Sielu ja ruumis lääketieteessä Valamo Johannes Lehtonen Professori (em.)

Transkriptio

1 Sielu ja ruumis lääketieteessä Valamo Johannes Lehtonen Professori (em.) 1

2 Psykofyysisen ongelman kova muoto (hard problem, Searle 1997): Miten tietoisuuden ilmiö voidaan selittää fysiologian avulla? Ongelmaan ei ole olemassa vastausta Psykofyysisen ongelman pehmeä muoto (soft problem, Searle 1997): Miten aivojen toiminta muuttuu, kun tietoisuuden sisällöt muuttuvat? Runsas ja monipuolinen näyttö kokeellisesti ja viime aikoina myös sosiaalisista vuorovaikutuksista (Hari ja Kujala 2009 Physiol Rev) Kun unohdetaan psykofyysisen suhteen perimmäinen, kova muoto, ja keskitytään tietoisuuden ongelman pehmeästä muodosta karttuneeseen tietoon, saadaan monipuolinen ja laaja kuva aivojen ja mielen suhteesta Kasvava tietous ei ratkaise psykofyysistä ongelmaa, vaan kertoo ainoastaan, miten aivojen toiminta varioi, kun mielen toimintaa varioidaan 2

3 Aivotutkimus ei voi selittää mieltä pois Psykofyysinen aivotutkimus voi toimia vain mielen olemassaolon ehdoilla - vain silloin voidaan tutkia, miten mielen ja aivojen toimintojen variaatiot ovat yhteydessä toisiinsa Tunteet ovat tietoisuuden rakenteellinen pohja, alunperin ruumiilliset tunteet hyvä olo, paha olo (homeostaasi) Tietoisen ja tiedostamattoman raja ei niin jyrkkä kuin ajateltu Tiedostamaton mieli ei ole kokonaan tietoisuuden ulkopuolella, vaan on havaittavissa ruumiillisen tietoisuuden tasolla 3

4 Käsitys tietoisen ja tiedostamattoman mielen suhteesta on muuttunut Tiedostamaton mieli voidaan ymmärtää alkeellisena ruumiillisena tietoisuutena Sanallinen, tahdonalaisesti kohdistettava tietoisuus toimii ruumiillisen tietoisuuden yläpuolella Tahdonalainen, sanallinen tietoisuus organisoituu jaetun sosiaalisen todellisuuden mukaisesti Ruumiillinen tietoisuus organisoituu ruumiin kokonaistilan (homeostaasi laajassa merkityksessä), tarpeiden ja tunteiden mukaisesti 4

5 Ihmismielen toiminta jaetaan usein, nykyisin myös kognitiivisessa tietoisuustutkimuksessa, kahteen kerrokseen (esim. Gerald Edelman, Ron Sun) - Tietoisesti kokeva, sanallisesti toimiva mieli - Ruumiillisesti kokeva, ei-sanallinen mieli Sanallisesti tietoinen mieli toimii ruumiillisen mielen varassa Ruumiillisesti kokeva kerros muodostaa mielen peruskudoksen, mielen matriisin Ruumiillinen mieli kuvautuu ihmisen psykofysiologisessa olotilassa, joka elää ja muuttuu ajassa Psykofysiologinen olotila tarkoittaa elämyksellistä tunnetta kunakin hetkenä vallitsevasta hyvin/pahoinvoinnin tilasta Ruumiillisella tietoisuudella on orgaaninen yhteys ruumiin tilaan ja toimintaan, jota se tarvitsee voidakseen täyttää tehtävänsä

6 Ruumiillisen tietoisuuden perimmäinen tehtävä on valvoa ja säädellä ihmisen psykofysiologista turvallisuutta (homeostaasi) ja toimintakykyä ja sovittaa se ulkoisiin olosuhteisiin Spinoza on esittänyt ensimmäisenä (Etiikka suom. 1994, propositio XIII) käsityksen, jonka mukaan mieli on ruumiin idea: Ihmistajuntaa muodostavan idean kohteena on ruumis eli kappale, eli tietty aktuaalisesti olemassa oleva ulottuvaisuuden modus, eikä mikään muu. Tietoisuudella on interoceptiivinen, ihmisen sisäistä tilaa havainnoiva tehtävä, joka sen tulee sovittaa ulkoisten olosuhteiden vaatimuksiin Käsityksen tietoisuudesta ruumiillisen tilan kuvana ovat sittemmin omaksuneet mm. John Hughlings Jackson, William James (James-Lange-teoria tunteista), Sigmund Freud (body ego), Antonio Damasio, Jaak Panksepp, John Craig 6

7 Ruumiillisen tietoisuuden sisältö ei ole tavoitettavissa verbaalisesti samalla tavalla kuin kognitiivinen ajattelu Ruumiillinen tietoisuus toimii sanojen tuolla puolen, sen tavoittelu verbaalisesti on epäsuoraa ja haparoivaa Olen elossa tai minulla on ainakin hetkittäin sellainen vaikutelma - Lassi Nummi Ei ole varmuutta, ymmärtääkö kuulija, mistä silloin puhutaan. Onnistuuko yksityisen, sisäisen ja ruumiillisen tunnetilan jakaminen riippuu myös kuulijan virittäytymisestä Syntyykö silta puhujan ja kuuntelijan ruumiin tilojen välille, jota pitkin voidaan liikkua sanallisesti? Kun ruumiillinen tietoisuustila voidaan jakaa, syntyy mahdollisuus liikkua sanojen avulla tietoisen mielen ja ei-sanallisen, ruumiillisesti kokevan mielen välillä Se mahdollistaa myös muutoksen ruumiillisen ja kielellisen mielen välisessä suhteessa mielen liikkumatilaa lisäten tai, jos vuorovaikutus on kielteistä, sitä kaventaen 7

8 Kyky rauhoittua Päivärytmin hallinta aamu, työ, ilta, uni ja lepo Elämisen taustatunteen virityksen ja sävyn muutokset arjen tapahtumien mukana Mitä tapahtuu, miltä päivän aikana kuullut uutiset tuntuvat The feeling of what happens, Damasio 1999 Tyydytyksen ja kosketuksen kaipuu Kyky hallita tarvekäyttäytymistä esimerkiksi syömisen tai seksuaalisuuden hallinta Liikunnan, tanssin ja musiikin vaikutukset

9 Aivojen anatomia aivorungosta väliaivoihin, motorisiin tumakkeisiin ja aivokuoren eri osiin on geneettisesti määräytynyttä Anatomisten makrorakenteiden sisällä on suunnaton määrä hermosolujen välisiä kytkentöjä, jotka muodostavat hermoverkkoja (neural networks) Hermoverkot voivat olla paikallisia, makrorakenteiden sisäisiä, tai laaja-alaisia, jotka yhdistävät makrorakenteita toisiinsa Hermoverkot ylläpitävät mielen (sielun) toimintoja Hermoverkot ovat vain osittain geneettisesti määräytyneitä Kokemus ja harjoitus muokkaavat hermoverkkoja merkittävällä tavalla 9

10 Hermoverkot muodostuvat neuronien välisistä kytkennöistä Kytkennät perustuvat neuronien välisiin synapseihin Synapsien aktivaatio jakautuu kahteen päätyyppiin (Eric Kandel: In Search of Memory 2006) 1. Lyhytkestoinen muutos, short-term memory: minuutteja. Postsynaptinen camp:n (toisiolähetti) aktivaatio aiheuttaa PKA:n välityksellä lyhytkestoisen muutoksen ionikanavan toimivuudessa. Synapsin läpäisevyys paranee lyhytkestoisesti. DNA ei aktivoidu, uusia synapseja ei synny 2. Pitkäkestoinen muutos, long-term memory: tunneista viikkoihin, kk, vuosiin. Postsynaptisen aktivaation tulee olla toistuvaa. camppka aktivaatio ulottuu solun tumaan DNA:n luenta Uusia reseptoriproteiineja uusia synapseja hermoverkon muutos pitkäkestoinen muisti. Serotoniini- tai dopamiiniinterneuroni osallistuu synapsin aktivaation voimistumiseen 10

11 Kirjasta Eric R Kandel: In Search of Memory. The Emergence of a New Science of the Mind. W.W.Norton, New York 2006

12 Synapsit ja hermoverkot voivat siis muuntua pysyvästi olosuhteiden ja vuorovaikutusten määrääminä, so. epigeneettisesti Aivojen epigeneettisestä muokkautumisesta on paljon kokeellista näyttöä. Aivojen ja mielen kehityksen kannalta tärkeitä havaintoja ovat olleet emon hoivakäyttäytymisen vaikutukset poikasen hippocampuksen kortisolireseptoreihin (Michael Meaney ja työryhmä, Kanada) Hermoverkkojen muuntuvuus muodostaa neurobiologiset edellytykset sille, että mielen (sielun) kautta voidaan vaikuttaa aivojen hermoverkkojen toimintaan, niiden organisoitumiseen (mikrorakenteisiin) ja siten (jossain määrin) koko elimistöön 12

13 90-luvulta alkaen julkaistu toistakymmentä tutkimusta, joissa todettu aivojen toiminnassa psykoterapiaan yhteydessä olevia muutoksia Katsauksia Roffman ym. 2005, Linden 2006,Beauregard 2009 Suurin osa tutkimuksista on koskenut verenkierron jakautuman tai energia-aineenvaihdunnan muutoksia aivojen eri osissa psykoterapian funktiona Muutokset ovat olleet osittain samanlaisia kuin lääkehoidossa, osittain erilaisia 13

14 Serotonin is part of an exceedingly complicated mechanism which operates at the level of molecules, synapses, local circuits, and systems, to which psychosocial and cultural factors, past and present, powerfully intervene Antonio Damasio: Descartes Error, Macmillan, London 1996, p

15 Serotonergic System Photo: Kaplan&Sadock`s. Synopsis of Psychiatry

16 SERT

17 Kolme tapausselostusta ja kaksi kliinistä aineistoa serotoniinin presynaptisen takaisinottomekanismin, serotoniintransportterin (SERT) eli serotoniinipumpun toiminnasta psykoterapiassa 1. Masentunut mies. SERT-pitoisuus toipui yhden vuoden psykoterapiassa terveiden verrokkien tasolle. Kliininen ja toimintakyvyn toipuminen. Viinamäki ym. Nord J Psychiat Masentunut nainen. SERT-pitoisuus toipui ensimmäisen psykoterapiavuoden aikana verrokkien tasolle. Kliininen toipuminen havaittiin vasta 18 kk kuluttua. Saarinen ym. Am J Psychotherapy Hypomaaninen nainen. Kohonnut SERT-pitoisuus laski verrokkien tasolle kahdeksan kk psykoterapian aikana Tolmunen ym. BMC Psychiatry

18 4. Naturalistinen aineisto, 18 masentunutta poliklinikkapotilasta Laasonen-Balk T et al ß-CIT binding and recovery from depression: A six-month follow-up study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 254:

19 5. SERT-pitoisuudet tyypillistä ja atyyppistä depressiota sairastavilla psykoterapian aikana SERT toipui atyyppisillä depressiopotilailla (n=8), mutta ei tyypillisessä depressiossa (n=11), joilla se pikemmin aleni hieman. Molemmat ryhmät toipuivat kliinisesti, tyypilliset enemmän kuin atyyppiset Terveiden verrokkien(n=11) SERT täysin muuttumaton yhden vuoden seurannassa Lehto ym. Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 32: ,

20 Lehto, Tolmunen, Joensuu, Saarinen, Valkonen-Korhonen, Vanninen, Ahola, Tiihonen, Kuikka, Lehtonen: Changes in midbrain serotonin transporter availability in atypically depressed subjects after oneyear of psychotherapy. Prog Neuropsychopharmacology Biol Psychiatry 2008:32:

21 Presynaptinen SERT-alenema depressiossa ei ole irreversiibeli ainakaan kaikilla potilailla SERT voi toipua joissakin depressiotiloissa pelkästään psykoterapian avulla Depression eri muodot voivat reagoida eri tavoin Kliininen vaste voi tulla ilman SERT-pitoisuuden nousua Toisaalta SERT voi toipua jo ennen kliinistä toipumista Hypomaanisella potilaalla kohonnut SERT aleni verrokkitasolle kahdeksan kk kestäneen psykoterapian aikana Postsynaptisten serotoniini-1a reseptorien määrä lisääntyy psykoterapiassa, mutta ei lääkehoidossa Karlsson ym. Psychological Medicine 2010 Psykoterapian yhteydet molekulaarisiin mekanismeihin avaavat uusia näköaloja depression biologiseen taustaan ja sen hoitoon 21

22 Palaan alkuperäiseen kysymykseen: Syntyykö silta puhujan ja kuuntelijan ruumiin tilojen välille, jota pitkin voidaan liikkua sanallisesti? Mielen ruumiillinen kerros ja sitä ylläpitävä aivojen organisaatio antavat siihen mahdollisuuden Kun silta puhujan ja kuulijan välillä syntyy, se kuljettaa mukanaan myös aivojen ja ruumiin toimintoja 22

23 Tolmunen T, Joensuu M, Saarinen PI, Mussalo H, Ahola P, Vanninen R, Kuikka J, Tiihonen J, Lehtonen J. Elevated midbrain serotonin transporter availability in mixed mania: a case report. BMC Psychiatry doi: / X-4-27; 4:27, 2004 Saarinen PI, Lehtonen J, Joensuu M, Tolmunen T, Ahola P, Vanninen R, Kuikka J, Tiihonen J. An outcome of psychodynamic psychotherapy: A case study of the change in serotonin transporter binding and the activation of the dream screen. Am J Psychotherapy 59:61-73, 2005 Lehto SM, Tolmunen T, Joensuu M, Saarinen PI, Vanninen R, Ahola P, Tiihonen J, Kuikka J, Lehtonen J. Midbrain binding of 123Inor--CIT in atypical depression. Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 30: Joensuu M, Tolmunen T, Saarinen PI, Tiihonen J, Kuikka J, Ahola P, Vanninen R, Lehtonen J. Reduced midbrain serotonin transporter availability in drug-naïve patients with depression measured by SERT-specific 123Inor-- CIT SPECT imaging. Psychiatry Research Neuroimaging 154: , 2007 Lehto SM, Tolmunen T, Saarinen PI, Valkonen-Korhonen M, Vanninen R, Ahola P Tiihonen J, Kuikka, J, Lehtonen J. Changes in midbrain serotonin transporter availability in atypically depressed subjects after oneyear of psychotherapy. Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 32: , 2008 Lehto SM, Tolmunen T, Kuikka J, Valkonen-Korhonen M, Joensuu M, Saarinen PI, Vanninen R, Ahola P, tiihonen J, Lehtonen J. Midbrain serotonin and striatum dopamine transporter binding in double depression: A one-year follow-up study. Neurosci Lett 441: , Ahola P, Valkonen-Korhonen M, Tolmunen T, Joensuu M, Lehto SM, Saarinen PI, Tiihonen J, Lehtonen J. A process description questionnaire for psychodynamic psychotherapy for the treatment of depression. Submitted Joensuu M, Lehto SM, Saarinen PI, Valkonen-Korhonen M, Vanninen R, Ahola P, Tiihonen J, Kuikka J, Pesonen U, Lehtonen J. 5-HTTLPR polymorphism and serotonin transporter binding in drug-naive patients with major depression. Submitted.

24 Department of Psychiatry Mikko Joensuu, MD Pasi Ahola, MD Minna Valkonen-Korhonen, MD, PhD Soili Lehto, MD, PhD Pirjo Saarinen, MD, PhD Tommi Tolmunen, MD, PhD Department of Forensic Psychiatry Jari Tiihonen, MD, PhD Departments of Clinical Physiology and Radiology Jyrki Kuikka, PhD; Ritva Vanninen MD, PhD University of Turku, Department of Pharmacology Ullamari Pesonen, MD, PhD