Ylöjärven terveys- ja sosiaalitoimi

Transkriptio

1 1. AVH- ptilaan/kuntutujan hit- ja kuntutusketju Ptilas, läheiset Tunnistaa ireet Ensihit Hätäkeskus TK:n päivystys TAYS ACUTA AVH-yksikkö sastt 10 b ja 6 a Ylöjärven terveys- ja ssiaalitimi Terveyskeskus -sairaala Kurun sairaalasast Vammaispalvelu KUMUKE, kuntutussast Lääkinnällinen kuntutus Omalääkäri, hitaja AVH yhdyshe Klmassektri AVH aluekerh Aiv dys Kaavi 1. Ylöjärven AVH- ptilaan/kuntutujan hit- ja kuntutusketju 1.1 Ylöjärven AVH- ptilaan/kuntutujan hit- ja kuntutusketjun nykyiset timintakäytännöt

2 Kaavin värit havainnllistavat; punainen hätätilannetta, keltainen ensisijaista kuntutujan kulkemaa, kuntuttavaa plkua ja vihreä kuntutujan paluuta ktiin, mahdllisimman itsenäisenä ja timintakykyisenä. Punaiset nulet kuvaavat ptimaalista kuntutusplkua, siniset nulet havainnllistavat tteutuvaa yhteistyötä ja keltainen nuli kuvaa kehittämistä kaipaavaa yhteistyötä. AVH- yhdyshenkilö timii yhteistyössä nulten sittamien tasjen eri timijiden kanssa. Ptilas tai läheiset tunnistaa ireet tisen pulen raajjen heikkus ja/tai tunnttmuus tai hltittmuus tisen suupielen rikkuminen puhekyvyn häiriö timintakyvyn häiriö tisen tai mlempien silmien häiriö tai kaksiskuvat tasapainhäiriö ja kävelyvaikeus, vimakas huimaus aivverenvudssa jskus kva päänsärky, useimmiten ireet vat kuitenkin kivuttmia Jnkin edellä mainitun ireen ilmaantuessa viiveetön yhteydentt yleiseen hätänumern 112, ireiden kestäessä vain muutamia minuutteja tai ireiden väistyessä npeasti viiveetön yhteydentt 112. Terveydenhulln henkilökunta hjaa ennakivasti ptilaita, erityisesti riskiryhmiä, npeasta hitn hakeutumisesta. Hätäkeskus hjaa ptilasta ja läheisiä ensihidssa järjestää viiveettömän siirrn ACUTAAN Terveyskeskuksen päivystys

3 ptilaan tai läheisten sittaessa päivystykseen tai pliklinikan vastaantlle henkilökunta tunnistaa mahdlliset AVH:n ireet ja hjaa läheisiä tai ptilasta itse SOITTAMAAN VIIVEETTÄ 112, jsta hitketju etenee npeasti ACUTAAN AVH- ptilaan ei tule missään tapauksessa kiertää perusterveydenhulln päivystyksen kautta mikäli ptilas saapuu perusterveydenhulln vastaantlle/päivystykseen ja hänellä havaitaan AVH:n ireet, hänet lähetetään välittömästi ACUTAAN AVH:n ensihitkdilla 706 AVH:n irekuvan hit n päivystyslunteista kaksi viikka ireiden alkamisesta, minkä jälkeen tutkimukset vidaan tteuttaa plikliinisesti (TAYS, Neurlgi Anna-Kaisa Parkkila) Acuta AVH- ptilaan akuutti ensihit Aivverenkierthäiriöyksikkö AVH- ptilaan tutkimus- ja hit, litushidn tteutus hitaika keskimäärin 1 3 vurkautta 10 b TIA ja aivinfarktiptilaat sekä ei peratiivisesti hidettavat aivverenvut ptilaat akuutinvaiheen tutkimukset ja hidn- ja kuntutustarpeen tteutus ja arviinti jatkhitn ja kuntutukseen siirtymisen järjestäminen 6 a peratiivisesti hidetut aivverenvutptilaat

4 akuutinvaiheen tutkimukset ja hidn- ja kuntutustarpeen tteutus ja arviinti jatkhitn ja kuntutukseen siirtymisen järjestäminen Ylöjärven kuntutus- ja muistikeskus, KUMUKE, Kuusistntie 3, Ylöjärvi AVH- kuntutujat siirtyvät ensisijaisesti suraan erikissairaanhidsta mniammatilliseen kuntutukseen kuntutussastlle TAYS:n sastilta, mniammatillisesta laitskuntutuksesta hyötyvät, AVH- kuntutujat siirretään viiveettä kuntutussastlle, mikäli heidän lääketieteellinen tilanteensa n vakiintunut tteuttaa mniammatillista kuntutusta AVH- kuntutujille arvii kuntutujan mahdllisuudet ktiutumiseen tai vaihtehtisiin asumismutihin sekä palveluntarpeeseen hjaa ja tukee kuntutujaa- ja läheisiä AVH:n aiheuttamissa elämän muutksissa suunnittelee ja järjestää ktiutumiseen ja jatkasumiseen liittyvät tukitimet sekä jatkkuntutuksen yhteistyössä ktihidn, avkuntutuksen, vammaispalvelun ja lääkinnällisen kuntutuksen kanssa laatii suunntelman jatkhidn- ja kuntutuksen tarpeesta sekä ajterveyden arviinnista tteuttaa suunniteltuja AVH- kuntutujien arviinti- ja seurantajaksja tteuttaa kuntutus- ja arviintijaksja malääkärin lähetteellä AVH- yhdyshenkilö timii fysiterapeuttina Kumukkeessa Terveyskeskussairaala, Mikklantie 10 Ylöjärvi, Ylöjärvi

5 AVH- ptilaiden akuuttivaiheen hit lääketieteellisen tilanteen vakiinnuttamiseksi AVH- ptilas n sairaalahidn tarpeessa (esim. sunen sisäinen nesteytys tai lääkehit) lääketieteellisen tilanteen tasaannuttua AVH- ptilas siirtyy viiveettä kuntutukseen kuntutussastlle(kumuke), kuntutujan siirrsta ilmitetaan puhelimitse(alustava ilmitus riittävän ajissa paikkajärjestelyjen vuksi) AVH- ptilaan läheiset saavat ptilaan saapuessa sastlle, henkilökunnalta, läheisille laaditun AVH- tiedtteen Kurun sairaalasast, Niemikyläntie Kuru Kurulaisten AVH- ptilaiden akuuttivaiheen hit lääketieteellisen tilanteen vakiinnuttamiseksi AVH- ptilas n sairaalahidn tarpeessa (esim. sunen sisäinen nesteytys tai lääkehit) lääketieteellisen tilanteen tasaannuttua AVH- ptilas siirtyy viiveettä kuntutukseen kuntutussastlle(kumuke) ), kuntutujan siirrsta ilmitetaan puhelimitse(alustava ilmitus riittävän ajissa paikkajärjestelyjen vuksi) AVH- ptilaan läheiset saavat ptilaan saapuessa sastlle, henkilökunnalta, läheisille laaditun AVH- tiedtteen Avkuntutus manatimintana; yksilö- ja ryhmäfysiterapia, timintaterapia, puheterapia, erityisliikuntaryhmät terapia jatkuu yksilöllisen suunnitelman mukaisesti kuntutujan ktiuduttua Kumukkeesta malääkärin lähetteellä, SAILAH kelan kustantamana, yksityisellä palveluntuttajalla

6 alle 65 vutiaat vaikevammaiset, kuntutussuunnitelman mukaisesti vutiaat; painkevennetty kävelykuntutus ja paktetun käden käytön kurssit AVH-yhdyshenkilö ja timintaterapeutti hjaavat kuntutujia kuntutukseen liittyvissä hakumenettelyissä kuntutumisen tukipalvelut; puhetulkki, hittuki Vammaispalvelu asunnnmuutstyöt vaikevammaisen kuljetuspalvelu kuntuttava päivätiminta, alle 65 vutiaat henkilökhtainen avustaja Lääkinnällinen kuntutus yksilölliset liikkumis- ja timintakykyä tukevat apuvälineet stpalveluna; puhe- ja timintaterapia, neurpsyklgiset tutkimukset ja neurpsyklginen kuntutus yksityisellä palveluntuttajalla Ktihit akuuttivaiheen hitn hjaus ennaltaehkäisevä kknaisvaltainen hit kuntuttava hittyö, jhn nykyresurssit riittävät niukasti, AVH- kuntutujan ktiututessa akuutin/subakuutinvaiheen laitskuntutuksesta kuntutujan fyysisen ja psyykkisen tilanteen kknaisvaltainen seuranta

7 kuntutujan tilanteen muuttuessa ensisijaisesti yhteys malääkäriin maishidn tukeen ja intervallihitn liittyen kuntutujan ja läheisten hjaus Omalääkäri, hitaja riskitekijöiden ennaltaehkäisevä hit akuuttivaiheen npea hitn hjaus lääketieteellinen kknaistilanteen hit kuntutussuunnitelman laatiminen lähinnä kelan tarpeisiin hitajan ennaltaehkäisevää yksilöhjausta tteutetaan Viljakkalan ja Kurun terveysasemilla, Ylöjärven terveysasemalla vastaavaa timintaa ei le vitu tteuttaa niukkjen resurssien ja lisääntyneiden työtehtävien vuksi viimeiseen pariin vuteen diabeteshitaja; kaksi hitajaa tteuttaa hidllista ja ennaltaehkäisevää hjausta pääterveysasemalla, Kurussa ja Viljakkalassa AVH- yhdyshenkilön hanketyöskentelyn aikana Ylilääkäri tivi malääkärin ja hitajan sekä AVH- yhdyshenkilön välisen yhteistyön lisääntyvän tulevaisuudessa, hankkeen aikana laadittiin mniammatillisesti kuntutussuunnitelma AVH- kuntutujalle Tays, Kuntutushjaaja AVH- kuntutujien ensitietiltapäivät Tays:ssa yhteistyö Ylöjärven AVH-yhdyshenkilön kanssa Ylöjärveläiset kuntutujat siirtyvät j akuuttivaiheen kuntutukseen Kumukkeeseen, minkä vuksi he harvin ehtivät tavata erikissairaanhidn kuntutushjaajaa NEVU

8 Ylöjärveläiset AVH- kuntutujat käyttävät sastn palveluita harvin kuntutujan työkyvyn vaativa arvinti tai intensiivisen neurpsyklgisen kuntutuksen tarve akuuttivaiheessa Tays, kuntutustutkimuspliklinikka mniammatillinen kuntutustutkimus työkyvyn arviinti kuntutussuunnitelmien laadinta perusterveydenhulln lähetteellä AVH- yhdyshenkilö n terveydenhulln ammattilainen, jka tapaa työssään AVH- ptilaita/kuntutujia timii yhteistyössä ssiaali- ja terveydenhulln timijiden, kuntutushjaajan ja AVH- aluekerhn ja Aivhalvaus- ja dysfasialiitn kanssa hjaa ja tukee AVH- ptilaita/kuntutujia hitketjun eri vaiheissa, edistäen heidän kuntutumistaan ja paluutaan mahdllisimman itsenäiseen ja timintakykyiseen arkielämään jakaa ptilaille/kuntutujille ja läheisille Pshp:n AVH hjausmateriaalia sekä liitn esitteitä hjaa 4 x vudessa suraan Tays:sta ktiutuneiden AVHkuntutujien sekundääripreventiivisen ryhmän pyrkii tehstamaan aivverenkierthäiriöiden ehkäisyä hjaa muita ammattiryhmiä AVH- asiissa tavitteena lisi tukea kuntutujien ktna selviytymistä ja jaksamista ennaltaehkäisten pysyvään laitshitn siirtymistä, nykyresurssit eivät mahdllista k. timintaa Ylöjärvellä

9 AVH- aluekerh, Ylöjärvi perustettu 10/2010 tarjaa vertaistukea AVH-kuntutujille kkntuu aina kuukauden ensimmäisenä tiistaina Keihäsniemen palvelutalssa kl 17 Aivhalvaus- ja dysfasialiitt n kansanterveys-, vammais, ja ptilasjärjestö, jka tukee edustamiensa ryhmien arjessa selviytymistä tiedttaa ja kustantaa AVH aivverenkierthäiriöiden erikislehteä järjestää speutumisvalmennuskursseja järjestää kulutusta; vusittain valtakunnalliset AVH- päivät Ktiutuminen Kuntutuja ktiutuu läheisten ja/tai yksilöllisten tukipalveluiden turvin. Hulellisesti ja mniammatillisesti valmisteltu ktiutuminen mahdllistaa kuntutujan ktna asumisen AVH:n aiheuttamien liikkumis- ja timintakyvyn rajitteiden kanssa. 2. AVH- yhdyshenkilö kuntutujan tukena ja kuntutuksen krdinijana sekä seurannan tteuttajana

10 Hätäkeskus ACUTA AVH- Liitt AVH aluekerh AVH- yhdyshenkilö TAYS, sastt Ktihit AVHptilas/kuntutuja, läheiset Timintaterapeutti Vammaispalvelu Fysiterapeutti Puheterapeutti N psy Kaavi 2. AVH- yhdyshenkilö kuntutujan tukena ja yhteistyö eri timijiden kanssa 2.1 AVH- ptilaan- ja kuntutujan hit- ja kuntutusketjun timija- verkst AVH- ptilas- ja kuntutuja sekä läheiset khtaavat hitketjun aikana lukuisia eri ammatiryhmien timijita eri yksiköissä. Aivverenkierthäiriön aiheuttama elämän tilanteen äkillinen muuts ja liikkumis- ja timintakyvyn mahdllinen menetys n aina kriisitilanne. AVH- ptilaan ja läheisten n

11 shkkivaiheessa haasteellista maksua ja vastaanttaa tieta ja hjausta, mikä vaatii ammattihenkilöstöltä erityistä asiantuntemusta. AVH:n aiheuttamat muutkset kuntutujan arjessa vat useimmiten hyvin mnitahisia, aiheuttaen humattavia vaikeuksia elämän kknaisvaltaiselle sujumiselle ja jatkuuvuudelle. AVH- kunttujan ja läheisten vimavarat vat ketuksella ja uuden tilanteen khdatessa he hyötyvät asiantuntevasta ja useita timijatahja krdinivasta yhdyshenkilöstä. Kaavissa n kuvattu AVH-yhdyshenkilön rlia AVH- ptilaan/kuntutujan tukena ja ammattilaistimijiden krdinijana. Mitä enemmän timijat vat kaavissa päällekäin sitä enemmän he tekevät yhteistyötä. Nykyresursseilla AVH- yhdyshenkilön n Ylöjärvellä erittäin haasteellista timia AVHkuntutujien ja läheisten tukena. Erityisesti kuntutujat, jille n jäänyt humattava liikkumis- ja timintakyvyn haitta hyötyisivät ktiutumisen jälkeen systemaattisesta, käypähitsusituksen mukaisesta, säännöllisestä vusittaisesta seurannasta. AVHyhdyshenkilö tuntee laajan irekuvan, kykenee arviimaan kuntutujan liikkumis- ja timintakykyä sekä kuntutus- ja palvelutarvetta timien rganisivana yhdyshenkilönä eri ammattiryhmien välillä. Edellä kuvatut AVH- ptilaat ja kuntutujat vat krkeassa riskissä jutua pysyvään laitshitn.