HANKINNAISEN VAIKEAN APLASTISEN ANEMIAN HOITO MIKKO KERÄNEN MEILAHTI HEMATOLOGY DAY

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "HANKINNAISEN VAIKEAN APLASTISEN ANEMIAN HOITO MIKKO KERÄNEN MEILAHTI HEMATOLOGY DAY"

Niko Albert Elstelä
5 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 HANKINNAISEN VAIKEAN APLASTISEN ANEMIAN HOITO MIKKO KERÄNEN MEILAHTI HEMATOLOGY DAY

POTILASTAPAUS 35-vuotias nainen Ei sisaruksia Perusterve, ei lääkitystä Väsymys ja mustelmia 2 vko ajan Laboratoriotutkimukset Hb 103 g/l Trom 20 X 10 9 /L Neut

2 POTILASTAPAUS 35-vuotias nainen Ei sisaruksia Perusterve, ei lääkitystä Väsymys ja mustelmia 2 vko ajan Laboratoriotutkimukset Hb 103 g/l Trom 20 X 10 9 /L Neut 0.4 X 10 9 /L Luuydintutkimukset Bm-PAD hypoplasia 10 % Bm-kromhem +8 Bm-myelmut ASXL1 p.c687fs*30 VAF 7 % KUVA: Amy DeZern, M.D. Mikä diagnoosi ja miten hoidan?

3 Ogawa S. Blood, 2016

4 DIAGNOSTISET TUTKIMUKSET Veritautipotilaan anamneesi Laboratoriotutkimukset Veriryhmä, täydellinen verenkuva, retikulosyytit, maksa-arvot, elektrolyytit, krea, B12-TC2, e-folaatti, ld, uraatti, ferritiini, tfr, virusvasta-aineet, hepatiitti- ja HIVtutkimukset, laaja PNH-tutkimus, CMVab ja EBVab, sekä HLA-1 ja HLA-2 Luuydin Aspiraatti, kromosomitutkimus ja biopsia Kuvantaminen Thoraxin rtg ja vatsan uä <0.5 % retikulosyytit yhdessä leukopenian ja trombosytopenian kanssa viittaa aplastiseen anemiaan

5 Ogawa S. Blood, 2016

6 VAIKEA APLASTINEN ANEMIA Diagnostiset kriteerit Bruce Camittan 1976 mukaan 1 Pansytopenia ja vähintään kaksi seuraavista Neutrofiilit <0.5 x10 9 /L Trombosyytit <20 x10 9 /L Retikulosyytit <40 x10 9 /L Luuydinbiopsiassa solukkuus < 25 % iänmukaisesta normaalista tai kokonaissolukkuuden ollessa 25-50% hematopoieettisen solukon osuus 30 % Tauti luokitellaan erittäin vaikeaksi, jos veren neutrofiilit <0.2 x10 9 /l 1. Camitta BM et al. Blood, 1976

7 ETIOLOGIA JA PATOGENEESI Idiopaatinen Säteilysairauden aiheuttama Lääkkeet à katso PF! Myrkyt Virusinfektiot Autoimmuunisairaudet Raskaus Immuunireaktio johtaa kantasolutuhoon Aster JC et al. Pathophysiology of Blood Disorders, 2017

8 APLASTINEN ANEMIA KLONAALINEN VERISAIRAUS? MDS/AML on aplastisen anemian pelätty komplikaatio MDS/AML kehittyy n % potilaista 10 vuoden seurannassa Immunosuppressiivisen hoidon saaneella riski on 15x vrt. kantasolusiirtoon AA-potilaan luuytimessä on klooneja Sytogeneettiset muutokset 4-11 % (+8, -7, del(5q), del(13q)) Monosomia 7 yhdistyy huonompaan pitkäaikaisselviämiseen +8 ja Del(13q) yhdistyy hyvään vasteeseen immunosuppressiolle Somaattiset mutaatiot 5-72 % Enemmän immunosuppression jälkeen, mutta valtaosa jo diagnoosivaiheessa Yleensä iäkkäämmillä ja niillä jotka sairastaneet >6 kk Yleisimmät: PIGA, BCOR/BCORL1, DNMT3A ja ASXL1 Yleensä VAF < 10 %

9 IMMUUNIVASTE SELEKOI KLOONIT Trisomia 8 à WT1 ag 1. Cooper JN et al. Blood, Ogawa S. Blood, 2016

10 SOMAATTISET MUTAATIOT APLASTISESSA ANEMIASSA Yoshizato et al. NEJM, 2015 Yksittäisen potilaan kohdalla mutaatio ei ennusta tulevaisuutta (toistaiseksi)

11 HOIDON PÄÄPERIAATTEET Ensitoimet Lopeta mahdollinen altistava lääkitys Arvio vuotoriski (trom <10) Etsi ja hoida infektiot Korjaa anemia (sädetetyillä) punasoluilla (Niin paljon kuin tarpeen, niin vähän kuin mahdollista) Rautakuorma mg / pussi Bacigalupo et al. Int J Hematol 2016

12 ALLOGEENINEN KANTASOLUSIIRTO Kuratiivinen, mutta altistaa potilaan siirtokomplikaatioille HLA-identtinen sisarussiirto on ensisijainen <40-50 vuotiaille Kantasolusiirtoon kannattaa edetä nopeasti (<6 kk diagnoosista) Kantasolusiirrot rekisteriluovuttajalta tehdään yleensä relapsissa tai refraktaarissa tilanteessa, joka huonontaa niiden tuloksia Aplastisen anemian hoidossa ei tarvita siirre-vs-veritauti vaikutusta eli painopiste käänteishyljinnän estossa Luuydinsiirre aiheuttaa vähemmän kroonista käänteishyljintää ja parantaa elossaoloa (kuin periferisen veren siirre) Luovuttaja kannattaa valita sen perusteella, että hän suostuu luovuttamaan luuydintä. Esihoidossa kani ATG Thymoglobuline 1 on parempi kuin hevosen ATG 1. Kekre et al. Hematologica, 2017

13 ALEMTUTSUMABI ESIHOIDOSSA EMBT:n aineisto , n=1837 SIS ja MUD siirrot Alemtutsumabi Vähiten gr 2-4 akuuttia GVHD:tä Vähiten kroonista GVHD:tä Samarasinghe et al. ASH 2015

14 SIS VS MUD KANTASOLUSIIRRON EROT Ensilinjassa SIS vs MUD kantasolusiirtotutkimus puuttuu (tulossa?) Lapsilla ei eroja 1. EMBT:n rekisterissä ( ) MUD on yhtä hyvä, kun sekoittavat tekijät huomioidaan Ongelmia mm. viive siirtoon, kantasolujen lähde SIS vs MUD Siirron ennustetta huonontaa veren kantasolusiirre, >6kk viive siirtoon, ikä >20 v, esihoito ilman ATG:tä ja CMV seropositiivisuus, MUTTA EI luovuttaja Rekisterisiirron saaneilla on enemmän akuuttia ja kroonista käänteishyljintää 1. Dufour C et al. Br J Hematol 2015, MC Pasquini, Z Wang, CIBMTR Summary Slides, 2013.

15 IMMUNOSUPPRESSIIVINEN HOITO Ei paranna tautia! >40-50 vuotiaille ja jos ei löydy luovuttajaa Standardi (ORR n. 2/3) ATG (hevosen) 40mg/kg päivät 1-4 Siklosporiini päivästä 1. alkaen, ug/ml Kortisoni Kani-ATG on ensilinjassa huonompi 1,2 Optimaalista siklosporiinin kestoa ei tiedetä 3. Hidas purku stabiilissa vaiheessa n. vuoden kohdalla -10 % kerta, minimi vuoden kuluessa Immunosuppressiivinen hoito ei estä klonaalista evoluutiota! Survival HYKS Time (y) 1. Scheinberg et al. NEJM 2011, 2. Marsh et al. Blood Peslak et al. Curr. Treat. Options in Oncol., 2017

16 KORTISONI Vain ISP mahdollisen seerumitaudin hoitoon. 1-2 mg/kg, pura pois 2-3 vko aikana. Risitano EBMT 2017: 1 mg/kg/vrk, pura -25 % 2-4 vrk välein! Ei kliinistä näyttöä tehosta itse tautiin Lisäävät infektiokomplikaatioita ja vaikeuttavat niiden diagnostiikkaa Lyhyt- ja pitkäaikaiset haittavaikutukset

ELTROMBOPAGISTA LISÄHYÖTYÄ Study 1 : Aiemmin hoitamaton SAA ISP + Eltrombopag 150 mg / vrk Tulokset Nopeampi, syvempi ja yleisempi vaste Ei standardihoidon haara (historiallinen kontrolli ORR 66 % ja

17 ELTROMBOPAGISTA LISÄHYÖTYÄ Study 1 : Aiemmin hoitamaton SAA ISP + Eltrombopag 150 mg / vrk Tulokset Nopeampi, syvempi ja yleisempi vaste Ei standardihoidon haara (historiallinen kontrolli ORR 66 % ja CR 17 %) Relapsi +6 kk 32 % (CsA %6 kk) Klonaalinen evoluutio (Bm-kromhem) n. 8 % / 2 vuotta (Potilasvalinta?) RACE-Trial NCT tulossa Korealainen real-life data 2 Ranskalainen real-life data 3 94 % 1. Townsley et al. NEJM 2017, 2. Hwang Y et al Hematology 2018, 3. Lengliene E et al. Hematology 2018

18 RELAPSI / REFRAKTAARI APLASTINEN ANEMIA 1/3 relapsi immunosuppression jälkeen Jatka siklosporiinia (täysi annos, uusi hitaampi purku) 2. ATG (kani) Alemtutsumabi (hematologinen vaste >50 %) 1/3 refraktaari immunosuppressiolle 2. ATG (kani) (hematologinen vaste n. 30 %) Allosiirto Eltrombopag (hematologinen vaste n. 40 %) Alemtutsumabi (hematologinen vaste n. 37 %)

19 ANDROGEENEISTÄ LISÄHYÖTYÄ? N= 78, ikä 37 (9-72v) km. 5 kk ATG:n jälkeen sytopenisia potilaita Th: Testosteroni 40mg x1 5-7 vrk/vko Hoidon kesto: km. 1,5 vuotta Hyvin siedetty, ei maksahaittoja tai virilisaatiota Veriarvot paranivat 2/3 potilaista ja 38 % CR Giammarco et al. ASH, 2016

20 TUKIHOIDOT (IMMUNOSUPPRESSION) Punasolujen ja trombosyyttien siirrot ennen hoitoa ja sen aikana Huolellinen infektioiden hoito Pneumocystis Jiroveci profylaksia à pentamidiini 6kk, kunnes CD4 >0.2e9/l Virusprofylaksia à valasikloviiri 500 mg x1 1kk Antibiottiprofylaksia, harkitse fluorokinolonia, jos b-neut <0.2e9/l Sieniprofylaksiasta, harkitse vori- tai posakonatsoli, jos b-neut <0.2e9/l Valkosolukasvutekijä harkiten vaikeiden infektioiden aikana Saattaa vähentää infektioita ja osoittaa non-responderit nopeammin Rautakuorma > 20 pss punasoluja Ferritiini >1000 ng/ml à enemmän sydän- ja maksaperäistä kuolleisuutta Kelatoi deferasiroksi:lla (huomioi munuaisten vjt)

21 TUKIHOIDOISTA ON HYÖTYÄ Immunosuppressiolle vastaamattomat potilaat eri vuosina Ryhmä 1: Ryhmä 2: Ryhmä 3: Infektioperäinen kuolleisuus on vähentynyt Sieni-infektioiden hoito syvässä neutropeniassa olevilla Lääkkeet paremmin siedettyjä Valdez et al. Clin Infect dis. 2011

22 APLASTISEN ANEMIAN HOITOPOLUT Bacigalupo Blood 2017

23 YHTEENVETO Nopea hoidon aloitus sekä sytopenioihin että itse tautiin Nuorille hyväkuntoisille (<40-50) ensisijaisesti hoito on kantasolusiirto Harkitse eltrombopagi liittämistä immunosuppression standardihoidon osaksi, jos ei sytogeneettisiä muutoksia Somaattisten mutaatioiden tutkimus diagnoosivaiheessa voi auttaa riskipotilaiden löytymisessä (tulevaisuudessa) SHY:n Infektiot ja immuniteetti ryhmä on tekemässä AA kansallisen hoito-ohjeen

Samankaltaiset tiedostot

Aplastinen anemia 1/10 Päivitetty

Aplastinen anemia 1/10 Päivitetty 14.11.2018 APLASTINEN ANEMIA SHY:n Infektiot ja immuniteetti ryhmä 11/2018 Tutkiminen Diagnostiset kriteerit 1) Pansytopenia 2) Luuytimen solukkuus biopsianäytteessä