Mitä uutta perfuusiorintamalta? Poimintoja ja ajatuksia 6 th Annual Update on Cardiopulmonary Bypass-kurssin pohjalta.

Transkriptio

1 Matkakertomus Mitä uutta perfuusiorintamalta? Poimintoja ja ajatuksia 6 th Annual Update on Cardiopulmonary Bypass-kurssin pohjalta. Jan-Ola Wistback Society of Cardiovascular Anesthesiologists -yhdistyksen (SCA) järjestämä 6. perfuusiokurssi 6 th Annual Update on Cardiopulmonary Bypass (CPB) pidettiin Coloradon Breckenridgessä Kokous oli tänä vuonna interdisiplinaarinen eli järjestetty anestesia-kirurgia-perfuusio -kokonaisuuden pohjalta ja osanottajia oli yhteensä 230 henkilöä (51 % anestesiologeja, 33 % perfusionisteja sekä kirurgeja ja muita tervedenhoitoalan edustajia kumpaakin 8 %). Allekirjoittanut ja kollega Mamdouh Haddara olimme ainoat Suomesta. Käsiteltiin varsin laajasti anestesiologisia ongelmia pääpainon ollessa kuitenkin koko ajan sydän- ja verenkiertoelimistön toiminnassa ja häiriöissä. Keskushermosto ja CPB Keskushermosto on tänä päivänä avainasemassa, kun puhutaan sydänleikkaustoiminnan komplikaatioista ja mortaliteetista. Prospektiivisissa tutkimuksissa halvauksen insidenssi koronaariohitusleikkauksen (CABG) jälkeen on % (1), ja kognitiivisia muutoksia on äsken osoitettu olevan 53 %:lla kotiutusvaiheessa CABG:n jälkeen (2). 6 vk:n kuluttua luku oli laskenut 36 %:iin ja puolen vuoden kuluttua 24 %:iin. Viiden seurantavuoden jälkeen neurokognitiivista huononemista preoperatiiviseen verrattuna oli 42 %:lla potilaista, joten ongelma on todellinen. John Murkinin esitelmistä jäi tällä kertaa mieleen, mitä Denton Cooley oli hänelle kerran sanonut: You did to CPB, what JAWS did to swimming! David Stump korosti omissa esityksissään ( The role of macro and micro embolization in CNS and renal dysfunction ja Clinical effect of cardiotomy suction ), että Stroke is forever! vrt. yllä mainittu Newmanin tutkimus! Lieväkin hypotermia suojaa ja vastaavasti lämmitysvaiheessa aivojen lämmittämistä yli 37 asteen tulisi välttää. Tämähän meille ei ole uutta, koska olemme tätä periaatetta noudattaneet jo monta vuotta. Ne mitkä jäivät mieleen ja mistä (ainakin Vaasassa) kannattaisi oman tekniikkamme suhteen keskustella, ovat mm. seuraavat asiat: 1. Cardiotomia-imuveren eristäminen perfuusiokierrosta. David Stump piti kaksi erittäin mielenkiintoista luentoa perioperatiivisesti kiertoon palautetun cardiotomiaveren vaaroista. On osoitettu, että ilmeisesti sternumhaavasta lähtevät rasvapartikkelit menevät mm. aivoihin ja munuaisiin ja tukkivat siellä pieniä verisuonia (3). Nämä partikkelit muodostavat tärkeän osan ns. SCAD-ilmiöstä (small capillary and arteriolar dilatation). Mikäli cardiotomiaveren volyymi on merkittävä, kannattaa imuverta pestä cell-saverilla ennen palautusta potilaalle, vaikkei tämäkään täydellisesti poista embolisaation riskiä (4,5). Aprotiniinin käyttö näyttäisi vähentävän sternumverenvuotoa ja näin ollen myös rasvapartikkelien kokonaismäärää (Taulukko 1) (6). Aprotinin Data Basen alustavassa Taulukko 1. Stroke / CVA IMAGE Study Placebo Aprotinin No reinfusion 0/134 (0.0%) 2/162 (1.2%) Reinfusion 21/685 (3.1%)* 7/643 (1.1%) Overall 21/819 (2.6%) 9/805 (1.1%)# *p=0.04, No reinfusion vs. reinfusion within Placebo group. #p=0.02, Overall, Placebo vs. Aprotinin. FINNANEST Vol. 34 Nro

2 analyysissa 18 %:lla aprotiniinipotilaista ja 46 %:lla plasebopotilaista palautettiin yli 300 ml verta (7). Yo. numerot ja teksti koskevat leikkauksenaikaista cardiotomiaveren palautusta. Kysyin Stumpilta miten sternumin sulun jälkeiseen mediastinaaliveren palauttamiseen tulisi suhtautua. Hän myönsi, ettei ole tietoa tämän veren rasvapitoisuudesta, mutta joka tapauksessa määrä on pienempi sulun jälkeen. Paneelin muut jäsenetkään eivät halunneet ottaa kantaa asiaan, jos toisessa vaakakupissa on vieraan veren käyttö ja sen aiheuttamat riskit. Meillä 6 tunnin aikana palautetun mediastinaaliveren volyymi on keskimäärin noin 200 ml, joten pitänee ottaa uuteen harkintaan, vastaako tämän käytännön hyöty potentiaalisia riskejä. Systemaattinen cardiotomiaveren peseminen perfuusion aikana ja jälkeen tietenkin maksaa, mutta joka tapauksessa cell-saverin käyttöindikaatioihin CPB:n yhteydessä on saatu selvä lisä. 2. Kanylaatiopaikan tutkiminen ultraäänen avulla (Epiaortic scanning) ennen aorttakanylaatiota. Postoperatiivisen neurologisen vaurion kaikkein tärkein yksittäinen riskitekijä on paha arterioskleroosi (ASO) etenkin, jos skleroosi paikallistuu nousevaan (8). Paikallisen skleroosin paljastamiseksi paras menetelmä on aortan kanylointipaikan tutkiminen ultraäänellä (9,10). Tällainen laite on esim. Site~Rite 3 (Dymax Corp., Pittsburgh, USA), joka on hankittu anestesiaosastolle sentraalista laskimokanylaatiota silmällä pitäen ja tätä kannattaa hyödyntää myöskin sydänkirurgiassa, etenkin jos potilaalla on tiedossa paha ASO. Tutkimukseen soveltuva steriili anturin suojasukka ja tarvittava geeli löytyy verisuonitarvikkeista! 3. Muita poimintoja Distal aortic cannulation Kanyloimalla aorttaa normaalia distaalisemmin on myös osoitettu vähennettävän aivoemboisaation vaaraa ja määrää (11). Aorttadissektiosta ei tullut paljoa uutta. B-tyypin hoitomuotona tulisi joissain tapauksissa distaalinen fenestraatio, jolla ohjataan verenkierto false lumenista true lumeniin iskeemisten elinvaurioitten vähentamiseksi. Tämä tulisi kuitenkin toteuttaa 24 t:n kuluessa akuutista dissektiosta. Left-side bypass Jos potilaalla on eteisvärinä (FA), tulisi välttää vasemman eteisen (LA) kanylaatiota tromboemboliavaaran takia. 4. Benchmark Counterpulsation Outcome Registry Datascopen ylläpitämä IABP-rekisteri, johon mielestäni meidänkin kannattaisi liittyä. Fuchs Medicalin kautta saanee lisää tietoa tästä rekisteristä, joka ainakin allekirjoittaneelle oli uusi asia. 5. Mikä on optimaalinen hemodiluutioaste CPB:n aikana? Pediatrisessa sessiossa keskusteltiin paljon optimaalisesta Hb- ja Hkr-tasosta lähinna syvän hypotermisen sydänpysähdyksen (DHCA) yhteydessä. USA:ssa onkin suuri vaihtelu tässä suhteessa riippuen mm. priming-menetelmästä. Näin ollen Hkr-taso vaihtelee jopa 5 %:sta (Loma Linda, CA) ad n. 30 %:iin (Boston, MA). Richard Jonas Harvardista oli korkeamman Hkr-tason kannattaja, koska omissa tutkimuksissaan sekä neurologinen (kliininen status heti leikkauksen jälkeen ja IQ 4 v:n päästä) että hemodynaaminen outcome oli parempi 30 %:n Hkr-ryhmässä verrattuna 20 %:n ryhmään (12,13). David Cookin esitelmät CNS Monitoring during CPB ja Limits of Hemodilution herättivät suurta mielenkiintoa. Cookin työryhmä julkaisi muutama vuosi sitten tärkeän rewarmingmonitorointia käsittelevän jutun, jossa osoitettiin miten potilaan lämpötilan monitorointitekniikka ja tulkinta saattavat johtaa aivojen hypertermiaan lämmityksen aikana (14). Tähän juttuun perustuen oma lämmitystekniikkamme muuttui aikoinaan vielä varovaisempaan suuntaan. Hapenkuljetus riippuu verenkierrosta, hapetuksesta ja hematokriitista. Hemodiluutio tunnetusti parantaa verenkiertoa eri elimiin, koska viskositeetti laskee ja terve sydän pystyy huomattavasti lisäämään minuuttivolyymiaan (CO) hematokriitin pudotessa. Mutta mm. perfuusiokoneen kapasiteetti ja aorttakanyyli kuitenkin asettavat tietyt rajat CO:n nostamiselle ja hapetus on yleensä lähellä maksimia perfuusion aikana. Näin ollen hematokriittitaso on avainasemassa, jos haluaa parantaa hapenkuljetuskykyä CPB:n aikana. Jos hapenkuljetus vähenee, elimistö en- 298 FINNANEST Vol. 34 Nro

3 sin lisää hapenottoaan (O 2 -extraction), mikä näkyy veenasaturaation laskuna (on-line monitorointi lienee rutiini meillä Suomessa). Jos tietyn elimen hapentarve kuitenkin kasvaa yli tämän kompensaatiomekanismin kyvyn ylläpitää hapetusta eli kriittinen Hkr-raja alittuu, seuraa ensin paikallinen ja vähitellen systeeminen hypoksia ja asidoosi. Koska hypotermiassa hapenkäyttö laskee, myös hapentarve laskee ja näin ollen myös kriittinen Hkr-raja laskee. Koirilla aivojen kriittiset Hkr-rajat ovat 18 o :ssa noin 0.12, 28 o :ssa noin 0.15 ja 38 o :ssa noin 0.17 (15,16). Eri elinten kyky reagoida lämpötila- ja verenkiertomuutoksiin muuttamalla hapenottoaan ja paikallista verenkiertoaan (ts. eri elinten kyky sietää hetkellistä hapenkuljetusvajautta) vaihtelee (17) ja on todettu että mm. aivojen ja munuaisten globaalinen hapensaanti yleensä on turvattu nykyään kliinisesti käytetyillä Hkr-tasoilla (18,19). Hypertermiaa tulisi kuitenkin aina välttää ja on muistettava, että potentiaalisesti kriittisiä vaiheita sattuu CPB:n alussa ja lopussa, kun aivojen lämpötila on korkeimmillaan. Jos rutiinipotilaalla voimme hyväksyä suhteellisen matalan Hkr-tason (30-34 o :ssa 0.15?-0.18 ja normotermiassa ), emme vielä tiedä, mikä on optimaalinen Hkr-taso, mikäli potilaalla on fokaalinen iskemia, vaskulopatia, diabetes tai jos kyseessä on vanhus tai vastasyntynyt. Suositeltu verikaasustrategia DHCA:n yhteydessä onkin erilainen kuin tavallisen CPB:n aikana eli ph-stat takaa nopeamman ja tehokkaamman aivojen lämpötilan laskun kuin alfa-stat (20,21). 6. Anestesia Ei kovin paljon uutta. James Ramsay piti erittäin hyvät luennot Off Pump- ja MID-CAB leikkausten anestesiasta. Hän korosti hyvän verenpainetason ylläpidon tärkeyttä, jotta turvattaisiin suljetun sepelvaltimon kollateraalikiertoa distaalin ompelun aikana. On hyvä muistaa, että 1 MAC isofluraania vastaa preconditioning-vaikutuksiltaan 4 aortansulkua reperfusioineen. Ramsay piti myös hyvin mielenkiintoisen luennon BIS-monitorin käytöstä sydänpotilaan anestesiatason monitoroinnissa. Sain vahvasti sen käsityksen, että tällainen olisi syytä hankkia myös meille anestesiatason (lue hypnoosi-, tulkitse myös awareness-tason) monitoroimiseksi. Parempi monitorointi takaa kevyemmän anestesian, mikä voisi tuoda säästöä anestesiakustannuksiin. 7. Hepariinin vaihtoehdot Jan Horrow piti luennon hepariinin ja protamiinin vaihtoehdoista. HIT eli Heparin induced thrombocytopenia on IgG-välitteinen reaktio, jossa IgG-vasta-aine sitoutuu hepariini-pf4- kompleksiin verihiutaleen pinnassa. Tämä johtaa endoteeli- ja trombosyyttiaktivaatioon, josta seuraa lisää PF4:n vapautumista. Tämä PF4 kilpailee antitrombiinin kanssa hepariinista eli sitoo itseensä hepariinia, mikä reaktivoi paikallista koagulaatiota seurauksena tromboosi. Diagnoosi: tromboositaipumus, laskeva trombosyytti-luku ja serotonine release assay, jonka lisäksi on olemassa ELISA-testi heparin-pf4- kompleksin vasta-aineille. Hoito: Keskeytä hepariinin anto, älä anna trombosyyttejä, ja hoida tromboosia hepariinin vaihtoehdoilla! Mitä tehdä, jos tällainen potilas vaatii sydänkirgiaa? 1. Lykkää leikkaus! Vasta-aineitten regressio kestää yleensä 6-8 viikkoa, jopa useamman kuukauden, jonka jälkeen potilas yleensä kestää yksittäisen hepariini-hoidon. Suositellaan in vitro testiä ennen tällaista uudelleen altistusta (reexposure). 2. Plasmafereesi vasta-aineitten poistamiseksi ennen hepariinin antoa. Tehosta en tiedä, ja pitänee tutkia vasta-aineita ennen heparinisaatiota. 3. Fraktioimattoman hepariinin vaihtoehdon käyttö! GP-antagonistit: (Reopro ym.) eivät inhiboi trombiinia eivätkä sovellu yksinään CPB:hen. LMWH: mahdollinen cross-reactivity, ei inhiboi trombiinia, ei sovellu sellaisenaan CPB:hen. danaparoid: LMWH:n ja dermatanin sekoitus, mahd. cross-reactivity, pitkä puoliintumisaika, ei neutraloivaa ainetta, ei aina sovellu CPB:hen. varfariini: vaikuttaa hitaasti, vaikea titrata, vuoto-ongelmat, soveltuvuus CPB:hen(?) ancrod: käärmeen myrkky, joka pilkkoo fibrinogeenia, vaikutus alkaa hitaasti t, pitkittynyt vuoto, joka vaatii kryopresipitaattia ja jääplasmaa. hirudin (refludan, bivalirudin): trombiinia inhiboiva 65-aminohappoa sisältävä peptidi. Le- FINNANEST Vol. 34 Nro

4 pirudiinista on raportteja onnistuneesta CPB:stä. Ei vasta-ainetta, vaatii Ecarin clotting time seurantaa, joskin ACT:täkin käytetty. RapidPoint ACT-mittauslaite (entinen TAS) pystyy mittaamaan myös ECT:n sopivalla reagenssiputkella. Lepirudiinin eritys on täysin munuaisista riippuvaista, T1/2 on noin 1 tunti, ja sen käyttöön on yleensä liittynyt vaikeat vuoto-ongelmat CPB:n jälkeen, etenkin jos potilaalla on ollut munuaisten vajaatoiminta. argatroban: trombiini-inhibiittori, T 1/2 40 min, mutta täysin riippuvainen maksan toiminnasta. Max annos 10 µg/kg/min antaa ACT n. 280 s. Ei CPB-raportteja, joskin siihen hyvin voisi soveltua! oligosakkaridit, pentasakkaridit: synteettisiä hepariineja, joista ei CPB-kokemuksia. Hiljattain on esiintynyt raportteja, joitten mukaan hyvällä menestyksellä on yhdistetty trombosyyttifunktiota inhiboiva lääkitys (Esim. GPinhibiittori tai prostasykliini. Varo hypotensiota!) ja normaali heparinisaatio (22-24). Lisäksi viime vuonna tullut pari hyvää aiheeseen liittyvää yleiskatsausta (25,26). Kaiken kaikkiaan kokous oli mielestäni onnistunut ja paljon virikkeitä antava. Kokous on vapaamuotoinen ja luentojen lisäksi osallistujilla on täällä oiva mahdollisuus pohtia ajankohtaisia asioita sekä yleisissä paneelikeskusteluissa että yksilötasolla. Huolimatta tällä hetkellä Yhdysvalloissa vallitsevasta kustannustasosta väittäisin, että rahoilleen saa todella hyvän vastineen ja voin lämpimästi suositella kokousta kollegoille. Se järjestetään myös ensi vuonna, tosin eri paikassa eli Snowmassissa Aspenin lähellä. Tietoja löytyy SCA:n kotisivuilta Mutta älä unohda suksia kotiin! Kirjallisuusviitteet 1. Selnes OA, McKhann GM. Coronary-artery bypass surgery and the brain. Pääkirjoitus. N Engl J Med 2001;344: Newman MF, Kirchner JL, Phillips-Bute B, ym. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2001;344: Brooker RF, Brown WR, Moody DM, ym. Cardiotomy suction: a major source of brain lipid emboli during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1998;65: Reents W, Babin-Ebell J, Misoph MR, ym. Influence of different autotransfusion devices on the quality of salvaged blood. Ann Thorac Surg 1999;68: Kincaid EH, Jones TJ, Stump DA, ym. Processing scavenged blood with a cell saver reduces cerebral lipid microembolization. Ann Thorac Surg 2000;70: Stump DA, Jones TJ, Hammon JW, ym. Does aprotinin use influence the volume of shed blood and the number of microemboli during CPB? Abstrakti. Ann Thorac Surg 1999;68: Stump DA. Clinical effect of cardiotomy suction. Kokousesitelmäkirjassa An interdisciplinary approach to the care of the cardiac surgery patient. 6 th Annual Update on Cardiopulmonary bypass, , Breckenridge, SCA Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, ym. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators. N Engl J Med 1996;335: Rokkas CK, Kouchoukos NT. Surgical management of the severely atherosclerotic ascending aorta during cardiac operations. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998;10: Grigore AM, Grocott HP. Pro: Epiaortic scanning is routinely necessary for cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;14: Borger MA, Taylor RL, Weisel RD, ym. Decreased cerebral emboli during distal aortic arch cannulation: a randomized clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118: Shin oka T, Shum-Tim D, Jonas RA, ym. Higher hematocrit improves cerebral outcome after deep hypothermic circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112: , discussion Shin oka T, Shum-Tim D, Laussen PC, ym. Effects of oncotic pressure and hematocrit on outcome after hypothermic circulatory arrest. Ann Thorac Surg 1998;65: Cook DJ, Orszulak TA, Daly RC, Buda DA. Cerebral hyperthermia during cardiopulmonary bypass in adults. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111: Cook DJ, Orszulak TA, Daly RC. Minimum hematocrit at differing cardiopulmonary bypass temperatures in dogs. Circulation 1998;98(19 Suppl):II ; discussion II Liam BL, Plochl W, Cook DJ, ym. Hemodilution and whole body oxygen balance during normothermic cardiopulmonary bypass in dogs. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115: Boston US, Slater JM, Orszulak TA, Cook DJ. Hierarchy of regional oxygen delivery during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2001;71: Cook DJ, Oliver WC, Orszulak TA, ym. Cardiopulmonary bypass temperature, hematocrit, and cerebral oxygen delivery in humans. Ann Thorac Surg 1995;60: Sungurtekin H, Cook DJ, Orszulak TA, ym. Cerebral response to hemodilution during hypothermic cardiopulmonary bypass in adults. Anesth Analg 1999;89: Bellinger DC, Wypij D, du Plessis AJ, ym. Developmental and neurologic effects of alpha-stat versus ph-stat strategies for deep hypothermic cardiopulmonary bypass in infants. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121: Jonas RA. Optimal ph strategy for hypothermic circulatory arrest. Pääkirjoitus. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121: Koster A, Kukucka M, Bach F, ym. Anticoagulation during cardiopulmonary bypass in patients with heparin-induced thrombocytopenia type II and renal impairment using heparin and the platelet glycoprotein IIb- IIIa antagonist tirofiban. Anesthesiology 2001;94: Mertzlufft F, Kuppe H, Koster A. Management of urgent high-risk cardiopulmonary bypass in patients with heparin-induced thrombocytopenia type II and coexisting disorders of renal function: use of heparin and 300 FINNANEST Vol. 34 Nro

5 epoprostenol combined with on-line monitoring of platelet function. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;14: Aouifi A, Blanc P, Piriou V, ym. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in patients with type II heparin-induced thrombocytopenia. Ann Thorac Surg 2001;71: Frederiksen JW. Cardiopulmonary bypass in humans: bypassing unfractionated heparin. A review. Ann Thorac Surg 2000;70: Follis F, Schmidt CA. Cardiopulmonary bypass in patients with heparininduced thrombocytopenia and thrombosis. A review. Ann Thorac Surg 2000;70: Jan-Ola Wistbacka, LT Apul.yl, anestesiaosasto, Vaasan keskussairaala FINNANEST Vol. 34 Nro