Resistentit bakteerit haaste sairaalan jokaisessa potilaskontaktissa

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Reetta Huttunen LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri TAYS, infektioyksikkö Jaana Syrjänen LKT, dosentti, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäri TAYS, infektioyksikkö Risto Vuento LKT, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, ylilääkäri Fimlab Laboratoriot Oy Resistentit bakteerit haaste sairaalan jokaisessa potilaskontaktissa Antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien ilmaantumisesta on tullut entistä sattumanvaraisempaa, ja kosketuseristystä vaativat tilanteet ovat arkipäivää sairaaloissa. Merkittävimmät sairaalaepidemioita aiheuttavat resistentit bakteerit Suomessa ovat metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus (MRSA), laajakirjoisia beetalaktamaasientsyymejä (ESBL) tuottavat enterobakteerit ja vankomysiinille resistentti enterokokki (VRE). Lähes kaikille antibiooteille resistentit karbapenemaaseja tuottavat enterobakteerit ovat kasvava maailmanlaajuinen uhka. Näitä kantoja todetaan yhä useammin myös Suomessa. Kansainvälinen matkailu lisää resistenttien bakteerien leviämistä. Jokaiselta sairaalaan jäävältä potilaalta tulee kysyä, onko hän ollut sairaalahoidossa ulkomailla. Lääkärin tulee myös tuntea oman alueensa mikrobien resistenssitilanne. Vertaisarvioitu VV Vuonna 2007 resistentti mikrobit aiheuttivat Euroopassa infektiota ja kuolemaa (1). Useilla nykymaailman ilmiöillä ja lääketieteen kehityksellä on merkitystä resistenssikehityksen kannalta (taulukko 1). Vaikka yksittäisten mikrobien resistenssimekanismit tunnetaan jo melko hyvin, on epäselvää, mitkä tekijät johtavat resistenttien kantojen valikoitumiseen ja liikkumiseen eri alueilla. On myös epäselvää, mitkä asiat vaikuttavat resistenttien mikrobien tarttumiseen ihmisestä toiseen ja eläimestä ihmiseen (1). Suomessa tärkeimmät sairaaloiden kosketuseristyskapasiteettia koettelevat resistentit mikrobit ovat metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus (MRSA), laajakirjoisia beetalaktamaasientsyymejä (ESBL) tuottavat enterobakteerit, vankomysiinille resistentti enterokokki (VRE), moniresistentit Pseudomonas aeruginosa- ja Acinetobacter baumannii -kannat sekä karbapenemaasia tuottavat enterobakteerit (CPE). Tuberkuloosibakteerin resistenssiä emme käsittele tässä katsauksessa. Suomessa mikrobilääkeresistenssiä seuraa ja tutkii Suomalainen mikrobilääkeresistenssin tutkimusryhmä (FiRe), jonka toiminta perustuu alueellisten mikrobiologian laboratorioiden ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) väliseen yhteistyöhön. Mistä resistenssissä on kyse? Resistentti mikrobi ilmenee useimmiten pelkkänä kantajuutena, mutta osa potilaista saa resistentin bakteerin aiheuttaman infektion. Resistentit bakteerikannat aiheuttavat samanlaisia tauteja kuin vastaavat herkät bakteerikannat (taulukko 2). Yleensä katsotaan, että ne eivät aiheuta infektioita useammin kuin herkät kannat eikä resistenssi yleensä pidennä infektion hoitoaikaa. Antibioottiresistenssi altistaa empiirisen antibioottihoidon epäonnistumiselle (2), lisää kustannuksia, huonontaa infektioiden hoitotuloksia ja lisää kuolleisuutta (3). Lääkeherkkyysmäärityksen perusteella resistentin bakteerin hoitoon valittu antibiootti saattaa olla teholtaan huonompi lääke, kuin mikä olisi ollut tarjolla vastaavan herkän bakteerin aiheuttamaan infektioon. Esimerkiksi vankomysiinin tiedetään tehoavan S. aureus -endokardiittiin huonommin kuin beetalaktaamien (4). Gramnegatiivisten bakteerien rakenne on monimutkaisempi kuin grampositiivisten. Tämän takia lääkkeiden kehittäminen resistent tien gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamiin infektioihin on hidasta (1). Gramnegatiivisilla bakteereilla on lukuisia erilaisia beetalaktamaasiominaisuuksia, soluseinän läpäisevyyteen vaikuttavia mekanismeja, lääkkeitä inaktivoivia entsyymejä, mutaatioita antibioottien kohde-entsyymeissä ja effluksipumppumekanismeja, joita ne voivat käyttää yksin tai yhdessä antibioottiresistenssin kehittymiseen. Bakteerikantaa nimitetään moniresistentiksi (MDR), jos se on resistentti vähintään kolmelle eri mikrobilääkeryhmälle. Laajasti resistentit 993

2 katsaus Taulukko 1. Resistenttien mikrobien lisääntymiseen liittyviä tekijöitä. Resistenssiä lisäävä tekijä Eläinlääkintä, eläinruokinta Lääketeollisuuden päästöt vesistöihin mm. Aasiassa Yhteiskunnan kehittymätön infrastruktuuri, puutteellinen viemäröinti Runsas antibioottien käyttö Lisääntyvä matkustaminen, lisääntyvä pakolaisten määrä Aikaisempaa kajoavammat hoitomuodot (mm. katetrisaatiot, kanyylit) Väestön vanheneminen Immuunivajauspotilaiden lisääntynyt määrä Perustelu Mikrobilääkekulutus muuttaa suolistoflooraa, tuotantoeläinten resistentit kannat lisäävät löydöksiä ihmisillä Tarpeeton antibioottialtistuminen ihmisillä ja eläimillä (ruoka ja juoma) Mikrobilääkkeiden pääsy ekosysteemiin eläinten ja ihmisten ulosteiden ja virtsan mukana Altistaa suoraan mikrobien resistenssikehitykselle Mikrobit liikkuvat enemmän paikasta toiseen Altistuminen sairaalaympäristölle, jossa resistenttejä mikrobeja voi esiintyä, hoitoon liittyvien infektioiden määrä lisääntyy Ikä lisää laitoshoitoa sekä toimenpiteiden ja niiden jälkeisten infektioiden ja sairaalassa esiintyvien mikrobien kantajuuden riskiä Infektioriski ja samalla riski saada antibiootteja kasvaa (XDR) kannat ovat herkkiä vain 1 2 mikrobilääkeryhmälle, ja panresistentit kannat ovat resistenttejä kaikille mikrobilääkeryhmille (5). Resistenttien bakteerien aiheuttamien infektioiden hoidosta on usein syytä konsultoida infektiolääkäriä. MRSA ja sen aiheuttamat taudit MRSA:n ja muiden stafylokokkikantojen resistenssi perustuu meca-geenin säätelemään penisilliiniä sitovaan muuntuneeseen PBP2a-proteiiniin. Beetalaktaamiryhmän lääkkeet eivät yleensä sitoudu tähän proteiiniin eivätkä näin kykene estämään sen toimintaa soluseinän synteesissä. MRSA-kannat ovat tavallisesti aina resistenttejä beetalaktaameille, lukuun ottamatta muutamia uusia kefalosporiineja (keftobiproli ja keftaroliini). MRSA-kannoilla on usein meca-geenin lisäksi myös muita resistenssitekijöitä, joiden ansiosta ne ovat vastustuskykyisiä vaihtelevasti muillekin antibioottiryhmille. MRSA:n ilmaantuvuudessa on Suomessa suuria paikallisia eroja (6,7). Nykyaikaiset kajoa Taulukko 2. Resistenttien mikrobien aiheuttamia infektioita. MRSA = metisilliinille resistentti S. aureus, ESBL = laajakirjoinen beetalaktamaasi, VRE = vankomysiinille resistentti enterokokki, CPE = karbapenemaasia tuottava enterobakteeri, MRPA = moniresistentti Pseudomonas aeruginosa, MDRAci = moniresistentti Acinetobacter baumannii. MRSA VRE ESBL CPE MRPA ja MDRAci Avohoitoon liittyvät infektiot Bakteremia, osteomyeliitti, spondylodiskiitti, paisetauti, bakterielli artriitti, kynsivallin tulehdus, märkärupi, selluliitti, endokardiitti, haavainfektiot, pneumonia bakteremia bakteremia, sappiteiden infektiot Virtsatieinfektiot haavainfektiot Sairaalahoitoon liittyvät infektiot Bakteremia, osteomyeliitti, spondylodiskiitti, paisetauti, vierasesine infektiot, endokardiitti, haavainfektiot, postoperatiiviset infektiot, mediastiniitti, sairaalapneumonia gastrokirurgiset infektiot, postoperatiiviset infektiot, haavainfektiot Katetripotilaan virtsatieinfektiot, bakteremia, sappiteiden infektiot, gastrokirurgiset infektiot gastrokirurgiset infektiot, sairaalapneumonia, ventilaattoripneumonia, bakteremia haavainfektiot, sairaalapneumonia, ventilaattoripneumonia, bakteremia 994

3 tieteessä Kirjallisuutta 1 Bush K, Courvalin P, Dantas G ym. Tackling antibiotic resistance. Nat Rev Microbiol 2011;9: Rahikka P, Syrjanen J, Vuento R, Laine J,Huttunen R. Meticillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) bacteraemia in Tampere University Hospital: a case-control study, Finland October 2002 to January Euro Surveill 2011;16:pii: Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, Schwaber MJ, Karchmer AW, Carmeli Y. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillinsusceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003;36: Schweizer ML, Furuno JP, Harris AD ym. Comparative effectiveness of nafcillin or cefazolin versus vancomycin in methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia. BMC Infect Dis 2011;11: Anttila V-J. Moniresistentit gramnegatiiviset sauvabakteerit Akinetobakteeri, Pseudomonas ja Stenotrophomonas infektioiden torjunnan kannalta. Suomen Sairaalahygienialehti 2007;25: Jaakola S, Lyytikäinen O, Rimhanen- Finne R ym. Tartuntataudit Suomessa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 36/ Laine J, Huttunen R, Vuento R ym. MRSA epidemic restricted to one health care district in Finland A population-based descriptive study in Pirkanmaa, Finland, years Scand J Infect Dis 2013;45: Kanerva M, Salmenlinna S, Vuopio-Varkila J ym. Communityassociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated in Finland in 2004 to J Clin Microbiol 2009;47: Mostofsky E, Lipsitch M, Regev- Yochay G. Is methicillin-resistant Staphylococcus aureus replacing methicillin-susceptible S. aureus? J Antimicrob Chemother 2011;66: Ammerlaan H, Seifert H, Harbarth S ym. Adequacy of antimicrobial treatment and outcome of Staphylococcus aureus bacteremia in 9 Western European countries. Clin Infect Dis 2009;49: Albrich WC, Harbarth S. Healthcare workers: source, vector, or victim of MRSA? Lancet Infect Dis 2008;8: Luvsansharav UO, Hirai I, Nakata A ym. Prevalence of and risk factors associated with faecal carriage of CTX-M beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in rural Thai communities. J Antimicrob Chemother 2012;67: Tängden T, Cars O, Melhus A, Löwdin E. Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type extended-spectrum beta-lactamases: a prospective study with Swedish volunteers. Antimicrob Agents Chemother 2010;54: vat hoitomuodot ja immuunivajauspotilaiden kasvava määrä ovat omiaan lisäämään hoitoon liittyvien infektioiden määrää. Suurin osa löydöksistä liittyy edelleen sairaala- ja laitoshoitoon, mutta MRSA:ta todetaan myös potilailta, joilla ei ole edeltävää hoitokontaktia. Tällöin bakteeri löytyy tyypillisesti iho- tai pehmytkudosinfektiosta. Tällainen avohoidon MRSA on lisääntynyt myös muualla maailmassa, ja näistä kannoista löytyy usein Panton-Valentinen leukosidiinin (PVL) virulenssigeeni (8). MRSA:n kantajia hoidetaan suomalaisissa terveydenhuollon laitoksissa aina kosketuseristyksessä. Kosketuseristystä noudatetaan myös tulevilla hoitojaksoilla, ellei potilas ole saanut tuloksellista MRSA:n häätöhoitoa tai toistetusti tutkitut seurantanäytteet osoittavat, että MRSA:ta ei enää löydy elimistöstä. Kosketuseristyksen purkaminen edellyttää aina paikallisen sairaalahygieniayksikön potilaskohtaista arviota. S. aureus -infektio syntyy yleensä potilaan bakteerikantajuuden seurauksena ja se edellyttää yleensä riskitekijöitä, joita ovat erityisesti ihorikko, toimenpiteet ja vierasesineet. Kansainvälisten tutkimusten mukaan MRSA ei korvaa herkän S. aureuksen osuutta infektioiden aiheuttajana, vaan lisää S. aureus -infektioiden kokonaisilmaantuvuutta (9). S. aureus on keskeinen sairaalasyntyisen bakteremian aiheuttaja. Verisuonikanyylit ovat bakteremian riskitekijä, ja ne tulee poistaa heti, kun niitä ei enää tarvita. MRSA:n aiheuttama tautitaakka nähtävissä erityisesti iäkkäillä, monisairailla ja kajoavia hoitoja saavilla potilailla (taulukko 2) (7). MRSA:n aiheuttamat bakteremiat ovat lisääntyneet Suomessa viime vuosina (6). MRSA-bakteremia johtaa kuolemaan useammin kuin herkän bakteerin aiheuttama bakteremiaa (3). MRSA-löydös lisää baktere mian empiirisen antibioottihoidon epäonnistumisriskiä merkitsevästi. Tuoreet tutkimukset ovat osoittaneet, että Euroopassa ja Suomessa jopa yli puolet potilaista saa MRSAbaktere miaan tehotonta empiiristä hoitoa (2,10). Terveydenhuollon ammattilaisten MRSA-infektiot ovat tutkimusten mukaan harvinaisia (11). Tämä liittynee siihen, että heillä on keskimäärin vähän infektiolle altistavia sairauksia. Avohoidon MRSA-infektioille altistavat erityisesti ihorikot ja ihosairaudet. Vankomysiinille resistentit enterokokit Enterokokit ovat suoliston normaalimikrobistoon kuuluvia bakteereita. Tavallisimmat enterokokkilajit ovat Enterococcus faecalis ja Enterococcus faecium. Enterokokin vastutuskyky vankomysiiniä kohtaan (VRE) on bakteerin geneettinen ominaisuus, jonka aiheuttavat VanAja VanB-geenit. Osa VRE-kannoista on vastustuskykyisiä myös teikoplaniinille, joka kuuluu samaan mikrobilääkeryhmään kuin vankomysiini. Suomessa todetaan vuosittain VRE-löydöstä, valtaosa oireettomilta kantajilta. VRE on aiheuttanut epidemioita mm. gastroenterologisissa ja hematologisissa yksiköissä. Enterokokin taudinaiheuttamiskyky on heikko. Se voi kuitenkin aiheuttaa bakteremian, haavainfektion tai virtsatieinfektion immunosuppressiopotilaalle ja leikkaus- tai tehohoitoa saavalle potilaalle. Myös vierasesineet, kuten virtsatiekatetrit, ovat enterokokki-infektioiden riskitekijöitä. ESBL-entsyymiä tuottavat enterobakteerit ESBL on gramnegatiivisten suolistobakteerien laajakirjoinen beetalaktamaasientsyymi, joka pilkkoo beetalaktaamimikrobilääkkeitä. Erilaisia ESBL-entsyymeitä on kuvattu satoja. Hyvin usein ESBL-kannat ovat resistenttejä myös muille kuin beetalaktaamiryhmän lääkkeille. ESBL on yleisimmin Escherichia coli- tai Klebsiella pneumoniae -bakteerin ominaisuus. Noin 90 % Suomen ESBL-löydöksistä on E. coli -bakteereista. ESBL-kannat aiheuttavat samoja tauteja kuin vastaavat herkät kannat, ja yleisimpiä ESBLinfektioita ovat virtsateiden infektiot. Yleisimmin ESBL on todettu virtsaviljelynäytteestä. THL:n rekisteriin ilmoitetuista E. colin ESBLlöydöksistä yli 75 % on todettu naisilla ja yli puolet 65 täyttäneillä (6). Tämä kuitenkin kuvastaa ehkä enemmän virtsaviljelyjen ja virtsatieinfektioiden yleisintä kohderyhmää eikä välttämättä todista sitä, että iäkkäät naiset olisivat ESBL:n erityinen riskiryhmä. ESBL-entsyymiä tuottavat enterobakteerit ovat lisääntyneet kaikkialla maailmassa. Suomessa ei ole tutkittu ESBL-kantajuuden yleisyyttä väestössä. Esimerkiksi Thaimaassa yli puolet väestöstä on ESBL:n kantajia (12). ESBL-kantajuutta 995

4 katsaus 14 Birgand G, Armand-Lefevre L, Lolom I, Ruppe E, Andremont A, Lucet JC. Duration of colonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae after hospital discharge. Am J Infect Control 2012, verkossa ensin , doi:pii: S (12) Meurman O. ESBL on väestötason ongelma. Suomen Sairaalahygienialehti 2012;4: Hilty M, Betsch BY, Bogli-Stuber K ym. Transmission dynamics of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in the tertiary care hospital and the household setting. Clin Infect Dis 2012;55: Freeman JT, Williamson DA, Anderson DJ. When should contact precautions and active surveillance be used to manage patients with multidrug-resistant enterobacteriaceae? Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33: Tschudin-Sutter S, Frei R, Dangel M, Stranden A, Widmer AF. Rate of Transmission (Ro) of extendedspectrum beta-lactamases (ESBL)- producing Enterobacteriaceae without contact isolation. Clin Infect Dis 2012;55: Yigit H, Queenan AM, Anderson GJ ym. Novel carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase, KPC-1, from a carbapenem-resistant strain of Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2001;45: Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR ym. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis 2010;10: Osterblad M, Kirveskari J, Hakanen AJ, Tissari P, Vaara M, Jalava J. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Finland: the first years ( ). J Antimicrob Chemother 2012;67: Kang CI, Kim SH, Kim HB ym. Pseudomonas aeruginosa bacteremia: risk factors for mortality and influence of delayed receipt of effective antimicrobial therapy on clinical outcome. Clin Infect Dis 2003;37: Mermel LA, McKay M, Dempsey J, Parenteau S. Pseudomonas surgical-site infections linked to a healthcare worker with onychomycosis. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24: Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Jimenez-Jimenez FJ ym. Treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilatorassociated pneumonia (VAP) with intravenous colistin: a comparison with imipenem-susceptible VAP. Clin Infect Dis 2003;36: Vuento R. Ajatuksia moniresistenttien enterobakteerien seulonnasta. Suomen Sairaalahygienialehti 2012;4: esiintyy väestössä laajasti, jopa nuorilla ja terveillä, eikä sille ole osoitettavissa erityistä riskiryhmää. Tuoreessa ruotsalaistutkimuksessa terveillä matkailijoilla esiintyi huomattavan yleisesti ESBL-kantoja matkan jälkeen, Intiaan matkanneista jopa 88 %:lla, vaikka ennen matkaa niitä ei löytynyt keneltäkään (13). ESBL-kantajuuden kesto on epäselvä, mutta ainakin osalla se voi jatkuva pitkäänkin (13,14). ESBL-enterobakteereja kantautuu Suomeenkin terveiden matkailijoiden mukana ja todennäköisesti merkittävä osa tartunnoista on ruokavälitteisiä, mutta toistaiseksi on epäselvää, miten löydöksiin tulisi terveydenhuollossa suhtautua (15). Eristystoimet vaihtelevat maittain ja alueittain suuresti (16), ja niiden vaikuttavuus on huonommin osoitettu kuin kosketuseristysten vaikuttavuus MRSA:n kantajilla (17). Suomessa ei ole yhtenäistä linjaa eristysten toteutuksessa, mutta useimmat sairaanhoitopiirit ohjeistavat terveydenhuollon laitoksia järjestämään kosketuseristetykseen potilaat, joilla on todettu ESBL. Tuoreet tutkimukset viittaavat siihen, että E. colin ESBL-kannan leviämiskyky korkean hygieniatason sairaaloissa on melko vähäinen ilman kosketuseristystoimenpiteitäkin (15,18) ja että ESBL näyttää leviävän kotiolosuhteissa herkemmin kuin laitoksissa (16). K. pneumoniaen ESBL-kantoja pidetään suurempana laitosepidemioiden vaarana (18). ESBL-bakteerin leviämiäsmahdollisuuksia sairaalassa lisäävät kantajapotilaan ripulioire, ulosteen- tai virtsankarkailu ja virtsatiekatetrit, sillä näissä tilanteissa bakteeria erittyy runsaasti potilaan ympäristöön (17). Tällaiset potilaat on aina syytä sijoittaa yksin huoneeseen, jossa on oma wc ja suihku. Oireetonta ESBL-bakteri uriaa ei hoideta muulloin kuin potilaan ollessa raskaana ja ennen kajoavaa virtsateiden toimenpidettä. Virtsatiekatetrit ovat ESBL-infektion riski tekijä, ja siksi niiden käyttöä tulee rajoittaa aina, kun se on hoidon kannalta mahdollista. Karbapenemaasia tuottavat enterobakteerit Karbapenemaasit ovat laajakirjoisia antibiootteja pilkkovia entsyymejä. Karbapenemaasientsyymejä on useita tyyppejä, ja ne jaetaan metallo-b-laktamaaseihin ja seriinikarbapenemaaseihin. Ensimmäiset karbapenemaasia tuottavat enterobakteerikannat (CPE) kuvattiin jo luvulla, jolloin Klebsiella pneumoniaen karbapenemaasikanta (KPC) levisi Yhdysvaltain itärannikolta muualle maailmaan (19). Karbapenemaaseja tuottavat Enterobacteriaceae-bakteerikannat ovat yleensä resistenttejä lähes kaikille antibioottiryhmille, ja siksi hoidon ongelmat ovat merkittävät. Laajakirjoisia karbapenemaaseja tuottavia bakteereita on löydetty kaikkialta maailmasta. Vuonna 2008 Intiasta, Pakistanista ja Britanniasta löytyi plasmidivälitteisiä New Delhi -metallo-b-laktamaasityypin (NDM) enterobakteereita (20). Suomessa karbapenemaasia tuottavat enterobakteerit ovat vieläkin melko harvinaisia, mutta viime vuosina löydökset ovat lisääntyneet (21); suuri osa löydöksistä on peräisin ulkomailta (6). Vuosina CPE-bakteeri todettiin yhteensä 25 henkilöllä Suomessa ja yleisimmin kyseessä oli Klebsiella-bakteerin resistenssiominaisuus (21). Enterobakteerin CPE-kanta aiheuttaa samoja infektioita kuin vastaava herkkä kanta (taulukko 2). Karbapenemaasia tuottaviin kantoihin ei ole varmuudella tehokasta hoitoa. Kannat ovat vaihtelevasti herkkiä kolistiinille ja tigesykliinille. Karbapenemaasia tuottavien kantojen ilmaantuminen on luonut suuria paineita uusien antibioottien kehittelylle, mutta toistaiseksi ei ole kehitteillä sellaista lääkettä, joka tehoaisi niihin. Siksi CPE-kantojen leviäminen on ehkäistävä. Jokaiselta sairaalaan jäävältä potilaalta tulee kysyä, onko hän ollut ulkomailla sairaanhoidossa. Ulkomailla sairaanhoidossa olleille on Suomessa alettu viime vuosina tehdä seulonta moniresistenttien gramnegatiivisten bakteerien varalta. Osa sairaanhoitopiireistä seuloo myös sellaisissa maissa matkailleita potilaita, joissa CPE-kannat ovat yleisiä (mm. Intia, Bangladesh, Kreikka, Pakistan). Pseudomonaksen ja akinetobakteerin antibioottiresistenssi Pseudomonas aeruginosa ja Acinetobacter baumannii ovat maaperässä ja vedessä yleisesti esiintyviä gramnegatiivisia bakteereita, jotka eivät yleensä aiheuta infektioita terveille henkilöille. Avohoidossa näiden bakteerien aiheuttamat infektiot ovat harvinaisia (5). Näillä bakteereilla on useita resistenssimekanismeja, ja ne kehittävät hanakasti vastustuskyvyn antibioottia kohtaan hoidon aikana. Näiden bakteerien moniresistentit kannat ovat ongelmallisia erityisesti hematologisilla osastoilla, palovammayksi 996

5 tieteessä 26 Birgand G, Armand-Lefevre L, Lolom I, Ruppe E, Andremont A, Lucet JC. Duration of colonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae after hospital discharge. Am J Infect Control 2012, verkossa ensin , doi:pii: S (12) Schjorring S, Krogfelt KA. Assessment of bacterial antibiotic resistance transfer in the gut. Int J Microbiol 2011;2011: Huttunen R, Syrjänen J. Pirkanmaan MRSA. Suomen Sairaalahygienialehti 2012;4: Kane RL, Shamliyan TA, Mueller C, Duval S,Wilt TJ. The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and meta-analysis. Med Care 2007;45: Kanerva M, Ollgren J, Virtanen MJ, Lyytikainen O. Estimating the annual burden of health careassociated infections in Finnish adult acute care hospitals. Am J Infect Control 2009;37: Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Reetta Huttunen, Jaana Syrjänen: Ei sidonnaisuuksia. Risto Vuento: Luentopalkkiot (Astellas, MSD), matkakulut (Astellas, Pfizer). Taulukko 3. köissä ja teho-osastoilla, joissa ne ovat aiheuttaneet Suomessakin epidemioita. Koska sekä näiden bakteerien resistenssi että tyypillinen potilaskunta ovat haastavia, hoidosta on syytä konsultoida infektiolääkäriä. Pseudomonas aeruginosa -infektioihin liittyy merkittävä kuolleisuus, jota lisää tehoton empiirinen hoito (22). Useita epidemioita on kuvattu liittyneen henkilökunnan kynsiongelmiin tai tekokynsiin (23). P. aeruginosa leviää ainakin kosketuksen välityksellä, mutta myös sairaalan kosteiden tilojen, kuten suihku- ja wctilojen, ja puhtaan veden kontaminoitumisella on todennäköisesti merkitystä leviämisessä. Moniresistentit Acinetobacter baumannii -kannat ovat yleistyneet maailmalla, ja infektioihin on liittynyt merkittävä kuolleisuus, ventilaattoripotilaiden keuhkokuumeessa yli 60 % (24). Myös akitetobakteerin on todettu viihtyvän kosteissa, vähäravinteisissa sairaalatiloissa (5). Koska P. aeruginosa ja A. baumannii säilyvät hyvin pinnoilla ja kestävät kuivuutta, ne ovat aiheuttaneet hoitovälineisiin liittyneitä epidemioita. Mitä jokainen terveydenhuollon työntekijä voi tehdä resistenttien mikrobien leviämisen ehkäisemiseksi? Tavanomaisia varotoimia noudatetaan jokaisen potilaan hoidossa, myös kosketusvarotoimien ollessa käytössä. Tavanomaisten varotoimien tunteminen ja toteuttaminen Kädet desinfioidaan ennen potilaskontaktia ja sen jälkeen sekä aina kosketeltaessa hoitoympäristöä ja ennen ja jälkeen toimenpiteitä (vaikka olisi käytetty suojakäsineitä) Käsien ihon tulee olla ehjä ja kynsien lyhyet, käsikoruja, kynsilakkaa tai tekokynsiä ei käytetä Käytetään aina suojakäsineitä, kun kosketellaan rikkinäistä ihoa, eritteitä tai limakalvoja, roiskevaaratilanteissa käytetään suojatakkia ja suu-nenäsuojusta Eritetahradesinfektio ja verivarotoimet Kosketusvarotoimien tunteminen Potilas yhden hengen huoneeseen, jossa oma wc ja suihku; vaihtoehtona kohortointi samaa mikrobia kantavien kanssa Huoneessa potilaskohtaiset tai kertakäyttöiset tutkimus- ja hoitovälineet Kosketuspintojen puhdistus päivittäin, tarvittaessa desinfektioaineita käyttäen Suojakäsineet ja suojatakki aina, kun kosketellaan potilashuoneen pintoja tai potilasta, ja suu-nenäsuojus, kun on roiskevaara, limaisesti yskivä potilas tai tehdään haavanhoitotoimenpiteitä Miten resistentti mikrobi todetaan? Resistentti bakteeri löytyy useimmiten viljelynäytteestä. Resistenteille bakteereille on olemassa suunnattuja viljelyyn perustuvia seulontamenetelmiä (MRSA, VRE, CPE). Esimerkiksi MRSA voidaan todeta myös kasvavasta veriviljelystä meca-geenitunnistukseen perustuvalla PCR-menetelmällä. Gramnegatiivisten bakteerien (esim. CPE ja ESBL) toteamisessa molekyyligeneettiset menetelmät ovat harvemmin käyttökelpoisia, koska niiden resistenssimekanismit ovat monimuotoisia (25). Resistentin mikrobin seulonnassa näytteenottokohdan ratkaisee seulottavan bakteerin ekologinen lokero. Esimerkiksi MRSA:ta seulotaan niiltä alueilta, joilla S. aureuksen tiedetään viihtyvän (nenä, nielu, ihorikot). Enterobakteereita ja enterokokkia puolestaan etsitään peräsuolisivelynäytteestä ja virtsasta. Seulontojen lisäksi resistenttejä bakteereita todetaan infektioepäilyn vuoksi otetuissa bakteeriviljelynäytteissä. Koska MRSA:n ilmaantuvuudessa on suuria paikallisia eroja, eri sairaanhoitopiireillä on omat seulontakriteerit. Esimerkiksi Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä lähes kaikki sairaalaan jäävät potilaat ja osa polikliinisistä potilaista seulotaan MRSA:n varalta. Ulkomailla sairaanhoitoa saaneilta potilailta ja endeemisistä yksiköistä sairaalaan tulevilta potilailta on aina syytä ottaa MRSA- ja VREseulontanäytteet. Myös ESBL-kantajuutta ja moniresistenttejä gramnegatiivisia sauvabakteereja etsitään heiltä seulonnoin, jotka kannattaa toistaa ja täydentää kliinisin bakteeriviljelynäyttein. Kaikkien matkailijoiden seulonta ei ole perusteltua. Epidemiatilanteissa sairaalahygieniayksiköt ovat voineet määritellä riskipotilaita, joiden sairauskertomukseen on merkitty tieto MRSA- tai VRE-altistumisesta, ja näistä potilaista otetaan seulontanäytteet heidän tullessaan sairaalaan. ESBL:n seulonta voi olla tarpeen osasto- ja laitosepidemiatilanteissa, kun potilas tulee akuuttisairaalaan hoitoon. On esitetty, että Suomessa jokaista tiedossa olevaa kosketuseristyksessä hoidettavaa ESBL-kantajaa kohti hoitohenkilökunta hoitaa sairaalassa kymmentä muuta, joiden kantajuudesta he eivät ole tietoisia (15). ESBL-seulontojen vaikuttavuus on kyseenalaistettu, koska peräsuolisivelynäytteestä tehtävän viljelyn herkkyys ei ole riittävä ESBL-kantajuuden poissulkemiseen (25). ESBL-ilmiasun aiheuttavia resistenssigeenejä on löydetty yli 500. Seulontaan ei ole olemassa PCR-menetelmää, joka tunnistaisi kaikki tunnetut ESBL 997

6 katsaus Taulukko 4. Mitä hallinnollisia, terveydenhuollon yksiköihin ja yhteiskuntaan liittyviä tekijöitä resistenttien mikrobien torjunta vaatii? HALLINNOLLISET RATKAISUT Riittävät resurssit riittävä henkilökuntamäärä riittävä määrä yhden hengen huoneita sairaaloissa, potilaskohortoinnin ja osastosulun mahdollistavat ratkaisut epidemiatilanteissa resurssit seulontojen toteuttamiseen yksiköiden hygieniayhdyshenkilötoiminnan työajan lisääminen Sairaalahygieniaa korostavan asenneilmapiirin luominen Toimivat sähköiset hälytysjärjestelmät (sairaus kertomus muistuttaa lukijaansa, kun resistentin mikrobin kantaja saapuu sairaalaan) Henkilökunnan koulutustoiminnan turvaaminen TERVEYDENHUOLLON YKSIKÖIHIN LIITTYVÄT TEKIJÄT Oman yksikön toiminnan kriittinen itsearviointi Tiedonkulun parantaminen työntekijäryhmien ja yksiköiden välillä Yksiköiden hygieniayhdyshenkilöiden työpanos Sairaalahygieniaa korostavan asenneilmapiirin luominen Sairaalahygieniayksikön tarjoama jatkuva ohjeistus- ja koulutustoiminta Paikalliset ohjeistukset epidemiatilanteisiin ja resistenttien mikrobien seurantaan Käsihygieniakampanjat Sairaalahygieniayksikön seurantatilastot (mm. käsihuuhteen kulutus), raportit ja palaute hoitoyksiköihin Alueelliset kohorttiratkaisut YHTEISKUNTAAN LIITTYVÄT TEKIJÄT Sairaalahygieniaa ja resistenttien mikrobien torjuntaa tukevat lait ja asetukset sekä yhteiskunnalliset päätökset Terveydenhuollon ammattilaisten MRSA-infektiot ovat tutkimusten mukaan harvinaisia. kannat (25). Viljely CPE-kannan toteamiseksi on haasteellista, koska bakteerin antibioottiherkkyydet voivat olla varsin lähellä raja-arvoja ja resistenssiominaisuus voi jäädä toteamatta. Ulkomailla sairaanhoitoa saanutta potilasta hoidetaan kosketuseristyksessä omassa huoneessa, kunnes saadaan tietoa seulontojen tuloksista. Miten ehkäistään resistenttien mikrobien leviäminen? Tässä käsitellyt resistentit mikrobit tarttuvat henkilöstä toiseen yleisimmin kosketustartuntana hoitokontaktissa, erityisesti hoitohenkilökunnan käsien välityksellä ja mikrobin kontaminoimien kosketuspintojen välityksellä. Resistenttien mikrobien torjunta on osa hoitoon liittyvien infektioiden torjuntaa. Resistenttien mikrobien leviämisen ehkäisyssä korostuvat tavanomaisten varotoimien noudattaminen ja kosketuseristystoimet (taulukko 3). Torjuntatyö ulottuu kaikkiin terveydenhuollon yksiköihin (taulukko 4). Se vaatii merkittäviä hallinnollisia ratkaisuja mm. riittävän henkilökuntamäärän ja asianmukaisten eristystilojen turvaamiseksi sekä oikeanlaisen asenneilmapiirin luomiseksi. Laajamittaiset seulonnat resistentin mikrobin varalta aiheuttavat lisäkustannuksia, joihin tulee varautua. Jokaisen terveydenhuollon ammattilaisen rooli on tärkeä torjuntatyössä. Tärkeimpiä yksittäisiä toimia ovat huolellinen käsihygienia ja käsidesinfektioaineiden käyttö ennen jokaista potilaskontaktia ja kontaktin jälkeen. Sairaalainfektioiden ja ongelmamikrobien leviämisen ehkäisy ei onnistu projektiluonteisin pyrähdyksin, vaan siitä on tehtävä sairaaloiden jatkuvaa ja systemaattista toimintaa (7) ja se tulee liittää sairaaloiden keskeiseksi laatukriteeriksi. Resistentin mikrobin kantaja elää terveydenhuollon laitosten ulkopuolella normaalia elämää, ja häntä tulee ohjata noudattamaan hyvää hygieniaa myös kotona. Ongelmamikrobin kantajan tulee aina kertoa kantajuudestaan tai sen riskistä (perheenjäsenten kantajuus) hoitavalle lääkärille, koska se voi vaikuttaa esimerkiksi empiirisen mikrobilääkkeen valintaan. Muiden resistenttien bakteerien kuin MRSA:n aktiivisesta puhdistushoidosta ei ole toistaiseksi riittävää tutkimusnäyttöä (26). Suolistossa elävien bakteerien puhdistushoito on kaiken kaikkiaan vaikeaa, ellei mahdotonta. Ongelmamikrobikantajuus voi hävitä spontaanistikin, ja resistentin mikrobin kantajuuden kesto elimistössä vaihtelee mm. bakteerin ekologisen lokeron, potilaan saamien antibioottihoitojen ja potilaan sairauksien mukaan. Suomessa kansallisen ohjeistuksen mukaan puhdistushoitoa tarjotaan potilastyötä tekeville terveydenhuollon ammattilaisille, joilla on todettu MRSA, toistuvista MRSA-infektioista kärsiville MRSA:n kantajille ja silloin, kun MRSA:n kantajalla on erityinen S. aureuksen virulenssiominaisuus (PVL). MRSA:n puhdistushoidosta on julkaistu erillinen katsausartikkeli Suomen Lääkärilehdessä vuonna 2011 (26). Koko yhteiskunnan haaste Resistenttien mikrobien leviämisen ehkäisy on valtava maailmanlaajuinen haaste. Maailman terveysjärjestön (WHO) tulisi suhtautua antibioottiresistenssin lisääntymisen vastustamiseen yhtä uutterasti kuin pandeemisen in 998

7 tieteessä fluenssan leviämisen ehkäisyyn (1). Tavoitteeseen tulisi sitouttaa eri maiden hallitukset, kansalaiset ja lääketeollisuus. Monissa Kaakkois- Aasian maissa antibiootteja voi ostaa ilman lääkärin määräystä, ja runsas antibioottien kulutus näissä maissa lisää antibioottiresistenssiä. On laskettu, että yli puolet kaikista tuotetuista antibiooteista kuluu eläimille (1). EU kielsi mikrobilääkkeiden käytön eläinten kasvun edistämisessä vuonna 2006 (27). Antibioottien käyttö muussa kuin eläinsairauksien hoidossa olisi kiellettävä maa- ja kalataloudessa kaikkialla. Uusien antibioottien kehittelyn ja markkinoilletulon esteitä tulisi pyrkiä vähentämään ja osoittaa taloudellisia kannustimia antibioottien tuotekehittelyyn. Koska uusien antibioottien kehittely ei lähitulevaisuudessa tuo ratkaisua moniresistenttien gramnegatiivisten bakteerien hoitoon, tarvitaan tutkimuksia vanhoista antibiooteista resistenttien mikrobien aiheuttamien infektioiden hoidossa (esim. fosfomysiini). Myös muiden kuin antibioottisten valmisteiden ja rokotteiden kehittämistä tulee kannustaa infektioiden ehkäisyssä. Korkeatasoinen sairaalahygienia on keskeinen osa potilasturvallisuutta ja osoitus korkeatasoisesta hoidosta. Lisääntyvien tehokkuusvaatimusten ja säästöjen seurauksiin on myös varauduttava (28). Hoitohenkilökunnan riittämätön määrä näkyy suoraan sairaalainfektioiden määrän kasvuna (29). Yllättävän vähän yhteiskunnallista keskustelua on herättänyt se, että tutkimusten mukaan Suomessa vuosittain useat sadat potilaat menettävät henkensä sairaalainfektioiden vuoksi (30). Englannissa resistenttien mikrobien torjunta on tehostunut merkittävästi erityisesti lisäämällä ongelman yhteiskunnallista näkyvyyttä (7). Potilaiden tietoisuuden lisääminen sairaalahygienian ja käsien desinfektion tärkeydestä voi olla merkittävä keino parantaa yksiköiden hygieniatasoa (28). Hygieniaohjeet tartuntojen torjumiseksi ovat tarpeen muillekin kuin ongelmamikrobien kantajille. Esimerkiksi uimahallissa tai yleisissä saunoissa käymistä on kaikkien vältettävä, jos on haavoja tai ihotulehduksia. Antibioottien vaikutuksesta elimistön mikrobitasapainoon tulisi kertoa kansalaisille jo peruskouluissa. n English summary > in english Resistant bacteria a challenge in every hospital patient contact 999

8 english summary Reetta Huttunen M.D., Ph.D., Deputy Chief Physician Department of Internal Medicine, Department of Infectious Diseases, Tampere University Hospital Jaana Syrjänen Risto Vuento Resistant bacteria a challenge in every hospital patient contact The incidence of resistant bacteria is increasing globally. Resistant bacteria are now common in Finnish health care and contact isolation procedures are a part of everyday practice in our hospitals. Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) has emerged in many Finnish health districts and causes significant morbidity. MRSA bacteraemias have increased in Finland and inadequate empirical therapy is common in these patients. The possibility of MRSA as a causative agent should be considered in moderate to severe infections in patients who have been found to carry MRSA. Vancomycin or a corresponding agent with good MRSA activity should be added to the antimicrobial treatment of these patients. Extended spectrum betalactamase producing enterobacteria (ESBL) have increased dramatically in the healthy population, too, and often appear incidentally. The emergence of carbapenemase-producing enterobacteria (CPE) is a major threat in Finnish health care, because there are no effective treatment options for these bacteria. International travel and especially hospital stays abroad increase the transmission risk of resistant bacteria. Inquiry about the travel history should be included in the interviews of patients admitted to Finnish hospitals. Resistant bacteria increase the risk of inadequate empirical therapy and antimicrobial delays in severe infections and thus contribute to poor outcome and complications. The prevention of resistant bacteria includes effective hospital hygiene and hand hygiene measures. Administrative measures and adequate staff resources are essential in the battle against nosocomial infections and resistant bacteria. Hospitals should have enough isolation rooms and single rooms for patients with suspected or confirmed resistant bacteria. Hand disinfection before and after every patient contact is the single most important preventive measure in hospitals. 999a