Psykiatrian muuttuva viitekehys neurobiologian aikakaudella. Johannes Lehtonen ja Eero Castrén

Transkriptio

1 Katsaus Psykiatrian muuttuva viitekehys neurobiologian aikakaudella Johannes Lehtonen ja Eero Castrén Vaikka psykiatrian piirissä toisinaan ajatellaan, että neurobiologisella ja molekyylibiologisella tutkimuksella on pelkistävä vaikutus psykiatriaan, tiedon tarkentuminen näillä alueilla avaa entistä paremmat mahdollisuudet ymmärtää myös ympäristön vaikutuksia ihmisen aivojen hermosoluihin ja -verkkoihin. Hermosto ei muodostu yksinomaan genomin määräämänä, eivätkä mielen sairaudet ole redusoitavissa joukoksi geenimutaatioita, vaan kokemukset ja ympäristö vaikuttavat aivojen rakenteeseen ja toimintaan mahdollisten altistavien mutaatioiden lisäksi. Tämä on psykiatrian kannalta tärkeätä, koska se merkitsee viitekehyksen säilymistä laajana myös neurobiologian aikakaudella. Pelot ihmismielen monitahoisuuden poistavasta biologisesta determinismistä neurobiologisen tutkimuksen yleisenä päätelmänä on siis aiheeton. Tutkimus näyttää olevan muuttamassa näkemystä ympäristön ja perimän suhteesta entistä kokonaisvaltaisempaan suuntaan. Viitekehyksellä tarkoitetaan psykiatriassa tieteellistä kokonaisjärjestelmää, joka muodostuu alan tietoaineksesta ja sen mielekkääksi kokonaisuudeksi sitovista teoriamalleista. Psykiatrian alueella tieteellinen viitekehys on parhaillaan tavallista voimakkaammassa muutosprosessissa, mikä johtuu uusien teknisten tutkimusmenetelmien käyttöönotosta ja perustutkimuksen etenemisestä etenkin neurobiologian alueella (Kauppinen ja Kaila 1999). Päättynyt vuosikymmen nimettiin aivojen vuosikymmeneksi, millä haluttiin tiivistää ytimekkäästi neurotieteiden kehitys kohti entistä yksityiskohtaisempaa, ja osin myös kokonaisvaltaisempaa kuvaa aivoista biologisena elimenä ja ihmisyksilöä ohjaavana neuroinformaatiojärjestelmänä. Neurobiologiaakin yleisempi merkitys on molekyylibiologialla, jonka alueella tapahtuneen kehityksen vaikutus psykiatriaan on voimakkaasti lisääntymässä. Molekyylibiologiaa ja erityisesti molekyyligenetiikkaa voidaan pitää lääketiedettä nykyisin hallitsevana paradigmana (Palotie 1996), joten keskustelu myös sen merkityksestä psykiatrian viitekehykselle on aiheellista. Viime vuosien saavutukset neurobiologiassa heijastuvat monelle psykiatrian alueelle. Syntymän jälkeisen kehityksen vaikutus aivojen muokkautumiseen ja kypsymiseen on tullut aikaisempaa selvemmin näkyviin. On alettu ymmärtää paremmin sitä, että aivotoiminnoille on ominaista suuri plastisuus. Solujen kasvu, synaptisten kontaktien muodostuminen ja hermosolujen kuolema riippuvat ympäristön virikkeistä ennen kaikkea varhaiskehityksen aikana (Huttunen 1973, 1993) mutta jossakin määrin myös kypsissä aikuisissa aivoissa (Kempermann ym. 1997). Mekaanista determinismiä edellyttävä tulkinta aivojen rakenteesta ja toimintaperiaatteista on väistymässä ja tilalle on nousemas Duodecim 2000; 116:

2 sa muovautuvuutta, muutosvalmiutta sekä ympäristön ja aivojen vuorovaikutusta korostava näkemys (Hari ja Salenius 1999). Voiko psykiatrisella viitekehyksellä olla neurobiologinen perusta? Eric Kandel (1998) on pyrkinyt hiljattain muodostamaan psykiatrialle viitekehyksen, joka ei olisi ristiriidassa neurobiologian ja molekyylibiologian kanssa vaan päinvastoin hyötyisi niistä. Lähtökohdaksi hän asettaa viisi teesiä, joiden perusteella kliinisen psykiatrian ja neurobiologian näkemykset voitaisiin yhdistää: 1) Kaikki mielen prosessit syntyvät aivotoimintojen tuotteena; 2) Geenit ohjaavat hermosolujen ratayhteyksien muodostumista ja säätelevät siten myös käyttäytymistä; 3) Geenit eivät selitä kaikkea yksilöiden välistä psyykkistä vaihtelua. Kehitykselliset ja sosiaaliset tekijät vaikuttavat geenien ilmentymiseen, jota oppiminen muuttaa. Viime kädessä siis myös kehityksen aikana saadut kokemukset voivat jättää jälkensä aivojen rakenteeseen ja toimintaan; 4) Oppiminen muuttaa geenien ilmentymistä ja muokkaa hermosolujen välistä verkostoa ja vaikuttaa siten yksilöllisyyden biologiseen pohjaan. Lopputuloksena syntyvät biologisen rakenteen muutokset hermoverkoissa alkavat ylläpitää sosiaalisten tekijöiden vaikutuksia, joilla on siis biologinen perusta; 5) Psykoterapian, neuvonnan ja psykososiaalisen tuen kuten myös lääkityksen vaikutus johtaa pitkäaikaisiin muutoksiin hermosolujen välisissä yhteyksissä. Terapian aikana tapahtuva oppiminen muuttaa geenien ilmentymistä, mikä vaikuttaa hermosolujen synaptisiin yhteyksiin ja sitä kautta hermoverkkojen rakenteisiin. Näitä muutoksia voidaan tulevaisuudessa ehkä todentaa kuvantamistutkimuksilla. Luetellut periaatteet eivät ole riidattomia eikä niitä ole lopullisesti todistettu oikeiksi. Ne tarjoavat kuitenkin hedelmällisen pohjan sellaisen viitekehyksen rakentamiselle, jossa ei ole ristiriitaa biologisesti ja psykososiaalisesti orientoituneiden psykiatrien välillä. Genomin ja kokemusten vuorovaikutus yksilön kehityksessä Mielen neuraalista ja molekulaarista alkuperää on vastustettu sillä perusteella, että sen on katsottu johtavan deterministiseen näkemykseen geenien ja periytyvyyden merkityksestä. Mielen toimintojen yhteys hermostollisiin prosesseihin ei kuitenkaan tarkoita sitä, että ne olisivat geneettisesti täysin määräytyneitä, pikemmin ehkä päinvastoin. Genomin yhtenä tehtävänä on siirtää DNA:n emäsjärjestykseen koodautunutta geneettista informaatiota sukupolvelta toiselle. Tämä informaatio on samanlainen yksilön kaikissa soluissa, ja se muuttuu mutaatioiden ja rekombinaation vaikutuksesta. Toisaalta ohjatessaan proteiinien rakentamista soluissa genomi on vuorovaikutuksessa ympäristönsä kanssa geenien luentaa ohjaavien säätelyalueiden välityksellä. Genomi ei siis yksin määrää, mitä proteiineja solussa syntyy, vaan siihen osallistuvat naapurisolut ja niiden lähettämät signaalit, välittäjäaineet ja hormonit ja jopa yksilön ulkopuoliset viestit, kuten valofotonit verkkokalvon soluissa. Ympäristö vaikuttaa siis jatkuvasti elimistön jokaisen solun fenotyyppiin, ja genomin normaali toiminta muodostaa näin periytyvyyden lisäksi pohjan myös sille, että ympäristö vaikuttaa niin aivojen kuin muunkin elimistön rakenteisiin ja toimintaan. Hermosoluja syntyy kehityksen varhaisvaiheiden aikana paljon suurempi määrä kuin hermotusta varten lopulta tarvitaan. Kun hermosäikeet tavoittelevat kohde-elintään, ne joutuvat kilpailemaan kasvutekijän saannista kohde-elimestään. Vain ne hermosolut, jotka muodostavat parhaan yhteyden kohdesolun kanssa, saavat tarpeeksi kasvutekijää ja muut eliminoituvat ohjelmoituneen solukuoleman kautta (Airaksinen ym. 1999). Aivoissa hermosolun ja sen kohteen välisen synapsin muodostuminen ei kuitenkaan vielä riitä, vaan synapsin täytyy olla myös aktiivinen ja välittää hyödyllistä informaatiota, muuten se eliminoituu tarpeettomana. Aktiiviset synapsit kilpailevat keskenään ja voitolle päässeet stabilisoituvat ja muut eliminoituvat. Tämän seuraukset näkyvät selkeästi esimerkiksi 1963

3 näköaivokuoressa, jonka kehitys häiriytyy vakavasti, jos se ei saa normaalia visuaalista stimulaatiota syntymän jälkeisen ns. kriittisten kehitysvaiheen aikana (Hubel ja Wiesel 1970). Vastaavanlaisia kriittisiä kehitysvaiheita näyttää olevan muillakin aivoalueilla. Musikaalisten kykyjen harjoittelu on helpompaa lapsuudessa, ja sama koskee kielten oppimista. Ahkera harjoitus aikuisena voi kuitenkin jonkin verran parantaa tällaisia valmiuksia, jos ne ovat kehityksen aikana jostakin syystä jääneet vaillinaisiksi (Elbert ym. 1996, Pantev ym. 1998). Epäselvempää on, tapahtuuko vastaavanlaista uudelleen organisoitumista myös sellaisilla aivoalueilla, jotka ohjaavat sosiaalista vuorovaikutusta. Neurobiologinen tutkimus voi tässä tehdä psykiatrialle uudenlaisia kysymyksiä. Jättääkö puutteellinen vuorovaikutus lapsuudessa jälkiä»sosiaalisen aivokuoren» tai aivojen muiden osien puutteellisena organisoitumisena? Voidaanko terapialla edistää»sosiaalisen aivokuoren» organisoitumista vielä kriittisen ajanjakson päätyttyäkin? Neurobiologia psykososiaalisen kehityksen selittäjänä Perustutkimus viestii selvästi siitä, että aivojen ja ympäristön vuorovaikutus on ratkaisevan tärkeää aivojen normaalille kehitykselle ja toiminnalle. Kokeelliseen tutkimukseen verrattuna tiedot ihmisen psykososiaalisen kehityksen neurobiologiasta ovat kuitenkin vähäiset. Toisaalta elämän alkuvaiheessa emon ja poikasen suhteen biologiset muuttujat ovat eri nisäkkäillä suhteellisen samanlaiset, joten eläinkokeista saadut havainnot voivat auttaa ymmärtämään myös ihmisen psykososiaalista kehitystä (Kandel 1999). Koskettelu, ravinnon saanti, äidin ruumiin lämpö, haju ja äänet aktivoivat suhteellisen spesifisiä neurobiologisia toimintoja. Lisäksi kaikilla nisäkkäillä näyttää olevan samantapaisia perusreaktioita varhaisen äitiyhteyden katkoksiin. Erotilanteessa niitä ovat ääntely (itku), kiihtymys, etsimiskäyttäytyminen, itselohdutus ja tuudittelu. Kun ero äidistä jatkuu, se johtaa apaattiseen vetäytymiseen, immuunivasteen heikkenemiseen, sydämen ektooppisiin lyönteihin ja ravinnonoton vähenemiseen (Hofer 1987). Hiljattain on myös osoitettu, että syntymän jälkeisen kriittisen kehityskauden aikana ruokintaan liittyvä poikasen nuoleminen ja silittely vaikuttavat rotanpoikasen hippokampuksen toiminnalliseen kehitykseen siten, että runsaasti hoivatun poikasen stressinsietokyky on parempi ja fysiologisesta rasituksesta toipuminen nopeampaa (Liu ym. 1997). Emon runsaasti hoivaamat rottanaaraat hoivasivat myös omia pentujaan enemmän kuin pentuna hoivaa vaille jääneet naaraat geneettisestä taustasta riippumatta, mitä voidaan pitää esimerkkinä periytyvyydestä, joka ei riipu geneettisestä informaatiosta (Francis ym. 1999). Hermoverkon yhteyksien katkeaminen voi olla skitsofrenian ydintapahtuma, johon voivat johtaa monet etiologiset ja patofysiologiset tekijät. Vastasyntyneen ihmislapsen aivosähkötoiminta reagoi varhaiseen vuorovaikutukseen. Sen amplitudi kasvaa merkittävästi imetyksen tai sitä korvaavan ruokinnan aikana ja pienenee entiselleen heti ruokinnan päättyessä, mutta pelkkä tutin imeskely eli sensorinen stimulaatio suussa ilman tyydytykseen johtavaa imemistä ei saa aikaan amplitudin kasvua (Lehtonen ym. 1998). Ilmiö on havaittavissa aivokuoren sensorisilla ja assosiatiivisilla taka-alueilla laajasti, mikä voi liittyä siihen, että kaikki aistijärjestelmät aktivoituvat intensiivisen imemisprosessin aikana. Oletettavasti tässä tilanteessa kehittyy yhteyksiä myös eri aistijärjestelmien välille. Elämän ensimmäisten viikkojen aikana sidoksen syntyminen äitiin tai emoon on siis paitsi tunteenomaisesti myös fysiologisesti laaja-alainen ja elintärkeä tapahtuma lapselle. Sen fysiologisia ja biokemiallisia ilmenemismuotoja voidaan tutkia nykymenetelmillä ja päästä näin ymmärtämään äidin ja lapsen vuorovaikutuksen biologisia mekanismeja ja niistä huolehtivia aivoalueita sekä niiden häiriintymisen mahdollisia kliinisiä seurauksia, joista toistaiseksi ei ole olemassa mitään tietoa J. Lehtonen ja E. Castrén

4 Alkava yksilöityminen Lapsella alkaa olla 3 4 kuukauden iässä kyky tuottaa omaehtoinen vaste vuorovaikutukseen äidin ja muun ympäristön kanssa. Tällaisia vasteita ovat mm. valikoiva hymy ja psykomotoriset reaktiot (Spitz 1959). Aivokuoren eri alueiden yhteydet lisääntyvät tässä vaiheessa. Viimeisenä alkavat myelinisoitua otsalohkon etualueet puolen vuoden iässä tai vähän ennenkin, mutta täysi anatominen kypsyys saavutetaan vasta murrosiän jälkeen (Kinney ym. 1988, Huttunen 1993). Otsalohkon yhteydet limbiseen järjestelmään ja hypotalamukseen muodostavat perustan tunnereaktioiden ja homeostaasitasapainon säätelylle aivokuoren osalta. 6 8 kuukauden iässä lapsi kykenee kokemaan intensiivistä iloa mielihyvää tuottavissa vuorovaikutuksissa (Lewis 1995). Pidetään todennäköisenä, että tällaiset kokemukset aktivoivat otsalohkon ja limbisen järjestelmän välisiä ratayhteyksiä vahvistaen mielihyväkokemusten itsesäätelyä (Schore 1994). Otsalohkon etuosan hermoverkkoja pidetäänkin tärkeinä monille perustaville psyykkisille itsesäätelytoiminnoille ja todellisuudentajulle. Jos tunnesuhde äitiin häiriintyy tässä kehitysvaiheessa esimerkiksi katkoksen tai epäjohdonmukaisuuden takia, otsalohkon etuosan aivokuoren ja limbisen järjestelmän välisen yhteyteen oletetaan jäävän häiriöitä, mikä voi altistaa psykoosille ja vakaville mielialahäiriöille, mahdollisesti myös vaikeille persoonallisuushäiriöille (Andreasen 1997, Iacono 1998). Puheen kehittyminen edistää lapsen yksilöitymistä toisella ikävuodella. Samaan aikaan aivopuoliskojen välinen integraatio corpus callosumin kautta alkaa toimia hermoratojen myelinisoitumisen edistyessä, mutta sen mahdolliset yhteydet psykopatologiaan ovat epäselviä (Lauerma 1997). Muisti ja mielen tiedostamattomat toiminnot Muistilla on keskeinen tehtävä siinä työssä, jota aivot tekevät ylläpitäessään psyykkistä toimintakykyä. Sopeutuminen kunkinhetkiseen tilanteeseen perustuu siihen, että tilannetta voidaan verrata työmuistin avulla aikaisempiin muistiin talletettuihin kokemuksiin. Työmuisti on kestoltaan lyhyt, ja se muodostaa tärkeän välineen todellisuudentajun säilyttämisessä ja tilannekohtaisessa orientoitumisessa. Työmuisti perustuu ennen kaikkea frontaalisen aivokuoren toimintaan (Goldman-Rakic 1995). Työmuistin häiriöitä esiintyy psykoottisissa tiloissa, mutta niiden etiologista merkitystä ei toistaiseksi tunneta (Andreasen 1997). Pitkäkestoisen muistin alueelta tutkimus on tuonut esille viime vuosina kaksi erilaista muistityyppiä, ns. deklaratiivisen eli asiamuistin ja nondeklaratiivisen toiminta- tai taitomuistin. Edellinen toimii tietoisella ja kielellisellä tasolla. Se edellyttää hippokampuksen ja sitä ympäröivän entorinaalisen aivokuoren normaalia toimintaa (Tanila 1996), kun taas nondeklaratiivinen muisti toimii ilman hippokampustakin ja sijoittuu neuropsykologisessa merkityksessä tiedostamattomien psyykkisten toimintojen alueelle. Hippokampuksen toiminta kypsyy vasta noin kahteen ikävuoteen mennessä. Sitä aikaisemmat muistijäljet ovat pääasiallisesti ei-kielellisen ja nondeklaratiivisen muistin piirissä (Pally 1997). Varhaisia kehityskokemuksia on siksi vaikeaa käsitellä kielen keinoin. Myös aikuisen traumaattiset kokemukset voivat ulottaa vaikutuksensa nondeklaratiiviselle muistialueelle, koska trauman aiheuttama sokkireaktio saattaa lamauttaa hippokampuksen toimintaa (Bremner ym. 1995). Näiden kahden erilaisen muistiaineksen työstettävyyden huomiointi on siis kliinisessä psykiatriassa tärkeätä. Hippokampuksen ja aivokuoren ulottumattomiin jää myös tieto sellaisista tunnekokemuksista, joiden viesti kulkee talamuksesta ns. lyhyttä ja nopeata tietä suoraan mantelitumakkeeseen käymättä ensin edellä mainittujen rakenteiden säädeltävänä. Tällaiset mantelitumakkeen välittömästi tuottamat tunne- ja homeostaasivasteet voivat ilmetä esimerkiksi psykosomaattisina reaktioina sekä irrationaalisina pelkoina ja paniikkina, eikä niiden hallinta puhtain järkiperustein onnistu (Pitkänen 1998). Jos niiden syntymistilanne voidaan jäljittää ja tuoda tietoisuuden piiriin, niiden hallinta saattaa tulla mahdolliseksi (LeDoux 1996). Psykiatrian muuttuva viitekehys neurobiologian aikakaudella 1965

5 Muuttuva käsitys psyykkisistä sairauksista Neurobiologia ja molekyyligenetiikka ovat nykyään hallitsevassa asemassa psykiatristenkin sairauksien tutkimuksessa. Ehdokasgeenien etsintä skitsofrenian genomisen alttiuden selvittämiseksi on voimakkaimmin kilpailtuja psykiatrisen tutkimuksen alueita. Myös vakavien mielialahäiriöiden molekyyligenetiikkaa tutkitaan ahkerasti. Keskustelua psyykkisten häiriöiden neurobiologisesta tai psykososiaalisesta luonteesta käydään vilkkaasti myös julkisuudessa, ja sitä leimaa usein melko vahva joko tai-ajattelu. Psykiatristen sairauksien selittyminen yhden geenin mutaatiolla ei näytä todennäköiseltä (Kandel 1998, Andreasen 1999, Hovatta ym. 1999). Nämä sairaudet kehittyvät pikemminkin monimutkaisessa vuorovaikutuksessa genomin ja syntymää edeltävien ja sen jälkeisten kokemusten välillä. Skitsofrenialle altistavien geenien löytyminen merkitsisi epäilemättä psykoosien neurobiologiselle tutkimukselle vahvaa piristysruisketta. Tutkimuksen on kohdistuttava kuitenkin myös niihin mekanismeihin, joilla yksilön kehityksenaikaiset tapahtumat ja kokemukset vaikuttavat aivojen rakenteeseen ja toimintaan. Yhdistettynä nämä kaksi näkökulmaa voivat auttaa psyykkisten sairauksien diagnoosi- ja hoitomenetelmien kehittämisessä. Neurokemian ja välittäjäainemuutosten osuutta on korostettu pitkään psyyken sairauksien etiologiassa. Viime aikoina skitsofrenian neurobiologisessa tutkimuksessa on kuitenkin tuotu esiin erityisesti hermoverkkojen merkitys. Hermoverkot yhdistävät aivoalueita toisiinsa ja ovat plastisia ja monensuuntaisten palautemekanismien alaisia ja muokkautuvat geneettisesti ohjelmoituneen kasvu- ja kehitysprosessien lisäksi myös ympäristötekijöiden vaikutuksesta (Andreasen 1997, Kandel 1998). Hermoverkot sisältävät etenkin prefrontaalisella aivokuorella toimintaperiaatteen, joka mahdollistaa abstraktin, representatiivisen ajattelun (Goldman-Rakic 1995). Tämä merkitsee käytännössä sitä, että tällaiset hermoverkot säätelevät aivojen psykobiologiaa tasolla, joka ylittää klassisen aluepaikkaperiaatteen aivojen toiminnallisessa anatomiassa. Tästä syystä hermoverkkojen tutkimus on omiaan muuttamaan myös psyykkisen häiriön biologista käsitettä paikantavaa neuroanatomiaa abstraktisemmalle tasolle pysyen kuitenkin tiukasti neurobiologian luonnontieteellisissä perusteissa. Esimerkkinä tällaisesta teoriasta on Andreasenin (1999) tuore ehdotus skitsofrenian neurobiologiseksi malliksi. Sairauden monitekijäinen etiologia ja monimuotoinen oireisto voidaan hänen mukaansa selittää parhaiten hermoverkkomallilla, joka yhdistää aivokuoren, pikkuaivot ja talamuksen. Hermoverkon yhteyksien katkeaminen on tässä mallissa skitsofrenian ydintapah- Psykiatrisen hoidon parantaessa kliinistä tilaa myös potilaan aivoissa tapahtuu vastaavia muutoksia. tuma, johon voivat johtaa monet etiologiset ja patofysiologiset tekijät, kuten perimästä aiheutuva alttius, häiriöt geenien ilmentymisen säätelyssä sekä ympäristötekijät viruksista toksisiin ja psykososiaalisiin tekijöihin. Malli sallii monitekijäisen etiologian ja monimuotoisen oirekuvan mutta sitoo ne yhtenäiseksi kokonaisuudeksi hermoverkolla, jossa mainitut aivorakenteet liittyvät yhteen mielekkäällä tavalla. Samanlaista uutta näkökulmaa psykiatrian etiologisiin kysymyksiin, jota Andreasenin malli kuvaa, tullaan varmasti soveltamaan muihinkin sairauksiin, kuten vakaviin mielialahäiriöihin, mutta kokonaisteoriaa niiden alueelta ei ole vielä esitetty. Viitekehys ja psykiatrinen hoito Lisääntynyt tieto hermoverkkojen plastisuudesta tekee mielekkääksi olettaa, että myös muilla kuin biologisilla hoitomenetelmillä voi olla vaikutusta aivojen toiminnalliseen tilaan. Kehitysbiologisten tutkimusten perusteella on jo pitkään tiedetty, että puutteellinen ympäristövaikutus liittyy pienempään hermoverkkotiheyteen verrattuna rikkaassa kasvuympäristössä kasva J. Lehtonen ja E. Castrén

6 neeseen yksilöön (Rosenzweig ja Bennett 1996). Kandel (1998) uskoo, että tulemme pian seuraamaan erilaisten psykoterapiatekniikoiden vaikutusta hermoverkkojen ja synapsien toimintaan, kunhan kuvantamismenetelmät kehittyvät vielä nykyistä paremmiksi ja spesifisempiä ligandeja löydetään. Tapauskuvauksista on saatu viitteitä siitä, että psykiatrisen hoidon parantaessa kliinistä tilaa myös potilaan aivoissa tapahtuu vastaavia muutoksia. Tiihonen ym. (1995) havaitsivat hysteerisiin konversio-oireisiin liittyvän verenkierron vähenemisen tuntoaivokuorella ja vilkastumisen prefrontaalialueella. Muutokset korjautuivat täysin, kun potilas oli tullut kuuden hoitoviikon aikana kliinisesti oireettomaksi psykiatrisella vuodeosastolla tavanomaisella lääkityksen ja muun hoidon yhdistelmällä. Viinamäki ym. (1998) puolestaan totesivat, että serotoniinitransportteripitoisuuden vähenemä, joka oli havaittu hoitoon hakeutuneella masennuksesta ja impulssikontrollin häiriöstä kärsineellä nuorella miehellä, korjautui ja palautui viitealueelle vuoden kestäneen lääkkeettömän dynaamisen psykoterapian aikana. Tätä potilasta verrattiin toiseen samanlaisesta oireyhtymästä kärsineeseen nuorehkoon mieheen, joka oli tullut tutkimuksiin mutta ei ollut valmis minkäänlaiseen hoitoon. Hänen serotoniinitransportteriarvonsa oli pienentynyt suunnilleen yhtä paljon, ja se säilyi täysin muuttumattomana ja ikävakioitujen terveiden verrokkien arvoja selvästi pienempänä noin puolentoista vuoden seurannan aikana. Kyseiset havainnot näyttävät tukevan Kandelin käsitystä hoitomuuttujien heijastumisesta neurobiologiselle tasolle, mutta näiden havaintojen varmistaminen vaatii tilastollisten käsittelyn mahdollistavat aineistot. Päätelmiä Psykiatrian viitekehykselle on merkityksellistä, että ympäristön ja perimän osuus voidaan kuvata yhtenäisen mallin puitteissa. Malli oikeuttaa ei vain yhden vaan usean rinnakkaisen tekijän käyttöä aivojen kehityksen ja toimintaperiaatteiden selittämisessä. Molekulaarisen neurobiologian perusperiaatteet eivät aiheuta tarvetta homogenisoida psykiatrian viitekehystä vain yhteen näkökulmaan, vaan ne päinvastoin tarjoavat tarkentuvan tieteellisen perustan sille, että psykiatrian viitekehyksen tulee olla laaja ja käsittää rinnakkaisesti sekä perimän että ympäristön vaikutukset. Näin neurobiologinen tutkimus voi tukea psykiatrian kokonaisviitekehystä ja pitää sen eri puolia koossa eikä suinkaan yksiulotteistaa sitä, kuten on pelätty. Psykiatrian monitahoisuuden sitominen yhteen alustavan kokonaismallin avulla on tervetullutta, koska psykiatrian tutkimusta ja kliinisiä käytäntöjä toteutetaan monialaisesti eivätkä eri alojen edustajat välttämättä tunne toisten alojen merkitystä, mistä voi seurata kommunikaatiovaikeuksia ja näkemysten ristiriitaisuutta. Uudet sairausmallit tuovat mukanaan myös uudenlaista ajattelua, joka voi poiketa totunnaisista etiologisista ja hoitoa koskevista käsityksistä. Uusinkin neurobiologinen tieto on muuttuvaa. Sitä joudutaan jatkuvasti tarkentamaan. Käynnistynyt muutos psykiatrisessa ajattelussa voi osoittautua syvällisemmäksi kuin on odotettu, mutta helppoja ratkaisuja psykiatrian ongelmiin ei ole näkyvissä. Tutkimuksen eteneminen on kaikissa erityistapauksissa aina perusteltava varmistetulla tiedolla kullakin psykiatrian osaalueella geenitutkimuksesta psykoterapiaan. * * * Kiitämme professori Kai Kailaa keskusteluista ja kirjoituksista, jotka ovat stimuloineet tässä artikkelissa esitettyjä ajatuksia. Psykiatrian muuttuva viitekehys neurobiologian aikakaudella 1967

7 Kirjallisuutta Airaksinen MS, Arumäe U, Rauvala H, Saarma M. Neurotrofiset kasvutekijät hermoston kehityksessä ja muovautuvuudessa. Duodecim 1999;115: Andreasen NC. Linking mind and brain in the study of mental illnesses: a project for a scientific psychopathology. Science 1997;275: Andreasen NC. A Unitary model of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: Bremner JD, Randall P, Scott TM, ym. MRI-based measurement of hippocampal volume in patients with combat-related posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1995;152: Elbert T, Pantev C, Weinbruch C, Rockstroh B, Taub E. Increased cortical representation of the fingers of the left hand in strign players. Science 1996;270: Franscis D, Diorio J, Liu D, Meaney M. Nongenomic transmission across generations of maternal behavior and stress responses in the rat. Science 1999;286: Goldman-Rakic PS. Cellular basis of working memory. Neuron 1995;14: Hari R, Salenius S. Aivotoiminnoista havaintoihin. Duodecim 1999;115: Hofer MA. Early social relationships: a psychobiologist s view. Child Dev 1987;58: Hovatta I, Varilo T, Suvisaari J, ym. A genomewide screen for schizophrenia genes in an isolated Finnish subpopulation, suggesting multiple susceptibility loci. Am J Hum Genet 1999;65: Hubel DH, Wiesel TN. The period of susceptibility to the physiological effects of unilateral eye closure in kittens. J Physiol 1970;206: Huttunen M. Neuropsykiatrinen perustutkimus ja psykoterapia. Kirjassa: Huttunen M, Iivanainen M, Pastinen M, Taipale I, toim. Neuropsykiatria. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1993, s Huttunen MO. General model for the molecular events in synapses during learning. Perspect Biol Med 1973;16: Iacono WG. Identifying psychophysiological risk for psychopathology: examples from substance abuse and schizophrenia research. Psychophysiology 1998;35: Kandel ER. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998;155: Kandel ER. Biology and the future of psychoanalysis: a new intellectual framework for psychiatry revised. Am J Psychiatry 1999;156: Kauppinen R, Kaila K. Neurobiologia tulevalla vuosituhannella: haasteita ja unelmia. Duodecim 1999;115: Kempermann G, Kuhn HG, Gage FH. More hippocampal neurons in adult mice living in an enriched environment. Nature 1997;386: Kinney HC, Brody BA, Kloman AS, Gilles FH. Sequence of central nervous system myelination in human infancy. II. Patterns of myelination in autopsied infants. J Neuropathol Exp Neurol 1988; Lauerma H. Aivojen puolierot, kätisyys ja lääketiede. Duodecim 1997; 113: LeDoux J. The emotional brain. New York: Simon & Schuster, 1996, s Lehtonen J, Könönen M, Partanen J, Saarikoski S, Launiala K. The effect of nursing on the brain activity of the newborn. J Pediatr 1998; 132: Lewis M. Self-conscious emotions. Am Scientist 1995;83: Liu D, Diorio J, Tannenbaum B, ym. Maternal care, hippocampal glucocorticoid receptors, and hypothalamic-pituitary-adrenal responses to stress. Science 1997;277: Pally R. Memory: brain systems that link past, present and future. Int J Psycho-Anal 1997;78: Palotie L. Tautigeenien paikannuksesta sairauksien molekyylipatogeneesiin. Duodecim 1996;112: Pantev C, Oostenveld R, Engelein A, Ross B, Roberts LE, Hoke M. Increased auditory cortical representation in musicians. Nature 1998;392: Pitkänen A. Mantelitumake. Duodecim 1998;114: Rosenzweig MR, Bennett EL. Psychobiology of plasticity: effects of training and experience on brain and behavior. Behav Brain Res 1996; 78: Schore AN. Affect regulation and the origin of the self. The neurobiology of emotional development. New Jersey: Lawrence Erlbaum Hillskale, 1994, s Spitz RA. A genetic field theory of ego formation. New York: Int Univ Press, Tanila H. Leikkaus, joka vei muistin. Duodecim 1996;112: Tiihonen J, Kuikka J, Viinamäki H, Lehtonen J, Partanen J. Altered cerebral blood flow during hysterical paresthesia. Biol Psychiatry 1995;37: Viinamäki H, Kuikka J, Tiihonen J, Lehtonen J. Change in monoamine transporter density related to clinical recovery: a case control study. Nord J Psychiatry 1998;52: Mitä opin 1. Tieteellinen viitekehys psykiatriassa tarkoittaa a) DNA:n emäsjärjestystä b) vuorovaikutukseen perustuvaa psykologiaa c) edellisten synteesiä d) muuttuvaa kokonaisvaltaista ajattelutapaa, jolla psykiatrian eri alueet pyritään yhdistämään mielekkääksi kokonaisuudeksi 2. Äidistä tai emosta eroon joutuminen tai liian vähäinen hoiva ilmenevät nisäkkäillä biologisesti a) itkua vastaavana ääntelynä b) sydämen rytmin häiriönä c) stressinsietokyvyn heikkenemisenä d) immuunivasteen heikkenemisenä 3. Työmuistilla tarkoitetaan a) muistijälkiä, jotka syntyvät työsuoritusten kokemisesta b) fyysisen rasituksen aiheuttamia vaikutuksia aivoihin c) psyykkistä prosessia, jonka avulla tilannekohtaiset aistihavainnot ja relevantit aikaisemmat kokemukset yhdistyvät toimivaksi vastaukseksi tilanteen haasteeseen Oikeat vastaukset sivulla