AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖPOTILAAN TUTKIMUS- JA HOITO-OHJELMA

Transkriptio

1 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖPOTILAAN TUTKIMUS- JA HOITO-OHJELMA JOHDANTO Akuutti aivverenkierthäiriö n vakava sairaus. Länsimaissa se n klmanneksi yleisin kulinsyy sydän- ja verisunitautien ja syövän jälkeen. Keskimääräinen ensimmäisen vuden kulleisuus n 34 %, hengissä selvinneistä pulelle jää tuntuva haitta (halvaus, puhehäiriö, kgnitiivinen häiriö). Kuitenkin elnjääneistä n. 2/3 n päivittäisessä elämässään matimisia klmen kuukauden kuluttua sairastumisesta ja viidennes palaa työelämään. Akuutin aivverenkierthäiriön insidenssi Eurpassa n uutta tapausta / asukasta khden vudessa. Sumessa tämä merkitsee n uutta ptilasta vudessa. Näistä ptilaista n. 1/3 n työikäisiä. Sivu 1 MÄÄRITELMÄ Akuutilla aivverenkierthäiriöllä tarkitetaan äkillisesti kehittyviä ireita ja /tai löydöksiä, jtka viittaavat paikalliseen tai yleistyneeseen aivjen timintahäiriöön. Aivverenkierthäiriöt vidaan jakaa kahteen erityyppiseen tilaan: paikalliseen aivkudksen verettömyyteen eli iskemiaan tai aivvaltimn verenvutn eli hemrragiaan. Ohimenevä iskeeminen khtaus eli TIA (transient ischaemic attack) tarkittaa alle 24 h kestävää himenevää / palautuvaa iskeemisestä aivverenkierthäiriöstä jhtuvaa neurlgista puutsiretta. Valtimvut vi lla jk vut aivaineeseen eli aivverenvut (intracerebral haemrrhage eli ICH) tai vut lukinkalvnalaiseen tilaan eli subaraknidaalivut (subarachnideal haemrrhage eli SAV). Suurin sa, n. 80 %, akuuteista aivverenkierthäiriöistä n iskeemisiä aivinfarkteja, runsas 10 % aivverenvutja ja alle 10 % lukinkalvnalaisia vutja. AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖIDEN SYYT (ETIOLOGIA) Atertrmbsi Kalln ulkpulisten valtimiden ja suurten basaalisten aivvaltimiden atersklersi Embliat Kaulavaltimsta tai artasta (arteri-arteriaaliset embliat valtimnseinämästä) Sydämestä: eteisvärinä, sairastettu sydäninfarkti, dilativa kardimypatia, sydänläppäprteesit, sydämen sisäiset ikvirtaukset Pienten päätevaltimiden tuks (lakuna infarkti) Syynä paikallinen mikrangipatia, jhn liittyy verisunen seinämän vaurita (liphyalinsi ja mikratermat) sekä in situ trmbsi tai mikremblus Mikrangipatia liittyy tavallisimmin verenpainetautiin, diabetekseen ja sidekudssairauteen Hypperfuusi (hypksis-iskeeminen enkefalpatia) Sydänpysähdys, hukkuminen, kuristuminen, myrkytykset, eri syistä jhtuvat skit ja khnnut kallnsisäinen paine Dissekaati, sinustrmbsi, kagulpatiat ja vaskuliitit Julkisuustas: Santra

2 AIVOINFARKTIN JA TIA:N KLIINISIÄ OIREYHTYMIÄ KAROTISALUEEN AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT A.phtalmica: amaursis fugax eli tisen silmän näön hämärrys tai -menetys A. cerebri media: Sens-mtrinen hemipareesi (yläraaja ja kasvt > alaraaja) kgnitiiviset erityishäiriöt; puhehäiriö (dysfasia), hahmttamisen häiriö, humittajättö (neglect) näkökenttäpuuts (hmnyymi hemianpia) katsedeviaati laajan vaurin pulelle A.cerebri anterir: sens-mtrinen hemipareesi (alaraaja > yläraaja ja kasvt ) hidastuminen kiihtyneet srmifleksriheijasteet ja tarttumisheijaste katsedeviaati laajan vaurin pulelle Sivu 2 VERTEBROBASILLAARIALUEEN VERENKIERTOHÄIRIÖT Tyypillisiä vat: ipsilateraalinen aivhermlöydös sekä kntralateraalinen sensrinen ja / tai mtrinen hemipareesi bilateraalinen mtrinen ja / tai sensrinen pareesi islitu hmnyymi näkökenttäpuuts, dysknjukidut silmänliikkeet, internukleaarinen ftalmplegia Seuraavista ireista tai löydöksistä vähintään kaksi: dysartria, dysfagia diplpia tai dysknjugaati, nystagmus ataksia, tasapain- ja kävelyvaikeus tai tetrapareesi huimaus EMBOLISATORISET AIVOINFARKTIT Iskeemisistä aivinfarkteista vähintään viidennes jhtuu kardigeenisesta embliasta, nurilla ja iäkkäillä ptilailla jpa klmannes Yleisin sydämensisäisen trmbin aiheuttaja n eteisvärinä Muita syitä: akuutti tai ture sydäninfarkti tai sydänleikkaus, kammiseinämän hypkinesia tai aneurysma, dilativa kardimypatia, intramuraalinen trmbi, läppäprteesi, läppävegetaati, sick sinus sdr, eteismyksma, endkardiitti Kardigeeniseen embliaan viittaavia ireita / löydöksiä: äkillisesti alkava ja npeasti maksiminsa saavuttava ireist alku ruumiillisessa rasituksessa, pnnistaessa tai ylösnusun jälkeen tajunnanhäiriö alussa islitu afasia islitu näkökenttäpuuts useamman sunitusalueen infarktit, hemrraginen infarkti muiden elinten embliat tiedssa leva / epäilty sydänperäinen emblialähde Hit: antikagulanttihit Julkisuustas: Santra

3 BASILLAARITROMBOOSI (KALLONPOHJANVALTIMON TUKOS) Hitaasti etenevä 60% tapauksista, mutta jka viidennellä ireiden alku n äkillinen. Usein päiviä tai viikkja ennen vaikeiden ireiden alkua n esiintynyt takakuppaverenkierrn vajaukseen viittaavia himeneviä ireita Aivrungn vaurin viittaavia tyypillisiä ireita vat dysartria, nielupareesi, ataksia, neliraaja- tai hemipareesi sekä hrisntaalinen katsepareesi ja muut silmänliikehäiriöt Oireet vivat lla mlemminpulisia ja risteäviä Laajassa vaurissa tajunnan tasn lasku ja ekstensijäykistely vat mahdllisia Ns. lcked-in ireyhtymässä tajunnan tas n nrmaali, ptilaalla n tetrapareesi, vertikaaliset silmänliikkeet ja silmien räpyttely tahdnalaisesti nnistuu Ertusdg: SAV, hypglykeeminen kma, knvulsiivinen tai nnknvulsiivinen epileptinen status, bilateraalinen a.c.anteririnen infarkti, kardigeeninen shkki Sivu 3 Hit: Antikagulaati fraktiimattmalla i.v.-hepariinilla mahdllisimman npeasti; alkuun hepariini i.v. blus trmbin liutuksen aikana, sen jälkeen hepariini i.v. (APTT taslle ) trmblyysihit SINUSTROMBOOSI Sinustrmbsille altistavia tekijöitä: raskaus / synnytys, leikkauksen aiheuttama hyytymishäiriö, kuivuminen, veritauti, pään vamma, avh, pään alueen märkäinen infekti, E-pillerit Sinus sagittalis superirin (SSS) trmbsiin viittaa SAV-tyyppinen akuutti alku, jskin alku n yleensä asteittainen ja ireist kehittyy hitaasti jpa viikkjen kuluessa Oireet määräytyvät sen mukaan, mikä sinus n tukkeutunut Tavallisimpia ireita vat: päänsärky tajunnan heikentyminen epileptiset khtaukset halvaukset, jtka eivät muistuta valtimtuksten tyyppilöydöksiä Sinustrmbsiepäilyssä päivystyksenä pään natiivi CT ja CT angigrafia venavaiheella. SSS trmbsissa vi näkyä pään CT:ssä venöösi hemrraginen infarkti, syvien laskimiden trmbsissa talamusödeemaa Angigrafia, mikäli dg:sta epävarmuutta Hit: Klexane 1mg/kg x 2 s.c/vr. Jatkhitn Marevan Mikäli kallnsisäinen paine n khlla ja vaste hepariinille ei le tyydyttävä, vi kkeilla i.v. metyyliprednislnia jättiannksin ( mg/vrk) (+ H2-salpaaja tai prtnipumpun estäjä vatsan sujalääkkeeksi) Sinus sigmideuksen ja sinus transversuksen trmbsin taustalla vi lla infekti (antibitti sepsisannksin) Hidssa tärkeää myös: runsas nestetys laskimpaluun varmistus asenthidlla kuristusten ehkäisy (fenytiini kyllästys) kuumeen est ja hit elektrlyyttihäiriöiden krjaus (cerebral salt wasting syndrme) hrmnihidn (E-pillerit) lpetus Julkisuustas: Santra

4 KAULAVALTIMON DISSEKTOITUMA Nuremmissa ikäryhmissä tavallisimpia (10-20 %) aivinfarktin syitä Epäiltävä etenkin nurella ptilaalla, jlla triviaalin trauman jälkeen tispuleinen tai silmäntakainen sykkivä päänsärky (vi muistuttaa migreeniä) (jskus kaulakipu ja Hrner) ja mahdllisesti lievät TIAtasiset ireet (myös retinaiskemia) Vain 25 %:lla ilmenee paikallisia iskeemisiä ireita alkuvaiheessa jk hemisfääritaslta, verkkkalvsta tai psteriren kierrn alueelta Taustalla vähäpätöinen kaulan trauma tai manipulaati muutamia vrk-viikkja aiemmin Oireet jhtuvat trmbin etenemisestä tai emblisaatista, jtka pyritään estämään npealla antikagulaatilla Epäilyissä CTA päivystyksenä tai MRA Angigrafia, js dg jää epävarmaksi Rekanalisaati tapahtuu yli pulella, seuranta nninvasiivisesti CTA tai MRA:lla Hit: Marevan jatkuu ad. 6 kk, minkä jälkeen ASA, js suni edelleen täysin kiinni tai täysin rekanalisitunut. Muussa tapauksessa jatketaan Marevania ja tistetaan kuvaus 6 kk kuluttua. Js suni n tullin rekanalisitunut, vidaan siirtyä ASA:n. Verisunikirurgin knsultaati tarvittaessa (stensi, aneurysma) Sivu 4 VASKULIITIT Aivvaltimiden angigrafia kiireellisenä Määritetään TVK, La, S-Prt, Prt-frakt, RF, CIC, C3, C4, ANC-va, tuma ja DNA-va, vahvassa epäilyssä reumatlgin knsultaati jatktutkimuksista PIKKUAIVOINFARKTI Ptilaat tulisi ttaa seurantaa 3 vrk ajaksi ennen jatkhitn siirtämistä hydrkefaluksen kehittymisen varalta ja pään CT herkästi ireiden lisääntyessä AIVOVERENVUODOT INTRASEREBRAALIVUOTO Etilgia: primaarivut (RR-tauti, diabetes, LED, amylidi angipatia) sekundaarinen vut (hemrraginen infarkti, emblia, tuumri, AV-malfrmaati, aneurysma tai kntuusi) Neurkirurgin knsultaati akuuttivaiheessa ja neurkirurgista hit harkittava js: krtikaalinen vut tai henkeä uhkaava massavaikutus ja GCS>4 pikkuaivvut > 3 cm halkaisijaltaan ja/tai uhkaava hydrkefalus etilgiana tdennäköisesti AV-malfrmaati tai aneurysma Vudn kasvu tavallista 1. vrk:n aikana, jllin ei ASA, NSAID, LMWH valmisteita, ei mbilisaatita Antikagulaatin vaikutus pyritään kumamaan heti RR-seuranta ja tarvittaessa hit: yläraja 180/100 Hapetuksen, aspiraatin ennaltaehkäisyn ja hidn, nestehidn, sydänlihas iskemian ja vajaatiminnan sekä arytmiiden hit, verenskerin seuranta ja hit sekä lämmön seuranta ja hit kuten iskeemisen aivinfarktin akuuttivaiheen hidssa prtnipumpunestäjä ulkusprfylaksiaan Laskimtrmbsiprfylaksia ja keuhkemblian est: Klexane 20 mg x 1 s.c. 2 vrk kuluttua, js ei vuttaipumusta, 5 vrk khdalla 40 mg x 1 s.c. Js vut etilgialtaan tuntematn, multippeli, atyyppinen tai residiiva, niin angigrafia ja SPR:n hyytymistekijäpaketti Julkisuustas: Santra

5 SUBARAKNOIDAALIVUOTO (SAV) Epäilyssä aina pään CT Nrmaalin pään CT:n jälkeen myös likvr, mikäli anamneesi tyypillinen ja SAV-epäily vahva (likvrin erytr- ja siderfagit, mikäli epäilyä päiviä vanhasta vudsta) Diagnsin varmistuttua tehdään neurkirurgin knsultaati hypertermian ja hyperglykemian est kipulääke parasetamli i.v. tai tramadli i.v. (ei NSAID) kivun ja pahinvinninestlääkitys herkästi RR yläraja 160/100 ennen leikkausta kuristaneelle fenytiinikyllästys Sivu 5 SUBDURAALIHEMATOOMA Epäilyssä aina pään CT Neurkirurgin knsultaati PIKKUAIVOVERENVUOTO Ptilaat tulisi ttaa seurantaa 3 vrk ajaksi ennen jatkhitn siirtämistä hydrkefaluksen kehittymisen varalta ja pään CT herkästi ireiden lisääntyessä AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖDEN ETIOLOGISIA TUTKIMUKSIA AIVOJEN TIETOKONETOMOKRAFIA (PÄÄN TT/CT) Akuutinvaiheen perustutkimus, merkitys ertusdiagnstinen (infarkti/vut/trauma/neplasia) Ensimmäiset muutkset näkyvät TT-kuvassa 2-3 tunnin kuluttua (n. 50 %:lla), aivrunkinfarkti erttuu hunsti Välttämätön hittimenpiteiden suuntaamiseksi Äkillisten neurlgisten ireiden tai tistuvien ireiden (TIA) yhteydessä TT tehdään viiveettä. AIVOJEN MAGNEETTITUTKIMUS (PÄÄN MRI + MRA) Herkempi kuin TT ja näyttää myös mikrangipaattiset ja valkean aineen muutkset paremmin Etilgiaselvityksenä nurelle aivinfarktiptilaalle (45-50 v.) tai js dg muuten epävarma MRA kaulasuniahtaumien arviinnissa (angigrafian sijasta), mikäli ptilaalla varjaineyliherkkyys, munuaisten vajaatiminta, raskaus tms. vasta-aihe KAULASUONTEN UÄ Kaulavaltimahtaumien diagnsinti kartisalueen verenkierthäiriöissä (ei vertebrbasillaarialueen verenkierthäiriöissä) Humiitava ptilaan leikkauskelpisuus ja halukkuus leikkaushitn Ajitus: käypähitsusitus: leikkaus 2 vk:n sisällä yksittäinen kartisalueen TIA yleensä seuraavana aamuna PIOS kautta tistuvat kartisalueen TIA ireet kiireellisenä päivystyksenä tai seuraavana aamuna PIOS kautta sastlla levat lieväireiset aivinfarktiptilaat sastjaksn aikana n. 1-3 vrk:n sisällä UÄ tulksen perusteella jatktutkimukset varataan seuraavasti nrmaali UÄ tai ahtauma-aste selvästi alle 50 % ei jatkselvittelyjä 50 % ahtauma kaulasunten CTA (varjaine- yliherkille MRA) varma ttaalikkluusi ei jatkselvittelyjä epävarma kkluusi tai UÄ:ssä heikk näkyvyys kaulasunten CTA Julkisuustas: Santra

6 SYDÄMEN UÄ-TUTKIMUS Indikaatit: tiedssa ei le sairastumista selittävää syytä nurehklla ptilaalla (alle 50 v) aihetta epäillä sydänperäistä syytä yli 50 v. ptilailla (useamman sunitusalueen infarktaati, muiden elinten embliat, hemrraginen infarkti, ireistn alkuun liittyvä tajunnanhäiriö, ireistn rajittuminen afasiaan tai näkökenttäpuutkseen) epäilty sydänsairaus (vas. kammin dilataati tai aneurysma, eteisseptumin aneurysma, eteismyksma, kalkkinen arttastensi, mitraliläppäprlapsi, endkardiitti) Mikäli kardigeeninen emblia n hyvin tdennäköinen (eteisvärinä, ture laaja sydäninfarkti) ja ellei löydös vaikuta hitn, sydämen UÄ-kuvaus ei le välttämätön tutkimuksesta neuvtellaan kardilgin kanssa Sivu 6 TROMBOOSIALTTIUDEN TUTKIMINEN Tehdään alle 50v. ptilaille, jiden aivinfarktille ei le selvää etilgiaa Alle 65 v. ptilaille, jilla anamneesissa tukstaipumus eikä selvää etilgiaa sitettavissa Samanaikainen AK-hit tai alle 2 vk:n sisällä lpetettu AK-hit haittaa hyytymistekijä aktiviteettien määrityksiä, mutta ei yleensa geenivirheiden löytymistä PÄIVYSTYSAJAN TUTKIMUKSET KUVANTAMINEN Aina pään: CT, thrax-rtg Harkinnan mukaan: MRI (+MRA) Kaulasunten-UÄ seuraavana päivänä TIA-ptilailta PIOS kautta LABORATORIOKOKEET Aina: PVK, trmb, gluc, Na, K, krea, CRP, INR, CK, Ck-MBm, TnT (halvauspaketti) sekä EKG Tarvittaessa APTT, veriryhmä, x-ke (liutuspaketissa lisäksi) Js ptilas siirtyy PIOS tai s 18, niin seuraavana aamuna: PVK, CRP, Na, K, krea ja CK, CK-MBm, TNI, HbA1C ja KOL-arvt AIVOINFARKTIN TROMBOLYYSOHOITO MITÄ TEEN? Oireiden alusta 4.5t Mitä teen? Ilmita senirille (päivällä neurakutlgi tai 53072, illalla takapäivystäjä), js ennakkilmituksen perusteella selvä liutusptilas Selvitä ireiden tarkka alkuajankhta kysy tarvittaessa sairaankuljettajilta kysy mukana levilta maisilta js ire havaittu herätessä, niin alkuajankhta n kun viimeksi nähty jalkeilla Selvitä lääkityksistä Marevan tai muu antikagulantti (Pradaxa, Xarelt) (js INR yli 1.7, ei liutusta) Tutki ptilas pikaisesti, karkea neurlginen status (tajunta, puhe, raajavimat, ei NIHSS) Tee rtg lähetteet, pään-tt ja thx-rtg Js pään-tt ei vuta, sita viimeistään nyt senirille Infrmi hitajia liutusvalmisteluiden alittamisesta (2 kanyyliä, virtsakatetri, mikäli ei hidasta hidn alitusta) Julkisuustas: Santra

7 EDELLYTYKSET Hemisfääritasn aivinfarkti Oireiden alusta lääkitykseen 30min-4.5h Oireet eivät saa lla lähes täysin krjaantuneet. Kuitenkin ireiden krjaantuessa, js kuvantamistutkimuksessa n edelleen näyttö merkittävästä valtimtukksesta, vidaan liutusta harkita Oireet pitää pystyä erttamaan yleisestä iskemiasta (esim. synkpee), kuristuskhtauksesta ja migreenistä Ptilas n ennestään matiminen ja hänellä n edellytykset mielekkääseen tipumiseen Ptilasta ja/tai maista n infrmitu hidsta Sivu 7 TROMBOLYYSIARVIO KUVANTAMINEN Pään-TT: kaikille jilla epäillään akuuttia aivverenkierthäiriötä CTA: matiminen alle 75v ptilas, jlle harkitaan IA-timenpidettä (ireet alle 7t) i.v.-trmblyysi tehtn (30min hidn alituksesta ei ireiden krjaantumista) ja ptilaalla keskivaikeaan ireistn viittaavat löydökset (NIHSS 8 tai yli, ireisen pulen dens media sign) i.v.- trmblyysi kntraindisitu Perfuusi-TT (penumbran situs) Pääasiallisesti virka-aikana tarkin harkituissa tilanteissa Knsulti aina seniria VASTA-AIHEET Oireisiin liittyvät vasta-aiheet Lievät neurlgiset ireet (NIHSS0-2). Kuitenkin js kuvantamistutkimuksissa edelleen näyttö merkittävästä valtimtukksesta, liutus vidaan harkinnan mukaan antaa Oireiden npea ja/tai lähes täysi krjaantuminen. Kuitenkin js kuvantamistutkimuksissa edelleen näyttö merkittävästä valtimtukksesta, liutus vidaan harkinnan mukaan antaa NIHSS yli 25 tai pysyvä katsedeviaati + ttaali hemiplegia + alentunut tajunta Oireiden alkuajankhta ei le tiedssa tai vat alkaneet yli 4.5h ennen infuusin alitusta Kuristelu aivhalvauksen alkaessa, paitsi millin kuvantamistutkimuksin näyttö merkittävästä valtimtukksesta SAV:n viittaavat ireet, vaikka tietknetmgrafiakuva nrmaali Knetutkimuksiin liittyvät vasta-aiheet Pään TT:ssä yli 1/3 median alueesta kattava alkavan infarktin muutkset, paitsi js perfuusidefekti n merkittävästi syntynyttä infarktia laajempi (laaja penumbra) Kallnsisäiseen verenvutn viittaava löydös kuvantamistutkimuksessa tai aikaisemmin havaittu spntaani kallnsisäinen verenvut INR yli 1.7 tai APTT yli 60s tai B-Trm alle 100. Js ptilaalla n tiedssa leva tai vahvasti epäilty fsflipidisyndrma, APTT saa lla spntaanisti krkeampi ja liutuksen vi antaa. Alle hittasn leva AK-hit ei le vasta-aihe B-Gluk alle 2.8 mml/l (B-Gluk yli 10mml/l ei le liutuksen vasta-aihe, mutta gluksitasn krjaaminen alitetaan samaan aikaan trmblyysin kanssa Systlinen verenpaine yli 185 tai diastlinen verenpaine yli 110, ellei verenpaineen alentaminen näihin rajihin nnistu i.v. lääkkeillä Mikäli käytössä n dabigatraani (Pradaxa) ja ptilas n ttanut sitä viimeksi kuluneiden 2 vrk:n aikana ja vaikutusta n sitettavissa trmbiiniaikatutkimuksessa (P-Trmbai n pikkeava). HUOM! Nrmaaliin trmbiiniaikatutkimuksen tulkseen ei vi luttaa, js lääkkeen nauttimisesta n < 3 tuntia. Mikäli käytössä n rivarxabaani (Xarelt) tai apiksabaani (Eliquis) ja ptilas n ttanut sitä viimeksi kuluneiden 2 vurkauden aikana. Xareltn ja Eliquisin vaikutusta vidaan tutkia kalibridulla antifxa-tutkimuksella (EI tavallisella antifxa-tutkimuksella), mutta tätä tutkimusta ei tistaiseksi le saatavilla Keski-Sumen keskussairaalassa. Julkisuustas: Santra

8 Muihin sairauksiin liittyvät vasta-aiheet Aiempi laaja aivinfarkti viimeisen 3kk aikana tai pienempi alle 1kk. TIA ei le vasta-aihe. Aiempi AVH ja ptilas ei le matiminen (mrs yli 3) Tiedssa leva vaikea mikrangipatia Tunnettu vuttaipumus, vaikea hepatpatia, hemrraginen retinpatia, ak pankreatiitti tai kasvain jhn liittyy vutriski ja /tai metastaasi Epäily endkardiitista, septisestä embluksesta tai perikardiitista Epäily mistä tahansa verisunianmaliasta (esim. aneurysma tai AVM), jhn arviitu liittyvän suuri vutriski. Kuitenkin js aneurysma n suljettu, liutuksen vi antaa 3 kk sisällä jkin seuraavista: aktiivi ulkus, tiedssa leva rukatrven laskimlaajentuma, GI-vut, muu vakava tai vaarallinen vut, vakava trauma, vaikea aivvamma, suurehk leikkaus tai neurkirurginen tai ftalmlginen timenpide Äskettäinen (10 vrk sisällä) traumaattinen ulkinen sydän hiernta, synnytys tai punkti suureen suneen, jhn ei vida laittaa kiristyssidettä (esim. v.subclavia tai v. jugularis) HELPP-syndrma. Liutuksen vi muutin yleensä antaa raskaana levalle. Siihen tulee kuitenkin lla erityisen painavat syyt raskauden ensimmäisen klmanneksen aikana tai js istukka n pikkeavan sijaintinsa, esim placenta previa, vuksi vutherkkä Muu vakava sairaus, jnka jhdsta dtettu elinikä n lyhyt Sivu 8 KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS Trmblyysiin sveltuvasta ptilaasta välittömästi ilmitus senirille (arkiaikana neurakutlgi p: tai 53072, päivystysaikana takapäivystäjälle), jka tekee lpullisen päätöksen hidsta Ilmitus mahd. trmblyysiptilaasta myös s 18 vurvastaavalle hitajalle (dect 5057) Ptilaalle ja maiselle kerrtaan hitn liittyvistä vakavista riskeistä (fataali vut) ja kirjataan sustumus sairaskertmukseen Labratrikkeet: Liutuspaketti, jista ltava tiedssa ainakin PVK ja AIVO-INR. Mikäli ptilaalla n käytössä dabigatraani myös P-Trmbiiniaika (P-Trmbai, KL 2782) Ennen trmblyysiä pään CT ja kuvien tulkinta Trmblyysin tteutus: Actilyse (laimentamatn, 1mg/ml, rtpa) kknaisanns 0.9 mg/kg, jsta 10 % bluksena i.v. 2-3 min kuluessa ja lput 1 tunnin i.v.-infuusina infuusipumppua käyttäen ei yli 90 mg kknaisannsta Trmblyysi ja sen jatkhit tteutetaan s 18 tarkkailupaikalla (NEVA) Jatkuva ireseuranta hitajan timesta (tajunta, puhe, puliireet, päänsärky, pahinvinti). Infuusin aikana jatkuva mnitriseuranta (RR, syke, hapetus) Tilan äkillinen hunneminen tulkitaan aina vutkmplikaatiksi ja se edellyttää infuusin keskeytymistä sekä viiveetöntä pään CT tutkimusta. Jatkuva verenpaineseuranta ei-invasiivisesti, RR alle 185/ tuntia Ei antikagulantteja tai antitrmbttisia aineita, punktiita eikä nenämahaletkua seuraavan 24 tunnin kuluessa 2 iv.-reittiä ja mikäli aikaa kestkatetri Liutusta seuraavana päivänä: pään CT, labr (PVK, na, k, krea, CRP, gluk, ck, ck-mb, tnt, APTT ja INR) ja EKG NIHSS arvi ennen liutusta, 1 vrk:n khdalla ja 7vrk kuluttua/jatkhitn siirtyessä Julkisuustas: Santra

9 TROMBOLYYSI JA VERENPAINE Enintään 185/110 mmhg ennen trmblyysiä ja 24 h sen jälkeen Hitn labetallia (Albetl) mg tarvittaessa 10 min välein ad mg tai 1mg/ml (100mg/100ml NaCl 0.9%) infuusina vasteen mukaan n. 1-2 mg/min npeudella. Labetallin vaihtehtna (astma, AV jhtumishäiriöt, bradykardia) i.v. enalapriili 1.0 mg 6 h välein Labetallin käytön aikana verenpaine 5 min välein tai ennen seuraavaa annsta RR- ja pulssin mittaus trmblyysin alusta: 15 min välein 2 h saakka 30 min välein 2-8 h välillä 60 min välein 8-24 h välillä Sivu 9 TROMBOLYYSIIN LIITTYVÄN VUOTOKOMPLIKAATION HOITO Trmblyysihita saavan ptilaan tilan äkillinen hunntuminen tulkitaan aina vutkmplikaatiksi ja trmblyysi-infuusi keskeytetään heti Vakava kallnsisäinen vut ja massiivinen systeeminen vutkmplikaati hidetaan samalla tavalla Aina pään CT ja neurkirurgin knsultaati, mikäli hematma massavaikutuksensa jhdsta henkeä uhkaava Vähäinen vut (esim. ikenistä) tai pistskhdista ei vaadi hita, eikä trmblyysin keskeytystä Veriryhmäke n tettu ennen trmblyysiä Symptmaattisen aivjen sisäisen verenvudnvudn riski n nin 3% Vakava vutkmplikaatin hit: Keskeytä trmblyysi-infuusi heti Jääplasmaa ml/kg 30 min kuluessa Traneksaamihapp (Cyklkaprn ) 1 g tai 10 mg/kg i.v. Trmbsyyttejä 8 yksikköä (2 valmistetta eli pussia), js ptilas n käyttänyt ASAa Mikäli ptilaalla n llut käytössä varfariinihit (Marevan) ja ptilas saa vutkmplikaatin, pystytään Marevanin vaikutus kumamaan PCC-valmisteella eli Octaplex, Cfact 25-50IU/kg. 3000IU kerta-annsta ei saa ylittää Vitaalitiminnista hulehtiminen MEKAANINEN TROMBEKTOMIA Aikaikkuna 8t (BT 12-48t) I.V-trmblyysin aikaikkuna ylittynyt (yli 4.5t) I.v-trmblyysi kntraindisitu Ture leikkaushit (alle3kk) Hittaslla leva antikagulaatihit (INR yli 1.7) (Marevan, Pradaxa, Xarelt) I.v-trmblyysillä ei saada kliinistä vastetta (nin 30min) NIHHS 8 tai yli (keskivaikea ireist) Vauripulen Dense media sign (M1-trmbi) Ikä alle 75v, matiminen Wake up strke, edellyttäen että TT:ssa infarkti ei le laaja ja pelastettavaa kudsta jäljellä Prksimaalisen trmbin (ICA, kartishuippu, M1) situs CTA:lla Knsulti mahdllisista ptilaista arkena neurakutlgi (p: tai 53072), päivystysaikana takapäivystäjää Mikäli ptilaalla n nähtävissä akuutti prksimaalinen aivvaltimtuks, knsultidaan välittömästi KYS neurlgian etupäivystäjää (p: ) tai TAYS (virka-aikana , päivystysaikana ) Hätäsiirt (739A hätäkeskuskdi) Hittasn ambulanssi Iv-tPA vidaan tteuttaa siirrn aikana Kkeellinen hitmut Julkisuustas: Santra

10 KALLONPOHJAVALTIMON TUKOKSEN (BASILLAARITROMBOOSI) TROMBOLYYSIHOITO Trmblyysillä hidetuista ptilaista rekanalisituu 50 %, jista pulet tipuu hyvin Vakavan vudn riski n n. 10 % Ilman rekanalisaatita yli 90 % ptilaista kulee Sivu 10 OIREET JA LÖYDÖKSET Äkillinen tajuttmuus,tajunnan häiriö + aivrunk-ireet (dysartria, nielemisvaikeus, silmänliikehäiriö) Lisäksi usein bilateraaliset/pultavaihtavat raajaireet, atkasia, näköhäiriö Ekstensityyppinen jäykistely n basillaaritrmbsiepäily kunnes tisin tdistettu Kl. tutkimuksessa tyypillisesti pistemäiset pupillat, bilateraalinen psitiivinen babinski EDELLYTYKSET Alle 12 h kestinen äkillinen massiivi aivrunk-ireist (tajuttmuus) Etenevä yhtäjaksiselta kestltaan alle 48 tunnin vaikea-asteinen aivrunk-irist Pysähtynytkin vaikea-asteinen aivrunk-ireist 48 tuntiin asti ensimmäisten ireiden alusta, js a. basillaris n tukssa, eikä laajaa aivrunkinfarktia le kehittynyt Radilgisesti sitettu a. basillaariksen täydellinen tai lähes täydellinen tuks VASTA-AIHEET Ptilas ei le ennestään matiminen Ptilaalla n: maligniteetti, maksasairaus, vuttaipumus, vaikea anemia, trmbsytpenia, alkhlismi Ture trauma, leikkaus, parenkyymielinpunkti, lumbaalipunkti tai sisäinen verenvut Pään TTT:ssä verenvut tai hyvin laaja aivrunkinfarkti Kaikki aivrunkheijasteet ja /tai spntaanihengitys puuttuvat RR yli 185/110 mmhg iv. verenpainelääkityksestä hulimatta DIAGNOOSI Pään- TT Aivverisunten- CTA EROTUSDIAGNOOSI SAV, hypglykeeminen kma, knvulsiivinen tai nn-knvulsiivinen epileptinen status, bilateraalinen arteria cerebri anteririn alueen infarkti, kardigeeninen tai hemrraginen shkki Bilateraalinen jäykistely tajunnan säilyessä n basillaaritrmbsiepäily kunnes tisin n sitettu KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS Trmblyysiin sveltuvasta ptilaasta välittömästi ilmitus senirille (neurakutlgi p: tai p:53072, päivystysaikana takapäivystäjä), jka tekee lpullisen päätöksen hidn antamisesta Ptilaan ja/tai maisten kanssa neuvteltava ja mainittava hidn riskit (fataali vut) ja kirjattava infrmaatin ant ja lupa ylös sairaskertmukseen I.v. trmblyysi (Actilyse ) tteutetaan tavanmaisen aivinfarktin liutushidn hjeistn mukaisesti Antikagulaati i.v.-hepariinilla (APTT taslle ) alkaa mahdllisimman npeasti pään-tt jälkeen (viimeistään trmblyysin aikana) ja jatkuu vähintään viikn ajan Marevan alitetaan 1 vrk kuluttua trmblyysistä, mikäli ei vutkmplikaatita Julkisuustas: Santra

11 BASILLAARITROMBOLYYSIN VUOTOKOMPLIKAATIOEPÄILY Vakavan vutkmplikaatin epäilyssä keskeytetään alteplaasi Js ptilaan vinti hunnee, lpetetaan alteplaasi ja pienennetään i.v. hepariinin-infuusinpeutta (APTT tavite 50-75). Antikagulaatihidn keskeytys jhtaa yleensä heti retrmbsiin Pää kuvataan. Js tdetaan merkittävä vut, i.v. hepariin lpetetaan ja vutkmplikaati hidetaan kuten trmblyysin vutkmplikaati yleensäkin (kats sivu ) Js vut n vähäinen, i.v-hepariinin npeus säädetään APTT taslle Js vuta ei tdeta i.v.-hepariinin npeus säädetään APTT taslle Sivu 11 MEKAANINEN TROMBEKTOMIA Dg varmistuttua ja liutuksen alettua, knsulti välittömästi KYS neurlgian etupäivystäjä (p: ) tai TAYS (virka-aikana , päivystysaikana ) Liutus vi tteutua siirrn aikana Js ptilaalla spntaani hengitys, siirtn hittasn ambulanssi AIVOINFARKTIN AKUUTIN VAIHEEN HOITO Aivinfarktiptilas hidetaan pääsääntöisesti s 18 tilissa sijaitsevassa neurlgian valvnnassa (NEVA). Aivtiminnan tipumisen kannalta ennusteetnta ptilasta ei kuitenkaan sijiteta tarkkailupaikalle. Keskimääräinen hitjaksn pituus tarkkailupaikalla n 1-3 vurkautta. Hidn tavitteet: Vitaalitimintjen turvaaminen Tukkeutuneen verisunen rekanalisaati (trmblyysihit alle 4,5 tuntia) Aiviskemian hit ja prgressin ehkäiseminen Infarktiödeeman ehkäisy ja hit Lääketieteellisten kmplikaatiiden ehkäisy ja hit Uuden infarktin ehkäisy Varhainen kuntutuksen alitus HAPETUS Turvataan avimet hengitystiet, tarvittaessa nieluputki, tiheä hengitysteiden imeminen, lisähappi hunsti hengittäville maskilla 2-4 l/min Tarvittaessa hengitys- ja pulssifrekvenssin seuranta, pulssiksimetrikntrlli x 2/vrk, A-Astrup (etenkin, js pneumnia tai syd. vajaatiminta) Intubaatita harkitaan tajuttmilla ptilailla tipumisedellytykset humiiden NESTE- JA ELEKTROLYYTTITASAPAINO Käytännössä aivinfarktiptilas n sairaalaan tulvaiheessa aina kuivunut (hitn tuln viive, nielemisvaikeus, nesteen menetys) Dehydraati n prtrmbttinen tila, jka saattaa altistaa aivinfarktin laajenemiselle Nestehukan krjauksessa pyritään nrmvlemiaan (veden perustarve aikuisella n 20ml/kg) I.v. nesteytys 1. seurantavurkauden aikana, vältetään gluksipitisia ja /tai hyptnisia infuusinesteitä Susiteltavia esim. NaCl 0.9 % tai Ringer Na pitisuus 154mml/l vs. 130mml/l(Ringer lievästi hyptninen) Ringer sisältää myös Mg, K, C-in lisät. On parempi useamman vrk:n käytössä kuin NaCl0.9% Elektrlyyttitasapainsta hulehditaan ja etenkin hypnatremian krjaus n tärkeää Julkisuustas: Santra

12 Aivjen vauriituminen vi jhtaa kahteen mekanismiltaan ja hidltaan erillaiseen hypnatremiaireyhtymään SIADH (systeeminen epätarkituksenmainen antidiureettisen hrmnin eritys) CWS (serebraalinen sulanmenetysireyhtymä) PAHOINVOINNIN ESTO Metklpramidi (Primperan ) 10mg x 3 i.v Lisäksi tai vaihtehtisesti granisetrni (Kytril ) 1-(3) mg x 1-3 i.v Jllei näillä teha, vidaan antaa dehydrbenzperidli, DHBP, 1.25 mg x 2-3i.v Sivu 12 RYTMIHÄIRIÖT JA SYDÄNLIHAKSEN VAURIO Sydämen rytmihäiriöt ja sydänlihaksen vaurista kertvat EKG-muutkset vat yleisiä aivinfarktin akuutissa vaiheessa Tavanmaisia löydöksiä vat erilaiset ST-segmentin ja T-aalln muutkset Myös sydänlihasentsyymeissä ilmenee suurentumista ilman sepelsunten ahtaumaa 1-2 vrk akuutin vaiheen jälkeen (endkardiumin vauri kateklimyrskystä jhtuen) EKG-muutksiin n suhtauduttava kuten sydäninfarktiin Hitna beettasalpaaja esim. Spesicr 2,5 mg x 2-3 iv. tai alfa-beettasalpaajaa Albetl 10 mg x 3 vrk iv. (etenkin neurgeenisen keuhködeeman yhteydessä) Eteisvärinä n varsin tavallinen löydös akuutissa vaiheessa ja vi lla emblisen aivinfarktin syy mutta myös seuraus Epätaludellinen rytmi saattaa residiiviemblian lisäksi jhtaa riittämättömään aivperfuusin ja aivinfarktin laajenemiseen VERENPAINE Yli 80 %:lla aivinfarktiptilaista verenpaine khaa reaktiivisesti 2-8 päivän ajaksi Lievästi khnnutta verenpainetta ei alenneta ja hyptniaa pyritään välttämään akuutissa vaiheessa aivperfuusin turvaamiseksi Verenpainetta alennetaan lääkityksin js: RR > 220/120 mmhg RR> 185/110 antikagulaatin, trmblyysihidn yhteydessä RR > 180/100 mmhg ICH-ptilaat RR > 160/100 mmhg SAV- ptilailla Lääkehitna käytetään: labetalli (Albetl ) mg iv. tarvittaessa 10 min välein tistaen ad. 150 mg (tai infuusina 1-2 mg/min; 100mg/100 ml NaCl 0.9%). Humii mahdllinen bradykardia enalapriili (Renitec ) 1 mg x 4 iv. Ptilaille, jilla n astma, pikkeava av-jhtuminen tai bradykardia Hypertensiivisessä kriisissä vidaan käyttää natriumnitrprussidia iv. infuusina Tavitetas n / Kalsiumsalpaajia (esim. nifedipiini) ei susitella akuutissa vaiheessa, kska ne vivat aiheuttaa hallitsemattman verenpaineen laskun tai verenkeirrn hjautumisen iskemia-alueelta terveeseen kudkseen (ns. ischaemic steal ilmiö) altistaen aivinfarktin laajentumiselle KEUHKOKOMPLIKAATIOIDEN EHKÄISY Akuutissa vaiheessa tdetaan usein keuhkkuvassa lievä verekkyyden krstuminen (kngesti) tai mahdllisesti keuhködeema Kyseessä n tavallisemmin katekliaineiden vapautumiseen liittyvä neurgeeninen keuhködeema kuin tdellinen kngestiivinen sydämen vajaatiminta Keuhködema reagi tällöin sutuisasti iv. labetallihitn (Albetl ), varsinkin js verenpaine n humattavasti khlla Julkisuustas: Santra

13 Aspiraatipneumnia selittää jpa 25 % aivinfarktin akuutin vaiheen kulleisuudesta Hit alitetaan j kliinisen epäilyn perusteella (tajuttmat tai pitkään maanneina löydetyt tai ksentaneet) kefurksiimi (Zinacef ) 1,5 g x 3 iv. Muita keinja: nenä-mahaletkurukinta asenthit keuhkjen timintaa parantava, atelektaaseja estävä fysiterapia Sivu 13 LASKIMOTROMBOOSIN JA KEUHKOEMBOLIAN ESTO Pienimlekulaarinen hepariinivalmiste, esim. Klexane 40 mg x 1 s.c. aina vaikeissa halvauksissa mbilisaatin saakka ellei vasta-aiheita Vudissa ja hemrragisissa infarkteissa alitus 50 % annksella (Klexane 20 mg x 1) 2 vrk:n kuluttua, täysi anns 5 vrk:n kuluttua Varhainen mbilisaati, antiembliasukat VERENSOKERI Jka viidennellä aivinfarktiptilaalla veren gluksipitisuus tdetaan suurentuneeksi akuutissa vaiheessa Hyperglykemian n sitettu levan yhteydessä akuutin vaiheen suurentuneeseen kulleisuuteen (altistaa infarktin laajentumiselle, aivturvtukselle ja lisää vutriskiä) Ei gluksia infuusinesteissä 1-3 vrk:n aikana, pikkeuksena hypglykemia Js verenskeri yli 8 mml/l, alennetaan varvaisesti lyhytvaikutteisella insuliinilla ja seurataan verenskeria tihentyneesti (x 4/vrk, 1-2 vrk) Krkea verenskeri krjataan tarv. seuraavan annskaavin mukaan Verenskeri Nvrabid -anns KY s.c. > 8 4 > 10 5 > 12 6 > 14 8 > > Tarvittaessa insuliini-infuusi (kats insuliini-infuusi hje) LÄMPÖTILA Iskeeminen vauri riippuu vimakkaasti lämpötilasta.krkea lämpötila altistaa aivinfarktin laajentumiselle, hemrragialle ja aivödeemalle Lämmön seuranta vähintään x 2/vrk (js lämpöilyä, varmista ettei kyseessä le infekti) Hit (js lämpö yli 37,5 ºC): mekaaninen lämpötilan lasku peitteitä keventämällä ja tuulettimien avulla parasetamli (Panadl ) p../p.r. 1 g x 1-3/vrk tai prparasetamlihydrklridi (Perfalgan ) 1-2 g x 1-4/vrk AIVOÖDEEMAN HOITO Infarkti alueen turvtus kehittyy yleensä n tuntia ireiden alusta ja vi kestää useita vurkausia, jpa yli viikn Ödeeman kehittymiseen viittaavat yleistilan lasku, lisääntyvä päänsärky ja pahinvinti sekä tajunnan heikkeneminen Julkisuustas: Santra

14 Riski aivturvtuksen kehittymiseen n suurin laajissa hemisfääri-infarkteissa (infarktin kk yli 50 % keskimmäisen aivvaltimn sunitusalueesta) Infarktiödeeman hidssa keskeistä n: hyvä kivunlievitys puli-istuva asent aivjen laskimpaluun edistämiseksi kuumeen alentaminen verenskerin pienentäminen smterapia (glyserli 10% 250 ml x 4/vrk 2 vrk:n ajan,250 ml infuusi n. 2 tunnin aikana) Sivu 14 LÄÄKEHOITO ISKEEMISISSÄ AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖISSÄ ANTIAGGREGATORILÄÄKITYS ASA ja dipyridamli Ensisijainen lääkevaihteht sekundaariprfylaksiassa dipyridamli/asa 200/25mg 1 x 2 (Asasantin retard ) Alitus titraamalla saattaa vähentää päänsäryn ilmaantumista (ilta-anns n viikn ajan, sitten 1 x 2) Js ptilas ei siedä dipyridamlia, vaihtehtna n pelkkä ASA tai klpidgreeli ASA:n vasta-aiheet: ASA-allergia, astma, aktiivi ulkus ja GI-vudt, vuttaipumus laajan, kardigeenisen tai hemrragisituneen infarktin akuuttivaihe krkea-annksisen LMWH, iv. hepariinin ja Marevanin kanssa vain pikkeustapauksissa (lisää verenvutriskiä) ei trmblyysiptilaille (ASA ei le kuitenkaan trmblyysin vasta-aihe) Oirehtivilla angina pectris-ptilailla vältetään dipyridamlia Klpidgreeli Klpidgreeli (Plavix ) n vaihtehtinen sekundaariprfylaktinen antitrmbttinen hit Ensisijainen lääke seuraavissa tapauksissa: ei vastetta ASA:lle (uusi ire ASA hidn aikana)asa allergia tai ASA- intleranssi samanaikainen ireinen perifeerinen valtimsairaus stenttauksen / angiplastian jälkeen Klpidgreelin käyttö vi tulla kyseeseen erityistapauksissa myös yhdessä ASA:n tai Marevanin (turvallisuusdkumentaati puuttuu) kanssa sillin, kun näillä ei saada rittävää vastetta Anns Plavix 75 mg x 1 Vasta-aiheet: aktiivi ulkus tai GI-vut, vuttaipumus ANTIKOAGULAATIOHOITO Käytännön tteutus LMWH (pienimlekylaarinen hepariini) Ennen alitusta pään CT, APTT, INR, Hb, trmb. Merkitä sairaskertmukseen hidn alituksen indikaatista Valmisteita: enksapariini (Klexane ) daltepariini (Fragmin ) Trmbsiprfylaksia-anns n Klexane 40mg x 1 s.c. aina immbilisidulle ptilaalle antiembliasukkien lisäksi ICH-ptilaalle aikaisintaa 2 vrk kuluttua annksella Klexane 20mg x 1 ei vuttaipumuksessa munuaisten vajaatimintapt. annkset pulitetaan Julkisuustas: Santra

15 AK-hitannksin alitetaan yleensä Klexane mg/kg x 2 s.c. Hidn ptimaalista tteutumista vidaan arviida ngelmatilanteissa anti-xa (P-Hepar, tutkimusnumer 4218) määrityksellä (epäily vudsta/retrmbsista) LMWH valmisteita ja hepariinia ei saa käyttää samanaikaisesti Yleensä alitetaan samanaikaisesti varfariini p.. (ei syvän laskimtrmbsin ehkäisyssä) ja hita jatketaan varfariinin rinnalla, kunnes INR n llut vähintään kaksi vurkautta tavitellun suuruinen Sivu 15 Hepariini infuusi (fraktiimatn hepariini, UFH) Ennen alitusta pään CT, APTT, INR, Hb, trmb Merkintä sairaskertmukseen hidn alituksen indikaatista Varfariini alitetaan samanaikaisesti p.. Hepariinihidn aikana RR < 185/110, hitresistentissä hypertensissa hepariini-infuusi lpetetaan Annstushje Alitusanns 5000 ky i.v. bluksena, js APTT n nrmaali ja ptilaan pain > 70 kg. Kevyemmillä painn mukaan ja suuren vutriskin ptilailla blusannsta pienennetään Infuusi ky (150 mg) / 500 ml NaCl 0.9 % alitetaan välittömästi annksella 33 ml/h > 70 kg painisella ptilaalla, kevyemmillä painn mukaan. Annstusvirheen välttämiseksi vain knsentraati ky / 500 ml n sallittu. Jatkanns : Tavanmaisissa indikaatiissa APTT-tavite n Kriittisissä tapauksissa (esim. basillaaritrmbsi) tavite n APTT määritetään 4-6 tunnin välein, kunnes APTT n tavitealueella ja sen jälkeen 12 tunnin välein Jatkanns määritellään APTT-arvn mukaan seuraavasti: Tavite APTT < 50 APTT = APTT = APTT > 130 Tavite APTT<50 APTT=50-75 APTT= APTT= APTT>150 Säätö + 3 ml/h - 3 ml/h kiinni 1 tunti, sitten 3ml/h kiinni 2 tuntia, sitten 6 ml/h Säätö +5ml/h +3ml/h -3ml/h kiinni 1 tunti, sitten -3ml/h kiinni 2 tuntia,sitten -6ml/h Varfariini (Marevan ) Ennen alitusta pään CT, APTT, INR, Hb, trmb Merkintä sairaskertmukseen hidn alituksen indikaatille ja kestlle Varfariini alitetaan LMWH-sujassa LMWH lppuu kun INR hitalueella 2 vrk Alitusanns, js INR < 1.2 ja pain > 70 kg: 1 pv 5 mg 2 pv 5 mg jatk INR:n mukaan INR > 1.5 selvitä syy Jatkhidssa tavitteena n yleensä INR (keinläppäptilailla ja basillaaritrmbsin jälkeen INR ) Kirjalliset Marevan-hjeet ptilalle Julkisuustas: Santra

16 ANTIKOAGULAATIOHOIDON NEUROLOGISET INDIKAATIOT Tistuva TIA (crescend TIA) Ohimenevä tistuva iskeeminen aiv-ire lyhyen ajanajaksn aikana samalla verenkiertalueella, esin. tistuva kartis-tia LMWH (Klexane ) hitannksella (tai hepariini i.v.) Jatkhitn ASA+dipyradimli tai klpidrgel Sivu 16 Etenevä ire (prgressing strke) Neurlgiset ireet lisääntyvät ensimmäisten tuntien vurkausien kuluessa yhden valtimn verenkiertalueella Harkittava muiden tilannetta mahdllisesti hunntavien tekijöiden suus ja hit (aivödeema, aivinfarktin hemrragisituminen, kuume, infekti, dehydraati ja hypksia) Mikäli AK-hit alitetaan, tulee pelastettavaa timintaa lla selvästi jäljellä Hit: LMWH (Klexane ) hitannksella (i.v. hepariini) ad. 5vrk:tta, kunnes ireet stabilituneet Kardigeeninen emblia Laajassa aivinfarktissa AK-hidn alitus kun vähintään 2 vrk n kulunut ireiden alusta ja pään CT:llä n pissuljettu hemrragia Js hemrragiaa, uusi CT ja AK harkinta 7 vrk kuluttua Hit: LMWH (Klexane ) hitannksella + varfariini (Marevan ) Hidn kest: AK-hit n pysyvä, mikäli kardigeeninen emblilähde n pysyvä Js emblialähde ei le pysyvä, tullin AK-hidn kest kargilgin susituksen mukaan (jatkhitn yleensä ASA + dipyridamli) Kaulavaltimn dissekaati Hit vidaan alittaa j ennen angigrafisia kuvantamistutkimuksia, js kliininen epäily vahva ja pään CT:ssä ei tdeta hemrragiaa LMWH (Klexane ) hitannksella + varfariini (Marevan ) Diagnsi varmistetaan CTA tai MRA jka uusitaan 6kk. Marevan lpetetaan, mikäli suni n täysin tukssa tai suni n täysin auki. Muussa tapauksessa vidaan jatkaa ad 12 kk, jllin uusi kntrli. Tämän jälkeen jatketaan ASA, ellei löydös le täysin nrmaali Basillaaritrmbsi Hit alkaa heti diagnsin jälkeen i.v. hepariinilla (blus + infuusi) Js CTA tai MRA kkluusi, harkitse trmblyysihita (kts khta basillaaritrmbsin trmblyysihit) Js ei kkluusita, i.v. hepatriini jatkuu + varfariini (Marevan ) (INR ) Sinustrmbsi Klexane 1mg/kg x 2 s.c./vrk + varfariini (Marevan ) Marevan hidn kest vähintään 6 kk, pysyvästi prtrmbttisissa tilissa tai js ei täyttä rekanalisaatita 6 kk kuluessa (MRA kntrlli) Raskaana levalle ptilaalle: ei Marevan sikiön epämudstumariskin vuksi, vaan LMWH (Klexane )hitannksella(max anns 1.5mg/kg x 2/vrk). Anti-Xa määritys 2:sti vrk:ssa (3-4 h ja 10 h aamun pistksen jälkeen) Klexane ainakin 1-3 kk (MRI kntrlli), jnka jälkeen arvi pärjääkö ptilas pienemmällä annksella Julkisuustas: Santra

17 Antifsflipidivasta-aineet, APC-resistenssi ja prtrmbttiset tilat Js ptilaalla n aivverenkierthäiriö ja aiemmin sairastettu keuhkemblia, syvä laskimtuks, keskenmen tai hmtsygtti mutaati, niin yleensä pysyvä varfariini (Marevan ) hit ANTIKOAGULAATIOHOIDON VASTA-AIHEET Laaja ture tai hemrraginen infarkti Aivverenvut (myös vanha vut, js syy hitamatta, esim. aneurysma) Akuutti sydänperäisen emblian aiheuttama aivinfarkti (alle 48 tuntia) Krkea verenpaine, hidettunakin yli 180/100 Vuttaipumus, khnnut INR tai trmbsytpenia Maligniteetti Vaikea maksasairaus Nn-kmplianssi jatkhidssa (dementia, alkhlismi) Vaikea anemia (relatiivinen) Ulkus, hemrraginen gastriitti tai esfagiitti, esfagusvarixit (js paranemista ei le kntrllitu) Leikkaus, merkittävä vamma, parenkyymielinpunkti viimeisen viikn aikana Hemrraginen retinpatia Diabeettinen, hypertensiivinen tai kllagensiin liittyvä aivjen mikrangipatia tai vaikea leukaraisi Krkea ikä > 80v. (relatiivinen) Sivu 17 ANTIKOAGULAATIOHOIDON VUOTOKOMPLIKAATION HOITO LMWH TAI HEPARIINI Hit keskeytetään heti Jääplasmaa 1000 ml (10-15 ml/kg) (HUOM! veriryhmä ja ristike) tunnin kuluessa (sisältää runsaasti K-vitamiinista riippuvia hyytymistekijöitä II, VII, IX ja X) Hepariini: Prtamiinisulfaatti mg hitaasti i.v. (1 mg neutrali 1 mg (100 KY) hepariinia) tetaan humin vain edeltävän 4-6 t aikana saatu hepatiini LMWH: vidaan kumta vain sittain, 60%:sti 1 mg Prtamiinisulfaattia kumaa 1 mg enksapariinia (Klexane ), kun LMWH n annettu 8 t:n sisällä prtamiinia annetaan 0.5.mg/1 mg enksapariinia, kun annksesta n kulunut 8-12 t js LMWH annsta n kulunut 12 t prtamiinin ant saattaa lla tarpeetn Vahvassa vutepäilyssä jääplasma ja prtamiinisulfaatti ennen pään CT:tä VARFARIINI (MAREVAN ) Npein krjaus tapahtuu hyytymistekijäknsentraatti käyttäen, Cfact (Vaihtehtina Prthrmplex ja Octaplex ) Annssusitus alla levassa taulukssa (Cfact anns yksiköina, IU) Ptilaan pain kg Lähtötilanteen INR kg kg >90 kg <2 500 IU 1000 IU 1500 IU IU 1500 IU 2000 IU > IU 2000 IU 2500 IU INR tulisi pyrkiä krjaamaan taslle 1.5 Julkisuustas: Santra

18 INR tulisi kntrllida pulen tunnin kuluttua ja antaa lisäanns Cfact, mikäli tavitetta ei le saavutettu Cfact ja Octaplex apteekin päivystysvarastssa NOVA:ssa Jääplasma (Octaplas ) n vaikutukseltaan hitaampi (3-6 t) ja halvempi anns vähintään 1000 ml, SPR:n hje ml/kg haitat: suuri nestemäärä (keuhködeema), hematkriitin ja kalsiumin laskun vaara Knakin 5-10 mg i.v. kaikille, kska hyytymistekijäkrjauksen vaikutus lyhytkestinen vaikutus alkaa tunneissa ja sen saavuttaminen kestää jpa vurkauden, jten se ei le kumamisen vaihteht vaan sa sitä Mikäli Marevan kumttava, eikä kyseessä le vut : Cfact 1000 IU i.v., js INR > 3.0 Cfact 1500 IU i.v., js INR > 5.0 Sivu 18 VERISUONIKIRURGIN KONSULTAATIO Oireileva ptilas ja kaulavaltimn tiukka ahtauma (70 99 %) NNT=6 (2 v. seuranta-aikana) Oireileva ptilas ja kaulavaltimn khtalainen ahtauma (50-69 %). NNT=13. Kaulavaltimn endarterektmiaa n syytä harkita myös ireettmilla alle 75-vutiailla ptilailla, jilla n tiukka ahtauma (70 99 %). NNT=19 Leikkaus pyritään tekemään kahden viikn kuluessa viimeisestä ennustetapahtumasta Js ireettmuutta n jatkunut yli kuusi kuukautta, tulee ptilaan tila arviida kuten ireettmalla KAULA- JA NIKAMASUONTEN ANGIPLASTIA Knsultidaan KYS neurlgian klinikka (timenpiteestä päättävät neurlgi, radilgi ja verisunikirurgi yhdessä) Indikaatit eivät le vielä täysin selkiytyneet, mutta seuraavissa tilanteissa sitä harkitaan Kartisalue: js kartisendarterektmia n kntraindisitu (ptilaan hun kunt, stensi n liian ylhäällä) kartisendarterektmian jälkeinen restensi sädehidn aiheuttama stensi dissekaatin jälkeinen kartisireilu lääkityksestä hulimatta fibrmuskulaarinen dysplasia Vertebrbasillaarialue: maksimaalisesta lääkityksestä hulimatta ireilu jatkuu ja angigrafiassa tdetaan ireisiin krreliva vertebraliksen tyven > 70% stensi MUU HOITO PRIMAARI JA SEKUNDAARIPREVENTIO AVH:n parasta ja halvinta hita n ennaltaehkäisy. AVH n erinmainen esimerkki riskitekijöiden hidn vaikutuksesta ja riskitekijöiden humiiminen kannattaa, vaikka ptilas lisi j sairastanut AVH:n AVH:n hidettavat riskitekijät: khnnut verenpaine krkeat veren rasvatast skeritauti tupakinti vähäinen liikunta lihavuus Julkisuustas: Santra

19 VARHAINEN KUNTOUTUS Akuutin vaiheen kuntutuksen tavitteena n estää kmplikaatiden syntyminen (kuten makuuhaavat, nivelten virheasennt, pneumnia ja keuhkemblia ) Keskeisiä menetelmiä vat mm. asenthit, fysiterapia ja yksilölliset auttamistavat päivittäisissä timinnissa Osastlla 18 tehdään ptilaasta kuntutusarvi ja suunnitellaan jatkhitpaikka; terveyskeskuksen vudesast tai Kuntutussast 27 Tarvittaessa puheterapeutin, timintaterapeutin ja neurpsyklgin arvi(t). Tehkas akuutin vaiheen kuntutus lyhentää merkittävästi ptilaiden hitaikaa ja parantaa myös iäkkäiden ptilaiden myöhempää hitisuusastetta Sivu 19 Julkisuustas: Santra