Hengenahdistuspotilaan tutkiminen päivystysvastaanotolla. Matti Rekiaro

Transkriptio

1 Näin tutkin Hengenahdistuspotilaan tutkiminen päivystysvastaanotolla Matti Rekiaro Hengenahdistus on tavallinen oire päivystyspotilaalla. Hoitoon hakeutumiseen vaikuttavat oireiden aiheuttaman haitan lisäksi perussairaudet sekä psykososiaaliset ja muut potilaskohtaiset tekijät. Oireet ovat saattaneet jatkua yhtäjaksoisesti tai jaksoittain useiden päivien ajan ennen vastaanotolle tuloa. Erotusdiagnostiikassa on tarkasteltava äkillisen hengenahdistuksen ja siihen liittyvän rintakivun tyypillisten aiheuttajien lisäksi niitä sairauksia, jotka johtavat tavallisesti oireiden vähittäiseen pahenemiseen. Oireiden taustalla voi olla yksi tai useampi sairaus. Anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja perustutkimusten kuten EKG:n ja PEF-mittauksen pohjalta tehdään työdiagnoosi ja aloitetaan ensihoito. Useissa terveyskeskuksissa laboratorio- ja röntgentutkimusten saatavuus rajoittuu perustyöaikaan ja psykogeenisia tapauksia lukuun ottamatta potilas kuuluukin yleensä sairaalahoitoon. Hengenahdistuksella (dyspnea) tarkoitetaan potilaan tuntemaa hengityksen vaikeutumista tai ponnistelun tarvetta hengittäessä. Oireen tyypillisiä kuvauksia ovat: en saa tarpeeksi ilmaa, hengitys tuntuu kireältä tai ahtaalta, rinnassa ahdistaa, kurkussa on ahdasta, olo on tukahduttava, hengästyttävä. Tavallisia liitännäisoireita ovat rintakipu, yskä, yskökset, tykytystuntemus, poikkeava väsyminen ja suorituskyvyn heikkeneminen. Hengenahdistus ei tarkoita samaa kuin hengitysvajaus, joka määritetään valtimoveren kaasuanalyysin perusteella (valtimoveren happiosapaine PaO 2 < 8.6 kpa tai hiilidioksidiosapaine PaCO 2 > 6.5 kpa). Kliinisessä työssä on joskus vaikea arvioida, johtuuko esimerkiksi rasitushengenahdistus varsinaisesta sairaudesta vai onko kyse vain normaalista hengästymisestä. Koska kyseessä on oire, sen voimakkuuden mittaamiseen ei ole suoraa menetelmää. Oireen aste ei ole myöskään suoraan verrannollinen aiheuttajan tai aiheuttajien vakavuuteen. Epidemiologiaa Dyspnean aiheuttamien päivystyskäyntien yleisyydestä ja syyjakaumasta on niukasti tietoa. Etelä-Pohjanmaalla 1994 tehdyssä selvityksessä hengenahdistus aiheutti viisi päivystyskäyntiä sataatuhatta yli 14-vuotiasta asukasta kohti. Käynneistä valtaosa tapahtui terveyskeskuksissa. Oireita oli esiintynyt tavallisimmin usean päivän aikana joko jatkuvasti tai ajoittain ennen hoitoon hakeutumista. Hengityselinsairauksien osuus oli 49 potilaan otoksessa 59 % ja sydänperäisten 22 %. Tavallisimmat arvioidut syyt olivat hengitystietulehdukset (27 %), astma (22 %), sydämen vajaatoiminta 18 %) ja psyykkiset syyt (14 %). Kolmasosalla potilaista aiheuttajasairauksia katsottiin olevan useampi kuin yksi ja kolmasosalla esiintyi myös rintakipua (Rekiaro 1997). Syyjakauma oli samantyyppinen kuin Yhdysvalloissa 1980-luvulla tehdyssä selvityksessä, jossa hengenahdistus aiheutti 2.7 % kaikista yleissairaalan päivystyskäynneistä (Fedullo ym. 1986). 282 Duodecim 2001;117:282 6 M. Rekiaro

2 Potilaan tutkiminen Hengenahdistus Rintakipu Muut oireet Anamneesi, kliininen tutkimus pulssioksimetri, EKG ja PEF* Täydentävät tutkimukset** Työdiagnoosi, ensihoito ja tarvittaessa siirto sairaalaan Kuva. Hengenahdistuspotilaan tutkiminen päivystysvastaanotolla. Täydentäviä tutkimuksia tarvitaan usein diagnostiikan ja hoitopäätösten täsmentämisessä. * = Jos syy epäselvä tai hoitovasteen arviointi, ** = Valtimoveren Astrup-analyysi, thoraxkuva, perusverenkuva tai hemoglobiini, CRP, kreatiinikinaasin MB-alayksikkö tai troponiini, D-dimeeri, veren glukoosi, seerumin natrium, kalium ja kreatiniini, bronkodilataatiokoe Hengenahdistuspotilasta päivystysvastaanotolla tutkittaessa lähtökohtana voidaan pitää sitä, onko potilas ollut aiemmin terve vai onko kyse aiemmin todetun sairauden pahentumisesta. Keskeisiä tietoja ovat dyspnean ilmaantumistapa (alkamisnopeus), ajoittuminen, vaikeusaste ja eteneminen sekä liitännäisoireet, erityisesti rintakipu, yskä, yskökset ja tulehdusoireet. Potilaan sukutiedot, tupakointi, muut sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät, muut sairaudet (aiempi terveydentila), lääkitys ja psykososiaalinen tilanne selvitetään. Kliinisessä perustutkimuksessa kiinnitetään erityistä huomiota hengitysääniin. Hengitystaajuus, verenpaine ja syke kirjataan. EKG rekisteröidään aina, ellei diagnoosi muuten ole selvä. Epäselvän dyspnean perustutkimuksiin kuuluu myös uloshengityksen huippuvirtauksen (PEF) mittaus. Päivystysvastaanoton varustukseen kuuluu myös happikyllästyneisyyden seurannan mahdollistava pulssioksimetri, joka on tarpeen hoitovasteen seurannassa, esimerkiksi käytettäessä CPAP-hoitoa (jatkuva ylipainehengitys). Anamneesin, kliinisen tutkimuksen, EKG:n sekä tarvittaessa PEF-mittauksen ja happisaturaation perusteella määritetään työdiagnoosi, aloitetaan ensihoito ja arvioidaan lisätutkimusten tarve (kuva). Laboratorio- ja röntgentutkimusten saatavuus rajoittuu useissa terveyskeskuksissa perustyöaikaan, mikä korostaa kliinisen arvion merkitystä. Hoitoon hakeutumisen nopeuteen vaikuttavat oireiden ja aiheuttajasairauden tai -sairauksien lisäksi monet muutkin potilaskohtaiset tekijät, kuten perussairaudet, altistukset ja psykososiaaliset syyt. Erotusdiagnostiikassa onkin tarkasteltava toisaalta äkillisen hengenahdistuksen ja rintakivun tyypillisiä syitä ja sairauksia, jotka johtavat tavallisesti oireiden vähittäiseen pahenemiseen, ja toisaalta liitännäisoireiden erityisesti rintakivun antamia diagnostisia vihjeitä (taulukko). Diagnostiikan, erotusdiagnostiikan ja hoitopäätösten täsmentämisessä usein tarvittavia lisätutkimuksia ovat thoraxröntgenkuvaus, C-reaktiivisen proteiinin (CRP), perusverenkuvan, D-dimeerin, verenglukoosin, elektrolyyttien, kreatiniinin ja sydäninfarktin merkkiaineiden määritykset sekä valtimoveren verikaasuanalyysi (Astrup) ja bronkodilataatiokoe. Keskeisimpien aiheuttajasairauksien tunnistaminen Astma. Astmakohtauksen päivystysdiagnostiikka perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen sekä yksinkertaisiin keuhkofunktiotutkimuksiin, kuten PEF-mittaukseen. Potilaalla esiintyy yleensä myös yskää ja lisääntynyttä limaneritystä. Astmakohtauksen taustalla voi olla esimerkiksi allergeenialtistus, hengitystietulehdus tai kova fyysinen ponnistelu. Tunnistaminen ei yleensä tuota vaikeuksia, mikäli astma on jo aiemmin todettu. Vaikka obstruktio vaikeuttaa tyypillisesti uloshengitystä, ei potilas useinkaan pysty erottamaan, onko ulos- vai sisäänhengitys vaikeutunut. Keuhkoista kuuluu tyypillisesti uloshengityksessä korostuvia vinkunoita. Normaali auskultaatiolöydös ei kuitenkaan sulje pois astmakohtausta oireiden syynä. Hengenahdistuspotilaan tutkiminen päivystysvastaanotolla 283

3 Taulukko. Äkillisesti ilmaantuvan tai nopeasti pahenevan hengenahdistuksen aiheuttajia. Ilmaantumisnopeus riippuu sairauden vaikeusasteesta ja potilaskohtaisista tekijöistä. Hengityselimet Vierasesine- tai muu aspiraatio Anafylaksia Ilmarinta Astmakohtaus Keuhkoahtaumatauti (pahenemisvaihe) Keuhkokuume Äkillinen keuhkoputkitulehdus Bronchiolitis obliterans Allerginen tai muu alveoliitti Muu keuhkoreaktio (kaasut, lääkkeet) Pleuriitti Muut hengitysteiden, keuhkoparenkyymin ja pleuran sairaudet Sydän ja verenkierto Keuhkopöhö Äkillinen sepelvaltimokohtaus sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris Keuhkoembolia Aortan dissektoituma Häkämyrkytys (ei näy pulssioksimetrilla) Anemia Muita Paniikkihäiriö Hyperventilaatio-oireyhtymä (primaari ja sekundaari) Muut somatisointihäiriöt Diagnostiikan täsmentämiseksi voidaan päivystysvastaanotolla tehdä bronkodilataatiokoe: potilas hengittää salbutamolia yhteensä 0.4 mg inhalaatiokammion kautta ja PEF-arvo mitataan kymmenen minuutin kuluttua. Tuloksen paraneminen vähintään 15 %:n verran (60 litraa minuutissa) viittaa astmaan. Thoraxkuva ja verikokeet (CRP) auttavat erotusdiagnostiikan lisäksi kohtauksen laukaisseen syyn etsinnässä. Keuhkoemboliaa on syytä epäillä erityisesti silloin, kun potilaalla on sairaudelle altistavia riskitekijöitä ja oireiden tyypillisesti hengenahdistuksen ja rintakivun syy on jäänyt epäselväksi kliinisen tutkimuksen ja thoraxkuvan perusteella. Pulssioksimetrilla voidaan todeta happikyllästyneisyyden pieneneminen ja valtimoverikaasuanalyysissä hengityksen kiihtymisestä johtuva matala hiilidioksidiosapaine (hypokapnia) ja samanaikaisesti matala happiosapaine (hypoksia) huolimatta hyperventilaatiosta. Erityisesti nuorilla tervekeuhkoisilla potilailla näiden tutkimusten tulokset voivat säilyä normaaleina. Yleensä vain massiivisessa keuhkoemboliassa esiintyy EKG-muutoksia, kuten ohimenevä osittainen tai täydellinen oikeanpuoleinen haarakatkos, T-inversiot rintakytkennöissä V1 4, P-pulmonale, akselin kääntyminen oikealle ja S1Q3T3-konfiguraatio. D-dimeeripitoisuus lisääntyy usein alaraajatromboosin ja keuhkoembolian yhteydessä. Mikäli D-dimeerin lisäksi muidenkin perustutkimusten tulokset ovat normaaleja, on keuhkoembolia oireiden syynä erittäin epätodennäköinen. Toisaalta suurentuneen D-dimeeripitoisuuden taustalla voi olla esimerkiksi sydäninfarkti, sepsis tai disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia (DIC). Koska keuhkoembolian oirekuva saattaa olla salakavala, potilas on syytä lähettää sairaalatutkimuksiin epäselvissäkin tilanteissa. Diagnoosi varmistetaan erikoissairaanhoidossa yleensä spiraalitietokonetomografialla tai keuhkojen ventilaatio-perfuusiogammakuvauksella. Ilmarinnassa pleuralehtien väliin vuotaa ilmaa. Spontaani ilmarinta tarkoittaa ilman vammaa syntynyttä ilmarintaa. Primaari muoto esiintyy aiemmin tervekeuhkoisilla ja sekundaari tyypillisesti keuhkoahtaumataudissa. Traumaattisen ilmarinnan syynä on joko rintakehäkontuusio tai lävistävä vamma. Jänniteilmarinnassa pleuratilassa on jatkuva positiivinen paine. Ilmarinnan diagnostiikka perustuu hengitysäänten hiljenemiseen tai puuttumiseen ja thoraxkuvassa todettuun keuhkokuvioituksen pleurarajaan. Paniikkihäiriölle ovat tyypillisiä äkilliset lyhytkestoiset moni-ilmeiset pelko- ja ahdistuskohtaukset. Tavallisimpia oireita ovat hengenahdistus, huimaus, sydämentykytys, rintakipu, vapina, hikoilu, tukehtumisen tunne, pahoinvointi, vatsavaivat, depersonalisaatio, derealisaatio, tunnottomuus, pistely, puutuminen, kuumat aallot, vilunväreet sekä kuoleman ja sekoamisen pelko. Diagnostiikan lähtökohtana on oireiden ja psykososiaalisen tilanteen huolellinen arviointi. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan kohtauksen yhteydessä tai välittömässä jälkivaiheessa sympatikotoniaan sopivat löydökset. Mikäli kyseessä on ensimmäinen lääkärissäkäynti tai oirekuva 284 M. Rekiaro

4 on selvästi muuttunut aiemmista kohtauksista, on somaattiset syyt suljettava pois riittävän huolellisesti, vaikka tilanne sinänsä sopisi paniikkihäiriökohtaukseen. Paniikkihäiriökohtaukselle tyypillistä sydämentykytystä saattaa olla vaikea erottaa varsinaisesta rytmihäiriökohtauksesta, koska kohtausoireet ovat usein jo hävinneet potilaan saapuessa vastaanotolle. Varsinaisissa nopealyöntisyyskohtauksissa joiden taustalla saattaa olla eteis-kammiosolmukkeen tai eteisten ja kammioiden välinen kiertoaktivaatio sydämentykytys yleensä alkaa ja päättyy äkillisesti. Kohtauksen aikana syke on useimmiten tasainen ja hyvin nopea, jopa yli 200 lyöntiä minuutissa; paniikkihäiriökohtauksessa todettava sinustakykardia sitä vastoin on yleensä alle 150 lyöntiä minuutissa. Paniikkihäiriökohtauksessa EKG:ssä saattaa olla iskemiaa muistuttavia epäspesifisiä ST-välin muutoksia, mikä voi tuoda erotusdiagnostisia ongelmia erityisesti niillä potilailla, joilla on merkittäviä sepelvaltimotaudin riskitekijöitä tai joilla on jo aiemmin todettu iskeeminen sydänsairaus. PEF-mittauksessa, thoraxkuvassa ja laboratoriokokeissa ei todeta poikkeavaa lukuun ottamatta tyypillistä hyperventilaatiolöydöstä valtimoveren Astrup-analyysissä. Keuhkoödeema ja akuutti sepelvaltimotapahtuma. Keuhkoödeema on oireyhtymä, joka johtuu useimmiten sydänperäisistä syistä. Tavallisimpia aiheuttajia ovat vasemman kammion toiminnan luhistuminen sydäninfarktin yhteydessä, hypertensioon liittyvä diastolinen vajaatoiminta erityisesti nopeiden rytmihäiriöiden yhteydessä ja läppäviat. Laukaisevana tekijänä varsinkin sydämen kroonista vajaatoimintaa sairastavalla saattaa olla infektio, erityisesti hengitystietulehdus. Tyypillisiä kliinisiä löydöksiä ovat keuhkojen kosteat rakkularahinat, kammiogaloppi, kylmä periferia, kaulalaskimon venyttyminen ja laskimoverekkyyden korostuminen thoraxkuvassa. Ei-sydänperäisiä syitä ovat esimerkiksi keuhkoembolia, vaikea aivoverenkierron häiriö, epileptinen kohtaus, eklampsia, anemia tai alveolaarikapillaarikalvon läpäisevyyshäiriö infektioiden, aspiraation, pankreatiitin, toksisten kaasujen hengittämisen tai lääkereaktion yhteydessä. Kliinisessä tutkimuksessa ei tällöin todeta laskimopaineen nousua ja periferia saattaa olla lämmin, EKG säilyä normaalina ja thoraxkuvan kuviolisä painottua periferiaan. Akuutin sepelvaltimotapahtuman (epästabiili angina pectoris tai sydäninfarkti) tyypillisin ilmentymä on rintakipu, mutta ainoa oire voi olla hengenahdistus erityisesti keuhkopöhön yhteydessä. Epätyypillisten oireiden osuus korostuu iäkkäillä potilailla. Osalla potilaista oireet ovat niin salakavalia tai vähäisiä, että hoitoon ei hakeuduta, jolloin sairastettu sydäninfarkti voi tulla esiin muista syistä myöhemmin rekisteröidyssä EKG:ssä. Akuutin sepelvaltimotapahtuman riskiryhmään kuuluvat sepelvaltimotautia potevien lisäksi ne, joilla on sairauden vaaratekijöitä, joten riskitekijähaastattelu on perusteltua tehdä jo päivystysvastaanotolla. Vaikka keuhkopöhöpotilaan EKG olisi tulovaiheessa normaali, on tutkimus syytä uusia minuutin välein ainakin kahdesti, koska esimerkiksi sydäninfarktipotilaista jopa viidesosalla EKG ei ole tulovaiheessa diagnostinen. Hoitopäätökset esimerkiksi uhkaavan sydäninfarktin hoidossa perustuvat kliiniseen arvioon ja EKG-löydöksiin, eikä laboratoriokokeiden tuloksia ole syytä odottaa hoitoviiveiden lyhentämiseksi. Hoitovasteen arvioinnissa seurataan kliinistä tilaa, EKG-muutoksien kehittymistä ja happikyllästeisyyttä pulssioksimetrilla. Diagnostiikkaa täydentäviä laboratoriokokeita ovat perusverenkuva, sydänlihasvaurion merkkiaineiden (kreatiinikinaasin MB-alayksikkö, troponiini I tai T), elektrolyyttien, verenglukoosin ja CRP:n määritykset. Hemoglobiiniarvon määrittäminen on perusteltua, koska vaikeutuneen sydänlihasiskemian taustalla saattaa olla anemia ja toisaalta akuutin sepelvaltimotapahtuman hoidossa aktiivisesti käytetyt antitromboottiset ja fibrinolyyttiset lääkkeet ovat vasta-aiheisia epäselvän vuototyyppisen anemian yhteydessä. Sydäninfarktin merkkiaineiden pitoisuudet kasvavat sydäninfarktipotilaalla yleensä vasta 3 12 tunnin kuluttua oireiden alusta, joten normaali tulos ei sulje pois kehittyvää infarktia. Määritys onkin yleensä syytä uu- Hengenahdistuspotilaan tutkiminen päivystysvastaanotolla 285

5 sia 12 ja tarvittaessa 24 tunnin kuluttua. CRPpitoisuuden kasvun nousun syyn tulkinta saattaa olla ajoittain ongelmallista, koska arvo suurenee bakteeri-infektioiden lisäksi kudosvaurioissa, kuten akuutissa sydäninfarktissa. Hengitystietulehdukset eivät yleensä aiheuta äkillistä hengenahdistusta, mutta erityisesti keuhkoahtaumataudissa ja muissa kroonisissa keuhkosairauksissa infektio voi johtaa oireiden nopeaan pahenemiseen. Infektio saattaa paikantua tai painottua keuhkoputkiin (bronkiitti), keuhkokudokseen (pneumonia) taikka keuhkopussiin (pleuriitti). Kliinisen arvion lisäksi diagnostiikka perustuu CRP-määritykseen ja thoraxkuvaan. Muita syitä. Vierasesineaspiraatio saattaa olla henkeä uhkaava äkillisen hengitysvaikeuden syy. Diagnoosi on yleensä aikuispotilaalla selvä tilannetietojen perusteella. Häkämyrkytyksessä hengitetty hiilimonoksidi sitoutuu hemoglobiiniin muodostaen karboksihemoglobiinia, jonka määritykseen diagnoosin varmistus perustuu. On muistettava, että häkämyrkytys ei näy pulssioksimetrilla. Aortan dissektoituman tyyppioire on voimakas äkillinen rintakipu, mutta ensioireena saattaa olla pelkkä hengenahdistus. Hyperventilaatio jaotellaan primaariin ja sekundaariin muotoon. Sekundaaria hyperventilaatiota esiintyy monissa sairauksissa, normaalistikin kiputiloissa ja psyykkisissä rasitustiloissa. Primaari hyperventilaatio-oireyhtymä ja paniikkihäiriö muistuttavat toisiaan niin läheisesti, että eri diagnoosit saattavat heijastaa tutkijoiden erilaista näkemystä samasta ongelmasta. Dyspnean syynä voi olla myös esimerkiksi allerginen tai muu alveoliitti tai kaasujen tai lääkkeiden aiheuttama keuhkoreaktio. Allergisessa alveoliitissa allergeenille herkistyneelle henkilölle saattaa ilmaantua äkillinen hengenahdistus, yskä ja kuumeen nousu 4 8 tunnin kuluttua allergeenialtistuksesta. Lääkkeet voivat laukaista esimerkiksi bronkusobstruktion, interstitiaalisen keuhkovaurion tai keuhkoödeeman. Kirjallisuutta Fedullo A, Swinburne A, McGuire-Dunn C. Complaints of breathlessness in the emergency department. N Y State J Med 1986; 86:4 6. Kinnula V, Tukiainen P, Laitinen L. Keuhkosairaudet. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, Rekiaro M, Puolijoki H. Äkillinen hengenahdistus haaste kliinikolle. Suom Lääkäril 1995;7: Rekiaro M. Hengenahdistukseen ja/tai rintakipuun liittyvät lääkärissäkäynnit ja hoitojaksot Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Väitöskirja. Vammala: Tampereen yliopisto, MATTI REKIARO, LT, erikoislääkäri Seinäjoen keskussairaala, sisätautien tulosyksikkö Seinäjoki 286