Mielenterveyden häiriöt ja psykiatrinen lääkehoito

Transkriptio

1 L2 farmakologian kurssi Mielenterveyden häiriöt ja psykiatrinen lääkehoito Erkki Isometsä Psykiatrian professori, HY & Ylilääkäri, HYKS psykiatrian tulosyksikkö

2 Melartin & Isometsä, 2009

3 ? Melartin & Isometsä, 2009

4 peruskäsitteitä

5 Mielenterveys? hyvinvointi Laaja määritelmä mielenterveys on psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia Suppea määritelmä mielenterveyden häiriöt, joiden hoito on psykiatrian ydintehtävä mielenterveyden häiriöt

6 Mitä mielenterveyden häiriöt ovat? Oireyhtymiä, kriteerit määritelty diagnoosiluokituksissa (ICD-10, DSM-5). Lähtökohtana yksilössä ilmenevä psyykkisten toimintojen häiriö, joista seuraa subjektiivista kärsimystä ja/tai toimintakyvyn laskua. Pelkkä sosiaalinen poikkeavuus, esimerkiksi poikkeava poliittinen tai yhteiskunnallinen vakaumus, seksuaalinen suuntautuminen tai konflikti yksilön ja yhteiskunnan välillä ei itsessään ole peruste. Luokittelun kohteena ovat oireyhtymät, ei ihmiset.

7 ICD-10 DSM-5

8 Mielenterveyden häiriöiden 12 kk esiintyvyys Euroopassa Wittchen H-U & Jacobi F, European Neuropsychopharmacology 2005;15: Häiriö Naiset (%) Miehet (%) Kaikki (%) Päihderiippuvuus 1,3 5,6 3,4 Psykoottinen häiriö 2,5 2,6 2,6 Vakava masennustila 11,2 5,5 8,3 Bipolaarihäiriö 1,1 0,6 0,8 Ahdistuneisuushäiriö 16,3 7,8 12,0 Somatoforminen häiriö 15,0 7,1 11,0 Syömishäiriö 0,5 0,2 0,3 Jokin häiriö 33,2 21,7 27,4

9 Mielenterveyden häiriöiden periytyvyys eli heritabiliteetti on korkein vaikeimmissa häiriöissä (skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö) Intrauteriininen ympäristö, obstetriset komplikaatiot Varhaiskehitys ohjelmoi stressireaktioihin liittyvää HPA -(hypotalamusaivolisäke-lisämunuais)-akselia Kiintymyssuhteiden häiriöt, psykologinen kehityshistoria, traumaattiset tapahtumat Temperamentti ja persoonallisuus Ajankohtaiset laukaisevat stressorit, krooninen stressi Laukaisevat kemialliset tekijät, esimerkiksi päihteet

10 Psykiatrinen lääkehoito Yksilöpsykoterapia Pari- ja perheterapiat Verkostotapaamiset, ryhmäterapiat ja vertaisryhmät Yllämainittujen hoitomuotojen yhdistely tarpeenmukaisesti hoito on räätälintyötä, perustana näyttö käytettyjen hoitojen vaikuttavuudesta

11 Psykofarmakologisen hoidon teho hyvin dokumentoitu, pääsääntöisesti vaikuttavuus kohtalaista tasoa, nopein keino lievittää häiriöiden oireita Lyhytpsykoterapiat osoitettu vaikuttaviksi depressioissa ja ahdistuneisuushäiriöissä, mutta soveltuvat yksinään vain lievempiin ja kapeaalaisempiin häiriöihin Pitkien psykoterapioiden vaikuttavuudesta alkanut kertyä näyttöä, mutta tietoa yhä tarvitaan lisää Erilaiset psykososiaaliset tuki-interventiot kuten psykoedukaatio on osoitettu hyödyllisiksi. Biologisten ja psykososiaalisten hoitomuotojen yhdistäminen on yleensä tehokkainta

12 Psykiatrisen diagnostiikan keskeisiä käsitteitä Psykoosi: häiriö todellisuudentajussa Mieliala: pitkäaikainen tunnevire Ahdistuneisuus: pelkoa ilman ulkoista syytä Päihderiippuvuus: pakonomainen, hallitsematon tarve päihteen käyttöön Persoonallisuushäiriö: poikkeavat persoonallisuuden piirteet haittaavat sopeutumista ja alentavat toimintakykyä Monihäiriöisyys: Samalla henkilöllä esiintyy useampia psykiatrisia oireyhtymiä

13 Psykiatrisia häiriöryhmiä Skitsofrenia ja muut psykoosit Mielialahäiriöt Ahdistuneisuushäiriöt Persoonallisuushäiriöt Päihdehäiriöt Syömishäiriöt Elimelliset mielenterveyden häiriöt

14 ahdistuneisuushäiriöt

15 Pelko vai ahdistuneisuus? Ahdistuneisuuden tunteella tarkoitetaan sisäistä jännitystä, levottomuuden, kauhun tai paniikin tunnetta. Ahdistuneisuus on kokemuksena hyvin pitkälti pelon kaltainen tunnetila. Pelon kognitiivisena sisältönä on todellinen ulkoinen vaara. Ahdistuneisuudessa todellista vaaraa ei ole, tai henkilö itse ainakin ymmärtää pelon tunteensa suhteettomaksi ulkoiseen uhkaan nähden. Ahdistuneisuuden tunne pelkoemootio ilman todellista ulkoista vaaraa.

16 Kirjasta Higgins ES & George MS. The Neuroscience of Clinical Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

17 Ahdistuneisuushäiriöt Ahdistuneisuusoireet Välttämiskäyttäytyminen Paniikkihäiriö ilman agorafobiaa Toistuvia, myös spontaaneja Ei esiinny paniikkikohtauksia Paniikkihäiriö ja agorafobia Toistuvia, myös spontaaneja Julkiset paikat paniikkikohtauksia Sosiaalinen fobia Ahdistuneisuus sosiaalisissa Sosiaaliset tilanteet tilanteissa Määräkohteinen pelko Ahdistuneisuus kohteelle Fobian kohde altistuessa Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö Krooninen ahdistuneisuus Ei esiinny ja kyvyttömyys hallita huolestuneisuutta Pakko-oireinen häiriö Pakkoajatuksia ja Obsessioiden kohteisiin -toimintoja liittyvä välttäminen Traumaperäinen stressihäiriö Traumamielikuvien Traumaan assosioituvat toistuminen, kohonnut tilanteet vireystila, turtuminen

18 Ahdistuneisuushäiriöiden elinaikaprevalenssi vuotiailla suomalaisilla (Suvisaari J ym., Psychol Med 2009) Miehet (%) Naiset (%) Kaikki (%) Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö 0,3 0,5 0,4 Paniikkihäiriö ja julkisten paikkojen pelko 1,5 3,9 2,7 Paniikkihäiriö ilman julkisten paikkojen pelkoa 0,4 1,5 0,9 Julkisten paikkojen pelko ilman paniikkihäiriötä 0,8 1,5 1,1 Sosiaalinen fobia 3,0 3,1 3,1 Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) 0 1,8 0,9 Pakko-oireinen häiriö 0,4 0,9 0,7 Määräkohteinen pelko 1,0 3,8 2,4 Määrittämätön ahdistuneisuushäiriö 2,8 3,9 3,4 Ahdistuneisuushäiriöt yhteensä 8,4 16,9 12,6

19 Paniikkikohtaus Paniikkikohtauksella tarkoitetaan voimakasta ja äkillisesti ilmaantuvaa erittäin intensiivistä ahdistuksen, pelon tai pakokauhun tunnetta. Kohtaus alkaa yleensä nopeasti muutaman (<10) minuutin kuluessa, ja siihen liittyy voimakkaita somaattisia ja kognitiivisia oireita. Kohtaus kestää tavallisesti minuutteja, useimmiten alle puoli tuntia, mutta jälkioireineen joskus jopa tunteja. On yleistä, että paniikkikohtauksen kokenut alkaa pelätä uuden kohtauksen ilmaantumista, ja alkaa sen vuoksi vältellä paikkoja joissa kohtaus saattaisi tulla ( -> agorafobia)

20 Roy-Byrne P et al. Lancet 2006;368:

21 Paniikkihäiriön hoito Lääkehoito Serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI:t), venlafaksiini (SNRI) trisykliset lääkkeet muut masennuslääkkeet bentsodiatsepiinit vain poikkeustapauksissa pitkäaikaisesti Psykoterapia kognitiivinen psykoterapia psykodynaaminen lyhytpsykoterapia

22 Paniikkihäiriön kognitiivinen malli: katastrofitulkinta (geneettinen alttius, varhaiset kokemukset, elämänhistoria...) vaaran skeemojen muodostuminen sisäinen tai ulkoinen laukaiseva tekijä uhka paniikkikohtauksesta ahdistus virhetulkinta fysiologiset tai kognitiiviset oireet välttäminen, turvakäyttäytyminen, valikoiva tarkkaavaisuus Kajaste S. Kirjassa: Kognitiivinen psykoterapia. Duodecim, 2008.

23 Paniikkihäiriön kognitiivinen ja behavioraalinen hoito Kognitiivinen hoito pyrkimyksenä paniikkioireisiin liittyvien katastrofitulkintojen muuttaminen realistisemmiksi Behavioraalinen hoito välttämiskäyttäytymisen lopettaminen altistushoito

24 Ahdistuneisuushäiriö Näyttöä ml tehosta Suositeltava lääke(ryhmä) Huomattavaa Paniikkihäiriö (agorafobia +/-) Kyllä SSRI:t, venlafaksiini Matala aloitusannos (25-50%) Agorafobia (ei paniikkihäiriötä) Ei - Sosiaalinen fobia, laaja-alainen Kyllä SSRI:t, venlafaksiini, moklobemidi Sosiaalinen fobia, kapea-alainen Ei - Määräkohteinen pelko Ei - Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (GAD) Kyllä SSRI:t, venlafaksiini, (agomelatiini) Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) Kyllä SSRI:t, venlafaksiini, mirtatsapiini Pakko-oireinen häiriö (OCD) Kyllä SSRI:t, klomipramiini Korkeampi annos kuin depression hoidossa

25 mielialahäiriöt

26 masennuksen tunne masentunut mieliala masennusoireyhtymät (kliininen depressio)

27 Mielialahäiriöt Masennustila ja toistuva masennus Kaksisuuntainen mielialahäiriö (bipolaarihäiriö) - tyyppi I: depressio- ja maniajaksoja - tyyppi II: depressio- ja hypomaanisia jaksoja

28 Masennustila (yksittäinen) depressiojakso Toistuva masennus toistuvia masennusjaksoja

29 Masennustilan oirekriteerit Masennusjakso on kestänyt vähintään kahden viikon ajan A. Todetaan vähintään kaksi seuraavista oireista 1. masentunut mieliala suurimman osan aikaa 2. kiinnostuksen tai mielihyvän menetys 3. vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys B. Lisäksi oireita siten, että yhteensä vähintään 4/10 4. itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen 5. perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset 6. toistuvat kuolemanajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen 7. keskittymisvaikeudet 8. psykomotoriikan muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus) 9. unihäiriöt 10. ruokahalun ja painon muutos

30 Depressio väestössä 0,5% psykoottiset depressiot 4-5% vaikea keskivaikea lievä Masennustila ja toistuva masennus (F32-33) 10-15% lievät masennusoireet masentunut mieliala

31 Depression vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoito: Hoitomuoto Lievä Keskivaikea Vaikea Psykoottinen Psykoterapiat + + (+) - Antidepressiivinen lääkehoito Antipsykoottinen lääkehoito Aivojen sähköhoito (ECT) Depression Käypä hoito, 2014

32 Hoidon tehoon vaikuttavat spesifit ja epäspesifit tekijät yhdessä 60% 50% 40% spesifi hoitovaikutus (ES 0,3, NNT 6) 30% epäspesifi lumevaikutus 20% 10% spontaaniparaneminen 0% ei hoitoa lume masennuslääke Spesifin tehon olomassaolo on tärkeää hoidon uskottavuudelle; terveydenhuollon päätöksenteossa hoitoja joko annetaan tai ei, ja siksi erot muihin hoitoihin ja hoitamatta jättämiseen ovat olennaisia.

33

34 Trisykliset masennuslääkkeet Lääkeaine Aloitusannos Hoitoannos Sivuvaikutukset (mg/vrk) (mg/vrk) amitriptyliini Antikolinergisia, alfa1- ja H1-salpauksen aiheuttamia doksepiini Antikolinergisia, alfa1- ja H1-salpauksen aiheuttamia klomipramiini Antikolinergisia, alfa1- ja H1-salpauksen aiheuttamia nortriptyliini Antikolinergisia ja alfa1-salpauksen aiheuttamia trimipramiini Antikolinergisia, alfa1- ja H1-salpauksen aiheuttamia Trisyklisen lääkkeen seerumipitoisuuden määrittäminen on suositeltavaa. Taulukossa esitetyt annokset viittaavat aikuispotilaiden annoksiin.

35 Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) Lääkeaine Aloitusannos depressiossa (mg/vrk) Hoitoannos depressiossa (mg/vrk) Tavallisia sivuvaikutuksia essitalopraami Pahoinvointi, GI-oireet, seksuaaliset sivuvaikutukset fluoksetiini Pahoinvointi, GI-oireet, seksuaaliset sivuvaikutukset fluvoksamiini Pahoinvointi, GI-oireet, seksuaaliset sivuvaikutukset paroksetiini Pahoinvointi, GI-oireet, seksuaaliset sivuvaikutukset sertraliini Pahoinvointi, GI-oireet, seksuaaliset sivuvaikutukset sitalopraami Pahoinvointi, GI-oireet, seksuaaliset sivuvaikutukset

36 Muita depressiolääkkeitä, I Lääkeaine Vaikutusmekanismi Aloitusannos (mg/vrk) Hoitoannos (mg/vrk) Sivuvaikutuksia agomelatiini MT 1 ja 2, 5-HT2C Päänsärky, huimaus, maksatoksisuus bupropioni NRI + DRI 150mg Kouristukset (0,1%/450mg); unettomuus, päänsärky, GI-oireet duloksetiini SRI+NRI Kuten SSRI:t mianseriini alfa2, 5-HT2A Huimaus, väsymys milnasipraani SRI+NRI Kuten SSRI:t mirtatsapiini alfa1 ja 2, 5-HT2A Väsymys, painonnousu

37 Muita depressiolääkkeitä, II Lääkeaine Vaikutusmekanismi Aloitusannos (mg/vrk) Hoitoannos (mg/vrk) Sivuvaikutuksia moklobemidi reversiibeli MAO-A-inhibitio Unettomuus, huimaus reboksetiini NRI Ahdistuneisuus, yliaktivoituminen venlafaksiini SRI+NRI Kuten SSRI:t, RR nousu tratsodoni alfa2, 5-HT2A Väsymys, huimaus, rytmihäiriöt vortioksetiini SRI, 5HT 1A, 5HT 1B, 5HT 1D, 5HT 4, 5HT Pahoinvointi

38 Harmer CJ, ym. How do antidepressants work? New perspectives for refining future treatment approaches. Lancet Psychiatry 2017;4:

39 ? Melartin & Isometsä, 2009

40 Serotonergiset radat aivoissa Masennuslääkeiden vaikutusmekanismin kannalta Raphe-tumakkeista lähtevät nousevat hermoradat ovat keskeisiä. Ne säätelevät limbistä järjestelmää ja etuaivokuorta.

41 Depressioon liittyy - emootioiden säätelyn hermoverkon ja - palkitsemisjärjestelmän toiminnan häiriintyminen. - Masennuslääkkeillä on näihin pääsääntöisesti normalisoiva vaikutus. - Serotonerginen vaikutus emootioiden säätelyssä, dopaminerginen palkitsemisjärjestelmissä. Phillips ML et al. Am J Psychiatry 2015;172:

42 DeRubeis RJ et al., Nature Reviews of Neuroscience, 2008

43 Masennustilojen hoidon vaiheet 6 kk toistuvat häiriöjaksot uusiutuminen uudelleen puhkeaminen Akuuttihoito Jatkohoito Ylläpitohoito Depression Käypä hoito, 2014

44 Kay R. Jamison Touched with Fire, 1993 An Unquiet Mind, 1995 Night Falls Fast, 1999

45 Tyyppi I kaksisuuntainen mielialahäiriö mania mania Tyyppi II kaksisuuntainen mielialahäiriö hypomania hypomania

46 Maaninen jakso Mieliala on koholla, ekspansiivinen tai ärtynyt, ja selvästi henkilölle tavanomaisesta poikkeava. Mielialan muutos on huomattava ja kestänyt vähintään viikon ajan. Vähintään kolme (neljä, mikäli mieliala ainoastaan ärtynyt) seuraavista oireista siten, että aiheuttavat vakavan päivittäisen toimintakyvyn häiriintymisen. 1. toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus 2. puheliaisuuden lisääntyminen (puhetulva) 3. ajatuksenriento tai tunne kiihtyneestä ajatustoiminnasta 4. sosiaalinen estottomuus 5. vähentynyt unentarve 6. kohonnut itsetunto tai suuruuskuvitelmat, grandiositeetti 7. häiriöherkkyys, tai jatkuvat muutokset toiminnassa tai suunnitelmissa 8. uhkarohkea tai vastuuton käyttäytyminen, jonka riskejä henkilö ei tunnista 9. lisääntynyt sukupuolinen halukkuus tai holtittomuus

47 Hypomaaninen jakso A. Mieliala on koholla tai ärtyisä henkilölle poikkeuksellisella tavalla vähintään neljän päivän ajan. B. Vähintään kolme seuraavista oireista siten, että ainakin jonkinasteista toimintakyvyn häiriintymistä 1. toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus 2. puheliaisuuden lisääntyminen 3. keskittymisvaikeudet ja häiriöherkkyys 4. unen tarpeen väheneminen 5. seksuaalisen halukkuuden lisääntyminen 6. lievä rahojen tuhlailu tai muu vastuuton käytös 7. lisääntynyt seurallisuus tai tuttavallisuus

48 Manian lääkehoito Maniaan tehoavat [näyttö A] aripipratsoli asenapiini haloperidoli karbamatsepiini ketiapiini litium olantsapiini risperidoni tsiprasidoni valproaatti Lääkevalinnat: Yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella Mahdollinen masennuslääke pitää lopettaa! Mitä vaikeampi mania on, sitä useammin yhdistetään lääkehoitoja Samanaikainen valproaatin tai litiumin tai molempien ja uudemman psykoosilääkkeen yhteiskäyttö on tehokkain manian hoito Psykoottisen manian lääkehoitoon soveltuvat ensisijaisesti uudemmat psykoosilääkkeet. Sähköhoitoa (ECT) voidaan harkita vaikeaoireisissa ja -hoitoisissa manioissa. Klotsapiini joskus hoitoresistenteissä manioissa Kaksisuuntaisen mielialahäiriön Käypä hoito, 2013

49 Bipolaarisen depression lääkehoito tavallisen masennuksen! Lääkehoito tyyppi I ja II depressiossa Ketiapiini ( mg) [A] Lamotrigiini (50-200mg/vrk) [B] Litium (0,80-1,20 mmol/l) [tyyppi I:ssä C] Valproaatti [tyyppi I, C] Litium/valproaatti + SSRI [tyyppi I: C, tyyppi II: D] Olantsapiini + SSRI [tyyppi I: C] Sähköhoito (ECT) Muita suosituksia ylläpitohoidon optimointi Yo. lääkkeiden kombinointi Varo trisyklisiä/kaksoisvaikuttavia masennuslääkkeitä maniariskin vuoksi! Kaksisuuntaisen mielialahäiriön Käypä hoito, 2013

50 Bipolaarihäiriön hoidon vaiheet: ylläpitohoitoa kaikille toistuvat häiriöjaksot uusiutuminen uudelleen puhkeaminen Akuuttihoito Ylläpitohoito

51 Ylläpitohoito Tyyppi I Litium [A] Ketiapiini [A] Lamotrigiini [A, ei monoterapiana] Olantsapiini [A] Aripipratsoli [B] Tyyppi II Ketiapiini [B] Litium [C] Lamotrigiini [D] Valproaatti [D] Karbamatsepiini [D] Valproaatti [B] Kaksisuuntaisen mielialahäiriön Käypä hoito, 2013

52 psykoosit

53 Psykoosit Psykoottisen henkilön todellisuudentaju on vakavasti häiriintynyt. Delirium - tajunnan häiriö - puutteellinen orientaatio, kognitiiviset puutokset Positiiviset oireet - hallusinaatiot l. aistiharhat - deluusiot l. harhaluulot Negatiiviset oireet - anhedonia kiinnostuksen ja mielihyvän menettäminen - tunneilmaisun latistuminen ja puheen sisällön köyhtyminen Hajanaisuuteen liittyvät oireet - hajanainen puhe ja käytös - epäsopiva tunneilmaisu (ristiriita puheen sisällön suhteen) Skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö, harhaluuloisuushäiriö...

54 Skitsofreniaan liittyvät psykoosioireet: Skitsofrenialle luonteenomaisia psykoosioireita (ICD-10) ovat mm: Kuuloharhat, joissa äänet kommentoivat potilaan käyttäytymistä, keskustelevat potilaasta keskenään, tai joissa äänet tulevat jostakin ruumiinosasta. Kokemus ajatusten kaikumisesta, ajatusten siirrosta tai riistosta, tai ajatusten lähettämisestä Hallintaan, kontrollointiin, vaikuttamiseen tai ohjatuksi tulemiseen liittyvät harhaluulot Muut (bisarrit) harhaluulot, jotka ovat kulttuuriin sopimattomia ja täysin mahdottomia Voimakkaan asiaankuulumaton tai hajanainen puhe tai neologismien (uudissanojen) yleinen käyttö

55 Miten psykoosi kehittyy? Hietala J ym., Duodecim 2015;131:

56 Aivojen dopamiiniradat: Aivoissa on kolme keskeistä dopaminergistä hermoratojen järjestelmää. Näistä mesolimbisten ratojen toiminta on keskeistä psykoosien ja myös monien muiden mielenterveyden häiriöiden kannalta.

57 Psykoosilääkkeet ovat D2-reseptoreiden antagonisteja

58 uusia hoitomuotoja tulevaisuudessa?

59 Williams LM. Lancet Psychiatry 2016;3:

60 Neurofeedback depression hoidossa??? Williams LM. Am J Psychiatry 2017;174: Uunituoreessa tutkimuksessa selvitettiin funktionaaliseen magneettikuvaukseen perustuvan palautteen hyödyllisyyttä depression hoidossa. Potilaiden tehtävänä oli palauttaa mieleen positiivisia muistoja, ja he saivat palautetta aivojen mantelitumakkeen verenvirtauksesta. Tarkoituksena oli stimuloida positiivia tunteita. Pienessä 2 hoitokerran lumekontrolloidussa hoitokokeessa 2/3 potilaista hyötyi interventiosta (lumeryhmässä 13%). Tämä on täysin kokeellista hoitoa, ja vasta ensimmäinen askel. Aika näyttää syntyykö näistä menetelmistä hyödyllisiä hoitomuotoja.

61 Gaze-Contingent Music Reward Therapy for Social Anxiety Disorder??? Uunituoreessa tutkimuksessa selvitettiin uuden hoitomuodon tehoa sosiaaliseen fobiaan. Hoidossa potilas katsoo kasvokuvia, joilla on neutraali tai inhon ilme; taustalla soi potilaan lempimusiikki. Inhokuvien kohdalla musiikki lakkaa. Hoito ohjaa tarkkaavuutta inhon havaitsemisesta neutraaliin suuntaan. Sosiaalisen fobian oireet lievittyivät ja teho säilyi 3 kk ajan! Tämä on aivan kokeellinen hoitomuoto, ja vasta toistetut uudet tutkimukset kertovat, onko hoidosta oikeasti hyötyä. Lazarov A, ym. Gaze-Contingent Music Reward Therapy for Social Anxiety Disorder: A Randomized Controlled Trial. Am J Psychiatry 2017;174:

62 kysymyksiä?