueille eli suun pohjassa, kielen reunassa tai pehmeässä suulaessa (kuva 6) sijaitsevat leesiot tulisi aina pyrkiä poistamaan kokonaan, vaikka niissä ei histologisesti esiintyisikään dysplasiaa. Näillä riskialueilla jopa yli 30 % leukoplakioista kehittyy pahanlaatuisemmiksi. Muilla alueilla esiintyvät lievät dysplasiat voidaan jättää seurantaan, mutta keskivaikeat ja vaikeat dysplasiat olisi aina pyrittävä poistamaan kokonaan muutoksen sijaintipaikasta riippumatta (taulukko 4). Erytroplakia on leukoplakiaa huomattavasti harvinaisempi suusyövän esiaste. Tämä pinnaltaan silkkimäinen, punoittava, tarkkarajainen, ympäristön tasossa tai painuneena esiintyvä muutos sijaitsee tavallisimmin poskissa, suun pohjassa, kielen reunassa tai pehmeässä suulaessa. Erytroplakian etiologiaa ei tunneta, mutta ilmeisesti tupakointi ja runsas alkoholinkäyttö altistavat sille. Jopa 90 %:ssa erytroplakiatapauksissa todetaan histologisesti vaikea dysplasia tai levyepiteelikarsinooma. Erytroplakia tulisikin aina poistaa mahdollisimman huolellisesti, ja potilasta olisi pidettävä jatkuvassa seurannassa suuren uusiutumisriskin vuoksi. Kuva 6. Suusyövän riskialueet. Kaavioon on merkitty kirkkaan punaisella ne alueet, joille suusyöpä tavallisimmin kehittyy. Taulukko 4. Premalignien leesioiden hoitoperiaatteet. Eliminoidaan mahdolliset paikalliset ärsytystekijät Tupakan ja alkoholin sekä voimakkaiden mausteiden käyttö lopetetaan Poistetaan kirurgisesti (tavanomainen, laser, jäädytys) leesiot, joissa vakava dysplasia tai jotka sijaitsevat suusyövän riskialueella (kuva 7) Potilaasta seurataan jatkuvasti; seurantatiheyteen vaikuttavat hoito ja todetut riskitekijät: tupakka, alkoholi idiopaattinen muoto (pahanlaatuistuu useimmin) leesion ulkonäkö (erytroplakia, erytroleukoplakia, nodulaarinen leukoplakia vaarallisimmat) sijainti suuontelossa (suun pohja ja kielen sivu: jopa 30 % pahanlaatuistuu) epiteelidysplasian aste Kuva 7. Aurinkokeiliitti. A) 71-vuotiaan miehen alahuulen atrofia ja ajoittain esiintyvät haavaumat. B) Histologisesti kyseessä oli aurinkokeratoosi, jossa keskivaikea epiteelipinnan dysplasia ja sidekudoksen elastinen degeneraatio. Muutos poistettiin laserilla. Suusyöpävaaraa lisäävät tekijät ja syöpiä muistuttavat limakalvomuutokset 971

7 Kuva 8. Suun punajäkälä ja punahukka. A) Retikulaarisen punajäkälän aiheuttamat tyypilliset oireettomat juosteet 45-vuotiaan miehen molemmissa poskissa. Potilaalla oli esiintynyt vuosia aikaisemmin iholla punajäkälää, joka oli parantunut. Nämä muutokset olivat olleet suussa jo viisi vuotta. B) Suulaessa kokoproteesien alla esiintynyt oireileva haavainen punajäkälä, johon liittyi ajoittain sieni-infektio. Myös molempien poskien limakalvoissa oli vaaleita muutoksia. Koepalan mukaan haavauma-alueeseen ei liittynyt dysplasiaa. Punajäkälää oli hoidettu systeemisellä sienilääkityksellä ja beklometasonipropionaattiaerosolilla. Kokoproteesien uusimisen jälkeen haavauma-alue parantui ja poskien muutokset pienivät. C) Haavaisia muutoksia systeemistä punahukkaa sairastavan potilaan posken limakalvossa. Näille muutoksille ovat tyypillisiä hennot säteittäiset juosteet, joita ympäröi punoitus. D) Histologinen leike suulaen punahukkaleesiosta. Leikkeessä näkyvät epiteelipinnan osittainen atrofia ja paikoin pidentyneet epiteeliharjanteet. Lisäksi havaitaan krooninen tulehdus pääosin sidekudoksen alueella, syvemmällä myös verisuonten ympärillä. Paikoin näkyvät sahalaitaiset epiteeliharjanteet muistuttavat erehdyttävästi punajäkälän histologiaa. Aurinkokeiliitti (aktiinikeiliitti) on tavallisimmin auringonvalolle altistuneessa alahuulessa esiintyvä pinnan ohentuma tai toistuvasti rikkoutuva haavauma (kuva 7 A). Kudosnäytteessä nähdään epiteelin dysplasiaa ja sidekudoksessa tulehdussolukkoa sekä kollageenin ja elastisen säikeistön rappeutumista (kuva 7 B). Hoitamattomasta aurinkokeiliitistä saattaa kehittyä levyepiteelikarsinooma. Syöpävaaraa lisäävät taudit Syöpävaaraa lisäävällä taudilla eli premalignilla tilalla tarkoitetaan yleissairautta, johon liittyy suurentunut syövän riski (taulukko 3). Punajäkälä (lichen ruber planus) on krooninen tulehduksellinen sairaus, joka aiheuttaa suun limakalvoille pääosin vaaleita, symmetrisesti sijaitsevia muutoksia. Sen etiologia on tuntematon. Sitä esiintyy 1 2 %:lla aikuisista. Noin puolella ihon punajäkälää sairastavista todetaan suumuutoksia, ja tauti voi ilmetä pelkästään suussa. Suun punajäkälää potevista % saa myöhemmin ihomuutoksia. Ihomuutokset esiintyvät yleensä jaksoittain, mutta suumuutokset ovat usein kroonisia. Suun limakalvoilla punajäkälän vaaleat muodot jaotellaan retikulaarisiin, plakkimaisiin ja papulaarisiin leesioihin. Puhtaasti vaaleat muodot ovat usein oireettomia (kuva 8A). Sen sijaan punaiset leesiot (haavainen, atrofis-erosiivinen ja rakkulainen) sekä sekamuotoiset puna- 972 T. Salo

8 jäkälät saattavat oireilla ja vaativat hoitoa (taulukko 5). Punajäkälän vaurioittamassa limakalvossa puhkeaa herkästi myös sieni-infektio, joka pahentaa oireilua (kuva 9B). Suun punajäkälän diagnoosi perustuu kliiniseen ja histopatologiseen tutkimukseen. Vaikka lukuisissa kansainvälisissä julkaisuissa on esitetty, että erityisesti punajäkälän atrofis-erosiiviseen muotoon liittyisi suurentunut suusyöpäriski, tämä on vielä luotettavasti osoittamatta (katsausartikkeli: van der Meij ym. 1999). Mahdollisesti riski ei ole niin suuri (0,4 5,6 %) kuin aiemmin on esitetty. Punajäkälän punoittavia ja haavaisia muotoja on syytä kuitenkin seurata, ja niistä on tarvittaessa otettava uusintakoepaloja. Punahukka (lupus erythematosus) on krooninen autoimmuunitauti, joka saattaa aiheuttaa punajäkälää muistuttavia suumuutoksia tai epäspesifisiä haavaumia (kuva 9 C). Kudosnäytekin voidaan tulkita erehdyksessä punajäkälän kaltaiseksi (kuva 9 D). Tämän vuoksi punahukkaa epäiltäessä diagnoosi tulisi varmistaa ottamalla limakalvolta nk. tuorenäyte immunofluoresenssitutkimusta varten. Punahukan diagnostiikkaan kuuluu myös serologinen tutkimus, jossa taudille tyypillistä on tumavasta-aineiden esiintyminen. Myös punahukkaan liittyy varsinkin huulten alueella lievästi suurentunut suusyövän riski. Suun limakalvojen submukoosia fibroosia tavataan pääosin Etelä- ja Kaakkois-Aasiasta kotoisin olevilla henkilöillä. Geneettisen alttiuden lisäksi todennäköisesti runsas betel-pähkinöiden pureskelu ja väkevien mausteiden käyttö muuttavat suun epiteelipinnan atrofiseksi ja sidekudoksen fibroottiseksi. Muutokset johtavat vähitellen limakalvon jäykkyyteen ja kalpeuteen ja vaikeuttavat suun avautumista. Suusyövän ilmaantuvuus submukoosia fibroosia sairastavilla on jopa 7,5 %. HIV-infektio altistaa yli 40:lle suun limakalvosairaudelle. Aiemmin länsimaissa verrattain harvinainen Kaposin sarkooma on selvästi lisääntynyt HIV-potilailla. Noin puolesta AIDSpotilailla esiintyvistä Kaposin sarkoomista kehittyy suuonteloon, tavallisimmin suulakeen. HIV-infektioiden yhteydessä on havaittu esiintyvän myös jonkin verran runsaammin suuontelojen levyepiteelisyöpiä. Sen sijaan muissakin immuunipuutostiloissa tavattavaan kielen reunan karvaiseen leukoplakiaan ei liity pahanlaatuistumisvaaraa. Taulukko 5. Suun limakalvojen punajäkälän diagnostiikan ja hoidon periaatteet. Leesioiden kuvaus (valo-, dia- tai Polaroid-kuvin tai piirros kaavioon) Biopsia, josta tehdään PAS-värjäys, tai sieniviljely Mahdollisten ärsyttävien tekijöiden poisto (hammaskivi sekä hampaiden, täytteiden ja proteesien reunat) Oireettomia leesioita seurataan Kotihoito-ohjeet potilaalle: haaleaa, mietoa ruokaa ei väkeviä alkoholipitoisia suuvesiä; tilalle esim. piparmintulla maustettu ruokaöljy, kamomillatee»herkän suun» hammastahnat ja suuvedet Antimykoottinen lääkitys, mikäli todetaan sieni-infektio systeeminen lääkitys vähintään kahden viikon ajan paikallinen 4 6 viikkoa Oireisiin leesioihin anti-inflammatorinen lääkitys paikallissteroideilla astmaan ja heinänuhaan kehitetyt beklometasonipropionaattiaerosolit (ei inhaloida) suuvoiteet (usein hankalia levittää) glukokortikoidiliuokset purskutteluun leesionsisäiset kortikosteroidiruiskeet laajoihin rakkuloihin tai haavaumiin ienmuutoksiin laboratoriossa valmistetut lääkelusikat, joihin beklometasonivoidetta 1 2 viikkoa sienilääkityksen aloittamisesta x 3 4/vrk, 2 6 viikon ajan myöhemmin tarpeen mukaan laajempi kirurginen poisto kohdissa, joissa koepalan mukaan keskivaikea tai vaikea dysplasia hankalissa tapauksissa systeeminen steroidi potilaiden huolellinen seuranta, jossa huolehtii oma hammaslääkäri tai lääkäri, vaikeammissa tapauksissa suusairauksien tai ihotautien poliklinikka Suusyöpävaaraa lisäävät tekijät ja syöpiä muistuttavat limakalvomuutokset 973

9 Kuva 9. Suusyöpiä muistuttavia leesioita. A) Vanhojen kokoproteesien alla näkyy punoittava, lohkomainen ja paikoin papillaarinen hyperplasia. Sieniviljelyn tulos oli positiivinen. Sienilääkityksen jälkeen poistettiin hyperplastinen kudos ja valmistettiin uudet kokoproteesit. B) Histologinen leike proteesiärsytyksen aiheuttamasta hyperplasiasta. Muutokselle on tyypillistä epiteelipinnan runsas poimuilu, joka muistuttaa toisinaan epiteelikarsinoomaa. Muutos on kuitenkin hyvänlaatuinen. C) Suulaessa koholla oleva nodulus, josta kehittyi muutaman päivän kuluttua kraatterimainen haavauma. Potilas oli käynyt viikkoa aikaisemmin hammaslääkärissä, jolloin suulakeen oli ruiskutettu puudutetta. Kliinisten tietojen perusteella kyseessä oli nekrotisoiva sialometaplasia, joka vielä varmistettiin histologisesti. D) 74-vuotiaan miehen suulaessa pitkään ollut kraatterimainen haavauma, joka ulottui nenänpohjaan asti. Leikkeen histologisen kuvan perusteella heräsi epäily Wegenerin granulomatoosista, mutta muut löydökset (röntgen- ja hematologiset tutkimukset) tukeneet. Potilaalla oli erittäin huonokuntoiset ja epähygieeniset kokoproteesit. Suulaen haavauma parani, kun potilas sai uudet proteesit. E) 46-vuotiaan naisen alahuuleen kehittyi kovareunainen haavauma, joka tutkittiin histologisesti. Kudospalassa todettiin granulomatoottinen tulehdus, ja juustonekroosin lisäksi löydettiin Ziehl Nielsenin värjäyksellä myös sauvamaisia partikkeleita. Löydös varmistui suutuberkuloosiksi, kun potilaan ysköksestä saatiin viljeltyä Mycobacterium tuberculosis. F) Hammasriviä myötäilevä kurouma nuoren jousiampujan poskessa. Kyseessä on mekaanisen ärsytyksen aiheuttama krooninen haavauma, joka johtui vuosia jatkuneesta hampaiden painautumisesta poskeen jousien jänteen puristamana. Koepalassa ei todettu pahanlaatuisuuteen viittaavaa. 974 T. Salo

10 Suusyöpää muistuttavat limakalvomuutokset Suun alueella esiintyy limakalvomuutoksia, jotka saattavat muistuttaa kliinisesti tai histologisesti pahanlaatuista kasvainta. Ne voivat pahimmillaan johtaa tarpeettoman laajoihin hoitoihin, jopa kasvojen ja kaulan resektioihin. Väljät, huonosti istuvat proteesit aiheuttavat usein limakalvon liikakasvua eli hyperplasiaa. Hyperplasian muodostumista kiihdyttää proteesiin kohdistuva epätasainen purentarasitus, jonka yleisin syy on alaleuan poskihampaiden puutoksen aiheuttama lisääntynyt purentapaine suulaen etuosassa. Suulaessa esiintyy usein papillaarista hyperplasiaa, johon voi liittyä lohkomaista hyperplasiaa (kuva 9 A). Proteesin pohjan alaiseen liikakasvuun liittyy tavallisesti myös krooninen sieni-infektio. Histologisesti papillaarisessa hyperplasiassa esiintyy epiteelipinnan huomattavaa poimuilua ja runsasta hyperplasiaa, joka liian pinnallisen koepalan perusteella voidaan erehdyksessä tulkita karsinoomakasvuksi (kuva 9B). Toisaalta pitkään jatkunut limakalvon mekaaninen ärsytys saattaa lisätä syöpävaaraa. Hyperplasiapotilaat tulisi aina ohjata hammaslääkärille. Fisteliaukko suun limakalvolla on toisinaan johtanut virheellisen karsinoomadiagnoosiin. Mikäli fistelistä otetaan epäedustava pinnallinen koepala, siinä voidaan nähdä levyepiteelikarsinoomaa muistuttavia solukuvan muutoksia. Aina kun suussa tai kasvojen alueella todetaan fisteleitä, tulisi varmistaa sekä kliinisesti että radiologisesti, ettei kyseessä ole hammasperäinen infektio. Myös hampaattomilla potilailla esiintyy näkymättömiä jäännösjuuria, jotka voivat tulehtua. Sieni-infektioista erytematoottinen kandidoosi voi muistuttaa erytroplakiaa, ja vaaleakatteinen pseudomembranoottinen kandidoosi saatetaan kliinisesti tulkita leukoplakiaksi. Sieni-infektioepäilyt tulisikin aina vahvistaa sieniviljelyn tai koepalan PAS-värjäyksen avulla, ja oireilevat limakalvoihin muutoksia aiheuttavat infektiot tulisi hoitaa joko paikallisella tai systeemilääkityksellä. Pelkkä sienikasvuston toteaminen ilman kliinisiä limakalvomuutoksia tai oireita ei ole riittävä syy aloittaa sienilääkitystä, sillä %.lla aikuisväestöstä esiintyy suussa sieni (yleensä Candida albicans) osana suun normaaliflooraa. Nekrotisoiva sialometaplasia on yleensä suulaessa esiintyvä iskemian tai trauman aiheuttama»infarkti», joka syntyy esimerkiksi adrenaliinipitoisen puudutusaineen käytön tai muun hammashoitotoimenpiteen seurauksena. Muutos alkaa usein nodulaarisena limakalvokohoumana, joka haavautuu melko nopeasti (kuva 9 C). Pinnallinen näyte, jossa on runsaasti epiteelisolukon lisääntynyttä kasvua, saattaa muistuttaa karsinoomaa, ja tämä on joskus johtanut vääriin hoitoihin, jopa yläleuan resektioihin. Nekrotisoiva sialometaplasia paranee normaalisti hoitamatta muutamassa viikossa. Pahanlaatuisia kasvaimia muistuttavia kroonisia haavaumia voivat aiheuttaa epähygieeniset, vanhat proteesit esimerkiksi suulakeen (kuva 9 D). Myös tertiäärivaiheen syfilis ja suutuberkuloosi (kuva 10 E) ja joskus jopa urheiluvamma (kuva 9 F) voivat kliinisesti muistuttaa suusyöpää. Keratoakantooma saattaa kliinisesti ja toisinaan histologisestikin vaikuttaa pahanlaatuiselta. Suussa se esiintyy yleensä huulessa ja vain erittäin harvoin suuontelossa. Huulen keratoakantooma muistuttaa kliinisesti suusyöpää. Syövästä poiketen keratoakantooma kasvaa huomattavan nopeasti koholla olevaksi, keratiinihelmen sisältäväksi, noin 1 cm:n läpimittaiseksi kohoumaksi. Hoitamattomana muutos paranee itsestään muutamassa kuukaudessa. Myös kudosleike voi soluatypian ja lisääntyneen mitoosiaktiivisuuden vuoksi muistuttaa erehdyttävästi levyepiteelikarsinoomaa, varsinkin jos näyte on liian pieni. Glossitis mediana rhomboidea on kielen dorsaalisen yläpinnan vinoneliön muotoinen hyvänlaatuinen muutos, jota esiintyy 0,3 1,5 %:lla aikuisväestöstä (kuva 10 A). Sitä pidetään kroonisen atrofisen sieni-infektion aiheuttamana. Tupakka voi pahentaa oireita. Suurin osa näistä muutoksista pystytään diagnosoimaan kliinisesti, jolloin on hyvä muistaa, että levyepiteelikarsinooma kehittyy harvoin kielen dorsaalipinnalle. Koepalaa ei yleensä tarvita. Histologisesti Suusyöpävaaraa lisäävät tekijät ja syöpiä muistuttavat limakalvomuutokset 975

11 Kuva 10. Kielen hyvänlaatuisia muutoksia. A) Vinoneliön muotoinen punoittava läiskä kielen pinnan keskialueella. Se on kliinisesti tunnistettavissa kroonisen sieni-infektion aiheuttamaksi glossitis mediana rhomboideaksi. Löydös ei vaadi hoitoa. B) Kielen pinnalle hitaasti kasvanut kivuton kohouma. C) Se diagnosoitiin histologisesti granulaarisolutuumoriksi. Kasvaimelle ovat tyypillisiä lukuisat epiteelisolukon muodostamat saarekkeet, jotka voidaan erehdyksessä tulkita karsinoomaksi. D) S-100-erikoisvärjäys (joka tunnistaa mm. hermoperäisen solukon) toi näkyviin epiteelisolusaarekkeiden välissä granulaista materiaa sisältäviä S-100-positiivisia soluja, jotka ovat tunnusomaisia granulaarisolutuumorille. glossitis mediana rhomboidea voi muistuttaa erehdyttävästi levyepiteelikarsinoomaa, varsinkin jos kyseessä on pinnallinen näyte, jossa esiintyy epiteelisolukon runsasta liikakasvua. Sen vuoksi PAD-lähetteessä on syytä selvittää tarkasti muutoksen kliininen kuva ja sijainti, mikä helpottaa oikean diagnoosin tekemistä. Glossitis mediana rhomboidea ei yleensä vaadi hoitoa. Oireilevaa sieni-infektiota voidaan hoitaa sienilääkityksellä, mutta sen teho saattaa olla heikko. Granulaarisolutuumori esiintyy kiinteänä kohoumana tavallisimmin kielen dorsaalipinnalla (kuva 10 B). Pinnallisen kudosleikkeen löydös voidaan erheellisesti tulkita pahanlaatuiseksi (kuva 10 C). Sidekudoksen alueella mahdollisesti neurogeenista alkuperää olevat granulaarista materiaalia sisältävät solut ovat muutokselle luonteenomaisia (kuva 10 D). Hoidoksi riittää kasvaimen poisto. Ihmisen papilloomavirus (HPV) aiheuttaa suun limakalvoihin useita erityyppisiä muutoksia. Näihin kuuluvat mm. levyepiteelipapilloomat, kondyloomat sekä fokaalinen epiteliaalinen hyperplasia (FEH) (katsausartikkeli: Syrjänen 1995). Histologisesti HPV-muutoksille on tyypillistä epiteelin huomattava hyperplasia, joka pinnallisessa kudosnäytteessä saattaa muistuttaa hyvin erilaistunutta levyepiteelikarsinoomaa. Toistaiseksi on epäselvää liittyvätkö HPvirukset suusyövän tai syöpävaaraa lisäävien muutosten kehittymiseen. 976

12 Kirjallisuutta Kari S, Alho OP, Jokinen K, Hyrynkangas K, Läära E. Carcinoma of the oral tongue in northern Finland: trends in overall incidence and patient and tumour characteristics. J Oral Pathol Med 1997; 10: Le Bell Y. Suu- ja hammasstatus. Kirjassa: Meurman J, Murtomaa H, Le Bell Y, Autti H, Luukkonen M, toim. Therapia odontologica. Forssa: Academica Kustannus OY, 1996, s van der Meij EH, Schepman KP, Smeele LE, van der Waahl JE, van der Waal I. A review of the literature regarding malignant transformation of oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999;88: Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ. (WHO) World Health Organization. Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa. Springer, Pohjola J, Kuusilehto A, Heikinheimo K. Suun limakalvon valkeat muutokset. Suom Lääkäril 1999;33: Suomen Syöpärekisteri: Syrjänen S. Suu kehon peilinä. Duodecim 1995;111: Söderholm A-L. Suuontelon syövän oireet ja diagnostiikka. Kirjassa: Nieminen, toim. Focus oncologiae. Pään ja kaulan alueen syövät. Jyväskylä: Syöpäsäätiö, 2000, s TUULA SALO, HLT, EHL, ma. professori tuula.salo@oulu.fi Oulun yliopiston hammaslääketieteen laitos, diagnostiikan ja suun limakalvosairauksien osasto PL 5281, Oulun yliopisto 977